Р Е Ш Е Н И Е
23.05.2018г.
номер .................. град ПЛЕВЕН
В ИМЕТО НА НАРОДА
|
Плевенски районен съд на двадесет и пети април |
Шести наказателен състав година 2018 |
В публично заседание в следния състав:
|
ПРЕДСЕДАТЕЛ: |
ВАЛЕРИ ЦВЕТАНОВ |
Секретар: ЛЮДМИЛА БОЯДЖИЕВА
Като разгледа докладваното от съдия ЦВЕТАНОВ
НАХ дело номер 676 по описа за 2018 година
и на основание данните по делото и закона, за да се произнесе взе предвид следното:
ПРОИЗВОДСТВОТО е по реда на чл. 59 ал. І от ЗАНН
С наказателно постановление №27-393 от 31.01.2018г Изпълнителният директор на И.а. „М.о.“*** е наложил на основание чл.53 от ЗАНН и чл.116 ал.1 от Закона за лечебните заведения вр.чл.117 от Закона за лечебните заведения на д-р Ц.П.С. *** административно наказание глоба в размер на 2000лв.
Недоволен от издаденото наказателно постановление е останал жалбоподателят Ц.П.С., който го обжалва в срок и моли съда да го отмени, като незаконосъобразно.
За въззиваемата страна И.а. „М.о.“***, се явява юрк.Е.Т., която изразява становище, че обжалваното НП е правилно и законосъобразно и моли съда да го потвърди като такова.
Съдът, като прецени събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност, намира за установено следното:
Жалбата е подадена в срока по чл.59 ал.2 от ЗАНН, допустима е, разгледана по същество е основателна.
Обжалваното наказателно постановление е издадено въз основа на Акт №А 27-393 от 30.11.2017г за установяване на административно нарушение от който е видно, че на основание Заповед № РД 27-393/06.10.2017г на Изпълнителния директор на И.а. „М.о.” в периода от 09.10.2017г до 13.10.2017г включително се е извършила проверка в лечебното заведение „Университетска многопрофилна болница за активно лечение д-р Георги Странски“ ЕАД, със седалище и адрес на управление:*** 05-454/18.09.2017г от Министерство на здравеопазването с приложена жалба от г-жа М.М.Й..
Жалбата на г-жа Й. е във връзка с лечението на съпруга й Г.П.Й.в Първа хирургична клиника на „УМБАЛ д-р Г. Странски“ ЕАД и твърдения за ненавременни и неадекватни действия от страна на лекуващия медицински екип в клиниката.
Въз основа на медицинската и друга документация, представените писмени становища по случая от проф. д-р С., д.м.н. и д-р Ц.С. и допълнителното писменото разчитане на интраоперативната холангиография от д-р П., специалист образна диагностика, комисията установи:
Касае се за 64
годишен пациент Г.Й., който е хоспитализиран в Отделение по жлъчно-чернодробна
и панкреатична хирургия (ОЖЧПХ) на Първа клиника по хирургия на 18.04.2017г по
повод на иктер по кожата и видимите лигавици и тъпи
болки в горния коремен етаж с давност от 4-5 дни, с приемна диагноза „Механичен
иктер”. Резултатите от клинико-лабораторните
изследвания са с данни за механичен иктер.
Ехографията на коремни органи е с данни за стеатозна
трансформация на паренхима на черния дроб, без
огнища, разширени интрахепатални
жлъчни пътища, жлъчен мехур с нормални размери, септиран,
с дебелина на стената -
След предоперативна подготовка, включваща консултация с интернист, анестезиолог, изготвяне на предоперативна епикриза и определяне на оперативния риск, на 19.04.2017г е извършена оперативна интервенция, като интраоперативно е намерен остро възпален жлъчен мехур, изпълнен с конкременти и гной. Извършена е холецистектомия. През дуктус цистикус е поставен катетър, през който е промит холедоха и е извършена интраоперативна холангиография, при което не са установени конкременти в екстрахепатални жлъчни пътища.
В ранния следоперативен период при проследяване на лабораторните показатели е установена левкоцитоза с гранулоцитоза, задълбочаване на холестазния синдром: повишават се стойностите на общия /441,9 umol/l/ и директен билирубин /287 umol/l/, на трансаминазите, алкална фосфатаза и ГТП, поради което са извършени допълнително инструментални и образни изследвания:
Фиброгастродуоденоскопия /21.04.2017г/, при което в лумена на дуоденума се установява оскъдно количество жлъчен сок и наличие на катетър, през който не изтича жлъчен сок.
Транс дренажната холангиография /22.04.2017г/, при което се установява, че аплицираната контрастна материя запълва жлъчните пътища и се визуализира негативна овална сянка на конкремент в холедоха.
На 23.04.2017 г. в условията на спешност е извършена реоперация, отстранен е диетичния дрен от предходната операция, извършена е холедохотомия. През дуктус холедохус са ревизирани екстрахепаталните жлъчни пътища, при което не е намерен обтуриращ лумена процес. След яаваж на жлъчното дърво е поставен Кер дренаж №14, през който е извършена интраоперативна холангиография - визуализирали са се проходими интра- и екстрахепатални жлъчни пътища и пропускаща папила Фатери.
Следоперативно пациентът е лекуван в КАИЛ, където са мониторирани основните жизнени показатели, провеждано е лечение с вливания на водно-солеви разтвори, двойна антибиотична терапия, заместителна терапия с кръвни продукти, диуретици, антикоагулаити и др. Следоперативния период е протекъл затегнато, с повишаване на стойностите на остатъчно азотните продукти, /по повод на което е консултиран с нефролог/, които впоследствие се нормализират. Поради переистиране на повишени стойности на билирубина и чернодробните ензими, позитивиране на маркери за вирусен хепатит С е осъществена консултация с гастроентеролог, който е потвърдил диагнозата „Вирусен хепатит С“ и е добавил към терапията хепатопротектори.
Пациентът е изписан на 06.05.2017г афебрилен, захранен, раздвижен, с възстановен пасаж, е оскъдна секреция от оперативната рана и защипан Кер дрен, със стойности на билирубина окоро 200 ummol/l и повишени стойности на чернодробните ензими.
Епикризата на пациента Г.П.Й., издадена от Първа хирургична клиника, Отделение по жлъчно-чернодробна и панкреатична хирургия, приложена към жалбата на съпругата му М.Й. не съответства на епикризата, приложената към ИЗ №13969: липсват дати на извършените инструментални изследвания /ФГДС/, липсват данни от ехография на коремни органи, не е отбелязана оперативната интервенция от 23.04.2017г. И в двата документа липсва препоръка за консултация с гастроентеролог с оглед изясняване на серологичния статус и терапевтичното поведение.
На 09.05.2017г пациентът отново е хоспитализиран в ОЖЧПХ поради, фебрилитет, клинични данни за възпалителен процес в областта на оперативната рана с приемна диагноза: “Флегмона париетис абдоминалис“. Клинико-лабораторните изследвания са с данни за левкоцитоза - 29,3 х109 с гранулоцитоза, хипопротеинемия с хипоалбуминемия, с общ билирубин 175 umol/l, с персистиращи високи стойности на трансаминазите, ЛДХ, АФ, ГГТ, при стойности на алфа амилаза в референтни граници.
Не е назначено микробиологично изследване на материал от хирургична рана, независимо от данните за възпалителен процес, при хоспитализацията на пациента на 09.05.2017г. Започнато е лечение с водно-солеви р-ри, спазмолитици, Квамател 2x1, Меронем, Флажид и др.
Пациентът е напуснал лечебното заведение на 11.05.2017г, след уведомяване на лекуващия лекар, преди да е завършен диагностично-лечебния процес.
В предоставената медицинска документация липсва надлежно оформено „Информирано решение за преждевременно прекратяване на започналия престой в болничното заведение и на болничното лечение/диагностициране”, съгласно Приложение 3 към чл.20, ал.3 на Наредба №49 от 18 октомври 2010г за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи.
Организацията и контролът на дейностите в Отделението по жлъчно-чернодробна и панкреатична хирургия (ОЖЧПХ) към Първа клиника по хирургия се осъществява от началника на отделението д-р С., който носи отговорност и за цялостната дейност на структурата. Тези задължения са регламентирани в длъжностната му характеристика, утвърдена и подписана от изпълнителния директор на „УМБАЛ д-р Г. Странски“ ЕАД, гр.Плевен. В раздел V, т.2 на същата е регламентирано, че началникът на структурата: „Планира, организира, контролира и отговаря за цялостната медицинска дейност на отделението“. Длъжностната характеристика е актуална и валидна към момента на проверката. Със саморъчен подпис д-р Ц.С. и удостоверил, че е запознат и е получил длъжностната си характеристика.
Д-р Ц.С., в качеството си на началник отделение ОЖЧПХ на Първа клиника по хирургия в „УМБАЛ д-р Г. Странски“ ЕАД не е създал организация и респективно не е упражнил навременен контрол върху подчинените си по отношение на:
- изготвянето на епикризата на пациента Г.П.Й.от хоспитализацията му в ОЖЧПХ, приложена към жалбата на съпругата му М.Й. не съответстваща на тази, приложена към ИЗ №13969: липсват дати на извършените инструментални изследвания /ФГДС/, липсват данни от ехография на коремни органи, не е отбелязана оперативната интервенция от 23.04.2017г;
- дейностите, свързани с изпълнение на нормативно регламентираното изискване към медицинската документация да се приложи надлежно оформено „Информирано решение за преждевременно прекратяване на започналия престой в болничното заведение и на болничното лечение/диагностициране” във връзка с напускане на отделението на пациента Г.Й. по време на втората хоспитализация, преди да е завършен диагностично-лечебния процес;
- организацията на диагностичните дейности, свързани с необходимостта от микробиологично изследване на материал от хирургична рана, при пациент с приемна диагноза “Флегмона париетис абдоминалис“ и клинични и лабораторни данни за възпалителен процес.
Като не е създал организация и не е осъществил навременен контрол при извършването на горепосочените дейности в структурата за която отговаря, д-р Ц.С., в качеството си на началник Отделение по жлъчно-чернодробна и панкреатична хирургия към Първа клиника по хирургия на „УМБАЛ д-р Г. Странски“ ЕАД, в чийто правомощия и задачи влиза създаване на организация и осъществяване на контрол върху дейността на звеното, което ръководи е нарушил разпоредбата на чл.71, т.2, от Закона за лечебните заведения, съгласно която: „Началникът на клиника, отделението, лабораторията: 2. планира, организира, контролира и отговаря за цялостната медицинска дейност в структурата, която ръководи”, в частта „организира, контролира“ във връзка с чл. 72, съгласно който: „Длъжностните характеристики на началник на клиника, отделение, …. се определят въз основа на изисквания на Министерството на здравеопазването и се утвърждават от управителния орган на лечебното заведение за болнична помощ“ от Закона за лечебните заведения.
Горните обстоятелства се установяват от показанията на разпитания актосъставител М.П.К. и свидетеля С.Д.С., чиито показания съдът кредитира изцяло с оглед тяхната последователна и логическа изложеност, взаимна кореспондентност и съответствие с приложените по делото писмени доказателства - жалба вх.№Ж 27-393/12.02.2018г ведно с договор за правна защита и съдействие – оригинал, с доказателства за изпращане и получаване; заповед №РД 20-393/06.10.2017г; разрешение за осъществяване на лечебна дейност №МБ-186/30.12.2016г; становище от проф.С., началник първа клиника по хирургия; трудов договор, квалификационни документи на д-р Ц.С.; ИЗ №13969 на Г.П.Й.; ИЗ №16680 на Г.П.Й.; Справка за извършени прегледи на Г.П.Й.; длъжностна характеристика на началник на ОЖЧПХ; поименно щатно разписание на Първа клиника по хирургия; разпечатка от лабораторни изследвания на Г.П.Й.; епикризи на Г.П.Й; копие от рапортни тетрадки на лекари и медицински сестри за периода и копие от график на лекари и медицинските сестри за м.април и м.май 2017г.
При извършване на служебна проверка на приложението към преписката АУАН и НП съдът констатира, че същите са издадени от компетентните длъжностни лица и в сроковете по чл.34 от ЗАНН. Съдът констатира обаче, че в хода на административно – наказателното производство е било допуснато съществено нарушение на процесуалните правила. С НП на жалбоподателя С. е наложена санкция за нарушение по чл.116 ал.1 от ЗЛЗ. Посочената норма предвижда отговорност за този, който извършва дейност по болнична медицинска помощ в нарушение на разпоредбите на този закон или на нормативните актове по прилагането му. Няма спор, че за да се носи отговорност по този текст на закона следва деецът да е нарушил императивно нормативна разпоредба. В случая като такава е посочена нормата на чл.71 т.2 от ЗЛЗ. Тази норма обаче е обща, бланкетна, тя не формулира конкретни разписани задължения. Тази законова разпоредба на съдържа в себе си състав на нарушение с белези на изпълнително деяние, а очертава правомощията на началника на отделение. Разпоредбата се намира в Глава Осма „Структура, управление и персонал на лечебното заведение”, раздел „Управление и контрол на лечебните заведения”, където са регламентирани дейностите на управителните органи на лечебното заведение, главната медицинска сестра, създаването на медицински съвет и други структури в рамките на лечебното заведение и в този смисъл съдържащите се в този раздел правни норми имат дефинитивен характер и не следва да се изваждат от този контекст, като им се придава смисъл на състави на нарушения, ако съответните длъжностни лица не изпълняват съдържащите се там правомощия. На практика тази норма регламентира началникът на отделението да носи отговорност за нарушения, извършени от негови подчинени, когато те се дължат на собственото му бездействие, изразяващо се в не създаване на организация, не осъществяване на контрол и т.н.. В случая в АУАН и в НП са описани констатациите от проверката, които по същество сочат на не създаването на организацията и не упражняването на навременен контрол по отношение на изготвяне на епикризата на пациента Г.П.Й.; информирано решение за преждевременно прекратяване на започналия престой в болнично заведение и на болнично лечение във връзка с напускане на отделението на пациента по време на втората хоспитализация и организацията на диагностичните дейности, свързани с необходимостта от микробиологично изследване. Липсва яснота по отношение на това от фактическа страна какво точно е следвало да направи д-р С. и съответно какво не е направил във връзка с организацията и контрола доколкото вмененото му във вина нарушение от обективна страна се състои в бездействие. Следва да се отбележи, че отговорността на физическите лица никога не е обективна и както актосъставителят, така и административно-наказателният орган са длъжни да опишат в своите актове всички онези факти, от които са направили извода си за виновно поведение. Такива факти не са описани. Съдът споделя изцяло доводите на процесуалният представител на жалбоподателя д-р С. адв.Л.П. ***, че нормата на чл.71 т.2 от ЗЛЗ е обща и бланкетна. Началникът на отделението може да носи отговорност за липса на организация и за липса на контрол не във всички случаи, а само когато не е била създадената изискваната от закона организация и когато не е бил упражнен изискваният от закона контрол. В АУАН и НП не се сочи по силата на кой закон се изисква жалбоподателят да следи за това дали и от кои лекари /приемащи, лекуващи, дежурни и пр./, следва да извършат контрола по своевременното и точно изготвяне на епикризите на пациента Г.П.Й., да вземат информираното решение за преждевременно прекратяване на започналия престой в болнично заведение и на болнично лечение във връзка с напускане на отделението на пациента по време на втората хоспитализация и организацията на диагностичните дейности, свързани с необходимостта от микробиологично изследване. Нормите, които определят тези задължения задължително следва да се инкорпорират в състава на бланкетната норма на чл.71 т.2 от ЗЛЗ и стават част от състава на нарушението. Поради това при описание на последното от правна страна винаги следва да се посочат и съставомерните признаци на инкорпорираните норми, а същите следва да се изпишат и цифром, за да е видна правната квалификация. В противен случай не става ясно в какво се изразява нарушението и правото на защита на наказаното лице е ограничено. Нещо повече, за да носи отговорност по чл.116 от ЗЛЗ субектът следва да е нарушил правилата на този закон и на подзаконовите актове по прилагането му. Това означава, че началникът на отделение ще носи отговорност само когато не е създал организация и не е упражнил контрол, изискуеми не по силата на някой друг нормативен акт, а по силата точно на този закон или някой от подзаконовите актове по прилагането му. В горния смисъл е и константната практика на съдилищата, като напр. Решение от 12.02.2015г по КНАХД №55/2015г на АС-Варна, Решение №1223/24.06.2016г по КНАХД №931/2016г на АС-Бургас, Решение №1935/15.10.2015г по НАХД №2972/2015г на РС-Варна, Решение №636/28.03.2017г по АНД №1826/2016г на РС-Варна. Поради изложеното, като не е описал в какво се изразява от фактическа страна изпълнителното деяние и като не е описал обстоятелствата, от които е направен извод за вината, административно-наказващият орган е допуснал съществено процесуално нарушение, тъй като липсата на факти, относими към съставомерните признаци на нарушението винаги ограничава правото на защита, която се гради срещу фактите, а в случая нарушението не е описано отправна страна, като е посочено за нарушена единствено една обща норма, несъдържаща конкретни задължения за началника на отделението. След като в хода на административно-наказателното производство е било допуснато грубо нарушаване на правото на защита на наказаното лице, това води до отмяна на обжалваното НП на процесуално основание без изобщо да се обсъжда казусът по същество.
Но дори да бъде разгледан по същество правният спор, наказателното постановление също се явява незаконосъобразно и необосновано. Разпоредбите на чл.54, 55, 56 и 57 от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на УМБАЛ „Д-р Георги Странски „ ЕАД Плевен регламентират организацията на дейностите при изписване на пациент от болницата. Нормата на чл.54 ал.2 б”А” от Правилника посочва, че при приключване на лечението по желание на пациента лекуващият /дежурният/ лекар е длъжен подробно да обясни на пациента рисковите за неговото здраве и живот свързани с решението му да бъде изписан по собствено желание, да впише желанието на пациента и дадените разяснения за рисковете в „История на заболяването” и пациентът трябва собственоръчно да удостовери желанието с подпис в „История на заболяването”. От показанията на разпитаните по делото свидетелки А.А.и Е.Р.се установява, че в момента на самоволното напускане на пациента Г.Й. началникът на отделението д-р С. е бил в операции. В тази насока са и приобщените като писмени доказателства по делото оперативни протоколи №№7236, 7237 и 7238 от 11.05.2017г, от които е видно, че жалбоподателят д-р С. е бил в операции от 10,00часа до 14,30часа на 11.05.2017г, т.е. към момента на приключване на лечението по собствено желание на пациента Г.Й.. Съобразно посочената норма на Правилника на УМБАЛ „Д-р Георги Странски” след като лекуващият лекар е бил в операции задълженията по чл.54 ал.2 следва да се осъществят от дежурния лекар. От показанията на разпитания актосъставител М. В.и свидетеля С.С. се установява, че същите не са се запознали и не са изследвали при извършената проверка, кой е бил дежурен лекар на 11.05.2017г. Още повече, че от показанията на свидетелите А.и Р.се установява, че пациентът Г.Й. е приключил лечението си по собствено желание като поведението му е било агресивно и е отказал каквато и да е било комуникация. Според показанията на свидетелите А.и Р.след излизането от операция д-р С. е бил уведомен за случая, като самоволното напускане на пациента Г.Й. и отказа собственоръчно да удостовери желанието си с подпис в ИЗ е отразено в рапорта. Съобразно нормата на чл.55 от Правилника на лечебното заведение при изписване на пациент от отделението, в което е бил на лечение лекуващият лекар /или заместващият го/ изготвя епикриза. От показанията на актосъставителя В.и свидетеля С. се установява, че д-р С. не е създал и не е упражнил навременен контрол върху подчинените си по отношение на изготвяне на епикризата на пациента Г.П.Й., като приложената към жалбата до Медицинския одит епикриза е била с различно съдържание от намиращата се в ИЗ №13969. По делото не са представени в оригинал описаните в АУАН и в обжалваното НП различни епикризи, поради което съдът не може да формира извод относно твърдяното различно съдържание на посочените епикризи. Както бе посочено по-горе съобразно разпоредбата на чл.55 от Правилника на УМБАЛ „Д-р Г. Странски” при изписване на пациент от заведението, който е бил на лечение, лекуващият лекар изготвя епикриза. Лекуващият лекар д-р С. е изготвил епикризата на пациента Г.Й., като е съобразил оперативните протоколи на извършилият операциите Началник на клиника проф. д-р С., и същата е била приложена в История на заболяването на пациента. Самоволното напускане на пациента от лечебното заведение се е отразило и на организацията на диагностичните дейности, свързани с необходимостта от микробиологично изследване на материал от хирургичната рана. Следователно от събраните по делото доказателства по безспорен и несъмнен се установи, че жалбоподателят д-р С. не е извършил вменените му административни нарушения.
Съдът счита, че следва да бъде отменено обжалваното наказателно постановление относно наложеното административно наказание по чл.53 от ЗАНН и чл.116 ал.1 от Закона за лечебните заведения вр.чл.117 от Закона за лечебните заведения, като незаконосъобразно.
Водим от горното, съдът
РЕШИ:
ОТМЕНЯ наказателно постановление №27-393 от 31.01.2018г на Изпълнителния директор на И.а. „М.о.“***, с което е наложено на основание чл.53 от ЗАНН и чл.116 ал.1 от Закона за лечебните заведения вр.чл.117 от Закона за лечебните заведения на д-р Ц.П.С. *** административно наказание глоба в размер на 2000лв, като НЕЗАКОНОСЪОБРАЗНО.
РЕШЕНИЕТО подлежи на касационно обжалване по реда на АПК пред Административен съд – Плевен в 14 дневен срок от съобщението до страните, че е изготвено.
РАЙОНЕН СЪДИЯ: