Решение по дело №681/2024 на Административен съд - Пловдив

Производството е по реда на чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) във връзка с чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по жалба на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, ЕИК ********* със седалище и адрес на управление гр. Пловдив, бул. „Пещерско шосе“ № 66, представлявано от управителя д-р А. У., против Заповед за налагане на санкции (ЗНС) № РД-26-01-230/14.03.2024г. на Директора на РЗОК - Пловдив, с която на дружеството, в качеството му на изпълнител по индивидуален договор № 161331/26.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни и клинични процедури с НЗОК, са наложени санкции „финансова неустойка“, както следва:

I.1. Финансова неустойка в размер на 200 (двеста) лева, на основание чл. 457, ал. 3 от НРД за МД за 2023 - 2025г., изм. и доп., за нарушение на чл. 321, т. 8 от НРД 2023 - 2025г. за МД, във връзка с Част IX „Последна страница“ от Указания за попълване на Указания за попълване на История на заболяването от Приложение № 2 „Първични медицински документи“ към НРД за МД 2023 - 2025г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, констатирано в ИЗ № 83231/2023 по КП № 217.3 „Оперативни процедури при множествени счупвания на таза, горни и долни крайници“;

I.2. Финансова неустойка в размер на 200 (двеста) лева, на основание чл. 457, ал. 3 от НРД за МД за 2023 - 2025г., за нарушение на чл. 321, т. 8 от НРД 2023 - 2025г. за МД, изм. и доп., във връзка с Част IX „Последна страница“ от Указания за попълване на История на заболяването от Приложение № 2 „Първични медицински документи“ към НРД за МД 2023 - 2025г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, констатирано в ИЗ № 83443/2023 по КП № 217.3 „Оперативни процедури при множествени счупвания на таза, горни и долни крайници“;

В жалбата се навеждат доводи за незаконосъобразност на обжалвания административен акт и се иска неговата отмяна от съда. Допълнителни съображения са изложени в депозирани по делото писмени бележки от пълномощник адв. В.. Претендират се направените по делото разноски.

Ответникът – Директор на РЗОК – Пловдив чрез процесуален представител юр. С. оспорва жалбата като неоснователна. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Съображения по същество са изложени в становище, наименовано отговор /л. 206 – 207/.

Административен съд – Пловдив, II отд., XII състав, след като прецени поотделно и в съвкупност събраните в настоящото производство доказателства, намира за установено следното.

Заповедта е обжалвана от лице с правен интерес и в предвидения за това 14-дневен срок, поради което жалбата е ДОПУСТИМА. Разгледана по същество, същата е ОСНОВАТЕЛНА, поради следните съображения:

Начало на административното производство е сложено със Заповед № РД-25-94/16.01.2024г. на Директора на РЗОК - Пловдив, с която е наредено извършването на планова, тематична, самостоятелна проверка на дружеството – жалбоподател, в качеството му на изпълнител на болнична медицинска помощ по изпълнението на индивидуален договор № 161331/26.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК, със задачи:

1. Контрол по изпълнение на договорения пакет болнична медицинска помощ в УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД за дейност м. декември 2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК, в съответствие с общите и специални условия на НРД за МД 2023 - 2025г. и Приложение № 17, Приложение № 18 и Приложение № 19 към НРД за МД 2023 - 2025г.;

2. Контрол на отчетените за м. декември 2023г. дейности по клинични пътеки с вложени медицински изделия над определените индикативни стойности от „Правила за условия и ред за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2023г.“;

3. Внезапен контрол на медицинската документация, както и проверка наличието на пациентите по време на хоспитализация в лечебното заведение.

Определен е проверяван период – м. декември 2023г. – м. февруари 2024г., както и проверяващ екип: д-р Г. К. и д-р Д. М. - контрольори в РЗОК – Пловдив. Заповедта е надлежно връчена на проверяваното лице на 16.01.2024г.

От приложения и приет като доказателство по делото Протокол № РД-25-94-1/08.02.2024г. (л. 18 – 24 и л. 26 - 32) е видно, че по задача № 2 проверяващият екип е проверил 28бр. ИЗ (история на заболяването) за м. декември 2023г. по 14бр. клинични пътеки (КП), сред които 5бр. ИЗ по КП № 217.3 Оперативни процедури при множествени счупвания и/или луксации на таза, горни и долни крайници, като са установени нарушения по документацията и документооборота, както следва:

II.1. При проверка на документацията на пациента С. К. З., хоспитализиран от 08.12.2023г. до 14.12.2023г. в Клиника по ортопедия и травматология към УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД по КП № 217.3 Оперативни процедури при множествени счупвания и/или луксации на таза, горни и долни крайници с ИЗ № 83231/2023 е установено, че на последна страница от ИЗ не са отразени дата и час на връчване на пациента на издадената му болнична епикриза. Съгласно описаната констатация е прието, че е извършено административно нарушение, касаещо документиране на дейностите по КП № 217.3, изразяващо се в неотразяване на последна страница на ИЗ дата и час на връчване на пациента на издадената му болнична епикриза. Изпълнителят на болнична помощ е посочено, че е нарушил изискванията за надлежно водене на медицинска документация и документооборота, а именно: последна страница на ИЗ е с липсващи задължителни реквизити, лечебното заведение не е спазило изискването на чл. 321, т. 8 от НРД 2023 - 2025г. за МД, изм. и доп., във връзка с Част IX „Последна страница“ от Указания за попълване на Указания за попълване на История на заболяването от Приложение № 2 „Първични медицински документи“ към НРД за МД 2023 - 2025г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО.

II.2. При проверка на документацията на пациентката Ж. П. К., хоспитализиран от 10.12.2023г. до 16.12.2023г. в Клиника по ортопедия и травматология към УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД по КП № 217.3 Оперативни процедури при множествени счупвания и/или луксации на таза, горни и долни крайници с ИЗ № 83443/2023 е установено, че на последна страница от ИЗ не са отразени дата и час на връчване на пациента на издадената му болнична епикриза. Съгласно описаната констатация е прието, че е извършено административно нарушение, касаещо документиране на дейностите по КП № 217.3, изразяващо се в неотразяване на последна страница на ИЗ дата и час на връчване на пациента на издадената му болнична епикриза. Изпълнителят на болнична помощ е посочено, че е нарушил изискванията за надлежно водене на медицинска документация и документооборота, а именно: последна страница на ИЗ е с липсващи задължителни реквизити, лечебното заведение не е спазило изискването на чл. 321, т. 8 от НРД 2023 - 2025г. за МД, изм. и доп., във връзка с Част IX „Последна страница“ от Указания за попълване на История на заболяването от Приложение № 2 „Първични медицински документи“ към НРД за МД 2023 - 2025г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО.

В заключение на лист 6 от протокола /л. 23/ е описано, че по тт. II.1 и II.2 са констатирани нарушения на чл. 321, т. 8 от НРД 2023 – 2025г. за МД, във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО.

По отношение на останалите задачи не са констатирани нарушения, които да са предмет на разглеждане в настоящото производство. Екземпляр от изготвения протокол е връчен на упълномощено лице на 09.02.2024г., като със същия му е указано правото да даде писмено становище пред Директора на РЗОК - Пловдив по направените констатации в 7-дневен срок от връчването (л. 24). В указания срок от лечебното заведение е депозирано становище /л. 16 – 17/, в което по отношение на констатираните нарушения е направено възражение, че и в двата случая на издадените болнични епикризи са вписани дата и час на връчване, за което пациентите са се подписали. Въпросните епикризи са неразделна част от ИЗ на пациентите, а в стандартните бланки на ИЗ на пациента, актуални към момента на изписване на пациента, не съществуват графи дата и час на връчване на пациента на последната страница.

Във връзка с депозираното становище, е налице произнасяне от Арбитражната комисия при РЗОК – Пловдив и РК на БЛС – Пловдив с Арбитражно решение № 1/20.02.2024г., в което при гласуването за потвърждаване на констатациите са гласували 3-ма от членовете, съответно против потвърждаване на констатациите – също 3-ма от членовете /л. 14/. При така установеното, арбитражната комисия е приела, че е налице хипотезата на чл. 432, ал. 3 от НРД за МД за 2023 – 2025г., което означава, че управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. На основание чл. 76, ал. 3 от ЗЗО, във връзка с чл. 473, ал. 3 от НРД за МД за 2023 - 2025г. директорът на РЗОК - Пловдив е издал и оспорената в настоящото производство заповед, с която е наложил процесните 2бр. санкции.

Спор по така установената фактическа обстановка не се формира между страните. В хода на съдебното производството е представена заповед № РД-09-92/13.03.2024г. на директора на РЗОК – Пловдив /л. 217/, с която е наредено П. К. – заместник директор на РЗОК – Пловдив да замества титуляра за срока от 14.03.2024г. до 14.03.2024г.

При така установеното от фактическа страна, съдът формира следните правни изводи: в случая, релевантните за разрешаването на административноправния въпрос факти и обстоятелства, са установени от материално компетентни органи на РЗОК - Пловдив в хода на проверка, осъществена по реда на глава втора, раздел Х от ЗЗО. В тази насока е необходимо да се отбележи, че съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Съответно, съгласно чл. 72, ал. 3 от ЗЗО, служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на която са служители. От представената по делото Заповед № РД-25-94/16.01.2024г. се установява, че д-р Г. К. и д-р Д. М. – контрольори в РЗОК – Пловдив, които са извършили проверката, са надлежно овластени по смисъла на чл. 72, ал. 2 и ал. 3 от ЗЗО именно от Директора на РЗОК - Пловдив. Определените със заповедта органи на РЗОК - Пловдив, са издали горецитирания протокол от 08.02.2024г. Както вече се посочи по-горе, лечебното заведение се е възползвало от правото си да даде писмено становище, т.е. да оспори констатациите на извършилите проверката длъжностни лица от РЗОК – Пловдив пред Директора на РЗОК - Пловдив в 7-дневен срок от връчването на протокола по чл. 74, ал. 3 от ЗЗО, съобразно нормата на чл. 74, ал. 4 от с. з. Съответно този спор е бил поставен за разглеждане и решаване от Арбитражната комисия при РЗОК – Пловдив, която със свое решение от 20.02.2024г. не е взела решение за основателността на констатираните с протокол № РД-25-94-1/08.02.2024г. нарушения на проверяваното лечебно заведение, поради наличието на равен брой противоположни гласове от страна на членовете на арбитражната комисия. В случаи от категория на процесния, директорът на РЗОК – Пловдив действа в условията на оперативна самостоятелност по смисъла на чл. 76, ал. 3 от ЗЗО дали да наложи санкция и същият е наложил санкция на лечебното заведение с оспорваната в настоящото съдебно производство заповед.

С оспорената заповед санкцията „финансова неустойка“ е наложена, поради констатирано нарушение при воденето на медицинска документация, съобразно установените изисквания, което се изразява в липсващи задължителни реквизити на страница последна от ИЗ, по-конкретно неотразени дата и час на връчване на пациента на издадената му болнична епикриза.

Според чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО националните рамкови договори съдържат изисквания за документацията и документооборота. В разпоредбата на чл. 321, т. 8 от НРД е регламентирано изискването за документиране на дейностите по съответната клинична пътека, които са задължителни за изпълнение от лечебното заведение и са посочени в приложение № 2. В част IX „Последна страница“ от Указания за попълване на История на заболяването от Приложение № 2 изрично е посочено, че в издадената епикриза на последна страница следва да бъдат посочени дата и час на връчване на пациента.

В настоящото производство е безспорно установено, че двамата пациенти са приети в УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, за което е изготвена съответната медицинска документация. В част II Напуснал лечебното заведение, Блок „Изписан на“ изрично е посочено кои реквизити от медицинската документация подлежат на задължително попълване: часът на прием на пациента в болницата и статусът на пациента. При анализ на цитираните указания за попълване на медицинската документация може да се направи извод, че липсва изрично посочване, че в издадената епикриза задължително се попълват датата и часът на връчването й на пациента, поради което и следва да се приеме, че попълването на тази графа, не е задължително. Тук следва да бъде посочено, обаче, че при преглед на представените по делото епикризи на пациентите С. З. и Ж. К. /л. 118- 120 и л. 125 – 129/, съответно на страница трета от епикризата на Згуровски и на страница пета от епикризата на Кротнева след изписания текст „получих 2бр. епикризи“ и подпис са изписани дата и час на получаване на епикризата от пациента, съответно 14.12.2023г., 8,15ч. и 16.12.2023г., 10,20ч. На л. 120 и л. 131 по делото са представени последни страници на ИЗ, с две текстови полета: „Изход на заболяването“ и „Препоръки“, без да е предвидено поле за въвеждане на дата и час на връчване на епикризата. Както беше посочено по-горе, дата и час на връчване на епикризата на пациента са отразени на самата епикриза, която се прилага към последна страница на ИЗ и става част от историята на заболяването

В този смисъл, дори и да се приеме наличие на пропуск при попълване на реквизити от медицинската документация, то той е несъществен и поради своята малозначителност, не е нарушение и не следва да води до налагане на санкция „финансова неустойка“ (в този смисъл Решение № 1412/04.02.2019г., постановено по адм. дело № 92/2018г. на ВАС, Решение № 8534/30.06.2020г., постановено по адм. дело № 2432/2020г. на ВАС, Решение № 11440 от 12.12.2022г. на ВАС по адм. д. № 4438/2022г., VI о. и др.).

По изложените съображения, настоящият съдебен състав приема, че в случая не е налице нарушаване на разпоредбите на чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО и чл. 321, т. 8 от НРД 2023 – 2025г. за МД, както неправилно е приел административния орган, поради което и определените по тт. II.1 и II.2, финансови санкции в общ размер на 400 лева следва да бъдат отменени.

По изложените съображения оспорената заповед е незаконосъобразна, поради което следва да бъде отменена изцяло.

При този изход на делото на жалбоподателя се дължат сторените разноски, които се констатираха в общ размер на 250 лева, от които 50 лева заплатена държавна такса и 200 лева – адвокатско възнаграждение.

Ето защо, Съдът

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкции (ЗНС) № РД-26-01-230/14.03.2024г. на Директора на РЗОК - Пловдив, с която на дружеството, в качеството му на изпълнител по индивидуален договор № 161331/26.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни и клинични процедури с НЗОК, са наложени санкции „финансова неустойка“, както следва:

I.1. Финансова неустойка в размер на 200 (двеста) лева, на основание чл. 457, ал. 3 от НРД за МД за 2023 - 2025г., изм. и доп., за нарушение на чл. 321, т. 8 от НРД 2023 - 2025г. за МД, във връзка с Част IX „Последна страница“ от Указания за попълване на Указания за попълване на История на заболяването от Приложение № 2 „Първични медицински документи“ към НРД за МД 2023 - 2025г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, констатирано в ИЗ № 83231/2023 по КП № 217.3 „Оперативни процедури при множествени счупвания на таза, горни и долни крайници“;

I.2. Финансова неустойка в размер на 200 (двеста) лева, на основание чл. 457, ал. 3 от НРД за МД за 2023 - 2025г., за нарушение на чл. 321, т. 8 от НРД 2023 - 2025г. за МД, изм. и доп., във връзка с Част IX „Последна страница“ от Указания за попълване на Указания за попълване на История на заболяването от Приложение № 2 „Първични медицински документи“ към НРД за МД 2023 - 2025г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, констатирано в ИЗ № 83443/2023 по КП № 217.3 „Оперативни процедури при множествени счупвания на таза, горни и долни крайници“.

ОСЪЖДА НЗОК – София да заплати на УМБАЛ „Свети Георги“ ЕАД, ЕИК ********* със седалище и адрес на управление гр. Пловдив, бул. „Пещерско шосе“ № 66, представлявано от управителя д-р К. Д., сумата от 250 (двеста и петдесет) лева, разноски по делото.

Решението подлежи на обжалване пред ВАС на РБ в 14-дневен срок от съобщението до страните за постановяването му.