Р Е Ш Е Н И Е
№
гр.Елин Пелин, 25 октомври
2019 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
РАЙОНЕН СЪД ЕЛИН ПЕЛИН, Пети състав, в открито съдебно заседание,
проведено на двадесет и пети септември през две хиляди и деветнадесета година,
в състав:
РАЙОНЕН СЪДИЯ: РОСИЦА ТОДОРОВА
при участието на секретаря Стефка
Славчева, като разгледа докладваното от съдията гр.д. № 169 по описа на съда за 2019 г., за да се произнесе взе предвид следното:
Ищцата А.Г.Г., ЕГН ********** ***
предявила срещу ЗК „У.Ж.“ АД, ЕИК ………. със седалище гр.С., бул. „…“ № искове с правно основание чл.394 от
Кодекса за застраховането. Моли съдът да
осъди ответната страна да й заплати сумата от 8000.00 лева неимуществени вреди
квалифицирани като болки и страдания, претърпяни при хирургично лечение и последващо
възстановяване в болницата и в домашни условия, ведно със законната лихва върху
сумата, за периода от предявяване на иска до погасяване на задължението от
ответника, както и сумата от 1142,66 лева имуществени вреди, изразяващи се в
разликата между полученото обезщетение за отпуск по болест и трудовото
възнаграждение, което би получила при изпълнение на трудовите си функции
за същия период, ведно със законната
лихва върху сумата, за периода от предявяване на иска до погасяване на
задължението от ответника.
Ищцата
излага твърдения, че с ответника се намира в застрахователно правоотношение по
силата на полица № 480019500117 по смесена застраховка с активно управление на
капитала „У.К.“. Застрахователният
договор е сключен на 18.12.2017 г. чрез упълномощен представител на ответното
дружество в лицето на „…..“ ЕООД в качеството му на застрахователен брокер.
Съгласно чл.3, ал.4 от Специалните условия на договора застрахователното
покритие включва и обезщетение, платимо от застрахователя към застрахования при
злополука или заболяване. В обхвата на
застраховката са поставени и хипотезите на проведено хирургическо лечение, за
които между страните са валидни и разписани Застрахователни условия за
допълнителна застраховка „Хирургическо
лечение“, клаузите на която са подписани
от ищцата на 12.01.2018 г. Ищцата сочи,
че изпълнявала коректно своите задължения по застрахователния договор. На
18.03.2018 г. постъпила за хирургическо лечение в УМБАЛ „Софиямед“ АД и престояла до 26.03.2018
г., където й поставили диалгоза „Други форми на пролапс на женските полови органи“.
Хирургичната операция била извършена на 19.03.2018 г. и се изразявала в
лапароскопски асистирана вагинална хистеректомия. След изписването, лечението и
възстановяването на ищцата продължило при домашен режим, за което й бил издаден
болничен лист № Е20180965191 за срок от
39 дни, който включвал 9-те дни
прекарани в болничното заведение. В последствие се наложило лечението в домашни
условия да бъде продължено и били издадени
още 3 болнични листа, всеки един по 30 дни с номера Е 20181387680 за
периода от 26.06.2018 г. до 24.06.2018 г.; № Е20181387924 за периода от
25.06.2018 г. до 24.07.2018 г. и № Е20181887727 за периода от 25.07.2018 г. до
23.08.2018 г.. Ищцата уведомила застрахователя за настъпилото застрахователно
събитие, представляващо заболяване и свързаната с него временна
неработоспособност и заявила искането си за изплащане на обезщетение,
съгласно сключения застрахователен
договор. С писмо изх. № 5767/20.06.2018 г. на ЗК „У. Ж.“ АД й било отказано
изплащане на обезщетение. С писмо № 6978/15.08.2018
г. ищцата отново поставила въпроса за
заплащане на обезщетение, но получила същия отрицателен отговор с мотив, че
отказът се основава на необявена от
ищцата информация в анкетния лист при
сключване на застраховката. Изложеното обуславя правния интерес от водене на
иска, тъй като вследствие временната
неработоспособност за период от 129 дни ищцата претърпяла имуществени и
неимуществени вреди.
Имуществените вреди се изразяват в пропуснатите ползи, явяващи се в
размер на разликата от получаваното преди заболяването месечно трудово
възнаграждение, което за периода на ползван отпуск поради заболяване би имало
изражение от 3002,98 лева и размера на обезщетението за ползваните болнични,
което й е начислено и изплатено в размер
на 1860,32 лева. Тази разлика за целия период на временната нетрудоспособност възлиза на 1142,56 лева.
Неимуществените вреди ищцата определя на 8000.00 лева и включват болките и страданията, претърпяни
при хирургичното лечение и последващото възстановяване в болницата и в домашни
условия. Към тези вреди следва да бъдат причислени чувството на дискомфорт,
трайните ограничения в двигателната и
физиологичната активност за периода на временна нетрудоспособност.
Ответникът Застрахователна компания „У. Ж.“ АД в срока по чл.131 от ГПК и
в съдебно заседание чрез пълномощника си
юрисконсулт Г. П. оспорва предявения иск.
Не
оспорва обстоятелство, че между страните е сключена „Смесена застраховка с
активно управление на капитала У. к.“ № 480019500117 с период на действие от 01.12.2017 г. до 30.11.1042 г.
Твърди
се, че преди сключване на застраховката от лицата те попълват предложение, в
което е инкорпориран въпросник касаещ здравословното им състояние, включително
и предхождащи заболявания и състояния, въз основа на който застрахователят да
направи преценка на риска, който поема и да реши дали да сключи договора и при
какви условия. В този въпросник ищцата е отговорила с „не“ на въпрос 4, касаещ
съществуването на заболявания, оплаквания, увреждания или други аномалии. На
сходен въпрос № 10, където са изброени конкретни заболявания, включително и
такива на пикочнополовата система, ищцата също е отговорила отрицателно с „не“.
От амбулаторен лист № 356 от 07.06.2016 г. се установява, че има придружаващо
заболяване „непълен утеровагинален
пролапс“, който е издаден във връзка с оплаквания касаещи половата система и е подписан от ищцата. От амбулаторен лист № 1484/26.06.2017 г. се
установяват оплаквания свързани с
половата система, което говори за продължително състояние на оплаквания от
страна на ищцата преди сключване на застраховката, което тя е консултирала с
лекар. Въпреки, че тези оплаквания са били диагностицирани и тя е провеждала
лечение за тях, включително е знаела за съществуващ пролапс, довел до
операцията й през 2018 г., тя съзнателно
не е обявила това пред застрахователя, макар, че съгласно чл.362 от КЗ е длъжна
при сключване на застрахователния договор да обяви точно и изчерпателно обстоятелствата,
за които е поставил въпрос. В този смисъл
като не е обявила пред застрахователя заболяването си „непълен
утеровагинален пролапс“, което е в пряка връзка с операцията през 2018 г.,
застрахователят е в правото си да откаже изплащане на обезщетение на основание
чл.363 ал.4 от КЗ.
Застрахователят не дължи обезщетение по клауза С – „Допълнителна застраховка Хирургично
лечение“ поради наличието на отлагателен период от 6 месеца, съгласно чл.2.1 от
условията, а от друга страна и поради
обстоятелството, че се застраховат
здрави лица съгласно чл.3.1, както и защото изрично е записано в чл.11, т.1,
„че застрахователят не покрива предшестващи заболявания по повод на които е
извършено хирургичното лечение. В чл.5 на горните условия е дефинирано
понятието „отлагателен период“, като период през който не се предоставя
покритие. Същият е определен в размер на 6 месеца. Застраховката е сключена на
01.12.2017 г., следователно този отлагателен период продължава до месец май
2018 г.. Видно от медицинските документи и в частност Епикризата от УМБАЛ
Софиямед операцията е извършена на 18.03.2018 г. т.е. попада в отлагателния
период. Изчислението по тази клауза се изчислява съгласно предварително
изготвена хирургическа таблица, като процент от застрахователната сума записана
в полицата, съгласно чл.9 „Застрахователни плащания“. Приложими към настоящия
случай са клауза G – „Временна неработоспособност“
и клауза В – „Дневни пари за болничен престой“. Дори застрахователят да бъде
задължен да плати застрахователно обезщетение, то се изчислява по реда на
посочените клаузи. И по двете клаузи
обаче не се изплаща обезщетение за предхождащи заболявания, което обстоятелство
е изрично записано. Всичко изложено сочи, че не е налице покрит риск, тъй като
се касае за предхождащо заболяване.
Към
сключения застрахователен договор са предоставени и приложимите общи условия за
застраховка злополука, както и клаузите от 04.04.2016 г. и Специални условия на
застраховка злополука от 04.04.2016 г. С подписване на полицата съдържаща
декларация от застрахования по отношение на връчването и приемането на ОУ,
същият е изразил съгласие с тях във формата предвидена в чл.16, ал.1 от ЗЗД
чл.348 ал.1 от КЗ и чл.298, ал.1, т.1 от ТЗ, поради което ОУ са станали
неразделна част от договора и обвързват страните със силата на закон – чл.20,
ал.1 от ЗЗД.
Ответникът оспорва и размера на претендираните имуществени и
неимуществени вреди. Твърди, че застраховката и нейните клаузи не покриват
разлика между получаваното обезщетение за отпуск и трудовото възнаграждение.
Сключената застраховка е в обхвата на чл.438 ал.1 от КЗ вр. чл.458 от КЗ - застраховка върху живота, здравето и
телесната цялост на лицето, с включени допълнителни покрития. Договорите за
застраховка „Живот“ се сключват срещу събития, свързани с живота, здравето и
телесната цялост на физическото лице.
Дължимостта на имуществените вреди се оспорва и ако те се претендират на
извъндоговорно основание, като се излагат аргументи в тази насока.
Оспорва
се и претенцията за неимуществени вреди, като се твърди, че отказа е правилен и
законосъобразен и не може да се приеме,
че отговорността на застрахователя е деликтна, тъй като вредите не са причинени
от общата забрана да не се вреди другиму. Съгласно ЗЗД обезщетение за
неимуществени вреди се допуска само в случай на непозволено увреждане, а не и
на договорна отговорност, тъй като систематичното място на разпоредбата на
чл.52 от ЗЗД е в глава „Непозволено увреждане“ и същата няма приложение за
договорната отговорност.
Оспорва
се и твърдението, че ищцата е търпяла болки и страдания, още повече, че същите
не са по вина на ответното дружество. Същото няма отношение към заболяването й,
както и към последвалото оперативно
лечение. Чувството на дискомфорт и ограниченията наложени в битов план са в
следствие естествения възстановителен процес.
Моли се съдът да отхвърли предявените
искове като неоснователни и недоказани.
Съдът, като взе предвид
доводите на страните, прецени събраните по делото доказателства, съгласно
чл.235 от ГПК намира за установено следното от фактическа страна:
Представено е предложение № L 00026079 от 18.12.2019 г. за сключване на индивидуална застраховка живот
отправено от „Г. Л.“ ЕООД в качеството на застрахователен брокер на ЗК „У. ж.“
АД до А.Г.Г..
Представена е преддоговорна
информация за спестовна застраховка „Живот“ съгласно чл.324, чл.326 и чл.327 от
Кодекса за застраховането подписана от А.Г.Г. на 18.12.2017 г.
Видно от Договор от 18.12.2917
г., че „Г.Л.“ ЕООД в качеството си на упълномощен застрахователен брокер и
представител на ответника ЗК „У.Ж.“
АД е сключил с А.Г.Г. застраховка обективирана в полица №
480019500117 по смесена застраховка с активно управление на капитала „У.к.“.
Представени са Таблица Приложение № 1 и Приложение № 2 за размера на
плащанията, както и Общи условия на смесена застраховка „Ж.“ на ЗК „У. Ж.“
АД подписани от А.Г.Г. на 12.01.2018 г.,
Специални условия на Смесена застраховка с активно управление на капитала „У. К.“
подписани от А.Г.Г. на 12.01.2018 г., Застрахователни условия за допълнителна
застраховка дневни пари за болничен престой подписани от А.Г.Г. на 12.01.2018
г., застрахователни условия за
допълнителна застраховка „Хирургическо лечение“ подписани от А.Г.Г. на
12.01.2018 г., Застрахователни условия за допълнителна застраховка „Временна
неработоспособност“ подписани от А.Г.Г. на 12.01.2018 г., Застрахователни
условия за допълнителна застраховка критични заболявания и последствията от
тях „У.г.ж.“ подписани от А.Г.Г. на
12.01.2018 г., Застрахователни условия за допълнителна застраховка „Трайна
неработоспособност“ подписани от А.Г.Г. на 12.01.2018 г. и Застрахователни
условия за допълнителна застраховка освобождаване от плащане на премии по
смесени застраховки подписани от А.Г.Г. на 12.01.2018 г.
Представени са копие от лична карта
на А.Г.Г. и справка за български лични документи, удостоверяваща, че към
18.12.2017 г. документ № ********* е валиден.
Видно от претенция по полица №
480019500117 вх. № 8269/20.04.2018 г. по описа на ЗК „У.Ж.“ АД, А.Г.Г. е
уведомила застрахователя си, че при профилактичен преглед на 02.03.2018 г. при
личен ликар и гинеколог й е препоръчано премахване на матка и шийка.
С приемателни протоколи вх. №
8269/20.04.2018 г. и вх. № 10656/21.05.2018 г. по описа на ЗК „У. Ж.“ АД А. Г.
е предала документи на застрахователя във връзка с полица № 480019500117.
От писмо изх. № 4707/04.05.2018 г.,
писмо изх. № 5767/20.06.2018 г., писмо изх. № 5299/05.06.2018 г., писмо изх. №
6978/15.08.2018 г. .по описа на ЗК „У. ж.“ АД и кореспонденция по ел.поща, се
установява, че по повод подадена от А.Г.Г. претенция по полици № 480019500117 и №
17480010009 за изплащане на застрахователно обезщетение за проведено
стационарно оперативно лечение и настъпила временна неработоспособност се
отказва изплащане на претендираните обезщетения, тъй като застрахованата не е
обявила важни обстоятелства при сключване на застрахователния договор на
поставения въпрос 13 „страдате ли или страдали ли сте през последните 10 години
от следните болести и оплаквания: ....„пикочнополови“ – или други заболявания,
които не са посочени?“.
С протокол от
Застрахователно-Медицинска комисия на ЗК „У. Ж.“ АД по преписка № 17480010009 е
представено становище по застрахователна полица № 480019500117 сключена с А.Г.Г.,
в което е отразено, че се касае за старо гинекологично заболяване датиращо и
установено през месец 06.2016 г. с проведено през месец 03.2018 г. оперативно
лечение, поради което се прави отказ с мотив касае се за старо заболяване,
диагностицирано преди началото на ЗД.
С покана вх. № 77/02.08.2018 г.
по описа на ЗК „У. Ж.“ АД отправена до изпълнителите директори на ЗК „У.
Ж.“ АД, А.Г.Г. е поискала да бъде взето положително отношение по претенцията й.
Представени са
амбулаторен лист № 242801.03.2018 г. на
името на А.Г.Г., с който същата
е насочена за извършване на гинекологичен преглед, етапна епикриза издадена на
името на А.Г.Г. от ЕТ АИПМП Д-р З. И. за периода от 30.05.2018 г. до 09.06.2018
г., амбулаторен лист № 28/12.01.2018 г.,
амбулаторен лист № 1484/26.06.2017 г., амбулаторен лист № 356/07.06.2016 г.,
искане за цитологично изследване на влагалищни намазки на А.Г.Г. от 12.03.2013 г. и 11.04.2014 г., епикриза
издадена от УМБАЛ „Софиямед“, клиника по акушерство и гинекология издадена на
името на А.Г.Г..
Представени са следните болнични листа на името на А.Г.Г.
удостоверяващи следните периоди на ползван болничен отпуск: Е20180965191 за
периода от 18.03.2018 г. до 25.04.2018
г. издаден от УМБАЛ „Софиямед“ ООД; Е20180985746 за периода от 26.04.2018 г. до
25.05.2018 г. издаден от „Лора медициниски център за жената“ ООД; Е 20181387680 за периода от
26.06.2018 г. до 24.06.2018 г. издаден от ДКЦ VIII София ЕООД; № Е20181387924 за периода от 25.06.2018 г. до 24.07.2018 г. издаден
от ДКЦ VIII София ЕООД и № Е20181887727 за
периода от 25.07.2018 г. до 23.08.2018 г. издаден от ДКЦ VIII София ЕООД.
Видно от
удостоверение изх. № 3/17.06.2019 г. издадено от „… ЕООД и приложена към него
справа, е че А.Г.Г. на длъжност
продавач-консултант за периода от 01.10.2018 г. до 30.11.2018 г. е получила
брутен доход в размер на 1026,12 лева, осигурителен доход в размер на 1132.00
лева и нетно възнаграждение в размер на 783,12 лева, като месечния брутен доход
възлиза на 513,06 лева, осигурителния месечен доход е 566.00 лева, а нетното
възнаграждение за месец е 391,56 лева.
От справка на НОИ
за изплатени обезщетения и помощи от ДОО за А.Г.Г. се установява размера за изплатените й
парични обезщетения за процесния период от 18.03.2018 г. до 24.08.2018 г.
Представена е
справка от НЗОК изх. № 23-00-194829.07.2019 г., в която е отбелязано, че за периода от 01.01.2015 г. до изготвяне на справката по отношение на лицето
А.Г.Г. има регистрация при общо практикуващ лекар, няма издадена рецептурна
книжка и използвани лекарствени средства за домашно лечение; няма информация за
диспансерно наблюдение; има отчетени хоспитализации; има използвани медицински
услуги/прегледи, консултации и изследвания, като са представени справки в
табличен вид за извършените й прегледи, за извършени МДД; за пролежаване в
болница; за личен лекар.
От заключението на
изслушаната по делото съдебно-медицинска експертиза се установява, че през 2013
г. ищцата А.Г. ражда второто си дете по естествен начин, като след раждането
вследствие на малко разкъсване на шийката на матката се появява ерозио и
ектропион на шийката на матката, които е проследявала редовно при
акушер-гинеколог, където е правено колпоскопия и цитодиагностика с оглед
проследяване на състоянието на шийката, впредвид възможността на това място да
се развие злокачествено заболяване, но изследванията при нея са били нормални.
В амб.лист № 356/07.06.2016 г. на д-р А.Г. освен герепосоченото ерозио на
шийката на матката, за което е било посещението след прегледа, е открит
десцензус на предната влагалищна стена и е поставена диагнозата „непълен
утеровагинален пролапс“ като е назначен контролен преглед след 6 месеца. През
годините това състояние е проследявано при различни АГ специалисти, като
постепенно до 2018 г. то прогресира до напреднал десцензус на матката с цисто и
ректоцеле и изпускане на урина при кихане, кашляне и при физически усилия
/инконтиненция на урината/. През месец март 2018 г. по повод на оплакванията й
от инконтиненция на урината при физически усилия и смъкване на вътрешите
гениталии /десцензус на предната и задната влагалищна стена/ е посъветвана и насочена за оперативно
лечение. На 19.03.2018 г. в УМБАЛ „Софиямед“ е направена операция –
лапароскопска асистирана вагинална хистеректомия и вагинопластика. Към днешна
дата въпреки тази операция и отстраняването на
спадналата матка А.Г. съобщава, че отново понякога при физически усилия има изпускане на урина
/инконтиненция/. Сочи се, че заболяването е с прогресиращ характер, тъй като с
възрастта и при раждалите жени неминуемо възниква отслабване на конкретните
структури, отговорни за поддържането на матката в малкия таз. В зависимост от
степента на спадането оплакванията включват: чувство на тежест и пълнота във влагалището и смущения във функцията на
долния уринарен тракт /стрес – инконтиненция/. Налице е и системно непълно евакуиране на пикочния мехур, което пък е
предпоставка за уроинфекция. Естествено
тези изброени смущения се отразяват както върху ежедневните навици на болната,
затрудняват двигателната й активност и в различна степен се отразяват и на
психологическото й състояние. От приложената медицинска документация по делото
и събраните анамнестични данни от ищцата е установена следната гин.патология: -
след второто раждане през 2013 г. е получила ерозио и ектропион на шийката на
матката, които е лекувала редовно с електрокоагулация и проследявала ежегодно с
колпоскопия и цитонамазки; - през месец 06.2016 г. по повод профилактичен
преглед за горната патология е открит непълен утеровагинален пролапс; - до
м.03.2018 г. този утеровагинален пролапс прогресивно напредва, като се стига до
десцензус на матката с цисто и ректоцепеле
/смъкване и на предната и на задната влагалищна стена/. Вещото лице
сочи, че преди операцията през 2018 г. на ищцата, както е посочено в амб.лист №
356/07.06.2016 г. е поставена диагнозата като придружаващо заболяване „непълен утеровагинален пролапс“. Поради
прогресиране на заболяването поява на десцензус на матката с цисто и ректоцеле
след неколкократни консултации при специалист
АГ е насочена за оперативно лечение. За корегиране на утеровагиналния
пролапс при ищцата е проведено оперативно лечение лапароскопска асистирана
вагинална хистеректомия /отстраняване на матката/ и предна и задна
вагинопластика. Тази операция е възможно най-щадящия оперативен метод за
корегиране на патологията, като възстановяването е в интервала на 1-3 месеца.
За такъв период се е възстановила ищцата и е ползвала домашно лечение. Към
момента е налице пълно възстановяване въпреки, че тя съобщава, че отново при
физическо усилие има неволно изпускане на урина. Това се преодолява с физически упражнения за подсилване
мускулатурата на тазовото дъно.
По искане на ищцата бе разпитана свидетелката С.И.С., от показанията на която се
установява, че й е известно, че през миналата
година ищцата е била в болница и е претърпяла операция във връзка с проблеми с
половите органи. Твърди, че ищцата имала дискомфорт след тази операция, защото
трудно ставала, трудно ходела и усещала дискомфорт да се движи. Знае, че имала
хематом между краката и това била причина за операцията. Заявява, че тя самата
се грижела за ищцата и децата й след тази операция, защото ищцата не можела
сама да полага грижи нито за себе си, нито за децата си, тъй като не се
чувствала добре. Твърди, че преди ищцата да влезе в болница не е имала проблеми
с половата система. Знае, че като всяка жена, която е раждала имала смъкване и
по този повод е посещавала прегледи и са й предписвали упражнения, но нищо
по-сериозно не е предприемала, защото не
са й назначали друго лечение. Операцията била някъде през март 2018 г..
С оглед така установеното от фактическа страна,
съдът стигна до следните правни изводи:
Прeдявен е иск с правно основание чл.394
от Кодекса
за застраховането
от застрахования към застрахователя за изплащане на застрахователни обезщетения за имуществени и
неимуществени вреди, поради отказ от страна на застрахователя да ги изплати.
За уважаване на иска е необходимо да е
налице валидно застрахователно правоотношение между страните по делото, настъпване в срока на
застрахователното покритие на застрахователното събитие, за което
застрахователят носи риска и уведомяване
на ответното дружество от страна на ищцата, за настъпилото застрахователно
събитие.
В
случая страните не спорят, че ищцата има качеството на застраховано лице по
силата на сключен между страните застрахователен договор, както и че на същата
е извършена хирургична интервенция, за която тя претендира, че е
застрахователно събитие по смисъла на сключения доход, както и че е изпълнила
задължението си да уведоми ответното дружество за настъпилото застрахователно
събитие, в която връзка ответника е образувал преписка.
