Решение по дело №809/2023 на Административен съд - Пазарджик

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по постъпила жалба от МБАЛ “Уни- Хоспитал” ООД, чрез адв. Ш. подадена против писмена покана № 13/РД-25ПП-306/27.07.2023 г. на вр.и.д. Управител на НЗОК София.

В жалбата се развиват съображения, че оспорената заповед е незаконосъобразна, тъй като същата е издадена при неспазване на материалния закон и при съществени нарушения на административните правила. Иска се от съда оспорената заповед на Директора на РЗОК Пазарджик да бъде отменена.

В съдебно заседание, жалбоподателят не се представлява.

Ответникът – Управител на нациолнатата здравноосигурителна каса София се представлява от юрк. М., който оспорва жалбата. Подробни съображения развива в писмени бележки. Претендира юрисконсултско възнаграждение.

Жалбата е подадена от лице, което има правен интерес от оспорването, в законоустановения срок, поради което се явява допустима.

Разгледана по същество, същата е неоснователна.

От фактическа страна по делото се установява следното:

Лечебното заведение „Уни Хоспитал“ ООД имало сключен с НЗОК София договор № 13/РД-29-411/05.03.2020 г. за оказване на БМП. На основание Заповед № 25/РД-25-467/12.06.2023г. на ВРИД Управител на НЗОК в периода 12.06.2023г. до 16.06.2023г., вкл., била извършена проверка на ЛЗ за спазване на разпоредбите на цитирания договор.. За резултатите от проверката е съставен протокол № РД-25-467-1/23.06.23 г., както и Протокол за неоснователно получени суми №13/РД-25-467-2/23.06.2023г.. В последния протокол било отразено, че се дължи възстановяване на суми получени без правно основание съгласно чл. 76а, ал.1 от Закона за здравно осигуряване, по договор № 13/РД-29-411/05.03.2020г. за оказване на БМП в размер на 3411, 11 лв. във връзка с отчетен случай по клинична пътека 148.

Въпросният случай касаел ИЗ 8187/2022 г., ЗОЛ К. М. С. с хоспитализация в лечебното заведение от 13.05.2022 до 18.05.2023 г., с окончателна диагноза “Хиперплазия на простатата”. От медицинската документация на пациента- наблюдение на пациента /ежедневни декурзуси/ и епикриза е видно, че пациентът е дехоспитализиран без да бъде удостоверено и отразено в медицинската документация възстановяване и перисталтика и дефекация задължително според т.4 от структурата на КП 148.

Органът е приел, че е за описания случай не са спазени условията по чл. 30 т.1 и 2 и чл. 292 т.8 вр. чл. 352 ал.1 т.3 от НРД за МД 2020-2022 и вр. чл. 55 ал. 2 т.2 и т.3 от ЗЗО. При тези фактически данни биа издадена оспорената в настоящото производство писмена покана на Управителя на НЗОК.

По делото е изготвено заключение на СМЕ, съгласно което на базата на приложената по делото медицинска документация се установява, че са спазени индикациите за хоспитализация и изискванията за завършена клинична пътека- спазен минимален болничен престой и задължителните диагностични и оперативни процедури. Лечението е проведено съобразно алгоритъма за поведение на клиничната пътека, като е приложено оперативно и медикаментозно лечение, окончателната диагноза е поставена в зависимост от локалния статус, спазени са критериите за дехоспитализация и е определен следболничния режим. В “наблюдение на пациента” в ИЗ с дата 18.05.2022 г., 08,54 ч.е записано “пациентът се изписва катетъра. Отделя бистра урина. Стабилна хемодинамика, възстановена перисталтика. Афебрилен. Без оплаквания. Изписва се без медицински риск за основното заболяване”. От представената информация от РЗОК Пазарджик става ясно, че не са налице данни К. М. С. да е провеждал последващи лечения след изписването, които да имат пряка връзка с липсата на дефекация/невъзстановена перисталтика.

Съдът кредитира заключението на изготвената съдебно- медицинска експертиза като компетентно изготвена от вещо лице, притежаващо съответните специални знания и неоспорено от страните. Дали обаче същото е годно да обоснове различни правни изводи от направените такива на административния орган, ще бъде обсъдено по- долу.

Въз основа на описаната фактическа обстановка съдът прави следните изводи:

Съгласно разпоредбата на чл. 146 от АПК, съдът преценява законосъобразността на административния акт, като проверява дали е издаден от компетентен за това орган и в съответната форма, спазени ли са процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и съобразен ли е с целта, която преследва закона. Извън правомощията на съда е да преценява целесъобразността на административния акт.

При извършената служебна проверка на законосъобразността на писмената покана на основанията посочени в чл. 146 от АПК, съдът намира, че същата е издадена от компетентен орган, в кръга на предоставените му от закона правомощия. Поканата е издадена в предписаната от закона форма и съдържание и в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби, както и целта на закона. Проведената процедура е съобразно правилата установени в чл. 76а ал. 2 във връзка с ал. 1 от ЗЗО - писмената покана е издадена след извършена проверка от контролни органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, назначена със заповед № РД-25-467/12.06.2023 г. на управителя на НЗОК, а констатациите за изплатените без основание суми на лечебното заведение са отразени в надлежно съставен, на основание чл. 76а ал. 1 от ЗЗО, Протокол № РД-25-467/23.06.2023 г. Последният е връчен на лицето – обект на проверката чрез ССЕВ на 23.06.23 г. В срока по чл. 76а ал.2 от ЗОО в НЗОК не е постъпило писмено възражение срещу протокола за неоснователно получени суми. При издаване на акта, органът е съобразил и общите правила на чл. 35 и чл. 36 от АПК събирайки медицинската документация /ИЗ/ на пациента и вземайки предвид неоходимите за обосноваване на отговорността юридически факти. В този смисъл, съдът намира писмената покана за мотивирана- в същата в пълен обем са изложени фактическите обстоятелства, релевантни за спорното право и органът е направил обосновани правни изводи.

Писмената покана е обоснована с неспазване на изискванията на чл. 30 т.1 и 2 и чл. 292 т.8 вр. Чл. 352 ал.1 т.3 от НРД за МД 2020-2022 и вр. чл. 55 ал. 2 т.2 и т.3 от ЗЗО, тъй като не са изпълнени критериите за дехоспитализация по КП 148, а именно в медицинската документация не е възстановена перисталтиката и дефекацията на пациента.

Същественото в случая е че съгласно чл. 352 л.1 т.3 от НРД за МД 2020-2022, НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП, когато са спазени критериите за дехоспитализация по съответната КП. В КП 148, т.4 един от критериите за дехоспитализация и определяне на извънболничен режим е възстановената перисталтика и дефекация. От заключението на вещото лице и от дадените в с.з. разяснения се установява, че в представената от лечебното заведение медицинска документация фигурират данни, че пациентът е бил с възстановена перисталтика, но не и дефекация. Изискванията за заплащане на КП са кумулативни- следва да бъде възстановена както перисталтиката, така и дефекацията. Без значение в случая е дали при наличие на възстановена перисталтика е въпрос на време кога ще се появи дефекацията, защото изискванията за документиране на дефекация следва да са налични в медицинската документация на ЛЗ, а такава липсва. Ирелвантно също за спора е дали пациентът е провеждал последващи лечения след изписването, които да имат пряка връзка с липса на дефекация/ невъзстновена перисталтика. За да получи плащане по КП, ЛЗ следва да е изписало пациента както при налични данни за перисталтика, така и за дефекация и ако беше достатъчно да е възстановена само перисталтиката, в КП нямаше да бъде поставено изискване и за дефекация. ЛЗ е следвало да претендира плащане по КП само ако бяха изпълнени всички критерии за дехоспитализация, а видно от събраните по делото доказателства, това не е така.

Действително както се сочи и в жалбата, в писмената покана е отразено, че договора за болнична помощ с НЗОК е сключен чрез директора на РЗОК Враца, но това е техническа грешка, която не се отразява на законосъобразността на административния акт.

Като краен се налага изводът, че жалбата е неоснователна и като такава подлежи на отхвърляне.

При този изход от спора и предвид своевременно направеното искане, на ответника се дължи юрисконсулско възнаграждение, чиито размер следва да бъда определен на 100 лв. съгласно чл. 24 от Наредбата за правната помощ.

Воден от горното, Административен съд – Пазарджик, шести състав,

 

РЕШИ:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ “Уни- Хоспитал” ООД, чрез адв. Ш. против писмена покана № 13/РД-25ПП-306/27.07.2023 г. на вр.и.д. Управител на НЗОК София.

ОСЪЖДА МБАЛ Упи- Хоспитал” ООД гр. Панагюрище да заплати на НЗОК София сумата от 100/сто/ лева разноски.

Решението ПОДЛЕЖИ на касационно обжалване в 14-дневен срок от съобщението за изготвянето му пред Върховния административен съд.