Р Е Ш Е Н И Е
гр. София, 06.11.2019 г.
В И М Е Т
О Н А
Н А Р О Д А
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, Търговско отделение, VІ-1 състав, в
публично съдебно заседание на седми октомври две хиляди и деветнадесета година в състав:
СЪДИЯ: Р.
СПАСОВА
при
секретаря Светлана Влахова като разгледа докладваното от съдията т.д. № 802 по описа на СГС за 2018 г., за да се произнесе, взе предвид
следното:
Предявени са обективно кумулативно съединени искове с
правно основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД вр. чл. 59 ЗЗО и чл. 86, ал. 1 ЗЗД.
Ищецът УМБАЛ „Ц.Й.-И.
твърди, че между страните има сключени договори – договор № 22-2495 от
24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и договор №
22-4825 от 24.02.2015 г. за извършване на процедури. Срокът на действие на
договорите е срокът на действие на НРД за МД за 2015 г. и са в сила до
приемането на нов или при промяна на действащия НРД. Твърди, че съгласно
договорите ищецът се задължава да оказва болнична помощ на здравноосигурени
лица, а НЗОК се задължава да изплаща договорената сума за извършена и отчетена
болнична помощ от изпълнителя по договорите – УМБАЛ „Ц.Й.-И.“ ЕАД, съгласно
Постановление № 94/24.04.2014 г. на МС по „Методика за остойностяване на
дейностите в болничната помощ по Приложение № 2А към чл. 2 и по Методика за
заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение № 2Б към
чл. 2. Посочва, че по двата договора ответникът се е задължил за заплаща
определените с Договор № РД-НС-01-2/29.12.2014 г. между НЗОК и БЛС обеми и цени
на извършената и отчетена болнична медицинска помощ. Твърди, че в договорите
страните са уговорени условията, при които се заплаща оказаната болнична помощ
и извършените процедури. Поставено е изискването извършената и отчетена дейност
по клинични пътеки, съответно по процедури да е отчетена в рамките на
стойностите, посочени в Приложение № 2 „Стойност на дейностите, медицинските
изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания, в
условията на БМП“ по първия договор и в Приложение № 2 „Стойност на дейностите,
медицинските изделия и лекарствената терапия при злокачествени заболявания за
болнична медицинска помощ“ по втория договор. Твърди, че по договор № 22-2495
от 24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и договор №
22-4825 от 24.02.2015 г. за извършване на процедури, НЗОК не е заплатила на
УМБАЛ „Ц.Й. – И.“ ЕАД за периода от месец март 2015 г. до месец декември 2015
г. извършени и отчетени медицински дейности над определените стойности по
Приложения № 2 на договорите. Твърди, че от УМБАЛ „Ц.Й. – И.“ ЕАД има извършени
и подадени в Персонална информационна система на НЗОК ежедневни електронни
отчети за медицински дейности, медицински изделия и интензивни процедури № 10
за исковия период, включително и за тези дейности над определените стойности по
Приложения № 2. Общата стойност на извършената, отчетена и незаплатена
медицинска дейност над определените стойности по Приложения № 2 на договорите е
в размер на 822 067 лева, от която сумата 112 888 лева за вложени
материали, 705 304 лева за изпълнени клинични пътеки и 3 875 лева за
изпълнение процедури № 10. Твърди, че описаните медицински дейности са заявени
за заплащане с писмо до СЗОК от 17.02.2016 г. и писмо до МЗ, НС на НЗОК и до
управителя на НЗОК с писмо от 15.02.2016 г. и писмо от 12.01.2018 г. С писмо на
СЗОК от 15.02.2018 г. бил уведомен, че претендираните за заплащане суми няма да
бъдат изплатени поради наличие на основания за неизплащане, установено в чл.
21, ал. 7 от ПМС № 57 от 16.03.2015 г., т.е. стойностите по финансово отчетните
документи не следва да надвишават размера на определените по ал. 1 и ал. 5
стойности, отразени в Приложение № 2 към индивидуалния договор. Посочва, че със
същото писмо били върнати обратно представените за заплащане 14 бр. фактури.
Счита, че разпоредбата на чл. 40 от договора за болнична медицинска помощ по
клинични пътеки № 22-2495 от 24.02.2015 г., както и разпоредбата на чл. 37 от
договор № 22-4825 от 24.02.2015 г. за извършване на процедури, с които са
въведени стойности, в рамките на които е следвало да се заплаща на УМБАЛ „Ц.Й.
– И.“ ЕАД оказаната медицинска помощ на здравноосигурени лица, са нищожни,
поради противоречие с правото на здравноосигурените лица да получат медицинска
помощ, прогласено в чл. 35, ал. 1, т. 1 от Закона за здравното осигуряване.
Посочва, че клаузите са в нарушение и на задължението на НЗОК да заплати
оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица, съгласно чл. 45 и
чл. 47 ЗЗО, и съответното на това задължение право на лечебното заведение,
оказало медицинска помощ на здравноосигурени лица, да получи заплащане от НЗОК
на основание индивидуалните договори. Поддържа, че обемът на предоставената
медицинска помощ не може да бъде ограничаван нито от подзаконов нормативен акт,
нито от индивидуалния договор, чиито клаузи се базират на Решение №
РД-НС-04-9/27.01.2015 г. на Надзорния съвет на НЗОК. Посочва, че ограничаване
обема на оказаната медицинска помощ или така наречия „лимит“ е установен с
Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015 г. на Надзорния съвет на НЗОК. Това решение е
прогласено за нищожно по адм.д. № 7527/2015 г. на Административен съд – София
град, което е оставено в сила с решение № 493 от 12.01.2018 г. по адм.д. №
11702/2016 г. на Върховния административен съд. Твърди, че въвеждането на
„лимит“ за заплащане на медицинската помощ, оказвана от ищеца, би довело до
положение лечебното заведение да не може да откаже медицинска помощ на
здравноосигурените лица, но да е задължено да прави това за своя сметка.
Предвид изложеното иска да се постанови решение, с което ответникът да заплати
сумата 822 067 лева главница и суми за мораторна лихва, както следва: за
вземането за месец март 2015 г. по клинични пътеки в размер на 12 349,83
лева за периода от 01.05.2015 г. до 25.04.2018 г.; за вземането за месец април
2015 г. по клинични пътеки в размер на 74 812,20 лева за периода от
01.06.2015 г. до 25.04.2018 г., по процедури № 10 в размер на 1 141,64
лева за периода от 01.06.2015 г. до 25.04.2018 г., за вложени медицински
изделия в размер на 3 626,71 лева за периода от 01.06.2015 г. до
25.04.2018 г.; за вземането за месец май 2015 г. по клинични пътеки в размер на
52 858,91 лева за периода от 01.07.2015 г. до 25.04.2018 г., за вложени
медицински изделия в размер на 7 717,10 лева за периода от 01.07.2015 г.
до 25.04.2018 г.; за вземането за месец юни 2015 г. по клинични пътеки в размер
на 18 787,88 лева за периода от 01.08.2015 г. до 25.04.2018 г., за вложени
медицински изделия в размер на 1 182,71 лева за периода от 01.08.2015 г.
до 25.04.2018 г.; за вземането за месец юли 2015 г. по клинични пътеки в размер
на 693,77 лева за периода от 01.09.2015 г. до 25.04.2018 г.; за вземането за
месец август 2015 г. по клинични пътеки в размер на 16 755,05 лева за
периода от 01.10.2015 г. до 25.04.2018 г., за вложени медицински изделия в
размер на 563,02 лева за периода от 01.10.2015 г. до 25.04.2018 г.; за
вземането за месец ноември 2015 г. по клинични пътеки в размер на
21 005,54 лева за периода от 01.01.2016 г. до 25.04.2018 г., за вложени
медицински изделия в размер на 15 795,41 лева за периода от 01.01.2016 г.
до 25.04.2018 г. и за вземането за месец декември 2015 г. по клинични пътеки в
размер на 474,96 лева за периода от 01.02.2016 г. до 25.04.2018 г. Претендира
законна лихва, считано от 26.04.2018 г. – датата, последваща датата на
завеждане на исковата молба до датата на окончателното плащане на задълженията.
Претендира разноски. С молба уточнение, във връзка с дадени указания от съда,
ищецът уточнява какво конкретно включват вземанията за всеки един от периодите
и издадените фактури във връзка с тях. С допълнителна искова молба ищецът
оспорва направените възражения за недължимост на претендираните суми, както и
твърдението, че не са удостоверени с първични документи. Посочва, че болницата
е фактурирала и представила на СЗОК/НЗОК 14 бр. фактури за извършената
надлимитна медицинска дейност през периода 01.03.2015 г. – 31.12.2015 г. на
обща стойност 822 067 лева. Твърди, че многократно болницата е изпращала
писма до НЗОК/СЗОК и са водени разговори относно причините за надхвърляне по
дейности на стойностите, определени предварително от СЗОК в Приложение № 2 на
процесните договори. Уточнява, че претенцията му е за извършена, отчетена и
незаплатена надлимитна медицинска дейност.
Ответникът оспорва исковете
като неоснователни. Не оспорва сключването на договорите, както и отчитане на
извършената дейност от ищеца със съответните финансово-отчетни документи в
рамките на описаното Приложение № 2. Посочва, че съгласно чл. 11 от НРД за медицинските
дейности 2015 г. финансовата рамка на НРД съответства на годишните разходи за
здравноосигурителни плащания съгласно чл. 1, ал. 2 ЗБНЗОК за 2015 г. и е на
обща стойност 2 695 080 хил. лв. Годишната обща стойност на разходите
за болнична медицинска помощ за 2015 г. се определя по правила, регламентирани
в чл. 4 от Закона за бюджета на НЗОК 2015 г., като тези стойности не се
определят от Надзорния съвет на НЗОК. Посочва, че в задължителното решение № 2
от 22.02.2007 г. по конституционно дело № 12 от 2006 г. на Конституционния съд
на Република България е прието, че правата по чл. 4, чл. 5, т. 5 и чл. 10 от
Закона за здравното осигуряване са от категорията на универсални социални
права, което по необходимост налага държавна намеса, без да се нарушават принципите
по чл. 4, чл. 5, т. 5 и чл. 55, ал. 7, т. 2, 5, 6 и 7 от ЗЗО за свободен достъп
на задължително здравноосигурените лица до медицинска помощ по определен вид,
обхват и обем. Именно този законно определен размер на финансовите средства
намира израз в стойностите по Приложение 2 към договорите, което е в съгласие с
цялата относима нормативна уредба. Нормативен акт, който регламентира
заплащането на медицинската помощ през процесния период е ПМС № 94/24.04.2014
г. и ПМС № 57/16.03.3015 г. за приемане на методики за остойностяване и за
заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното
осигуряване. Поддържа, че процесните фактури и спецификации към тях, съдържащи
стойности над определените по Приложение 2 от двата договора, основателно не са
приети за плащане от РЗОК София, с оглед на относимия текст, че „стойностите по
финансовоотчетните документи по чл. 18, 19 и 20 не следва да надвишават размера
на определените по ал. 1 и 5 стойности на изпълнителя на БМП, определени в Приложение
№ 2 към индивидуалния договор“. Оспорва възраженията на ищеца, че определените
стойности по Приложение № 2 за 2015 г. са нищожни. Посочва, че НЗОК не определя
стойности, а утвърждава такива, определени по Правилата, съгласно посочените
по-горе регламентирани в споменатите ПМС. Правомощията на Надзорния съвет са
очертани в чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г. и в конкретния случай не е налице
излизане извън тези правомощия. Счита, че съгласно нормативната уредба,
действаща за процесния период месец март – месец декември 2015 г. /без искова
претенция за м. септември и м. октомври 2015 г./, липсва правно основание за
заплащане от страна на НЗОК на недоговорени в Приложение № 2 към индивидуалните
договори годишни, респективно – месечни стойности. Твърди, че наведените доводи
на ищеца относно задължението на болницата да оказва болнична помощ на всички
нуждаещи се здравноосигурени лица, независимо от определените по договор с НЗОК
стойности, са неоснователни. Посочва, че не са приложени доказателства, които
да доказват задължение на НЗОК да заплати медицинска дейност и медицински
изделия над определените с договора стойности. Счита, че описаните в исковата
молба обстоятелства, на които основава претенциите си ищеца не отговорят на
действителното положение, установено в договора и допълнителните споразумения
към него, както и действащото по време на процесния период законодателство. С
оглед изложеното иска да се отхвърлят исковете като неоснователни и недоказани.
С допълнителен отговор на допълнителната искова молба ответникът поддържа
наведените доводи за неоснователност на исковете.
Съдът като обсъди доводите на
страните и събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност,
намира за установено от фактическа и правна страна следното:
По
делото е отделено като безспорно и ненуждаещо се от доказване обстоятелството,
че между Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, представлявана за
директор на Столична здравноосигурителна каса /СЗОК/ и У.м.б.з.а.л. „Ц.Й.“ ЕАД
/УМБАЛ „Ц.Й.-И.“ ЕАД/, на основание чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното
осигуряване /ЗЗО/ и в съответствие с Националния рамков договор /НРД/ за
медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015 г. са сключени процесните два
договора, а именно: индивидуален договор /ИД/ № 22-2495/24.02.2015 г. за
оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и ИД №
22-4825/24.02.2015 г. за извършване на процедури.
С чл. 1, ал. 1, от раздел І,
озаглавен „Предмет на договора“ ищецът като изпълнител се задължава да оказва
на здравноосигурените лица, на здравнонеосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона
за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г. /ЗБНЗОК за 2015
г./ и на лицата по § 7, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 г., по първия договор болнична
медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 5 към член единствен на
Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни
дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, и съответно по втория договор по
медицински дейности по конкретно посочени приложения по горепосочената наредба.
С ал. 2 възложителят се задължава да заплаща описаните в ал. 1 дейности,
съгласно: 1. Постановление № 94 от 24.04.2014 г. на Министерски съвет за
приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по
чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО по: Методика за остойностяване на дейностите в
болничната помощ по приложение № 2А към чл. 2, наричана за краткост „Методика
за остойностяване“; Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска
помощ по приложение № 2Б към чл. 2, наричана за краткост „Методика за
заплащане“ и 2. Договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. за приемане на обемите и
цените на медицинската помощ за 2015 г. между НЗОК и БЛС /Договор І РД-Нс-01-2
от 29.12.2014 г. между НЗОК и БЛС/ /обн., ДВ, бр. 5 от 2015 г., в сила от
01.01.2015 г./.
В раздел V от индивидуалните
договори са уговорени цените, условията и срокове за отчитане и заплащане на
извършената от ответника дейност. В чл. 28 от договор № 22-2495/24.02.2015 г.
за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и в чл. 26 от
договор № 22-4825/24.02.2015 г. за извършване на процедури са описани
първичните медицински и финансовоотчетни документи, които изпълнителят
представя, за да получи плащане от възложителя на договорената и извършена
дейност.
С чл. 40, ал. 1 от първия
договор, съответно чл. 37, ал. 2 от втория договор е уговорено, че възложителят
определя стойности на дейностите за болнична медицинска помощ съобразно
„Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4,
ал. 1, т. 1 и т. 2 за използване на средствата от резерва по чл. 1, ал. 2, ред
1.4 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г.“,
приети на основание чл. 4, ал. 4 от ЗБНОЗК за 2015 г. от Надзорния съвет на
НЗОК. Съгласно ал. 2 на чл. 40, съответно ал. 2 на чл. 37 възложителят заплаща
на изпълнителя за извършена и отчетена дейност, в рамките на стойностите,
определени по реда на Правилата и посочени в приложение № 2 „Стойност на
дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на
злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ“ съгласно
чл. 24, ал. 4, т. 2 от НРД за МД за 2015 г., неразделна част от договора.
С чл. 41, съответно чл. 38 е
предвидено, че корекцията на стойностите, определени по реда на Правилата и
посочените в приложение № 2 се извършва на тримесечие, като отхвърлената за
заплащане медицинска дейност, медицински изделия, лекарствени продукти, които
надвишават определената стойност се заплащат от възложителя с решение на
Надзорния съвет на НЗОК – чл. 42, ал. 4, съответно чл. 39, ал. 4.
По
делото е отделено като безспорно и ненуждаещо се от доказване обстоятелството,
че неразделна част към всеки един от двата договора е Приложение № 2 „Стойности
на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение
на злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска помощ“, с
което са определени за първото тримесечие на 2015 г. стойностите, съгласно
Правилата по реда на чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г.
С двустранно подписани между
страните допълнителни споразумения към двата договора е актуализирано Приложение
№ 2 към тях, относимо към спорния период март 2015 г. – декември 2015 г.
Предявеният в процеса иск за
главница е за реално изпълнение на задължение на НЗОК по процесните два
договора да заплати на ищеца сумата в общ размер на 822 067 лева за извършени
дейности през периода 01.03.2015 г. – 31.12.2015 г. Страните не спорят, че
претендираната сума е извън лимитите за дейност, определени в Приложение № 2
към договорите.
От приетата по делото
комплексна съдебно-счетоводна и медицинска експертиза, която съдът кредитира
като обективно и компетентно изготвена, се установява, че медицинската дейност,
определена като надлимитна за горепосочения период и която е предмет на делото,
е надлежно документирана и отчитана. Тя съответства на приложените към делото
доказателства – направления за хоспитализация, както и с формуляри за вложени
медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на
клиничната пътека. Направен е извод, че отчетената дейност е с правилно
оформена документация, която предполага реално извършена дейност. Подадените
ежедневни отчети до ответника НЗОК за извършената за съответния ден цялостна
медицинска дейност от УМБАЛ „Ц.Й.-И. включва и извършена от ищеца надлимитна
медицинска дейност. От извършената от вещото лице доц. д-р Р.А. справка за
месеци за периода от 01.03.2015 г. до 31.12.2015 г. е видно, че дейността се
отнася до 939 пациента. От общия размер на дейността за спорния период 68,26 %
е за планов прием, съответно 31,74 % е за спешен.
При така събраните данни
съдът намира за доказано, че претендираната от ищеца сума е за извършена
дейност във връзка с валидно сключените между страните два договора. Спорен по
делото е въпросът дали се дължи плащане от страна на ответника за извършената дейност,
която е извън определените в Приложение № 2 лимити за процесния период.
Ищецът е
лечебно заведение за оказване на медицинска помощ по Закона за здравното
осигуряване, което по силата на чл. 59, ал. 1 ЗЗО сключва с ответника договори,
които съгласно цитираната разпоредба са в съответствие с Националния рамков
договор /НРД/. Съгласно чл. 4а ЗЗО Националният рамков договор е нормативен
административен акт, който има действие на територията на цялата страна за
определен срок и е задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска
помощ, осигурените лица и осигурителите. В чл. 46 ЗЗО, в приложимата редакция,
е предвидено, че редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на
отделните видове медицинска помощ се определят в НРД и в договорите между РЗОК
и изпълнителите.
Видно е от уговорките в договорите, както и от приложимите
нормативни актове, че ответникът има задължение да закупува от ищеца, в
качеството му на лечебно заведение, осигуряващо болнична медицинска помощ, и да
заплаща извършените медицински услуги на стойност ненадвишаваща тази, посочена
в приложенията към договора и споразуменията към тях. Изрично е предвидено, че
годишната обща стойност на разходите за болнична медицинска помощ за 2015 г. се
определя по правила, регламентирани в чл. 4 от Закона за бюджета на НЗОК 2015
г. Съгласно ЗБНЗОК за 2015 г. в рамките на годишните стойности за
здравноосигурителни плащания за лекарствени продукти за лечение на
злокачествени заболявания в условията на болничната медицинска помощ, за
медицинските изделия, прилагани в болничната медицинска помощ и за
здравноосигурителните плащания за болничната медицинска помощ, НЗОК определя за
всяка РЗОК обща стойност на разходите, разпределени по месеци – чл. 4, ал. 1,
т. 1, а РЗОК определят стойностите за тези дейности към договорите с
изпълнителите на болничната медицинска помощ, също разпределени по месеци – чл.
4, ал. 1, т. 2. Съгласно ал. 3, чл. 4 от закона изпълнението на дейностите по
ал. 1 се утвърждават от Надзорния съвет на НЗОК. В чл. 4, ал. 2 е предвидено,
че определените стойности и тяхното изменение по ал. 3 се утвърждават от
Надзорния съвет на НЗОК. Съгласно чл. 4, ал. 4 Надзорният съвет на НЗОК приема
Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по ал. 1,
т. 1 и т. 2 и за осъществяване на контрол и корекции по ал. 3 /т. 1/, както и
за използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 1, ред 1.4 за плащане на
разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на
утвърдените/коригирани средства по договорите с изпълнителите на болничната
медицинска помощ. За исковия период е действала приетата с ПМС № 57/16.03.2015
г. Методика за заплащане на болничната помощ. В
чл. 21, ал. 1 от нея е предвидено, че стойностите на дейностите в
болничната медицинска помощ по договорите с изпълнителите се определят съгласно
чл. 4 от ЗБНК за 2015 г. и приетите Правила на Надзорния съвет на НК и са
неразделна част от индивидуалните договори. В чл. 21, ал. 7 от Методиката е
разписано, че стойностите на финансово отчетните документи за оказана болнична
помощ не следва да превишават размера на определените по ал. 1 и ал. 5
стойности на изпълнителя на болнична медицинска помощ, определени в Приложение
№ 2 към индивидуалния договор.
При съобразяване
приложимите разпоредби на ЗЗО, НРД, ЗБНЗОК за 2015 г. и уговореното в
индивидуалните договори се извежда правилото, че задължение за заплащане на
извършена от лечебното заведение медицинска дейност възниква за ответника само,
ако е в стойността, определена в Приложение № 2. В разглеждания случай
претендираната сума е за извършена дейност извън тази, която е определена между
страните в Приложение № 2.
Ищецът възразява, че
въведеният лимит противоречи на Конституцията на Република България. С чл. 52 от Конституцията на Република България е
провъзгласено, че гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им
достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при
условията и по ред, определени със закон. С решение № 2 от 22.02.2007 г. по
конституционно дело № 12/2006 г. е отхвърлено искането за установяване на противоконституционност
на чл. 4 и чл. 5 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса
за 2007 г., които разпоредби по същество предвиждат определяне броя на
медицински дейности и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности
и разпределяне по месеци. В мотивите е прието, че правото по чл. 52, ал. 1 от Конституцията е от категорията социални права, като типично за тях е, че не са
универсални, не се ползват с пряка съдебна защита и по необходимост налагат
държавна намеса. Следва да се съобрази, че заплащането на дейностите, за които са
сключени процесните два договора, е в рамките на предварително определен по
месеци, тримесечия и за година бюджет. Бюджетът е финансов план за предвидените
разходи, както изрично е записано в ЗЗО. Съгласно чл. 22, ал. 1 бюджетът на
НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на
задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет. Годишната
стойност на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, са
неразделна част от бюджета на НЗОК за съответната година – ал. 2. Коригирането
на стойностите, залегнали в договорите, съответно в бюджета на НЗОК за
съответния месец, тримесечие, година може да се осъществи само по писмено
искане в регламентирания срок от действалите правила. Следователно гарантирането
на свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по
вид, обхват и обем пакет от здравни помощи, както и избор на изпълнител не е
неограничено, както се приема в цитираното по-горе решение на Конституционния
съд и така е разписано и в чл. 52, ал. 1 от Конституцията на Република
България. Извод, че правото на здравноосигурените лица не е безгранично може да
се изведе и от чл. 35, ал. 1, т. 1 ЗЗО, съгласно която разпоредба задължително
осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата на основания пакет
от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Дейността по разходване на
средствата от бюджета на НЗОК е ясно дефинирана и нормативно установена. Изпълнението
на финансовата рамка, за което съгласие са постигнали и двете страни, става
задължително за ищеца след сключване на договорите. Вярно е, че чл. 4, ал. 1 ЗЗО, в приложимата редакция, предвижда, че задължителното здравно осигуряване
гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез
определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен
избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса. Това
право обаче не е безусловно и неограничено, като условията за обхвата и времето
са нормативно установени. Бюджетът е необходим механизъм към сегашната уредба,
който гарантира разпределението на средствата между всички изпълнители и
гарантира правото на достъп до здравеопазването в цялата страна. При така
предвидената уредба съдът намира, че конституционното право на гражданите не е
нарушено, като е спазено изискването със закон да бъде регламентирано правото
на ползване на здравно осигуряване при спазване на разписаните стойности в
рамките на определен бюджет.
Ищецът въвежда като
възражение в процеса, че разпоредбата на чл. 40 от договора за болнична медицинска помощ по
клинични пътеки № 22-2495 от 24.02.2015 г. и разпоредбата на чл. 37 от договор
№ 22-4825 от 24.02.2015 г. за извършване на процедури, с които са въведени
стойности, в рамките на които е следвало да се заплаща на УМБАЛ „Ц.Й. – И.“ ЕАД
оказаната медицинска помощ на здравноосигурени лица, са нищожни, поради
противоречие с правото на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ,
прогласено в чл. 35, ал. 1, т. 1 ЗЗО. Съдът намира, че оспорените клаузи не са
нищожни, тъй като със същите не се отрича по никакъв начин правото на
здравноосигурените лица да получат медицинска помощ. Въведените лимити
отговарят на приложимите към спорния период нормативни документи, като
посредством тях е осигурено равно право на достъп до безплатно здравеопазване
при отчитане на източника на финансиране на дейността чрез приетия бюджет на
НЗОК. Предвиденият механизъм и ред за отчитане, остойностяване, разходване и
изплащане на медицинските дейности не води до нищожност на индивидуално
уговорените клаузи в договорите, тъй като същите са съобразени с нормативно
установените правила. Отделно от това както в индивидуалните договори, така и в
приложимите подзаконови актове е предвидена възможност за заплащане на
оказаната медицинска помощ в условията на превишаване на предварително
определените стойности.
Съдът
намира за недоказано възражението на ищеца, че с Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015
г. на Надзорния съвет на НЗОК, което е прогласено за нищожно по адм.д. №
7527/2015 г. на Административен съд – София град, което е оставено в сила с
решение № 493 от 12.01.2018 г. по адм.д. № 11702/2016 г. на Върховния
административен съд, се ограничава обема на оказаната медицинска помощ. С
цитираните съдебни актове са прогласени за нищожни решенията на Надзорния съвет
на НЗОК по т. 2 и 3 от Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015 г., но не и решението в
частта относно приемането на Правила за условията и реда за определяне и
изменение на чл. 4, ал. 1, т. 1 и 2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г.
Посочените правила съдържат механизма за разпределение на бюджетните средства
по районни каси, респективно между изпълнителите на болнична медицинска помощ в
рамките на съответната районна каса и същите действат за процесния период.
Заплащането
на договорената и извършената дейност от изпълнителите на болнична медицинска
помощ се извършва в обхвата на основания пакет от здравни дейности, гарантиран
от бюджета на НЗОК, като за спорния период заплащането на дейността се определя
в Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, приета с
ПМС № 94 от 24.04.2014 г., отменена на 20.03.2015 г. и в Методика за заплащане
на дейностите в болничната помощ, приета с ПМС № 57 от 16.03.2015 г. Методиката
е приложима и съгласно изричния текст на чл. 2, т. 1 от договорите. Предвидено
е, че болничната помощ се заплаща ежемесечно, когато дейността е уговорена със
сключения между НЗОК и съответния изпълнител индивидуален договор и дейността е
извършена реално, при спазване на предвидените в методиката изисквания, както и
е отчетена по реда и сроковете, предвидени в методиката. В методиките, което
правило е възпроизведено и в процесните индивидуални договори, се съдържат
разпоредби, с които изрично е предвидено ограничение, до което възниква
задължение за ответника да заплати на изпълнителите на медицинска помощ
възнаграждение за извършената дейност. В чл. 22, ал. 1 от първата методика,
приложима до 20.03.2015 г. и в чл. 21, ал. 1 от втората методика, действала за
останалия период, е уговорено, че стойностите на дейностите в болничната
медицинска помощ по договорите за изпълнителите на БМП се определя съгласно чл.
4 ЗБНЗОК за 2015 г. и приетите правила на Надзорния съвет на НЗОК и са
неразделна част от индивидуалните им договори /приложение № 2 към
индивидуалните договори/. Изключение е предвидено в ал. 2 на чл. 21, че
стойностите по реда на чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. не се определят за дейностите,
оказани за лица по чл. 1, ал. 1, т. 2 и 3 и на лица с право на здравно
осигуряване, удостоверено от друга държава – членка на ЕС/ЕИП, от Конфедерация
Швейцария или съгласно двустранни спогодби. Съгласно ал. 4 на същата разпоредба
при достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на
изпълнителя на болнична медицинска помощ за хоспитализации, с изключение на
случаите на спешна диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите
съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска
помощ. За случаите на спешна диагностика и лечение изпълнителят на болнична
медицинска помощ може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера
на месечната стойност на разходите за дейностите в болничната медицинска помощ
в приложение № 2 от индивидуалния договор за сметка на: 1. стойностите в
приложение № 2 от индивидуалния договор за следващите месеци от тримесечието, в
размер до 5 на сто от стойността за съответното тримесечие, или 2. до 5 на сто
от утвърдените съгласно правилата по чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. стойности
за следващото тримесечие; тази възможност не се допуска през четвъртото
тримесечие.
В разглеждания
случай се установи от приетите в последното съдебно заседание доказателства, че
ищецът се е възползвал от предвидената в чл. 21, ал. 4 възможност, като след
подадените писмени заявления искането му е било удовлетворено. Предвидено е в
ал. 6 на чл. 21, че изпълнителите на болнична медицинска помощ задължително
спазват разпоредбата на ал. 4. По изключение, при особено тежки и сложни случаи
по медицински показатели, както и случаи, свързани с форсмажорни обстоятелства,
изпълнителят на болнична медицинска помощ информира незабавно директора на
съответната РЗОК с писмо, в което излага мотиви за заплащане. Случаите се
внасят чрез управителя на НЗКО за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК и от
Управителния съвет на БЛС, като решение за заплащането им се взема при наличие
на бюджетни средства. Съгласно чл. 21, ал. 7 стойностите по финансовоотчетните
документи по чл. 18, 19 и 20 не следва да надвишават размера на определените по
ал. 1 и 5 стойности на изпълнителя на болнична медицинска помощ, определени в
приложение № 2 към индивидуалния договор.
Не се
спори между страните, че за извършената процесна дейност, включително за
спешния прием, ищецът не е подавал към ответника заявление
по чл. 21 от Методиката за заплащане на болнично медицинска помощ. По отношение на сумите за спешни състояния
ищецът заявява, че не е подавал искане към директора на НЗОК, тъй като сумата е
над предвидените 5 % от Методиката за заплащане, като за тези включени 5 % е
налице плащане от НЗОК.
Установява се от приложените
по делото доказателства, че с писмо изх. № 34/12.01.2018 г. на ищеца до
директора на СЗОК са изпратени за заплащане 14 бр. фактури и приложени към тях
спецификации, всичките издадени на 29.12.2017 г. за претендираната в настоящия
процес стойност в общ размер на 822 067 лева. В писмото е отбелязано, че
за периода месец март 2015 г. до месец декември 2015 г. от УМБАЛ „Ц.Й.-И.“ ЕАД
има извършени и подадени в Персонална информационна система на НЗОК електронни
отчети за медицински дейности, медицински изделия и интензивни процедури № 10,
над определените стойности по Приложение № 2 в горепосочения размер, като
дейностите са заявени за заплащане с писмо до СЗОК с изх. № 161/17.02.2016 г. и
писмо до МЗ, НС на НЗОК и управителя на НЗОК на 15.02.2016 г.
С писмо с изх. № 22-2495 от
15.02.2018 г. на НЗОК до ищеца лечебното заведение е уведомено, че сумите за
дейности за периода м. март – м. декември 2015 г. са отхвърлени, поради наличие
на основание за незаплащане, установено в чл. 21, ал. 7 от Постановление на МС
№ 57 от 16.03.2015 г., т.е. стойностите по финансово-отчетните документи не
следва да надвишават размера на определените по ал. 1 и ал. 5 стойности,
отразени в Приложение № 2 към индивидуалния договор. За да откаже приемане на
документите, приложени към писмото от 16.01.2018 г. – издадените фактури от
29.12.2017 г., ответникът се мотивира, че нормативната уредба не предвижда
възможност за закупуване на дейности, извършени през 2015 г. и отхвърлени
поради наличие на основание за незаплащане – превишаване на утвърдените
стойности по Приложение № 2 към индивидуалния договор.
От разменената
кореспонденция между страните, а това обстоятелство е изрично заявено и от
ищеца, се установява, че корекцията не е поискана от ищеца в посочените в
методиката срокове. Надзорният съвет на НЗОК не е взел решение за изплащане на
надлимитната дейност, каквото изискване поставя чл. 41, съответно чл. 38 от
договорите. От разписаните в договорите индивидуални клаузи, които по същество
възпроизвеждат приложимите законови и подзаконови норми, се доказва, че за НЗОК
възниква договорно задължение да заплати на ищеца възнаграждение само за
извършената дейност, която не надвишава тази, посочена помесечно в Приложение №
2 към договорите. По делото е отделено като безспорно, че дейността, за която
се претендира плащане за спорния период месец март 2015 г. до месец декември
2015 г. е такава, която е осъществена след като вече са достигнати лимитните
стойности, определение в Приложение № 2 към сключените между страните договори
и същата не взето решение от Надзорния
съвет на НЗКО за изплащане.
При съобразяване изложените
съображения, индивидуалните договори, нормативните актове, съдът намира, че за
ответника не е възникнало договорно задължение да заплати на ищеца сумите за
медицинска дейност извън установените месечни лимити, поради което искът е
неоснователен и следва да се отхвърли. Това влече и неоснователност на
предявения в процеса акцесорен иск за заплащане на мораторни лихви върху
процесната сума за главница.
При този изход на спора
право на разноски има ответникът, но същият изрично заявява, че не претендира
разноски, поради което съдът не дължи произнасяне.
Така
мотивиран Софийски градски съд
Р Е
Ш И :
ОТХВЪРЛЯ предявените от УМБАЛ
„Ц.Й.-И.“ ЕАД, с ЕИК: ********, със седалище и адрес на управление:***,
срещу Н.З.О.К., с адрес: гр. София, ул.
„Кричим“ № 1, кумулативно съединени осъдителни искове: иск с правно основание
чл. 79, ал. 1 ЗЗД вр. чл. 59, ал. 1 ЗЗО за заплащане на сумата 822 067 лева /осемстотин
двадесет и две хиляди и шестдесет и седем лева/, от която
сума 112 888 лева за вложени импланти, 705 304 лева за изпълнени
клинични пътеки и 3 875 лева за изпълнена процедура № 10, за дейност за периода
от месец март 2015 г. до месец декември 2015 г. и на основание чл. 86, ал. 1 ЗЗД сумата 227 764,73 /двеста двадесет и седем хиляди седемстотин
шестдесет и четири лева и седемдесет и три стотинки/, за мораторна лихва,
както следва: за вземането за месец март 2015 г. по клинични пътеки в размер на
12 349,83 лева за периода от 01.05.2015 г. до 25.04.2018 г.; за вземането
за месец април 2015 г. по клинични пътеки в размер на 74 812,20 лева за
периода от 01.06.2015 г. до 25.04.2018 г., по процедури № 10 в размер на
1 141,64 лева за периода от 01.06.2015 г. до 25.04.2018 г., за вложени
медицински изделия в размер на 3 626,71 лева за периода от 01.06.2015 г.
до 25.04.2018 г.; за вземането за месец май 2015 г. по клинични пътеки в размер
на 52 858,91 лева за периода от 01.07.2015 г. до 25.04.2018 г., за вложени
медицински изделия в размер на 7 717,10 лева за периода от 01.07.2015 г.
до 25.04.2018 г.; за вземането за месец юни 2015 г. по клинични пътеки в размер
на 18 787,88 лева за периода от 01.08.2015 г. до 25.04.2018 г., за вложени
медицински изделия в размер на 1 182,71 лева за периода от 01.08.2015 г.
до 25.04.2018 г.; за вземането за месец юли 2015 г. по клинични пътеки в размер
на 693,77 лева за периода от 01.09.2015 г. до 25.04.2018 г.; за вземането за
месец август 2015 г. по клинични пътеки в размер на 16 755,05 лева за
периода от 01.10.2015 г. до 25.04.2018 г., за вложени медицински изделия в
размер на 563,02 лева за периода от 01.10.2015 г. до 25.04.2018 г.; за
вземането за месец ноември 2015 г. по клинични пътеки в размер на
21 005,54 лева за периода от 01.01.2016 г. до 25.04.2018 г., за вложени
медицински изделия в размер на 15 795,41 лева за периода от 01.01.2016 г.
до 25.04.2018 г. и за вземането за месец декември 2015 г. по клинични пътеки в
размер на 474,96 лева за периода от 01.02.2016 г. до 25.04.2018 г, като
неоснователни.
Решението
подлежи на обжалване пред Софийски апелативен съд в двуседмичен срок от
връчването му на страните.
СЪДИЯ: