Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 60
гр. Габрово, 22.05.2019
година
В
ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД – ГАБРОВО в
публично заседание на двадесет и втори април две хиляди и деветнадесета година
в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ДАНИЕЛА ГИШИНА
при секретаря РАДОСЛАВА
КЪНЕВА и с участието на прокурора ……………… като разгледа докладваното от
съдия Д. Гишина адм. дело № 53 по описа за 2019 година и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по
реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/ във връзка с
чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Жалбоподателят МБАЛ „*******”
АД – гр. Габрово обжалва Заповед за налагане на санкция № 07/РД-26-ЗСЛЗ-14 от
01.02.2019 година, издадена от Директора на РЗОК – Габрово, в частта на
наложените санкции, всяка от по 200 лева, относно ИЗ № 2720 по КП № 39, ИЗ №
2966 по КП № 45 и ИЗ № 3087 по КП № 93. В жалбата се твърди, че оспорената заповед
е незаконосъобразна, издадена при съществено нарушение на
административнопроизводствените правила и в противоречие с материалноправните
разпоредби на ЗЗО, НРДМД 2018 и АПК; излагат се медицински доводи по всеки един
от процесните случаи; по същество се прави искане за отмяна на заповедта в
оспорената част и се претендира присъждане на направените по делото разноски,
включително адвокатско възнаграждение.
В открито съдебно
заседание жалбоподателят се представлява от надлежно упълномощен процесуален
представител - адвокат, който поддържа жалбата, както и искането по същество.
Ответната страна се представлява
в открито съдебно заседание от надлежно упълномощен процесуален представител –
юрисконсулт, оспорва се жалбата, по същество се прави искане за отхвърляне на
оспорването.
Съдът намира жалбата за
допустима, като подадена от надлежна страна, срещу административен акт,
подлежащ на съдебен контрол. Процесната заповед
е получена от болничното заведение на 05.02.2019 година /л. 12/ и по депозирано
оспорване на поканата в законоустановения 14-дневен срок /чл. 76, ал. 5 от ЗЗО
във връзка с чл. 149, ал. 1 от АПК/ е образувано настоящото производство
/жалбата е депозирана чрез РЗОК – Габрово на 11.02.2019 година – л. 35 и 36 от
делото; протокол от о.с.з. на л. 124-125/.
След съвкупна преценка на
събраните по делото доказателства, на доводите и възраженията на страните, и
като извърши служебна проверка за законосъобразност по реда чл. 168, ал. 1 във
връзка с чл. 146 от АПК, съдът приема за установено следното от фактическа и
правна страна:
Между Националната
здравноосигурителна каса – София и жалбоподателя в настоящото производство е
сключен Договор № 070250 от 25.05.2017 година за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки /л. 38-53/.
Със Заповед № РД-09-247
от 18.04.2018 година /л. 24/ Директорът на РЗОК - Габрово е наредил да се
извърши тематична, извънпланова, вторична проверка на лечебното заведение за болнична
помощ - жалбоподател в настоящото производство за клинични случаи по докладна.
За резултатите от
извършената проверка е съставен Протокол № 7 от 09.05.2018 година /л. 17-22/ и
Протокол за неоснователно получени суми № 1 от 09.05.2018 година /л. 23/, и
двата връчени на заместващ изпълнителния директор на проверяваното болнично
заведение /л. 25/.
Възражение на болничното
заведение-жалбоподател с вх. № 29-02-165 от 14.05.2018 година /л. 16/ е било разгледано
от арбитражна комисия, назначена със Заповед № РД-09-343 от 17.05.2018 година
на Директора на РЗОК – Габрово /л. 37/. Издадено е Арбитражно решение № 32 по
НРД за 2017 г. от 14.11.2018 година /л. 13-15/, от което е видно, че и по трите
процесни случая не е постигнато решение поради равен брой гласове - 3:3 гласа.
Последвало е
издаването на оспорената в настоящото производство Заповед
за налагане на санкция № 07/РД-26-ЗСЛЗ-14 от 01.02.2019 година, издадена от
Директора на РЗОК – Габрово, с която за трите процесни случая са наложени
санкции финансова неустойка – всяка в размер на 200 /двеста/ лева.
Относно пациент с ИЗ
№ 2720, хоспитализиран за периода 03-11.03.2018 година по КП № 039, в заповедта
е посочено, че са нарушени критериите за дехоспитализация – нарушение на чл.
288, т. 8 от НРДМД 2017 година във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, поради
което е наложена санкция финансова неустойка в размер на 200 лева на основание чл. 403, ал. 3 от НРДМД
2017 година. В
Протокол № 7 от 09.05.2018 година за този случай е констатирано, че на
контролната рентгенография на бял дроб възпалителните изменения в дясно са се
увеличили; инкапсулиран плеврален излив в дясна белодробна основа – плевропневмония
в дясно. Според вещото лице, чието заключение не е оспорено от страните и е
прието от съда като доказателство по делото /л. 133-136/, критериите за
дехоспитализация са изпълнени частично – не са изпълнени изискванията за
обратно развитие на рентгеновите промени и осигуряване на възможност за
антибактериална терапия в амбулаторни условия. Вещото лице сочи, в рентгеновите
изследвания има влошаване с появата на плеврален излив, който е възможно да се
дължи на хипопротеинемията /ниско съдържание на белтък в кръвта/, за която е
проведено лечение с вливане на човешки албумин, но липсва контролно изследване
на нивото на белтъците в кръвта и рентгеново изследване за обратна резорбция на
плевралния излив. В съдебно заседание вещото лице пояснява, че става въпрос за
много увредена и със сериозни придружаващи заболявания пациентка, при която
липсва съзнаване за положените грижи, а
на практика болницата е направила каквото трябва като цяло.
Относно пациент с ИЗ
№ 2966, хоспитализиран за периода 08-14.03.2018 година по КП № 045, в заповедта
е посочено, че е нарушен диагностично-лечебният алгоритъм – нарушение на чл.
288, т. 6, б. „б“ от НРДМД 2017 година във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО,
поради което е наложена санкция финансова неустойка в размер на 200 лева на
основание чл. 403, ал. 3 от НРДМД 2017 година. В Протокол № 7 от 09.05.2018 година за този случай е
констатирано, че не е приложена антибактериална терапия при левкоцити 17.5 g/l. В
съдебно заседание вещото лице сочи, че в случая не е било необходимо
прилагането на антибактериална терапия – такава се прилага при наличие на
бактериална инфекция, а увеличеният брой левкоцити не винаги означава наличие
на бактериална инфекция. Относно кислородолечението вещото лице сочи, че то е
задължителен елемент от терапията, като същото е отразено в приложената към
историята на заболяването /ИЗ/ документация, но не е в температурния лист и
епикризата. В съдебно заседание вещото лице допълва, че кислородотерапията е
нанесена в съпътстващ медицинската документация лист – част от ИЗ, като посочва
документ на л. 100 от делото, но е налице пропуск, че не е записана и на
другите места – температурен лист и епикриза.
Относно пациент с ИЗ
№ 3087, хоспитализиран за периода 12-19.03.2018 година по КП № 93, в заповедта е
посочено, че липсва окончателна диагноза – нарушение на чл. 30, т. 1 и 2 във
връзка с чл. 288, т. 7 от НРДМД 2017 година във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 3 от ЗЗО, поради което е наложена санкция финансова неустойка в размер на 200 лева
на основание чл. 403, ал. 3 от НРДМД 2017 година. В Протокол № 7 от 09.05.2018
година за този случай е посочено, че окончателната диагноза е пиодермия;
извършените параклинични изследвания са в референтни стойности на
лабораторията, която ги е изследвала, микробиологичното изследване на раневи
секрет е стерилно, а бактериалната намазка е отрицателна. Според вещото лице,
чието заключение не е оспорено от страните и е прието от съда като
доказателство по делото /л. 133-136/, се касае за пациент с клинични данни за
пиодермия и макар при микробиологичните изследвания да не е установен
конкретният микробен причинител, динамиката на заболяването и повлияването му
от антибиотичното лечение потвърждават диагнозата. Според вещото лице в случая
са били налице индикации за хиспитализация, изпълнен е диагностично-лечебният
алгоритъм, както и критериите за дехоспитализация. В съдебно заседание вещото
лице допълва, че окончателна диагноза следва да е поставена в момента на
изписването и да бъде нанесена в ИЗ и в епикризата, както и в отчетните
документи към РЗОК. В процесния случай е отразена диагноза пиодермия и вещото
лице категорично заявява, че става въпрос именно за пиодермия.
Съгласно чл. 76, ал.
1 от ЗЗО, в случай че арбитражната комисия потвърди констатациите на
длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, се прилагат санкциите, предвидени в
договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ, като
според ал. 2 санкциите се налагат със заповед на управителя на НЗОК, съответно
на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от уведомяването от
страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК, съответно на директора на
РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2, и
се съобщава на лицето – обект на проверката.
Хипотезата, при която
арбитражната комисия не достигне до решение поради равен брой гласове, е
уредена в чл. 418, ал. 3 от НРДМД 2018 във връзка § 10 от ПЗР на НРДМД 2018.
Съгласно чл. 418, ал. 3 от НРДМД 2018 в случай че арбитражната
комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 от ЗЗО или е налице
равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на
НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да
наложи санкциите. Според § 10 от ПЗР на НРДМД 2018 в случаите на констатирани
нарушения, извършени до 31.03.2018 година през периода на действие на
предходния индивидуален договор с изпълнител на медицинска помощ, се прилагат
глобите и санкциите, предвидени за съответното нарушение в ЗЗО и НРД за
медицинските дейности за 2017 година, като се спазва процедурата за
осъществяване на контрол по ЗЗО и този НРД. Аргумент в подкрепа за липсата на
противоречие със закона е изменението на нормата чл. 76, ал. 3 от ЗЗО /Нова –
ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 1.01.2019 г./, съгласно която в случай че
арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е
налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят
на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може
да наложи санкциите.
Предоставената
свобода за преценка на административния орган, след получаване и обсъждане на
всички доказателства по преписката, да формира своето становище дали да наложи
санкция, предвидена в НРДМД за 2017 година, сочи, че в този случай директорът
на РЗОК действа при условията на оперативна самостоятелност. В тази хипотеза,
производството при издаване на административния акт трябва да протича при
спазване на общите административнопроизводствени правила, заложени в АПК, тъй
като в специалните закони липсва изрична уредба. Това означава, че ако издаде
заповед за налагане на санкция, той е длъжен да изложи мотиви защо счита, че
изпълнителят на болнична помощ е допуснал нарушения на задълженията си по НРД,
като обсъди и обори възраженията му по констатациите на протокола от
проверката, след което да обоснове приложените санкции. Тази хипотеза се
различава съществено от предвиденото за случаите, когато изобщо не е подадено
становище по констатациите от проверката, или то не съдържа възражения, или пък
когато констатациите са потвърдени от арбитражната комисия. В последните случаи
органът действа в условията на обвързана компетентност и законът предвижда за
него задължение да приложи предвидените санкции /чл. 74, ал. 5 и чл. 76, ал. 1
от ЗЗО/. В настоящия случай лечебното заведение е упражнило правото си да
възрази срещу констатациите в протокола от извършената проверка, като именно
това е наложило и разглеждането на случая от Арбитражна комисия. И тъй като
комисията не е стигнала до решение, което да разреши спора, директорът на РЗОК,
действайки в условията на оперативна самостоятелност, несъмнено има право да
наложи санкция, но следва да мотивира акта си, като обсъди направените в хода
на административното производство възражения. Това означава излагане на
самостоятелни мотиви в заповедта, поради обстоятелството, че арбитражната
комисия не е стигнала до решение. Издателят на заповедта е длъжен да изложи
мотиви относно това защо счита, че изпълнителят на медицинска помощ е допуснал
нарушения на задълженията си, като обсъди и обори възраженията му по
констатациите на медицинския протокол, след което да обоснове приложените
санкции съобразно материалноправните норми. Това негово задължение е закрепено
нормативно в чл. 34, ал. 3 и чл. 35 от АПК. Вместо да обсъди възраженията на
лечебното заведение и да изложи собствени мотиви защо не приема тези
възражения, административният орган се е задоволил с това да посочи, че приема
изцяло като правилни и доказани констатациите на контрольорите по процесните 3
броя ИЗ, които са подкрепени и от представителите на РЗОК – Габрово в
арбитражната комисия, непосочвайки конкретни съображения. Вярно е, че мотивите
на административния акт могат да се съдържат и в друг акт, свързан с
процедурата по издаването на крайния акт. В настоящия казус обаче, доводите,
съдържащи се в протокола от проверката, са оспорени както от лечебното
заведение-жалбоподател, така и от половината от членовете на Арбитражната
комисия. По причина на тези оспорвания констатациите от длъжностите лица по чл.
72, ал. 2 от ЗЗО не могат да представляват пълни и ясни мотиви, а следва да
бъдат обосновани, като се опровергае тезата, съдържаща се в оспорването.
Предвид
гореизложеното, настоящият съдебен състав приема, че в нарушение на чл. 59, ал.
2, т. 4 от АПК административният орган не е изложил ясни фактически основания
за издаване на заповедта, като се е задоволил единствено с позоваване на
констатациите от протокола за извършената проверка, които обаче са били
оспорени от страна на лечебното заведение и не са били потвърдени от
Арбитражната комисия. Допуснатото нарушение съдът намира, че е съществено и
обуславя отмяна на това основание на издадения акт в оспорената му
част.
В горния смисъл са
мотивите на Решение № 12177 от 10.10.2018 г. на ВАС по адм. д. № 3572/2018 г.,
VI отд. и Решение № 2250 от 18.02.2019 г. на ВАС по адм. д. № 2126/2018 г., VI
отд.
Относно материалната
законосъобразност на заповедта в оспорените ѝ части настоящият съдебен
състав приема следното:
Санкцията, наложена
за пациент с ИЗ № 2720 поради нарушени критерии за дехоспитализация, съдът
намира за наложена в съответствие със закона. С визираната в заповедта като
нарушена разпоредба на НРДМД 2017 е въведено задължение за изпълнителя на болнична
медицинска помощ да спазва критериите за дехоспитализация, посочени в
съответната КП. Видно от посоченото в Приложение № 16 на НРДМД
2017 година по отношение на процесната КП № 039, един от посочените критерии за
дехоспитализация е обратно развитие на рентгеновите изменения. Заключението на
вещото лице, което съдът кредитира с доверие, тъй като го намира за обективно
изготвено и надлежно обосновано, потвърждава констатациите на проверяващите за
увеличаване на въпалителните изменения в белия дроб. Предположението, което
прави вещото лице, че плевралният излив е възможно да се дължи на
хипопротеинемията /ниско съдържание на белтък в кръвта/, за която е проведено
лечение с вливане на човешки албумин, не може да бъде тълкувано в полза на
оспорващата страна, тъй като става въпрос само за предположение, което не може
да бъде надлежно доказано поради липса на контролно изследване на нивото на
белтъците в кръвта и рентгеново изследване за обратна резорбция на плевралния
излив.
Относно пациент с ИЗ
№ 2966, за който случай е наложена санкция поради нарушен
диагностично-лечебният алгоритъм – неприлагане на антибактериална терапия,
съдът намира, че в тази част заповедта е издадена в противоречие с материалния
закон. С визираната в заповедта като нарушена разпоредба на
НРДМД 2017 е въведено задължение за изпълнителя на болнична медицинска помощ да
спазва диагностично-лечебния алгоритъм по съответната КП, който е задължителен.
Съгласно Приложение № 16 на НРДМД 2017 в диагностично-лечебния
алгоритъм на КП № 045 са посочени Основни групи медикаменти, включващи кислород,
бронходилататори, антибактериални средства, кортикостероди, секретолитици, антикоагуланти,
диуретици и кардиоактивни медикаменти /вазодилататори, инотропни и др./ –
според показанията при наличие на сърдечна недостатъчност и ритъмни нарушения.
Посочено е обаче и това, че използването и дозировката на различните групи
медикаменти при лечението на острата при хронична ДН се съобразява с
патогенетичните механизми и причините за развитието й, и основното белодробно
заболяване. В случая твърдението на проверяващите, че е трябвало на пациентката
да бъде приложена антибактериална терапия, се базира единствено и само на
нивото на левкоцитите, без да се сочи наличие на бактерии като причина за
състоянието на пациентката. Констатациите на проверяващите са оборени и от
заключението на вещото лице, което съдът кредитира и в тази част. Според вещото
лице в случая не е било необходимо прилагането на
антибактериална терапия – такава се прилага при наличие на бактериална
инфекция, а увеличеният брой левкоцити не винаги означава наличие на
бактериална инфекция. Липса на твърдяното от проверяващите нарушение се
мотивира и от факта, че пациентката е изписана без оплаквания и при изпълнени
критерии за дехоспитализация, което показва адекватност на проведеното лечение.
Относно пациент с ИЗ
№ 3087, за който случай е наложена санкция поради липса на окончателн адиагноза,
съдът намира, че и в тази част заповедта е издадена в противоречие с
материалния закон. С визираната в заповедта като нарушена разпоредба на НРДМД
2017 е въведено задължение за изпълнителя на болнична медицинска помощ за
поставяне на окончателна диагноза, която в процесния случай следва да се основава
се на клиничната картина и резултатите от микробиологичното изследване,
динамиката на заболяването и повлияването от провежданото лечение – съгласно
посоченото в Приложение № 16 на НРДМД 2017 относно КП № 093. От приетата по
делото медицинска документация на пациента /л. 107-123/ е видно, че е поставена
окончателна диагноза, която съвпада с предварителната. Фактът, че микробиологичното
изследване на раневи секрет е стерилно, а бактериалната намазка е отрицателна,
не може да обоснове извода, че поставената окончателна диагноза не е
обоснована, тъй като диагнозата следва да се основава не само на резултатите
от микробиологичното изследване, но и на на клиничната картина, динамиката на
заболяването и повлияването от провежданото лечение. Констатациите
на проверяващите са оборени и от заключението на вещото лице, което съдът
кредитира и в тази част. Според казаното от вещото лице в о.с.з. на 22.04.2019
година, има фактори, които влияят върху резултата от микробиологичното
изследване; дори и резултатът да е отрицателен, лекарят действа емпирично – на
база на опита, като има и инфекции, при които не е необходимо да се гледа
микробиологичният резултат. Вещото лице сочи, че в случая категорично става
въпрос за пиодермия, която диагноза е посочена като окончателна такава в ИЗ и
епикризата; налице е изпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм и критериите
за дехоспитализация. Съдът намира, че последното обстоятелство сочи на извод за
адекватност на приложеното на пациента лечение.
По
изложените по-горе съображения съдът намира, че Заповед за налагане на санкция
№ 07/РД-26-ЗСЛЗ-14 от 01.02.2019 година, издадена от Директора на РЗОК –
Габрово, в оспорените части е издадена от компетентен орган, в предвидената от
закона писмена форма, но в противоречие с материалния закон по отношение на
наложените санкции за пациенти с ИЗ № 2966 по КП № 45 и ИЗ № 3087 по КП № 93,
както и при съществено нарушение на административнопроизводствените правила
поради липса на изложени самостоятелни мотиви за налагане на процесните 3 /три/
санкции, което налага отмяна на заповедта в оспорените ѝ части.
Искането
на оспорващата страна за присъждане на направените по делото разноски е своевременно направено и основателно с
оглед крайния изход на спора, поради което следва да бъде уважено. Ответната
страна следва да бъде осъдена да заплати в полза на оспорващата страна 50 /петдесет/ лева дължима и платена държавна
такса /л. 6/, 360 /триста и шестдесет/ лева договорено адвокатско
възнаграждение съгласно представен договор за правна защита и съдействие и
фактура /л. 10-11/ и 300 /триста/ лева депозит за вещо лице /л. 128/.
Водим от горното
и на основание чл. 172, ал. 2 от Административнопроцесуалния кодекс, съдът
Р Е Ш И : ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкция № 07/РД-26-ЗСЛЗ-14 от 01.02.2019 година, издадена от Директора на РЗОК – Габрово, в частта на наложените санкции, всяка от по 200 лева, относно ИЗ № 2720 по КП № 39, ИЗ № 2966 по КП № 45 и ИЗ № 3087 по КП № 93.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса - Габрово да заплати на МБАЛ „*******” АД – гр. Габрово с ЕИК ****** сумата от 710 /седемстотин и десет/ лева разноски по делото.
Решението подлежи на оспорване с касационна жалба пред Върховен административен съд на Република България в четиринадесетдневен срок от съобщаването му на страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: