Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 422
гр.Пловдив,15.07.2019 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИЯТ
ОКРЪЖЕН СЪД, Търговско отделение, в открито заседание на двадесет и пети юни
през две хиляди и деветнадесета година в състав:
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: КРАСИМИРА ВАНЧЕВА
при участието на секретаря ЦВЕТЕЛИНА БАКАЛОВА,като разгледа докладваното от съдията търг. дело №955/2018 г. по описа на същия съд,ХVIІІ-ти състав,за да се произнесе, взе предвид следното:
Обективно съединени осъдителни искове с правна квалификация
по чл.79,ал.1 ЗЗД във вр. с чл.59 ал.1 от ЗЗО и по чл.86,ал.1 от ЗЗД.
Ищецът
„Многопрофилна болница за активно лечение-Медицински комплекс Свети Иван
Рилски“ЕООД-гр.Пловдив с ЕИК ********* твърди,че е лечебно заведение за
болнична помощ и че между него и ответника Национална здравноосигурителна каса
/с описан в ИМ статут и предмет на дейност/ е бил сключен договор №162313 от
19.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки със срок-срокът
на действие на НРД на МД за 2015 г.Твърди,че съгласно чл.59,ал.1 от ЗЗО,договорът
е сключен между директора на РЗОК-гр.Пловдив,представляващ ответника,и ищеца
като изпълнител на медицинска помощ,както и че ответникът в качеството си на
възложител по договора има задължение да заплаща извършената и отчетена
болнична медицинска помощ,според чл.3,ал.1,т.3 от договора.Договореният в чл.35
от договора срок бил до 30-то число на месеца,следващ отчетния.Твърди,че
ответникът не му е заплатил сума в размер на 123 977 лв.,представляваща част от
дължимата сума по дебитно известие №1727/07.12.2015 г. към фактура №1725/07.12.2015
г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки /КП/ по процесния договор и
спецификация към нея за м. ноември 2015 г.
Твърди
още,че на основание посочената в ИМ заповед на директора на РЗОК-Пловдив е била
извършена в периода 17.11.2015 г. до 24.11.2015 г. съвместна финансова проверка
от служители на РЗОК-Пловдив и НЗОК-гр.София в ищцовото дружество по изпълнение
на договорения пакет болнична помощ и резултатите от нея били отразени в
констативен протокол от 20.11.2015 г.,като нарушения относно процесния период
/м. ноември 2015 г./ не били констатирани.След приключване на тази проверка
ищецът издал горното дебитно известие към горепосочената фактура за извършена
болнична помощ по клинични пътеки на стойност 140 255 лв. и спецификация към
нея,които представил в РЗОК-Пловдив с писмо вх.№29-02-43-47 от 07.12.2015
г.Посочената сума представлявала общата стойност на оказаната от ищеца болнична
помощ по клинични пътеки за м. ноември 2015 г.,която надвишава утвърдената стойност
на разходите за същия месец по Приложение №2 на Допълнително споразумение №20
от 16.11.2015 г. към процесния договор.За част от тази сума в размер на 16 278
лв. РЗОК-Пловдив поискала от ищеца да издаде дебитно известие №1766/08.07.2016
г. към фактура №1725 от 07.12.2015 г. и изплатила сумата.Но остатъка до 140 255
лв. или сума в размер на 123 977 лв. /140 255 лв.-16 278 лв./ останал
неизплатен.
Ищецът
твърди,че е представил документите,които са необходими за изплащане на
договорената и извършена дейност по КП,съгласно чл.28,ал.1,т.2 от договора и че
липсват уредените в чл.32,ал.13 от договора основания за отхвърляне на
заплащането.Твърди,че са налице всички условия за заплащане на
дейността,уговорени в чл.20 от договора и че в нарушение на същия исковата сума
е останала неплатена.
Ищецът
твърди още,че не са му били изпратени месечни известия,подписани с
усъвършенстван електронен подпис от директора на РЗОК или упълномощено от него
длъжностно лице,както изрично изисква чл.17,ал.11 от Методиката за заплащане на
дейностите в болничната медицинска помощ
по Приложение №2Б от ПМС №57/2015 г.Тези месечни известия трябвало да
бъдат изпратени до седмия работен ден,следващ отчетения месец,и трябвало да
съдържат и отхвърлената за заплащане дейност,и основанията за нейното
отхвърляне,съгласно чл.17,ал.10 от Методиката.Това изискване било и нормативно
установено,и договорно изискуемо-то станало част от сключения между страните
договор със сключването на допълнително споразумение към него №3 от 06.04.2015
г.-т.10.7 от §2 на ДС,с която се изменял чл.32,ал.11 от договора.Ищецът
поддържа,че отказът на РЗОК-Пловдив да приеме процесните дебитни известия и
спецификациите към тях не отговаря на нормативно установените основания за
неприемане на финансовоотчетни документи на лечебното заведение в чл.23,ал.2 от
горната Методика.
Ищецът
заявява в исковата молба,че ако отказът на ответника да приеме процесните
дебитни известия по фактури и да заплати дължимата по тях сума се основава на
т.3 и т.13 на §2 и на т.2 от §3 от ДС №3 от 06.04.2015 г.,с което се
изменят,допълват,респ. създават,съответно чл.20,ал.1,т.6 и чл.40,ал.6 от
инвидидуалния договор,то тези разпоредби са нищожни поради противоречие със
закона.В тази връзка ищецът сочи,че съгласно разпоредбите на чл.35,т.1 и чл.4
от ЗЗО,задължително осигурените лица имат право да получат медицинска помощ в
обхвата на пакета от здравни дейности,гарантиран от бюджета на НЗОК,като
задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените
лица до медицинска помощ чрез определен пакет от здравни дейности и свободен
избор на изпълнител,сключил договор с РЗОК.Сочи още,че според чл.45,ал.1 и ал.2
от ЗЗО,НЗОК заплаща оказването на изброените в ал.1 видове медицинска
помощ,която в ал.2 се определя като пакет,гарантиран от бюджета на
НЗОК.Заплащането на оказвана на осигуреното лице медицинска помощ,както счита
ищецът,се извършва в РЗОК,като средствата се превеждат на предоставилия я е
изпълнител,съгласно нормата на чл.47 от ЗЗО в първоначалната й редакция
/ДВ,бр.70/1998 г.-до 30.06.2015 г./,действаща към момента на сключване на
индивидуалния договор /19.02.2015 г./.
Ищецът
още поддържа,че разпоредбите на чл.55,ал.3,т.5 и 6 от ЗЗО /в редакция ДВ,бр.101
от 2009 г.,в сила от 01.01.2010 г.,до отмяната с ДВ,бр.48 от 27.06.2015 г./
забранява националните рамкови договори да установяват изисквания за максимален
брой извършвани дейности и за ограничение в обема на извършваните дейности от
лечебните заведения.А съгласно чл.59,ал.1 от ЗЗО индивидуалните договори за
оказване на медицинска помощ трябва да се сключват между директора на РЗОК и
изпълнителите на медицинска помощ в съответствие със Закона за здравното
осигуряване /ЗЗО/.И според чл.59,ал.2 от ЗЗО,индивидуалните договори не могат
да бъдат сключени при условия,по-неизгодни от приетите с НРД.
Ищецът
счита,че щом законът забранява в договорите да се създава ограничение в обема
на извършваната дейност от лечебното заведание-изпълнител на болнична помощ,то
са нищожни поради противоречие със закона разпоредбата на чл.20,ал.1,т.6 от договора,допълнена
с ДС №3/06.04.2015 г.,която задължава възложителя да заплаща на изпълнителя
само извършената и отчетена дейност в рамките на стойностите,посочени в
приложение №2,и разпоредбата на чл.40,ал.6 от договора,допълнена с ДС №3/06.04.2015
г.,която не дава право на изпълнителя да се отчита за дейности на
стойност,надвишаваща стойността за съответния месец в приложение №2 към
договора.
Както
ищецът твърди,горните клаузи от индивидуалния договор,включени с ДС №3/06.04.2015
г.,съответстват на чл.23,ал.2,т.1 от Методика по Приложение 2Б към ПМС №57/16.03.2015
г.,но тази разпоредба ищецът счита,че противоречи на нормата на чл.55,ал.3,т.6 от ЗЗО,която
изрично не позволява договорите да създават ограничение в обема на извършваната
дейност от лечебните заведения.А щом като постановление противоречи на
нормативен акт от по-висока степен,то съгласно чл.15,ал.3 от ЗНА
правораздавателните органи следва да прилагат по-високия по степен акт.В тази
връзка ищецът намира,че следва да се приложи разпоредбата на закона,а не на
постановлението,и отказът на ответника да заплати исковата сума е
неоснователен,защото противоречи на закона.
Ищецът
твърди още,че клаузите,въвеждащи лимит за заплащане на медицинска помощ,в
конкретния случай са нищожни и поради противоречие с добрите нрави и нормите на
Коституцията.В тази връзка поддържа аргумента,че като лечебно заведение оказва
медицинска помощ на здравноосигурени лица,при които своевременното
диагностициране и лечение е от значение за запазване или удължаването на живота
на пациентите,а лишаването на лечебното заведание от възможността да оказва
своевременна медицинска помощ на тези лица /какъвто би бил резултата от
незаплатената т. нар. „надлимитна“ медицинска помощ/ влиза в противоречие с
правото на живот на пациента,прогласено в чл.28 от Конституцията.
На
следващо място,ищецът излага аргумента,че ответникът му дължи заплащане на
извършената и отчетена дейност и над стойностите по Приложение №2 към ДС №20/16.11.2015
г. към договора,щом оказаната болнична помощ е по клинични пътеки-пакета от
здравни дейности,гарантирани по закон /чл.45,ал.2 от ЗЗО/ от бюджета на НЗОК.
Ищецът
твърди още,че освен сумата от 123 977 лв.,представляваща стойност на оказана от
него билнична помощ по клинични пътеки за м. ноември 2015 г.,ответникът дължи и
лихва върху неплатената главница /в размер на законната лихва/ по процесната
фактура,както следва:
-по
дебитно известие №1727/07.12.2015 г. към фактура №1725/07.12.2015 г. за
извършена болнична помощ по клинични пътеки на стойност 123 977 лв.-дължима
лихва за забава за периода 01.01.2016 г. до 30.11.2018 г. /датата на подаване
на ИМ в съда/ дължи лихва в размер на 36 682 лв.
Предвид
горните твърдения дружеството-ище моли да бъде постановено съдебно решение,с
което да бъде осъден ответника да му заплати следните суми:сумата от 123 977
лв. по дебитно известие №1727/07.12.2015 г. към фактура №1725/07.12.2015 г. за
извършена болнична помощ по клинични пътеки,ведно с мораторна лихва върху
главницата за периода 01.01.2016 г. до 30.11.2018 г. в размер на 36 682
лв.Претентира и законната лихва върху неплатената главница,считано от
01.12.2018 г. до окончателното й изплащане.Моли да му се присъдят и направените
по делото разноски.
Ответникът
НЗОК е подал в законния срок отговор на исковата молба,с който е оспорил
исковете като неоснователни,разривайки подробни доводи за това.На първо
място,ответникът заявава,че счита за неоснователен иска за заплащане на
процесната главница по аргументите,изложени в пункт II от отговора и направени във връзка със
заявено там възражение за недопустимост на иска.Сочи в тази връзка,че
правоотношенията между НЗОК/РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ възникват
по силата на двустранен договор,чиито страни обаче не са равнопоставени по
отношение на очертаните в същия права и задължения.Заявава,че в процеса на
изпълнение на индивидуалния договор НЗОК/РЗОК реализира дейност по
проверки,констатиране на нарушения, респективно налагане на санкции,т.е.
възложителят по договора действа като административен орган,а не като субект на
гражданското право.Освен това заявява,че индивидуалният договор има предмет и
обхват строго лимитирани от разпоредбите на Закона за бюджета на НЗОК,Закона за
здравното осигуряване и Националния рамков договор.Твърди,че макар и НЗОК да е
страна по индивидуалния договор,сключен с изпълнителя на медицински дейности,то
НЗОК не може едностранно и свободно да увеличава вече договорените с
изпълнителя стойности /лимити/,защото Националния рамков договор и ЗЗО
определят рамките на така нареченото договаряне и НЗОК закупува медицинска
помощ в рамките на обемите,определени в рамковия договор за съответната година
и в съотвествие с параметрите на разходите по бюджета на НЗОК.Това ответникът
счита,че е било известно на ищеца още преди подписване на процесния договор и заявява,че
е абсолютно изправна страна по този договор за 2015 г.,както и че е изцяло
заплатена извършената от ищеца дейност в
рамките на лимитите,определени по договора и допълнителните споразумения към
него.Ответникът заявява,че не може да се търси изпълнение на
недоговореното,респективно не може да се иска заплащане на недължимото за
заплащане.В тази връзка поддържа,че нормативната рамка и Решенията на Надзорния
съвет на НЗОК са предвидили процедура по увеличение на предварително
определените лимити,както и сроковете да се стори това.
Ответникът
счита за неоснователно твърдението на ищеца,че индивидуалния договор е в
противоречие на ЗЗО и предвидените с него права на здравноосигурените
лица.Счита,че надлимитната дейност на лечебните заведения не следва да бъде
спекулативно обвързана с правата и интересите на здравноосигурените лица и че с
полагане на подписа си под индивидуалния договор и Приложения №2-неразделна
част от тях,изпълнителят се съгласява с така определените стойности /лимити/ за
заплащане на извършваната от него медицинска дейност,а увеличаването на тези
стойности става по определен ред и уведомяването от страна на лечебното
заведение за необходимост от увеличаване на лимитите само по себе си е крайно
недостатъчна предпоставка,за да бъде реализирано търсеното увеличение.Изисквало
се най-напред мотивирано искане,направено в сроковете за отчитане на
медицинската дейност,а преценката за увеличение е на НЗОК,като отказът,мълчалив
или изричен,да бъде увеличена стойността на заплащаните медицински дейности
подлежи на съдебен контрол пред съответния административен съд,както поддържа
ответникът.
Ответникът
заявява,че в настоящия случай ищецът търси заплащане на реализирана от него
дейност извън уговореното в договора.Същият бил натрупал надлимитна дейност,заплащането
на която не му се следва по право или ex lege.Заявява,че в изпълнение на процесния договор за посочения
в исковата молба период-2015 г.,НЗОК/РЗОК-Пловдив заплаща само представена в
отчетите на лечебното заведение извършена и отчетена дейност,която дейност като
сума е с размер,определен в Приложения №2-неразделна част от договора.Твърди,че
ищецът сам признава в исковата молба,че претендираната за заплащане сума за м.
ноември 2015 г. надвишава утвърдената стойност на разходите за м. ноември 2015
г. по Приложение №2 на ДС №7 от 12.06.2015 г.,а претендирането на нещо,за което
ищецът не се е договорил,е неправилно и не му се дължи,а ответникът основателно
не е заплатил неоснователно претендираните суми.
Ответникът
заявява,че ищецът неправилно тълкува липсата на констатирани
нарушения,вследствие на извършените проверки,като „карт бланш“ да претендира
неполагащите му се „надлимитни стойности“.Поддържа в тази връзка,че всяка
разпоредена проверка е била с конкретен предмет,като резултатът от проверката/ите
е,че „...не са констатирани нарушения“ относно дейността на ищеца,попадаща в
обхвата на проверката/ите.Ищецът погрешно възприемал констатацията на
проверяващите лица,като основание да претендира суми,които той самият в
исковата претенция определя като „надвишаващи утвърдената стойност“,т.е. нещо
извън стойността на договореното.
Ответникът
оспорва и твърдението на ищеца,че не му е било изпратено месечно
известие,подписано с усъвършенстван електронен подпис от директора на РЗОК или
упълномощено от него длъжностно лице,както изрично изисква чл.17,ал.11 от
Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение №2Б от ПМС №57/2015
г.Заявява,че такава справка е изпратена в срок и същата е част от
доказателствата към исковата молба на ищеца,а и отделно от това справката е
достъпна в Персоналната информационна система /ПИС/ на НЗОК и може да бъде
видяна от ищеца по всяко време.
Излага в
отговора си и други обстоятелства за извършвано от РЗОК-Пловдив ежемесечно
уведомяване на лечебното заведение за достигнатия процент от договорения
съгласно индивидуалния договор обем,както и за надлимитната дейност на
лечебното заведение.Заявява,че пускането на отчет от страна на лечебното
заведение не презюмира плащане на цялата отчетена стойност,а уведомяването от
страна на НЗОК няма характер на административна принуда.Лечебното заведение
имало възможност по съдебен ред да докаже твърденията си,че констатациите на
контролните органи са неверни и да осъди възложителя да му заплати извършените
дейности,включително и надлимитната такава,но в случая ищецът не бил инициирал
такова производство.Обратно същият фактурирал дейност до определените лимитни
стойности и получил изцяло плащане за нея съобразно уговорените срокове.
Ответникът
твърди още,че е неправилно твърдението на ищеца,че са налице всички условия за
заплащане на дейността,уредени в чл.20 от индивидуалния договор,сключен между
страните.Поддържа,че основанието за неплащане е именно факта,че не е налице
условието на чл.20,ал.6 от индивидуалния договор извършената и отчетена дейност
да е в рамките на стойностите,посочени в Приложение №2 към договора и
допълнителните споразумения към него.Ответникът поддържа още,че няма
неизплатени задължения към ищеца по отношение на медицинската дейност за
твърдяния от него процесен период през 2015 г.Счита за неоснователно
твърдението на ищеца в исковата молба,че така уговорените лимити съставляват
нищожни клаузи поради противоречието им със закона,добрите нрави и
Конституцията,като излага в отговора си контрааргументи на това ищцово
твърдение.
В
отговора си ответникът заявява и възражение за изтекла погасителна давност по
чл.111,б.“в“,пример последен от ЗЗД.
С оглед
на поддържаните в отговора доводи,ответникът е поискал искът да се отхвърли
като неоснователен и да бъде осъден ищеца да заплати на НЗОК всички направени
разноски в настоящото производство,включително и юрисуконсултско възнаграждение
в максимален размер.
Ищецът е
подал допълнителна искова молба,в която е изложил контрааргументи срещу
поддържаните в отговора на ответника възражения,считайки същите за
неоснователни.
Излага в
допълнителната ИМ аргументи и относно решение №РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г. на
НС на НЗОК,в изпълнение на което били въведени лимити за плащане на дейности от
изпълнители на медицинска помощ и с което надзорният съвет приел да се
разпределят до 95 % от средствата,получени през 2014 г. на изпълнителите на
болнична медицинска помощ,при които има спешна диегностика и лечение и до 90 %
от средствата,получени през 2014 г. на изпълнителите на болнична мед. помощ,при
които няма спешна медицинска помощ.Посочва,че това решение на Надзорния съвет е
обявено за нищожно с влязло в сила решение на Административен съд-София и
затова счита,че то не е произвело действие,т.е. не е налице правно основание за
лимит на дейностите извършени правомерно от изпълнителите на болнична
медицинска помощ.
Ищецът
сочи още в допълнителната си ИМ,че всички извършени от него дейности са по
клинични пътеки,който факт не се оспорвал и от ответника,а в индивидуалния договор
не била предвидена възможност,след изчерпване на предварително определените
стойности,лечебното заведение да прекрати извършването на определените в
договора дейности,не било поставено ограничение на приема на ЗОЛ съобразно
лимита на договорените средства,поради което счита,че задължението на НЗОК е да
заплати стойността на тези лечения по силата на здравното осигуряване.Излага и
други аргументи за обосноваване на позицията си,че ответника дължи плащането на
исковата главница.Позовава се в тази връзка на чл.45 от ЗЗД,като счита,че
според същата плащането на предоставената на ЗЗЛ помощ от типа,описан в същата
разпоредба,е задължително и същото плащане не може да бъде игнорирано с НРД и с
индивидуалните договори,като с тези договори единствено подлежи на определяне
реда за предоставянето на медицинска помощ и момента,в който това следва да
стане.
Ищецът
сочи още,че е невярно твърдението на ответника,че не е направил /като лечебно
заведение/ мотивирано искане за увеличаване на месечните стойности.Заявява,че
за това е представил доказателства с първоначалната ИМ.Поддържа още и
аргумента,че процесния договор не съдържа клауза,която да го задължава като
изпълнител на болнична медицинска помощ след изчерпване на лимита да поеме
обективно необходимите разходи за лечение на здравноосигурени лица,както и че в
договора липсва указание,че неговото действие е ограничено до усвояване на
предвидените средства.Счита още,че ангажимента за лечебното заведение да поеме
неизбежните разноски за предоставяне на медицинската помощ противоречи и на
целта на договора,като се обосновава с конкретни доводи в тази насока,изложени
в допълнителната ИМ.
Оспорва
и довода на ответника,че приложение №2 определяло границата на отговорността на
НЗОК,като намира,че такова тълкуване противоречи на смисъла на договора и
излага доводи в тази насока.Оспорва и твърденията на ответника,че наложените
ограничения на стойностите са били продуктувани от ограничения финансов
ресурс,с който НЗОК разполага,съобразно ЗБНЗОК за 2015 г.,като излага контрааргументи
и в тази насока.
Ответникът
е депозирал в законния срок отговор на допълнителната ИМ,в която заявява,че
поддържа направените с отговора на искова молба възражения срещу исковата
претенция и счита за неоснователно и необосновано изнесеното в допълнителната
искова молба,като излага свои контрааргументи в тази връзка.
Пловдивския
окръжен съд,като прецени събраните по делото доказателства поотделно и в
тяхната съвкупност,както и доводите на страните,приема за установено следното:
Между
страните е безспорно,че дружеството-ищец е лечебно заведение за болнична
помощ,което е регистрирано по Търговския закон и по Закона за лечебните
заведения,като притежава регистрационен №********** от регистъра в МЗ и
осъществява лечебна дейност съобразно разрешение №МБ-355/10.04.2014 г.,издадено
от министъра на здравеопазването.
Също
така е безспорно между страните,че помежду им е сключен договор №162313 от
19.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки,който е и
представен в заверено копие и приет като
доказателство по настоящото дело. Договорът е сключен на основание чл.59,ал.1
от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и в съотвествие с Националния рамков
договор за медицинските дейности за 2015 г. /НРД за МД за 2015 г.,обн.,ДВ,бр.6
от 23.01.2015 г.,в сила от 01.01.2015 г./,като ответната НЗОК е сключила
договора чрез директора на РЗОК-Пловдив и има качеството на възложител по
него,а дружеството-ищец „МБАЛ-МК Свети Иван Рилски“ЕООД с ЕИК ********* има
качеството на изпълнител по същия договор.Съгласно чл.1-ви,ал.1-ва от
договора,изпълнителят се е задължил да оказва на здравноосигурени лица /ЗОЛ/,на
здравноосигурени лица по §2,ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г. и на
лицата по §7,ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 г.,болнична медицинска помощ /БМП/ по
клинични пътеки /КП/ от приложение №5 към член единствен на Наредба №40 от
24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности,гарантирани
от бюджета на НЗОК,със съдържание посочено съответно в приложение №16/приложение
№2 от НРД на МД за 2015 г.,които клинични пътеки са поединично описани в
посочената договорна клауза.А според чл.3,ал.1,т.3 от договора,възложителят се
е задължил да заплаща определените с договор №РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. между
НЗОК и БЛС обеми и цени на извършената и отчетена болнична медицинска
помощ,като според чл.35-ти от процесния договор плащанията се извършват чрез
РЗОК до 30-то число на месеца,следващ отчетния,с изключание на плащанията,за
които е предвиден друг срок в чл.31,ал.3 и 4.Цените на клиничните пътеки са посочени
в чл.19-ти от договора,а в чл.28-ми са описани отчетните документи за
извършената дейност по клинични пътеки,които изпълнителят следва да представя
ежемесечно в РЗОК по утвърден график до осмия работен ден на месеца,следващ
месеца на дейността /чл.29 от договора/.Според чл.57 от процесния
договор,същият е сключен за срока на действие на НРД за МД за 2015 г. и е в
сила до приемането на нов или при промяна на действащия НРД.
В
чл.20-ти от договора са уговорени условията,при наличието на които възложителят
извършва плащане на изпълнителя за всеки отделен случай по клинични пътеки и в
частност в чл.20,ал.1,т.6 от договора е уговорено условието извършената и
отчетена дейност по КП да е в рамките на стойностите,посочени в приложение №2
„Стойност на дейностите,медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение
на злокачествени заболявания,в условията на болнична медицинска помощ“,което
приложение е неразделна част от договора.Чл.40,ал.2 от последния също предвижда
заплащането за извършена и отчетена дейност по договора да се извършва в
рамките на стойностите,посочени в приложение №2.По делото е представено и
цитираното в ИМ допълнително споразумение №3 от 06.04.2015 г. към договора от
19.02.2015 г.,с което са договорени редица промени в договора,но както е видно
от споразумението,поставеното с чл.20,ал.1,т.6 от договора условие за плащане,а
именно-извършената и отчетена дейност по КП да е в рамките на
стойностите,посочени в приложение №2,се е запазило.С последващи допълнителни
споразумения с №20 от 16.11.2015 г. и №22 от 08.12.2015 г.,също представени по
настоящото дело,страните са уговорили промени в приложение №2 към процесния
договор,като в настоящия процес е представено заверено копие от съответния
вариант на приложение №2 съобразно приетите с допълнителните споразумения
актуализации и промени.
Ищецът
претендира исковата главница от 123 977 лв. като неплатена стойност на
извършена от него през м. ноември 2015 г. болнична помощ по клинични пътеки по
процесния договор.За извършената през посочения месец болнична помощ по КП
ищецът е издадено представеното по делото /в заверено копие/ дебитно известие №1727
от 07.12.2015 г. към фактура №1727/07.12.2015 г. на обща стойност от 140 255
лв.Наред с това е представена и спецификация за болнична медицинска помощ по
договор №162313,отнасяща се към посочената фактура и касаеща периода 01.11.2015
г.30.11.2015 г.,като в същата са описани дейностите по клинични пътеки за
болнична медицинска помощ по видове и цени,определени по реда на чл.55д от ЗЗО
/както е изрично отразено в спецификацията/.Общата стойност на дейностите по
спецификацията съвпада с тази по посоченото дебитно известие към фактура №1725
от 07.12.2015 г.Така извършената болнична помощ по клинични пътеки през м.
ноември 2015 г. е отчетена пред РЗОК-Пловдив от дружеството-ищец,за което
свидетелствува представеното по делото писмо с изх.№373 от 07.12.2015 г.,с
което ищецът е поискал от РЗОК да му изплати извършената от него през посочения
период дейност по клинични пътеки на обща стойност от 140 127 лв.,като е
посочил,че прилага към писмото изискуемите се финансово отчетни документи
/спецификация/,както и горното дебитно известие към фактура №1725.Това писмо е
входирано в РЗОК-Пловдив на датата 07.12.2015 г. и няма спор,че е получено от
адресата.Същото така е безспорно,че за част от горната сума в размер на 16 278
лв. ищецът по искане на РЗОК-Пловдив е издал ново дебитно известие №1766 от
08.07.2016 г. към фактура №1725 от 07.12.2015 г. и тази сума от 16 278 лв. е
изплатена от ответника на ищеца,като тя не е включена в главницата по процесния
иск.С иска всъщност се претендира разликата над изплатената сума до пълния
размер на сумата по дебитното известие от 07.12.2015 г.,която разлика възлиза
именно на исковата главница от 123 977 лв. и се твърди за нея,че е останала
неплатена от ответника.
Ответникът
не оспорва обстоятелството,че не е изплатил на ищеца претендираната главница.Не
оспорва също,че ищецът реално е извършил дейностите по клинични пътеки за
болнична медицинска помощ,които са на претендираната стойност от 123 977
лв.,нито оспорва,че същите дейности са били надлежно и в срок отчетени по
предвидения в процесния договор начин.Оспорва обаче исковата претенция с
възражението,че се касае за дейности,извършени над лимитите,определени по
договора и допълнителните споразумения към него,поради което счита,че те не
подлежат на заплащане.Ищецът от своя страна не оспорва,че така извършените от
него дейности на стойност 123 977 лв. са такива,които излизат над договорения
лимит и че претендираната от него за заплащане сума за м. ноември 2015 г.
надвишава утвърдената стойност на разходите за същия месец по Приложение №2 на
ДС №20 от 16.11.2015 г.,но въпреки това счита,че същите медицински дейности
подлежат на заплащане.
Спорът
по делото се свежда основно до това дали има или не основание НЗОК да налага
лимити при заплащането на извършената от изпълнителя дейност и подлежи ли на
заплащане дейността определена като „надлимитна“. По тези спорни въпроси съдът приема следното:
Както
по-горе се посочи,в сключения договор са въведени ограничения с клаузите на
чл.20,ал.1,т.6 и чл.40,ал.2,предвиждащи,че възложителят заплаща на изпълнителя
извършената и отчетена дейност в рамките на стойностите,посочени в Приложение №2-неразделна
част от договора,както и че изпълнителят не може да отчита дейности на стойност
надвишаваща утвърдения месечен лимит.В чл.42,ал.1 от договора също е предвидено
ограничението,че стойността на финансово-отчетните документи по чл.28
/документите за отчитане на извършената медицинска дейност/ и по чл.52,ал.1 /документи
за отчитане на лекарствени продукти по чл.47/ не следва да надвишава размера на
определените стойности на изпълнителя по реда на чл.4 от ЗБНЗОК за 2015
г.,посочени в приложение №2.В исковата молба ищецът е поискал от съда да
приеме,че клаузите на чл.20,ал.1,т.6 и чл.40,ал.2,допълнени с ДС №3/06.04.2015 г.,са нищожни поради
противоречието им със закона и по-специално поради противоречието им с
правото,прогласено в чл.35,ал.1,т.1 и чл.4 от Закона за здравното
осигуряване,задължително осигурените лица да получават медицинска помощ в
обхвата на пакета от здравни дейности,гарантирани от бюджета на НЗОК,както и да
имат свободен достъп до медицинска помощ чрез определения пакет от здравни
дейности и свободен избор на изпълнител,сключил договор в РЗОК.Освен това се
позовава и на нищожност на същите договорни клаузи и поради противоречието им с
добрите нрави и нормите на Конституцията на Рбългария.Съдът счита за
основателен подържания от ищеца довод за нищожност на договорните
клаузи,въвъждащи ограничения за заплащането на извършеното от изпълнителя по
договора.Само за яснота следва да се посочи,че ищецът е посочил клаузата на
чл.40,ал.6 от договора като въвеждаща такова ограничение,но съдът приема,че се
касае за техническа грешка,допусната от ищеца,тъй като чл.40 от договора няма
алинея 6-та,а коментираните от ищеца ограничения са въведени с ал.2-ра на същия
член от договора.Затова съдът приема,че ищецът се е позовал на нищожност на
договорната клауза,обективирана в чл.40,ал.2 от процесния договор.По съществото
на възражението за нищожност на горните клаузи,съдът приема следното:
Въведените
с клаузите на чл.20,ал.1,т.6,чл.40,ал.2 и чл.42,ал.1 ограничения при отчитането
и заплащането на извършените от изпълнителя медицински дейности по
договора,противоречат на законовите разпоредби,регламентиращи болничната
медицинска помощ,въз основа на които е сключен този договор,а именно чл.52 от Конституцията на РБ,чл.4,ал.1,чл.5 и чл.35 от ЗЗО.Разпоредбата на чл.5 от ЗЗО
урежда основните принципи на задължителното здравно осигуряване,между които:равнопоставеност на
осигурените при ползването на медицинска помощ и свободен избор от осигурените
изпълнители на медицинска помощ.Наред с това чл.4,ал.1
предвижда,че задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на
осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид,обхват и обем пакет
от здравни дейности,както и свободен избор на изпълнител,сключил договор с
районна здравноосигурителна каса.А чл.35,ал.1 от ЗЗО регламентира правото на
задължително осигурените да получават медицинска помощ в обхвата на пакета
здравни дейности,гарантиран от бюджета на НЗОК,както и да избират лекар от лечебно заведение за
първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК.В случая горните договорни
клаузи от сключения между страните индивидуален договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки поставят оказването на медицинска помощ на
здравноосигурените лица в зависимост от обстоятелството дали необходимостта от
лечение е възникнала в рамките на определените от здравната каса стойностни
лимити.Това води до неравнопоставеност при третирането на лица,потърсили
медицинска помощ преди или след изчерпване на тези лимитни стойности и влиза в
противоречие с прогласените от закона принципи на равнопоставеност на осигурените при
ползването на медицинска помощ,на законовите им права на свободен избор на
изпълнител на медицинска помощ и свободен достъп до медицинска помощ чрез
определен по вид,обхват и обем пакет от здравни дейности и на регламентираното
от закона право на задължително осигурените да получават медицинска помощ в обхвата на пакета здравни
дейности,гарантиран от бюджета на НЗОК.Предвид изложеното,съдът счита,че
горните клаузи от процесния договор противоречат на цитираните законови
норми,имащи императивен характер,поради което е явяват нищожни в хипотезата на
чл.26,ал.1,пр.1 от ЗЗД и като такива не произвеждат действие.
Обемът
на предоставяната медицинска помощ не може да бъде ограничаван нито от
подзаконов нормативен акт,нито от индивидуалния договор или сключваните към
него допълнителни споразумения.Не може само заплащането да се определя с
граници,а за оказването на болнична помощ по клинични пътеки да няма уговорени
лимити.Съдът намира,че следва да се извърши плащане на реално осъществените
надлимитни дейности,тъй като в договора не е предводена възможност след
изчерпване на предварително определените стойности,лечебното заведение да
прекрати извършването на възложените му дейности или извършените
дейности,надвишаващи поставените лимити,да остават за сметка на лечебното
заведение.Ищецът като изпълнител на медицинска помощ оказва такава на
здравноосигурените лица своевреенно и съобразно техните нужди,а не когато има
достатъчен бюджет за изпълнение на задълженията си.Следва да се има предвид и
че лишаването на лечебното заведение от възможността да оказва своевременна
медицинска помощ на тези лица,какъвто би бил резултатът от незаплатената т.нар.
„надлимитна“ медицинска помощ,влиза в противоречие с правото на живот на
пациента,прогласено в чл.28 от Конституцията.Всичко изложено обосновава крайния
извод на съда,че заплащането на извършените от лечебното заведение /в случая от
ищеца по делото/ медицински дейности по клинични пътеки,дори и те да
съставляват „надлимитни“ дейности в коментирания по-горе смисъл,се дължи от НЗОК
и меродавно за възникване на задължението за заплащане е реалното извършване на
работата.С оглед на изложеното и предвид безспорно установеното по делото
реално извършване от ищеца през м. ноември 2015 г. на медицински дейности по
клинични пътеки за болнична помощ съгласно представената по делото спецификация
и издаденото дебитно известие,както и безспорно установената неразплатна от
ответника стойност на тези дейности,възлизаща на сумата от 123 977 лв.,съдът
счита,че тази сума се дължи от ответника на ищеца и предявения иск за
заплащането й се явява доказан по своето основание и в пълния му предявен
размер.
Окончателното
решение за уважаването или не на иска обаче е поставено в зависимост и от
преценката на направеното от ответника възражение за погасяване на исковата
претенция по давност съгласно чл.111,б.“в“,пример последен от ЗЗД.Очевидно е
предвид посочената от ответника правна норма,че той се позовава на тригодишната
погасителна давност,относима за „вземания за други периодични плащания“
/доколкото не се касае за вземане за наем или лихви/.Това възражение е
неоснователно.Както по-горе се посочи,чл.35 от процесния
договор предвижда,че плащанията на изпълнителя се извършват чрез РЗОК до 30-то
число на месеца,следващ отчетния.Това означава,че плащането на извършените през
м. ноември 2015 г. медиц. дейности е следвало да се извърши до 30-то число на
м. декември 2015 г. и от датата,следваща изтичането на този срок вземането за
стойността на извършените през м. ноември дейности е станало изискуемо,а поначало
от момента на изискуемостта започва да тече предвидената в закона погасителна
давност.С други думи,погасителната давност за процесното вземане в размер на
123 977 лв. е започнала да тече от 01.01.2016 г. и ако се приеме,че в случая е
приложим тригодишния давностен срок по чл.111,б.“в“ от ЗЗД,то се налага
извода,че той е изтекъл на 01.01.2019 г.Процесната искова молба е подадена пред
съда на датата 30.11.2018 г. и е видно,че към момента на подаването й посочения
тригодишен давностен срок,на който ответника се позовава,не е бил изтекъл.С
оглед на това възражението на ответника за погасяване на иска по давност е
неоснователно.То е неоснователно и по още една причина.В тази връзка настоящият
състав счита,че изначално тригодишната погасителна давност по чл.111,аб.“в“ от ЗЗД е неприложима спрямо процесното вземане за главницата в размер на 123 977
лв.Макар в договора да е визиран период на изпълнение относно плащането на
извършените през съответния месец медицински дейности,съдът счита,че всъщност
се касае за определяне на начин на изпълнение на едно неделимо задължение и че
се касае за частични плащания на годишна стойност на дванадесет части,а не за
такива периодични плащания,които да са подобни на наемите и лихвите или пък за
плащания,аналогични на примерно посочените в Тълкувателно решение №3/2011
г.Затова по отношение на процесното вземане за сумата от 123 977 лв. за м.
ноември 2015 г.,представляващо неизплатена част от сумата,дължима по дебитното
известие №1727/07.12.2015 г. към фактура №1725/07.12.2015 г.,е приложима общата
петгодишна давност,която несъмнено не е била изтекла към момента на предявяване
на процесната искова молба.
С
оглед на всичко изложено по-горе съдът намира,че процесния иск за заплащане на
главницата в размер на 123 977 лв. е основателен и доказан в пълния му предявен
размер,а и не е погасен по давност,поради което същият следва да се уважи
изцяло.Върху дължимата сума следва да се начисли и законна лихва,считано от
датата,следваща датата на подаване на ИМ пред съда,а именно-от датата 01.12.2018
г. /както е и поискано от ищеца/ до окончателното плащане.
Ищецът
е предявил и акцесорен иск за заплащане на мораторна лихва върху главницата за
периода от 01.01.2016 г. до 30.11.2018 г. в размер на 36 682 лв.Този иск е
доказан по основание и за целия заявен исков период,тъй като се установи
забавата в изплащане на дължимата главница в размер на 123 977 лв. и тази
забава е била налице към началната дата на исковия период-01.01.2016 г.
/всъщност,това е датата,от която ответникът е изпаднал в забава относно
погасяването на главницата/ и тази забава очевидно продължава да е налице и към
крайната дата на същия исков период-30.11.2018 г. /датата на подаване на
ИМ/,тъй като ответникът не доказа,а дори и не твърди да е извършил плащане на
главницата до момента на подаване на ИМ.По тези съображения съдът приема
акцесорния иск за доказан по основание.За доказване размера на дължимата за
исковия период мораторна лихва върху процесната главница ищецът е представил
справка за изчисляването й чрез електронен калкулатор.Съдът,приемайки
акцесорния иск за установен по основание,се възползва от предоставеното му от
нормата на чл.162 от ГПК право и с помощта на електронния интернет калкулатор
за изчисляване на законни лихви /“Calculator.bg”/ определи,че размера на
дължимата мораторна лихва възлиза на сумата от 36 682 лв. за периода от
01.01.2016 г. до 30.11.2018 г.Такъв е и претендирания от ищеца размер на
мораторната лихва,с оглед на което се налага извода,че акцесорния иск по
чл.86,ал.1 от ЗЗД се явява доказан и основателен в пълния му предявен размер и
като такъв ще се уважи изцяло.
С
оглед изхода от спора и на основание чл.78,ал.1 от ГПК на ищеца се следват
направените в хода на производството разноски,които възлизат на сумата от 6427
лв. /платена ДТ/ и заплащането им е в тежест на ответника.
Мотивиран от гореизложеното съдът
Р Е Ш
И :
ОСЪЖДА Национална
здравноосигурителна каса /НЗОК/ със седалище и адрес на управление
гр.София,ул.“Кричим“1,с Булстат ********* да заплати на „Многопрофилна болница
за активно лечение-Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ЕООД с ЕИК
*********,със седалище и адрес на управление гр.Пловдив,бул.“Васил Левски“№144А-А
сумата от 123 977 лв. /сто двадесет и три хиляди деветстотин седемдесет и седем
лева/,дължима по дебитно известие №1727/07.12.2015 г. към фактура №1725/07.12.2015
г. за извършена от ищеца през м. ноември 2015 г. болнична помощ по клинични
пътеки по сключения между страните договор №162313/19.02.2015 г.,ведно със
законната лихва върху същата сума,считано от 01.12.2018 г. до окончателното й
изплащане,както да заплати и сумата от 36 682 лв. /тридесет и шест хиляди
шестстотин осемдесет и два лева/ мораторна лихва върху главницата за периода от
01.01.2016 г. до 30.11.2018 г.,а също да заплати и сумата от 6 427 лв. /шест
хиляди четиристотин двадесет и седем лева/ съдебни разноски.
Решението подлежи на обжалване пред Апелативен съд-Пловдив в двуседмичен срок от връчването му на страните.
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ :
-