Решение по адм. дело №72/2025 на Административен съд - Габрово

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/ във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Производството по делото е образувано по жалба от МБАЛ „Д-р Тота Венкова” АД – гр. Габрово против Заповед за налагане на санкция № 07/РД-26-ЗСЛЗ-51 от 20.02.2025 година, издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ – Габрово, в частта на наложената санкция „финансова неустойка“ в размер на 600 /шестстотин/ лева по т. 1 от заповедта.

В жалбата се твърди, че оспорената заповед е издадена в противоречие с материалноправните разпоредби и административнопроизводствените правила, при формални констатации и несъбиране на достатъчно доказателства, като се навеждат доводи, че понятието „кератинова киста“ е тъждествено с понятието „атером“, вписано в окончателната диагноза, както и такива за прекомерност на наложеното наказание. Прави се искане за отмяна на заповедта в оспорената част и се заявява претенция за присъждане на направените по делото разноски, вкл. юрисконсултско възнаграждение.

В открито съдебно заседание оспорващата страна МБАЛ „Д-р Тота Венкова” АД – гр. Габрово се представлява от надлежно упълномощен процесуален представител – юрисконсулт, поддържа се жалбата, искането по същество и претенцията за присъждане на разноски; представя се писмена защита /л. 144/.

Ответната страна Директор на РЗОК – Габрово не се явява в открито съдебно заседание, представлява се от надлежно упълномощен процесуален представител – юрисконсулт, оспорва се жалбата, по същество се прави искане за отхвърляне на оспорването и се заявява претенция за присъждане на юрисконсултско възнаграждение; в придружаващото жалбата и преписката писмо /л. 1/ се заявява становище за неоснователност на оспорването, развиват се доводи в тази насока и се прави искане за отхвърляне на оспорването. Депозиран е и писмен отговор по чл. 163, ал. 2 от АПК, в който се навеждат доводи за неоснователност на оспорването и се представят писмени доказателства /л. 23-24/.

Съдът намира жалбата за допустима, като подадена в срок, от надлежна страна, срещу административен акт, подлежащ на съдебен контрол.

След съвкупна преценка на събраните по делото доказателства, на доводите и възраженията на страните, и като извърши служебна проверка за законосъобразност по реда чл. 168, ал. 1 във връзка с чл. 146 от АПК, съдът приема за установено следното от фактическа и правна страна:

Между Националната здравноосигурителна каса – София и оспорващата страна в настоящото производство е сключен Договор № 070250 от 18.10.2023 година за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК, относно който факт страните не спорят /л. 26-68/.

Със Заповед № 07/РД-25-41 от 22.01.2025 година /л. 13/ Директорът на РЗОК - Габрово е наредил да се извърши тематична, планова, първична проверка на лечебното заведение за болнична помощ – оспорваща страна в настоящото производство за контрол на Договор № 070250 от 18.10.2023 година, в съответствие с общите и специални условия на НРДМД 2023-2025, приложенията към него и ЗЗО – за дейност през м. септември 2024 година.

За резултатите от извършената проверка е съставен Протокол № 41 от 05.02.2025 година /л. 9-11/ и Протокол за неоснователно получени суми № 24 от 05.02.2025 година /л. 12/, и двата връчени на управителя на проверяваното болнично заведение.

Възражение срещу констатациите в Протокол № 41 от 05.02.2025 година болничното заведение-жалбоподател не е подавало.

Последвало е издаването на оспорената в настоящото производство Заповед за налагане на санкция № 07/РД-26-ЗСЛЗ-51 от 20.02.2025 година, издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ – Габрово, по т. 1 от която е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 600 /шестстотин/ лева във връзка с лечението на пациент по КП № 199.2 с ИЗ № 10634 в периода 25-27.09.2024 година /л. 7/.

В заповедта посочено, че фактическите основания и мотиви за налагане на санкцията са изчерпателно посочени в Протокол № 41 от 05.02.2025 година, като са възпроизведени накратко в заповедта – пациентът е бил изписан с окончателна диагноза, която не съвпада с патоморфологичната такава на новообразуванието, което представлява нарушение на чл. 321, т. 6 от НРДМД 2023-2025, а размерът на санкцията е определен след извършена преценка по чл. 454 и 455, ал. 4 от НРД, предвид обстоятелството, че за същото по вид нарушение вече е наложена санкция с влязла в сила Заповед № 07/РД-26-ЗСЛЗ-22 от 14.01.2025 година, поради което процесното нарушение се явява повторно по смисъла на § 1, т. 3 от НРДМД-2023.

Относно процесния пациент с ИЗ № 10634, хоспитализиран за периода 25-27.09.2024 година по КП № 199.2, в Протокол № 41 от 05.02.2025 година е констатирано, чe пациентът е постъпил в хирургично отделение по повод подкожна лезия с размери 4х4 см., разположена на гърба, в дясна скапуларна област. От параклиничните изследвания: Лаб. № 965 от 27.09.2024 година, извършилият на 30.09.2024 година цялостна изработка и отговор на биопсично изследване д-р Р. – патолог е дал заключение за 2291: Кожа и подкожие с част от стена на кератинова киста, като окончателната диагноза: D17.1 Доброкачествено новообразувание на мастната тъкан на кожата и подкожната тъкан на тялото;Атерома торацис; Ексцизио радикалис не съвпада с патоморфологичната диагноза на новообразуванието, която е 2291- Кожа и подкожие с част от стена на кератинова киста, като е прието, че е нарушен чл. 321, т. 6 от НРДМД 2023-2025.

По искане на оспорващата страна, по делото е назначена съдебно-медицинска експертиза, по която съдът намира заключението на вещото лице за обективно и компетентно изготвено както в писмената му част, както и в частта на изслушването в открито съдебно заседание, и го кредитира с доверие. Според вещото лице, понятието „кератинова киста“, описано в процесния разчет на патолога, е патологично описание на оперативно отстранената киста на процесната пациентка. Кератинова киста и атером спадат към групата на епидермалните образувания, кожни кисти, като разликата между двете етиологични единици е единствено в съдържанието на самата киста – атеромът е безструктурно мастно съдържимо, което при отстраняване и поставяне в разтвор за консервация се разтваря, а кератиновата киста произхожда от космени фоликули, като нейното съдържимо също е безструктурно и при поставяне в консервираща течност се разтваря, поради която причина патоанатомично при описаните структури се изследва тахната капсула/обвивка. Последната е абсолютно идентична при всички епидермални кисти, което доказва, че кератинова киста и атером са напълно тъждествени термини. Вещото лице намира за най-точно патоанатомично разчитане намира следното: част от стена на епидермална киста, като сочи, че теоретично не може да бъде направена разлика между обвивка на атеромна киста и на кератинова киста; отдиференцирането на образуванията се извършва интраоперативно при отстраняване на кистите, като още един път насочва внимание към обстоятелството, че съдържанието на посочените кисти не може да бъде представено за хистологично изследване, тъй като в процеса на изготвяне на микроскопските препарати се стига до деструктуриране и разтваряне на съдържанието на кистите. Вещото лице сочи, че начинът на лечение на кератинова киста и атером е напълно идентичен – при наличие на възпаление и супорация се извършва инцизия и съответна обработка на кухината, а когато се касае за спокойно образувание – извършва се радикална ексцизия и раната заздравява първично, като и в двата случая за хистологично изследване при патолог се изпращат капсулите или части от тях. Вещото лице дава заключение, че е налице пълно патоморфологично съвпадение на диагнозата, касаеща доброкачествено туморно образувание на кожата на процесната пациентка. Пр изслушването в открито съдебно заседание вещото лице потвърждава заключението си и заявява, че не само в този случай лекар-патолог използва даден предпочитан термин, което води до спор като процесния, но все става въпрос за киста.

Поставянето на окончателна диагноза съставлява основен компонент на клиничната пътека съгласно чл. 321, т. 6 от НРДМД 2023-2025 година и е задължение на болничното лечебно заведение. Клиничната пътека е отчетена с поставената окончателна диагноза D17.1 Доброкачествено новообразувание на мастната тъкан на кожата и подкожната тъкан на тялото. Атерома торазис. Клинична пътека № 199.2 /Лечение на тумори на кожа и лигавици - доброкачествени новообразувания/ съдържа изискване окончателната диагноза да се поставя след хистологично изследване и патоморфологична диагноза на новообразуванието, като при пациенти над 18 годишна възраст за доброкачествените новообразувания се изисква резултат от хистологично изследване, доказващ следните диагнози: хемангиом, лимфангиом, атером, фибром, липом, хигром с размер на новообразуванието не по-малък от 4 см. В процесния случай става въпрос за пациент на възраст над 18 години, окончателната диагноза на който е поставена след извършено патоморфологично изследване и дадена патоморфологична диагноза на състоянието, като предвид заключението на вещото лице настоящият съдебен състав намира, че не е налице твърдяното от административния орган несъвпадение на окончателна диагноза с патоморфологичната такава на новообразуванието, което твърдяно несъвпадение е нито теоретично, нито медицински обосновано, и заповедта в оспорената част се явява издадена при формални мотиви - фактически основания за издаване на акта. Изследвана е стена на образуванието, представляващо епидермална киста в обхвата на процесната клинична пътека, поради което настоящият съдебен състав намира, че не е налице нарушение на чл. 321, т. 6 от НРДМД 2023-2025 година и в оспорената част заповедта следва да бъде отменена.

Настоящият съдебен състав намира още, че в случая дадената от административния орган правна квалификация на нарушението е непълна и неконкретна тъй като в процесната заповед досежно оспорената в настоящото производство част не е посочена първичната правна квалификация на нарушениетое, за да се наложи съответната санкция по чл. 455, ал. 4 от НРДМД 2023-2025 за повторност на това именно нарушение. Липсата на посочване в административния акт на приложимия закон е съществено нарушение на процесуалните правила, водещо до ограничаване правото на защита на санкционираното болнично заведение, реализиращо се в рамките на фактически и юридически формулираното в съдържанието на заповедта твърдение за извършване на нарушение, поради което представлява и основание за отмяна на административния акт.

С оглед пълнота на изложението следва да се посочи, че твърдяната повторност на процесното нарушение по смисъла на § 1, т. 3 от ДР на НРДМД 2023-2025 година е надлежно установена с оглед представената по делото Заповед № 07/РД-26-ЗСЛЗ-22 от 14.01.2025 година /л. 70 и л. 72/, влизането в сила на която не е оспорено, респ. оборено от оспорващата страна.

По изложените по-горе съображения съдът намира, че Заповед за налагане на санкция № 07/РД-26-ЗСЛЗ-51 от 20.02.2025 година, издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ – Габрово, в частта на наложената санкция „финансова неустойка“ в размер на 600 /шестстотин/ лева по т. 1 от заповедта, е издадена от компетентен орган, в предвидената от закона писмена форма, но при съществено нарушение на административно-производствените правила, в противоречие с материалния закон и при липса на фактически основания за налагане на оспорената санкция.

Искането на оспорващата страна за присъждане на юрисконсултско възнаграждение е своевременно направено и основателно с оглед крайния изход на спора, поради което следва да бъде уважено. Ответната страна следва да бъде осъдена да заплати в полза на оспорващата страна 50 /петдесет/ лева дължима и внесена държавна такса /л. 5/ и 130 /сто и тридесет/ лева юрисконсултско възнаграждение, определено по реда на чл. 143, ал. 1 от АПК, вр. чл. 144 от АПК, вр. чл. 78, ал. 8 от АПК, вр. чл. 37 от Закона за правната помощ, вр. чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ,

Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от Административнопроцесуалния кодекс, съдът

Р Е Ш И :

ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкция № 07/РД-26-ЗСЛЗ-51 от 20.02.2025 година, издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ – Габрово, в частта на наложената санкция „финансова неустойка“ в размер на 600 /шестстотин/ лева по т. 1 от заповедта.

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса - Габрово да заплати на МБАЛ „Д-р Тота Венкова” АД – гр. Габрово с ЕИК ********* сумата от 180 /сто и осемдесет/ лева, представляваща направените от страната разноски по делото пред настоящата инстанция.

Решението подлежи на оспорване с касационна жалба пред Върховен административен съд на Република България в четиринадесетдневен срок от съобщаването му на страните.