Спорен е въпросът следва ли ищцата да получи застрахователно обезщетение с оглед доводите
на ответното дружество, че ищцата не е заявила при сключване на застрахователна
полица № 480019500117 със срок на действие 01.12.2017 г.
до 30.11.2042 г. наличието на диагноза, която й е била известна и която е
наложила операцията, поради което в случая следва да се приложи разпоредбата на
чл.363, ал.4 от КЗ.
Застрахователното събитие се счита за настъпило, когато е констатирано първоначално
заболяването. В случая
ищцата твърди,
че увреждащото събитие е настъпило през месец март 2018 г. при поставянето на
диагнозата „други форми на пролапс на женските полови органи“ и е по време на действие на
застрахователния договор, сключен на 18.12.2017 г.. Ответникът
възразява срещу тези доводи с твърдението, че тази диагноза е била известна на
ищцата още през месец юни 2016 г., което намира, че се установява от
амбулаторен лист № 356 представен като доказателство по делото.
За изясняване на
това обстоятелство по делото бе изслушана съдебно медицинска експертиза, която
сочи, че през 2013 г. след второто раждане на ищцата, вследствие на малко разкъсване на шийката на матката
се появява ерозио и ектропион на шийката на матката, които тя е проследявала
редовно във времето при акушер-гинеколог, като са й правени колпоскопия и
цитодиагностика с оглед проследяване на състоянието на шийката, впредвид
възможността на това място да се развие злокачествено заболяване, но
изследванията при нея са били нормални. През 2016 г. в амб.лист № 356/07.06.2016 г. на
д-р Анита Гановска освен герепосоченото ерозио на шийката на матката, за което
е било посещението, е открит десцензус на предната влагалищна стена и е
поставена диагнозата „непълен утеровагинален пролапс“, като й е назначен
контролен преглед след 6 месеца, като и двете състояния са проследявани редовно при
различни АГ специалисти. През месец март 2018 г. този утеровагинален пролапс прогресивно
напредва, като се стига до десцензус на матката с цисто и ректоцеле /смъкване и
на предната и на задната влагалищна стена/. Освен от заключението на вещото
лице по изслушаната съдебно-медицинска експертиза, тези обстоятелства се
установяват и от представената справка от НЗОК,
удостоверяваща извършените прегледи и консултации от ищцата, а също и от
показанията на свидетелката С. С.,
която заявява, че ищцата като повечето
жени е получила смъкване на матката след раждането, поради което редовно ходела на профилактични
прегледи, но освен упражнения не й било назначавано друго лечение.
С оглед така установеното по делото, настоящият
състав намира доводите на ответника за неоснователни, тъй като както бе
посочено и по-горе, ищцата е получила ерозио и ектропион на шийкакта на матката
още през 2013 г., като тази патология е проследявала ежегодно, без да се
констатират усложения, а при преглед
през месец 06.2016 г. й е открит непълен утеровагинален пролапс, който също не
е налагал някакво по-специфично лечение или хирургична намеса. Ето защо не би
могло да се приеме, че поставянето на диагноза – „други форми на пролапс на
женските полови органи, състояние след лапароскопски асистирана вагинална
хистеректомия“ е идентично с диагнозите установени през 2013 г. и през месец юни 2016 г., тъй
като в този период от 2013 г. до месец март 2018 г., ищцата редовно е
посещавала консултации при специалисти и са й назначавани контролни прегледи единствено за проследяване
на състоянието, които не са откривали отклонения, налагащи някакво лечение или
хирургична намеса. Очевидно е, че наличието на диагнозата ерозио и ектропион на
шийката на матката получена от ищцата след раждането още през 2013 г. и диагностицирането
й през месец юни 2016 г. с десцензус на
предната влагалищна стена и проследяването им във времето не могат да се
приемат за идентични диагнози с
диагнозата поставена през месец март 2018 г., за която се твърди, че е застрахователно събитие, тъй
като такова е именно настъпването на заболяването, наложило хирургичната интервенция през месец март 2018 г.. До този момент ищцата
няма как да е знаела дали ще настъпи „застрахователния риск"
представляващ
онази обективно съществуваща вероятност от увреждане, осъществяването на която
е несигурно, неизвестно и независимо от волята на застрахованото лице. При положение, че за
периода от получаването на първоначалното диагностициране през 2013 г. след
раждането до поставянето на диагнозата „други
форми на пролапс на женските полови органи“ ищцата е водела нормален живот без
да й се препоръчва каквото й да било лечение и да се констатира някаква
аномалия, поради което няма как същата да може да предположи, че това й
състояние би могло да доведе до осъществяването на застрахователното събитие
през март 2018 г..
Съгласно разпоредбата на чл.362
от КЗ при сключването на застрахователния договор, когато застрахователят е
поставил въпроси, застраховащият, неговият пълномощник или неговият застрахователен брокер е
длъжен да обяви изчерпателно съществените обстоятелства, които са от значение
за застрахователния
риск. За
съществени за риска обстоятелства се считат обаче само тези, за които застрахователят изрично
и писмено е поставил въпрос. В случая по делото липсват доказателства ответното дружество застраховател да е поставило конкретни въпроси, на които твърди, че ищцата е отговорила
недобросъвестно. Поставеният въпрос № 4 „имате ли съществуващи лекувани или
нелекувани заболявания, наранявания, оплаквания, увреждания или други
аномалии“, на който ищцата е отговорила с „не“ е твърде общ и неконкретизиран,
поради което не би могло да се приеме, че ищцата е можела да съобрази при
попълване на Предложение № L00026079, че следва да заяви наличието на поставената й диагноза „непълен утеровагинален пролапс“, доколкото
при тази диагноза не са откривани отклонения в здравословното й састояние,
които да налагат някакво лечение, за да счете че тя има съществено отношение
към сключваната застраховка и да предостави информация само по нейна
преценка за тази често срещана диагноза при раждалите жени. В този смисъл
следва да се отбележи и задължението на застрахователния брокер „Г.л. ЕООД
посочено в т.1, б. „г“ от Договора от 18.12.2017 г., според която брокерът
следва да окаже помощ на клиента при попълване на застрахователното предложение,
доколкото са налице не малки по обем общи условия, които клиентът очевидно не би могъл да
разбере на момента и да осмисли. Очевидно е, че ако брокерът добросъвестно е
изпълнил задълженията си да разясни подробно на клиента, какво точно се включва
в задълженито му при отговора на въпросите и какво следва да се обяви, като му
постави и допълнителни уточняващи въпроси /както е записано в т.2, б. „а“ от Договора от 18.12.2017 г./,
ищцата би могла осъзнание какво точно цели застрахователя с тези въпроси и да
заяви и наличието на поставена й диагноза „непълен утеровагинален пролапс“, която иначе не е считала за съществено
заболяване /предвид показанията на свидетелката С. И. С./.
За неоснователно
съдът намира и твърдението на ответното дружество, че с некоректния отговор на
въпрос № 10 от въпросника в Предложение № L00026079, ищцата е скрила важни за
застрахователния риск обстоятелства, тъй като намира, че посоченият въпрос няма
отношение към изясняване на настоящите обстоятелства по делото. По изложените
съображения съдът намира, че не може да се приеме, че
с поведението си ищцата е премълчала важни обстоятелства, които да са оказали в
последствие въздействие за настъпване на застрахователното събитие, което да
обоснове приложимост на разпоредбата на чл.363, ал.4 от КЗ.
От друга страна в представената по делото
Застрахователна полица № 480019500117 със срок на действие от 01.12.2017 г. до 30.11.2042 г.
изрично е отбелязано, че ЗК „У. ж.“ АД се е съгласила да застрахова ищцата
съгласно приложените Общи условия за смесена застраховка „…..“ в сила от
01.10.2017 г., Специалните условия на тарифа S-8, включително и клаузи С-2 и G-2 – покриващи „Хирургично лечение в резултат на злополука или заболяване и
„Временна неработоспособност в резултат на злополука или заболяване, които са
неразделна част от полицата. В този смисъл заявеното становище на ответника,
че в случая приложими са само клауза G – Временна неработоспособност и клауза В – Дневни пари за болничен
престой, съдът намира за неоснователно.
Предвид гореизложеното настоящият състав
намира за основателна претенцията на ищцата за имуществени вреди в размер на
1143,66 лева, съставляваща разликата между полученото обезщетение за отпуск по
болест и трудовото възнаграждение, което би получила при изпълнение на
трудовите си функции за периода от 18.03.2018 г. до 23.08.2018 г.. От
представеното удостоверение от
работодателя на ищцата се установява, че получаваният от нея брутен месечен доход възлиза на 513.06 лева, а
осигурителният на 566.00 лева. В справката от
НОИ е видно, че за претендираният период ищцата е получила обезщетение в
общ размер на 1960,34 лева, което прави претенцията й от 1143,66 лева
основателна, тъй като същата се явява разлка между полученото обезщетение за
отпуск по болест и трудовото възнаграждение, което би получила при изпълнение
на трудовите си функции.
С исковата молба ищцата претендира и заплащане на неимуществени
вреди, квалифицирани като болки и страдания, претърпяни при хирургичното
лечение и последващо възстановяване в болницата и в домашни условия в размер на
8000.00 лева, която настоящият състав намира за
неоснователна, тъй като от представения застрахователен договор не се
установява да е налице клауза
за покрит риск „неимуществени вреди“ вследствие заболяване и хирургична намеса. Съгласно
чл.345, ал.1, т.3 от КЗ
съдържанието на договора изрично и конкретно включва „покритите
застрахователни рискове“, като застрахователят
отговаря само в рамките на клаузите посочени в договора. Правото на
застрахователно обезщетение по дадена застраховка свързана с живота, здравето и
телесната цялост на застрахованото лице, зависи от условията по конкретната
застраховка и има
изцяло договорен характер. В зависимост
от тези условия, обезщетение за неимуществени вреди може
да се дължи при различни видове застрахователни събития и покрити рискове като
временна неработоспособност,
трайна неработоспособност, смърт на застрахованото лице, болничен престой,
медицински разноски,
но само ако страните изрично са уговорили това обстоятелство при сключването на
договора. В случая по делото не се установява сключеният между страните
застрахователен договор да има наличие на клауза, според която на
застрахованото лице да се дължи обезщетение за неимуществени вреди.
С оглед извода за частична
основателност на предявените искове,
на основание чл.78, ал.1 от ГПК и съобразно заявено искане за разноски и
представен списък по реда на чл.80 от ГПК от ищцата, ответникът следва да бъде
осъден да заплати на ищцата направените по делото разноски в размер на 70,74
лева, съобразно уважената част от иска,
включващи 366.00 лева заплатена държавна такса и 200.00 лева възнаграждение за
вещо лице.
С оглед извода за частична основателност
на предявените искове, на основание чл.78, ал.3
от ГПК и съобразно заявено искане
за разноски и представен списък по реда на чл.80 от ГПК от ответника, ищецата следва
да заплати на ответника направените по делото разноски в размер на 568,76 лева, съобразно отхвърленият иск, включващи 450.00
лева юрисконсултско възнаграждение и 200.00 лева възнаграждение за вещо лице. По изложените съображения, съдът
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА на основание чл.394 от Кодекса за
застраховането ЗК „У.
Ж.“ АД, ЕИК ….. със седалище гр.С., бул.
„…..“ № .. да заплати на А.Г.Г., ЕГН ********** *** от 1143,66 лева, /хиляда сто четиридесет и три лева и шестдесет и шест
стотинки/
съставляваща разликата между полученото обезщетение за отпуск по болест и
трудовото възнаграждение, което би получила при изпълнение на трудовите си
функции за периода от 18.03.2018 г. до 23.08.2018 г., неизплатено
застрахователно обезщетение, по застрахователно правоотношение по силата на полица
№ 480019500117 по смесена застраховка с активно управление на капитала „У. К.“ сключена на 18.12.2017 г.
по реализиран застрахователен риск: хирургичната интервенция през месец март 2018
г. по повод поставена диагноза – „други форми на пролапс на женските полови
органи, състояние след лапароскопски асистирана вагинална хистеректомия“, ведно със законната лихва върху
сумата, за периода от предявяване на иска – 12.12.2018 г. до погасяване на задължението от ответника.
ОТХВЪРЛЯ иска на А.Г.Г., ЕГН ********** ***,
Софийска срещу ЗК „У.Ж.“ АД, ЕИК…. със
седалище гр.С., бул. „……“ № за заплащане на сумата от 8000.00 лева /осем хиляди лева/ неимуществени
вреди квалифицирани като болки и страдания, претърпяни при хирургично лечение и последващо
възстановяване в болницата и в домашни условия претендирани по застрахователно правоотношение във
връзка с полица № 480019500117 по смесена застраховка с активно управление на
капитала „УНИКА Капитал“ сключена на
18.12.2017 г. по реализиран застрахователен риск: хирургичната
интервенция през месец март 2018 г. по повод поставена диагноза – „други форми
на пролапс на женските полови органи, състояние след лапароскопски асистирана
вагинална хистеректомия“, ведно със законната лихва върху сумата, за периода от предявяване на иска –
12.12.2018 г. до погасяване на задължението от ответника като неоснователен.
ОСЪЖДА ЗК „У. Ж.“ АД, ЕИК….. със
седалище гр.С., бул. „………..“ № да заплати на А.Г.Г., ЕГН ********** сумата
на 70,74 лева (седемдесет лева и седемдесет и четири стотинки) направени по делото разноски.
ОСЪЖДА А.Г.Г., ЕГН ********** да
заплати на ЗК „У.Ж.“ АД, ЕИК ….. със
седалище гр.С., бул. „………“ № сумата 568,76 лева (петстотин шестдесет и осем лева и
седемдесет и шест стотинки)
направени по делото разноски.
Решението
подлежи на обжалване с въззивна жалба пред Софийски окръжен съд в двуседмичен срок
от връчването му на страните.
РАЙОНЕН СЪДИЯ: