Решение по дело №3/2020 на Административен съд - Пазарджик

 

Р Е Ш Е Н И Е

 

№ 502 / 24.7.2020г..

 

гр. Пазарджик

 

 

В   И М Е Т О   Н А   Н А Р О Д А

 

 

Административен съд – Пазарджик – І състав, в открито съдебно заседание на двадесет и девети юни две хиляди и двадесета година в състав:

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

МАРИАНА ШОТЕВА

 

при секретар	Тодорка Стойнова	разгледа докладваното
от съдия	Мариана Шотева
административно дело № 3 по описа на съда за 2020г.

 

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с по чл. 76, от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Производството е образувано по жалба на МБАЛ-Велинград, представлявано от д-р Ж.Ч., в качеството му на управител,със седалище и адрес на управление гр.Велинград, бул.“Съединение“№46 против Писмена покана за неоснователно получени суми, установени при извършването на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на болнична медицинска помощ, изх.№ 13/29-02-2337/18.12.2019г. на Директора на РЗОК – Пазарджик, с която е разпоредено възстановяване на суми общо в размер на 13 545.00 лв. В жалбата се твърди, че оспорената писмена покана е незаконосъобразна като издадена в нарушение на материалния закон и административнопроизводствените правила. Посочва, че не е налице извършено административно нарушение. Налице са всички фишове „Клинико-ренгенологичен минимум“, коректно попълнени. Същите са били налични в дружеството жалбоподател , но са се съхранявали на друго място и поради което не са представени по време на проверката на контролните органи на РЗОК.Твърди се, че е подадено възражение срещу изготвения протокол за неоснователно получени и че изрично управителя на дружеството е посочил, че тези фишове се съхраняват коректно в МБАЛ“-Велинград“ЕООД гр.Велинград и при необходимост веднага ще бъдат представени. В открито заседание жалбоподателят чрез процесуалния си представител адв.С., поддържа депозираната жалба, като претендира за направени в производството разноски.Представя 5бр. фишове „Клинико-ренгенологичен минимум“.Сочи доказателства.

Ответникът по жалбата - директорът на Районна здравноосигурителна каса - Пазарджик, чрез процесуалния си представител юриск. С.., оспорва жалбата. Счита, че е спазена процедурата по издаване на административния акт, като това се установявало и с представените доказателства , като твърди, че тези фишове е следвало да бъдат представени по време на проверката и не представянето им на проверяващите означава , че същите не са били попълнени, т.е. липсвали са. Претендира разноски за юрисконсултско възнаграждение.

Съдът, като взе предвид становищата на страните и доказателствата по делото, включително тези в административната преписка, обсъдени поотделно и в тяхната съвкупност намира за установено от фактическа страна следното:

Предмет на оспорване е писмена покана изх. .№ 13/29-02-2337/18.12.2019г. на Директора на РЗОК – Пазарджик, с която е разпоредено възстановяване на суми общо в размер на 13 545.00 лв. на основание чл. 347,ал.1, чл.351,ал.1 и чл.378,ал.1 във вр. с чл.286,т.6,б.“б“ и т.8 от НРД за МД 2018г. за медицинските дейности и чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО .

Административното производство е образувано със заповед № 13/РД-09-290/15.03.2019г. на И.Д.Директор на РЗОК - Пазарджик за извършване на проверка на „МБАЛ - Велинград" ЕООД гр. Велинград, изпълнител по индивидуален договор с № 13/РД-29-420/28.05.2018 г. във връзка с договор с № 13/РД-29-420/31.05.2017г.

Проверката била извършена в периода 21.03.2019г. до 22.03.2019г. включително. Констатирало се, че били получени неоснователно суми за дейност м. май 2017 г. по фактура № **********/12.06.2017 г. и платежно нареждане № 552700/26.06.2017 г., дейност м. юни 2018г. по фактура № **********/11.07.2018 г. и платежно нареждане № 635385/23.07.2018 г., дейност м.септември 2018 г. по фактура № **********/10.10.2018г. и платежно нареждане № 654106/24.10.2018г. и дейност м.октомври 2018г. по фактура № **********/12.11.2018г. и платежно нареждане № 661050/26.11.2018., касаещи ИЗ с №№, както следва:

 

1. КП № 218 „Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става".

1.1. Била извършена проверка на медицинската документация на ИЗ № 2076/2017, ЗОЛ А.В.с ЕГН **********, с период на хоспитализация 03.05.2017г. - 16.05.2017г. в отделение по ортопедия и травматология на ЛЗ с окончателна диагноза S 72.1 „Счупване на бедрената шийка открито", при което се констатирало следното:

В историята на заболяването на ЗОЛ липсвал изготвен фиш "Клинико-рентгенологичен минимум".

Диагностично - лечебния алгоритъм бил задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по тази клинична пътека.

Дехоспитализация и определяне на следболничен режим.

Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при
дехоспитализацията:                                                         

Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и:

Коректно попълнен фиш "Клинико-рентгенологичен минимум".

Съставен бил констативен протокол за следното: ИЗ № 2076/2017, ЗОЛ А.А.В.с ЕГН **********, с период на хоспитализация 03.05.2017г. - 16.05.2017г. В История на заболяването не е приложен фиш за „клинико - рентгенологичен минимум ".

Получената сума без правно основание за отчетения случай по КП № 218 - ИЗ № 2076/2017г. била на стойност 1257.00 лв. и вложените медицински изделия - система за тазобедрено ендопротезиране в размер на 1560лв.

 

 

2. КП № 218 „Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става".

2.1. Извършена била и проверка на медицинската документация на ИЗ № 2851/2018, ЗОЛ Й.Л.с ЕГН **********, с период на хоспитализация 03.06.2018г. -15.06.2018г. в отделение по „Ортопедия и травматология" на ЛЗ с окончателна диагноза S 72.0 „Счупване на бедрената шийка закрито", при което се констатирало следното:

В историята на заболяването на ЗОЛ липсва изготвен фиш "Клинико-рентгенологичен минимум".

Диагностично - лечебния алгоритъм е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по тази клинична пътека.

Дехоспитализация и определяне на следболничен режим.

Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията:

Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и:

Коректно попълнен фиш "Клинико-рентгенологичен минимум".

Съставен бил констативен протокол за следното: ИЗ № 2851, ЗОЛ Й.Б.Л.с ЕГН **********, с период на хоспитализация 03.06.2018г. -15.06.2018г. В История на заболяването не бил приложен фиш за „клинико -рентгенологичен минимум ".

 

Получената сума без правно основание за отчетения случай по КП № 218 - ИЗ № 2851/2018г. била на стойност 1257.00 лв. и вложените медицински изделия-система за тазобедрено ендопротезиране в размер на 1560лв.

2.2. Извършена била и проверка на медицинската документация на ИЗ № 4846/2018, ЗОЛ Теменужка Водева с ЕГН **********, с период на хоспитализация 29.09.2018г. -10.10.2018г. в отделение по „Ортопедия и травматология" на ЛЗ с окончателна диагноза S 72.0 „Счупване на бедрената шийка закрито", при което се констатира следното:

В историята на заболяването на ЗОЛ липсвал изготвен фиш "Клинико-рентгенологичен минимум".

Диагностично - лечебния алгоритъм е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по тази клинична пътека.

Дехоспитализация и определяне на следболничен режим.

Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията:

Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и:

Коректно попълнен фиш "Клинико-рентгенологичен минимум".

Съставен бил констативен протокол за следното: ИЗ № 4846/2018, ЗОЛ Теменужка Гергиева Водева с ЕГН **********, с период на хоспитализация 29.09.2018г. - 10.10.2018г. В История на заболяването не бил приложен фиш за „клинико —рентгенологичен минимум ".

 

Получената сума без правно основание за отчетения случай по КП № 218 - ИЗ № 4846/2018г. била на стойност 1257.00 лв. и вложените медицински изделия -система за тазобедрено ендопротезиране в размер на 1560лв.

 

2.3. Извършена била и проверка на медицинската документация на ИЗ № 3152/2018, ЗОЛ Т.К.с ЕГН **********, с период на хоспитализация 21.06.2018г. -30.06.2018г. в отделение по „Ортопедия и травматология" на ЛЗ с окончателна диагноза М 16.1 „Друга първична коксартроза", при което се констатира следното:

В историята на заболяването на ЗОЛ липсвал изготвен фиш "Клинико-рентгенологичен минимум".

Диагностично - лечебния алгоритъм е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по тази клинична пътека.

Дехоспитализация и определяне на следболничен режим.

Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията:

Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и:

Коректно попълнен фиш "Клинико-рентгенологичен минимум".      

Съставен бил констативен протокол за следното: ИЗ № 3152/2018, ЗОЛ Т.П.К.с ЕГН **********, с период на хоспитализация 21.06.2018г. -30.06.2018г. В История на заболяването не е приложен фиш за „клинико -рентгенологичен минимум ".

 

Получената сума без правно основание за отчетения случай по КП № 218 - ИЗ № 3152/2018г. била на стойност 1257.00 лв. и вложените медицински изделия -система за тазобедрено ендопротезиране в размер на 1080лв.

2.4. Извършила се проверка и на медицинската документация на ИЗ № 4575/2018, ЗОЛ Г.Д.с ЕГН **********, с период на хоспитализация 12.09.2018г. -20.09.2018г. в отделение по „Ортопедия и травматология" на ЛЗ с окончателна диагноза S 72.0 „Счупване на бедрената шийка закрито", при което се констатира следното:

В историята на заболяването на ЗОЛ липсва изготвен фиш "Клинико-рентгенологичен минимум".

Диагностично - лечебния алгоритъм е задължителен за изпълнение и определя пакета от болнични здравни дейности, които се заплащат по тази клинична пътека.

Дехоспитализация и определяне на следболничен режим.

Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията:

Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и:

            Коректно попълнен фиш "Клинико-рентгенологичен минимум".

Съставен бил констативен протокол за следното: ИЗ № 4575/2018, ЗОЛ Г.с ЕГН **********, с период на хоспитализация 12.09.2018г. -20.09.2018г. В История на заболяванието не бил приложен фиш за „клинико -рентгенологичен минимум".

 

Получената сума без правно основание за отчетения случай по КП № 218 - ИЗ № 4575/2018г. била на стойност 1257.00 лв. и вложените медицински изделия-система за тазобедрено ендопротезиране в размер на 1500лв.

„МБАЛ Велинград“ЕООД следвало да възстанови сума, както следва :

 

 

И3№	Име, презиме и фамилия	Дата на приемане	Дата на изписване	КП №	Сума КП	Медицинско изделие сума лв
2076	Александра Вандева	03.05.2017г.	16.05.2017г.	218	1257.00 лв.	1560.00 лв
2851	Йорданка Лулчева	03.06.2018г.	15.06.2018г.	218	1257.00 лв.	1560.00 лв
4846	Теменужка Водева	29.09.2018г.	10.10.2018Г.	218	1257.00 лв.	1560.00 лв
3152	Тонка Краева	21.06.2018г.	30.06.2018г.	218	1257.00 лв.	1080.00 лв
4575	Галина Дивакова	12.09.2018г.	20.09.2018г.	218	1257.00 лв.	1500.00 лв
			Общо:		6 285.00 лв.	7 260.00 лв

 

 

Бил изготвен Протокол за неоснователно получени суми № 35/11.04.2019г.,който бил   получен от „МБАЛ Велинград“ЕООД на 17.04.2019г. съгласно товарителница № 21704016. Предоставена е на д-р Ч. - управител на ЛЗ, възможност за депозиране на писмено възражение по направените констатации.

В РЗОК - Пазарджик постъпило възражение против протокол за неоснователно получени суми № 35/11.04.2019г. от д-р Ч. ***.

Подадена е жалба от управителя на ЛЗ и до Административен съд - Пазарджик чрез РЗОК - Пазарджик с изх. №277/24.04.2019г. против протокол за неоснователно получени суми № 35/11.04.2019г.

Във връзка с подаденото възражение до РЗОК - Пазарджик е изразено становище в доклад с вх.№ 13/93-00-463/20.05.2019г. от д-р А.И., С.А., съставители на ПНПС № 35/11.04.2019г.

Във връзка с подадена жалба до Административен съд - Пазарджик, същия съгласно Определение №1217 от 10.09.2019г. е оставил без разглеждане и върнал преписката по жалбата до директора на РЗОК - Пазарджик за произнасяне по компетентност по реда на чл.76а, ал.2 от ЗЗО.

Директорът на РЗОК Пазарджик се е произнесъл с процесната Покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. Изрично е посочено, че подаденото възражение е неосноватеално, тъй като с оглед съставения констативен протокол, в историята на заболяването на ИЗ 2076/17;2851/18;4846/18;3152/18 и 4575/18г. в история на заболяването не е приложен фиш за „Клинико-ренгенологичен минимум“. Ответникът е приел, че в посочените случаи  не са изпълнени  изискванията на чл.286,т.6,б.“б“ и т.8 от НРД за МД 2018г. според който клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: Индикации за хоспитализация, диагностично - лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: диагностично - лечебен алгоритъм: диагностично - лечебен алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и фармакотерапевтичните ръководства (съгласно чл. 259, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ) за тези които са приети; дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП.

Поканата е връчена на жалбоподателя на30.12.2019г., а жалбата е подадена до Административен съд Пазарджик на 02.01.2020г.

По делото са разпитани свидетелите А.,И. и К., представени са фиш за „клинико -рентгенологичен минимум" – 5 бр. по ИЗ 2076/17;2851/18;4846/18;3152/18 и 4575/18г.Представените фишове са от електронен регистър със съответната дата и час на издаване.

При горната фактическа обстановка, съдът формира следните правни изводи:

Съдът приема, че жалбата е допустима като подадена от активно легитимирана страна, при наличието на правен интерес от оспорване, пред компетентния съд.

Съгласно разпоредбата на чл. 168, ал. 1 от АПК съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от оспорващия, а проверява законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК. След извършване на проверката по чл. 168 от АПК съдът намира, че жалбата е основателна, като съображенията за това са следните:

Поканата е издадена от и.д.директора на РЗОК – Пазарджик, който е компетентен орган съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, в предвидената за валидността му от формална страна писмена форма, при липса на допуснати съществени нарушения на процесуалните правила.

Поканата обаче е издадена  в нарушение на материалния закон.

Проверката е отпочната със Заповед № 13/РД-09-290/15.03.2019г. , в която заповед като обхват на проверката е посочено :

1.    Контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ за съответствие с общите и специални условия на НРД за МД по ИД №13/РД-29-420/28.05.2018г. и ИД №13/РД-29-420/31.05.2017г.

2.    Контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация по изпълнение на ИД № 13/ РД-29-420/28.05.2018г.

Заповедта е връчена на упълномощено лице – В. П. / Пълномощно л.49/, но освен тази Заповед липсват каквито и да са уточнения какво точно следва да се представи.

Проверката е била в рамките на два дни – 21.03.2019г. – 22.03.2019г.

След извършената проверка е изготвен Констативен протокол /л.27/връчен на упълномощеното лице – П., като липсва дата на изготвяне и връчване на протокола, дата 22.03.2019г. е поставена едва в края на протокола като е на различна страница.

Изготвен е протокол заа неоснователно получени суми, връчен на управителя на дружеството жалбоподател. Подадено е възражение срещу него, както пред РЗОК, така и пред Административен съд Пазарджик. Изрично във възражението е посочено, че Фиш“Клинико-ренгенологичен минимум“ по алгоритъм на клинична пътека №218“Оперативни процедури с алопластика на тазобедрената и колянна става“ е наличен и се намира в отделна папка и ще бъде представен, след поискване от страна на РЗОК – Пазарджик.

В действителност е следвало в едно с възражението да се представят и наличните фишове, но управителя на дружеството –жалбоподател е посочил, че може да бъдат представени веднага след поискване , т.е. ако е необходимо .

Вместо с оглед така подаденото възражение ответникът – Директора на РЗОК Пазарджик да изясни фактическата обстановка е издадена процесната покана, като е записано, че възраженията не се приемат.

Никъде в НРД за МД 2017 и НРД за МД 2018г. не е посочено като нарушение, ако фишовете - Фиш“Клинико-ренгенологичен минимум“ по алгоритъм на клинична пътека №218“Оперативни процедури с алопластика на тазобедрената и колянна става“ се съхраняват в отделна папка, а видно от представените и приети по делото фишове е видно, че същите се изготвят на определена програма и няма възможност да бъдат антидатирани. Представените и приети по делото фишове са с дата и час на издаване, няма друга дата от която да е видно, че са издадени с оглед заведеното административно дело. Приетите фишове са с дати от 2017г. и 2018г., с посочване към кое ИЗ са, освен това не са оспорени от ответната страна.

 С оглед на гореизложеното и от доказателствата по делото се установява, че в случая преди издаване на писмената покана по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО контролните органи са извършили проверки но не в пълен обем. Неизясняването на съществени факти, имащи пряко отношение към обосноваността и резултатността на всяка от хоспитализациите и съответно дехоспитализациите води до извод за незаконосъобразност на поканата по чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, тъй като липсва яснота относно причините, довели до реализиране на правомощието на административния орган по чл. 76а, ал. 1 от с. з. спрямо МБАЛ "ВЕЛИНГРАД" ЕООД.

При този изход от спора разноски следва да се присъдят в полза на жалбоподателя. Такива са поискани своевременно и се дължат от ответника в размер на 360лв. възнаграждение за адвокат и 50 лв. ДТ. Представени са доказателства за заплащане на адвокатския хонорар по банкова сметка.

*** чл. 172, ал. 2 от АПК съдът

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ Писмена покана изх. изх.№ 13/29-02-2337/18.12.2019г. на Директора на РЗОК – Пазарджик, с която е разпоредено възстановяване на суми общо в размер на 13 545.00 лв .

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса – Пазарджик да заплати на МБАЛ "ВЕЛИНГРАД" ЕООД с ЕИК ********* и седалище и адрес на управление гр. Велинград разноски по делото в размер на 410лв.

Решението подлежи на обжалване пред Върховен административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

Решението да се съобщи на страните чрез изпращане на преписи от него по реда на чл. 137 от АПК.

                               АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ:/п/

РЕШЕНИЕ №2280/18.02.2021 Г. ПО АД №9904/2020 Г. НА ВАС

ОСТАВЯ В СИЛА решение № 502 от 24.07.2020г. на Административен съд Пазарджик по адм. дело № 3/2020г.
ОСЪЖДА РЗОК Пазарджик да заплати в полза на МБАЛ Велинград ЕООД с ЕИК[ЕИК] сумата от 360/триста и шестдесет/лева, представляваща разноски, възнаграждение за един адвокат.
РЕШЕНИЕТО е окончателно.