РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - ПЛОВДИВ
Р Е Ш Е Н И Е
№ 551
гр. Пловдив, 28.02.2020 год.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
ПЛОВДИВСКИ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, ІІ
отделение, ХІІ състав, в публично заседание на шести февруари през две хиляди и двадесета година
в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИАНА МИХАЙЛОВА
при
секретаря РОЗАЛИЯ ПЕТРОВА, като
разгледа докладваното от председателя МАРИАНА
МИХАЙЛОВА административно дело № 335
по описа за 2019 год. на
Пловдивския административен съд, за да се произнесе взе предвид следното:
І. За характера на производството,
жалбата и становищата на страните:
1. Производството е по реда на Дял
трети, Глава десета, Раздел първи от Административнопроцесуалния
кодекс /АПК/.
2. Образувано е по
жалба на УМБАЛ “ЕВРОХОСПИТАЛ
ПЛОВДИВ” ООД, със седалище и адрес на управление: гр. Пловдив, ул. “Коматевско шосе” № 79, представлявано от управителя д-р Д. Д.,
против Писмена покана с изх. № 29-02-45-1
от 02.01.2019г. на Директора на РЗОК – гр. Пловдив, с която е разпоредено възстановяване на сумата в общ размер на
5 250лв., получени без правно основание.
Жалбоподателят
оспорва ИАА като незаконосъобразен, с аргументи, изложени конкретно за всяко
едно от четирите проверени ИЗ. Сочи се още, че лечебното заведение е спазило
всички изисквания на клиничните пътеки, въз основа на които са хоспитализирани
ЗОЛ, съответно се касае за спешни състояния. Иска се писмената покана на
директора на РЗОК – Пловдив да бъде отменена като незаконосъобразна и
неправилна.
3. Ответникът по
жалбата – Директорът на РЗОК - Пловдив, чрез процесуалния си представител, е на становище, че
жалбата е неоснователна и като такава следва да бъде отхвърлена. Поддържа се,
че оспореният административен акт е законосъобразен и съдържа фактическите и
правни основания за неговото постановяване. Подробни съображения по съществото
на спора са изложени в депозирана по делото писмена защита от процесуалния
представител юр. Т.. Претендира се присъждане на
възнаграждение за осъществената юрисконсултска защита
и на направените по делото разноски.
ІІ. За допустимостта:
4. Жалбата е подадена в рамките на
предвидения за това срок и при наличието на правен интерес, поради което се
явява процесуално ДОПУСТИМА.
ІІІ. За фактите:
5. Между страните по делото е
сключен Договор № 163173 от 23.05.2018 г. за оказване на болнична помощ. В
същия е отразено, че се сключва на основание чл. 59, ал. 1 от Закона за
здравното осигуряване (ЗЗО) и в съответствие с Националния рамков договор за
2018 г.
6. Със Заповед № РД-ІV-13-2200 от 25.09.2018
г., издадена от Директора на РЗОК Пловдив, е възложено извършването на планова,
тематична и самостоятелна проверка на изпълнителя на медицинска помощ УМБАЛ
„ЕВРОХОСПИТАЛ ПЛОВДИВ“ ООД, със задача контрол по изпълнението на договорения
пакет болнична медицинска помощ за месец септември за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки в съответсвие с общите и
специални условия на НРД 2018 г. за МД и Приложение № 17А към НРД 2018 г. за МД
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, както и контрол на отчетената
за месец август 2018 г. дейност по клинични пътеки над определените индикативни
стойности по Приложение 1 от „Правила за условията и реда за прилагане на чл.
4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2018 г.“.
7. В хода на
проверката са констатирани:
-нарушение на условията и реда за
оказване на болнична помощ – неспазени индикации за хоспитализация и неспазен
диагностично лечебен алгоритъм на КП 181 „Хирургични интервенции на ануса и перианалното пространство“. Съгласно т. 2 от Диагностично –
лечебен алгоритъм на КП 181 от Приложение № 17А към НРД 2018 г. за МД при
спешни заболявания на ануса и перианалната област
налагат при усложнена хемороидална болест,
включително тромбозиране да се прилагат лигатурни методи на Milligan – Morgann,
Parks, Уайтхед и др. и криотерапия.
При ИЗ № 18012/2018 г. и ИЗ № 17175
на две ЗОЛ, хоспитализирани в спешен порядък съответно в периода от 05.09.2018
г. до 07.09.2018 г. и от 06.08.2018 г. до 08.08.2018
г. с насочваща и приемна диагноза с МКБ код I84.3
„Външни тромбозирали хемороиди“ са извършени
оперативни дейности, отразени в оперативни протоколи от 05.09.2018 г. и от 07.07.2018 г. Съгласно съдържанието на оперативните протоколи,
се установява тромбозирал външен хемороидален
възел на 3ч. в АГ положение, който се инцизира и тромбът се евакуира. Хемостаза.
Превръзка.
Проверяващият екип е направил
констатация, че от описанието на извършените еднотипни операции е видно, че не
е спазено изискването за спешно оперативно лечение на тромболизирали
хемороиди – лигатурни методи или криотерапия,
заложени в диагностично – лечебния алгоритъм на КП № 181 „Хирургични
интервенции на ануса и перианалното пространство“. По
този начин са нарушени чл. 30, чл. 286, т. 6, б. „б“ и чл. 345, ал. 1, т. 3 на
НРД 2018 г. за МД, във връзка с чл. 55, ал. 2 , т. 2 и т. 3 от ЗЗО и на
изпълнителя на лечебната дейност няма да бъдат заплатени сумите, отчетени по
двете ИЗ.
- нарушение на условията и
реда за оказване на медицинска помощ – неспазени индикации за хоспитализации и
неспазено изискване за завършеност по КП № 198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани“ от
Приложение № 17А към НРД 2018 г. за МД. Съгласно т. 1 от раздел ІІ Индикации за
хоспитализация и лечение по КП № 198 (направилно
посочена като КП № 181) е регламентирано, че се касае за диагностика и лечение
при пациенти с некротичен фасциит;
гангрена на Фурние; флегмон,
засягащ повече от две анатомични зони; некротизиращи мекотъканни и костни инфекции; газ гангрена или газообразуващи инфекции; постоперативни некротични
инфекции, засягащи повече от две анатомични зони; хирургичен сепсис от костен
или ставен произход; влажна диабетна гангрена с прогресивен ход, застрашаваща
живота на болния.
Клиничната пътека се счита за
завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една
диагностична процедура от три различни групи (рубрики) по МКБ 9 КМ, посочени в
приложение № 21 и насочени към основната диагноза. В този смисъл, задължително
е една от диагностичните процедури да е микробиологично изследване на
оперативен материал и/или ранен ексудат, който се
кодира с код 91.89.
При ИЗ № 18369/2018г. ЗОЛ е
хоспитализирано ЗОЛ в спешен порядък в периода от 17.09.2018г. до 26.09.2018г.
по КП № 198 „Хирургично лечение при живото застрашаващи инфекции на меките и
костни тъкани“, с насочваща и приемна диагноза дифузен еозинофилен
фасциит. При хоспитализацията са извършени клинико – лабораторни изследвания на кръв, урина и образни
изследвания, като резултатите за част от тях са извън допустимите референтни
стойности (л. 27). Към ИЗ са приложени извършена преди хоспитализацията
рентгенография - фас на дясна глезенна става с описание „Метална остосинтеза
на латералния малеол. Раздробяваща фрактура на дисталната част на тибията“ през
гипс, контролна рентгенография след оперативната интервенция от 25.09.2018г.
фас на дясна глезенна става с описание „Фас на дясна глезенна става. Метална остеосинтеза
– състояние след фасциотомия“ и резултат от
хистологично изследване от 26.09.2018г. с описание – фибрин и цикатрициална фиброзна тъкан. При
преглед на представените документи към ИЗ проверяващият екип е констатирал, че
липсват заключение и поставена диагноза, подписи на лекарите – хистолози,
посочени като извършили изследването и печат на лечебното заведение, в което е
извършено хистологичното изследване.
Съгласно съдържанието на
оперативния протокол от 20.09.2018г. са извършени кръвна репозиция
и метална остеосинтеза на фрактурата на тибията под рентгенов контрол – добро положение. Фасциотомия на дясна дистална подбедрица. Ексцизия на
патологично променените тъкани. Проверка на хемостазата.
Шев на оперативната рана послойно. Стерилна
превръзка.
Според проверяващия екип в
оперативния протокол не е посочено, че е взет оперативен материал за
хистологично изследване, както и към ИЗ не е приложен фиш, отразяващ извършено
задължително микробиологично изследване. Това означава, че не са налице
индикациите за хоспитализация и не е спазено изискването за завършеност на КП №
198 и изведената окончателна диагноза – дифузен (еозинофилен)
фасциит не е потвърдена с данните от хистологичното
изследване.
Наред с това, отчитането на
случая е като спешен, а оперативната интервенция е осъществена на четвъртия ден
от приема на пациента, без маркирана преценка за обстоятелства, налагащи
отлагане на операцията в консултацията на кардиолога, предоперативната
епикриза и лист за предоперативна
консултация. Предоперативната епикриза
е с по-късна дата от датата на извършване на операцията, която е маркирана като
планова, с нисък оперативен риск.
По този начин са нарушени чл. 286,
т. 6, б. „б“, чл. 345, ал. 1, т. 3 и § 1, т. 2 на НРД 2018 г. за МД и във
връзка с чл. 55, ал. 2 , т. 2 и т. 3 от ЗЗО и на изпълнителя на лечебната
дейност няма да бъде заплатена сумата, отчетена по ИЗ.
- нарушение на условията и
реда за оказване на болнична помощ – неспазен диагностично – лечебен алгоритъм
и неспазени критерии за хоспитализация на КП № 217.1 „Оперативни процедури с
голям обем и сложност на таза и долния крайник“
“. Съгласно т. 2 от Диагностично – лечебен алгоритъм на КП 217.1 от Приложение
№ 17А към НРД 2018 г. за МД при приемане на пациент за голяма оперативна процедура
поради заболявания в областта на таза и долните крайници се провеждат клинични
обсъждания, на които се приема както вида на предстоящата оперативна процедура,
така и вида на оперативното лечение – спешно или планово. Съгласно т. 4 от
Диагностично – лечебен алгоритъм на КП 217.1 от Приложение № 17А към НРД 2018
г. за МД при дехоспитализацията на пациента се
извършва контрол на здравното му състояние и ЗОЛ се дехоспитализира
след медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на
болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние
(клинични и параклинични).
При ИЗ № 18030/2018 г. ЗОЛ,
хоспитализирано в спешен порядък в периода от 06.09.2018 г. до 12.09.2018 г. с
насочваща и приемна диагноза с МКБ код S82.7 „Множествени
счупвания на подбедрицата“ и рентгенологични
данни за пилонна фрактура на дясна дистална подбедрица, случаят се
представя за отчитане с основна оперативна процедура МКБ код 79.36 „Открито
наместване на фрактура с вътрешна фиксация, тибия и фибула“. При
хоспитализацията на ЗОЛ са осъществени клинико –
лабораторни изследвания на кръв и урина, резултатите от които са извън
референтните показатели. При дехоспитализацията на
ЗОЛ са извършени контролни изследвания на кръв и урина, при които е констатиран
леко завишен спрямо референтните стойности креатинин.
В ИЗ е приложена рентгенография на глезенна става от 06.09.2018г., извършена в МБАЛ Първомай,
със заключение „фрактура тибие декстра
ин партес дисталис“. След
оперативната интервенция е направена контролна лицева рентгенография на дясна глезенна става през гипс с описание „Метална остеосинтеза на латералния малеол.
Раздробяваща фрактура на дисталната част на тибията“.
При хоспитализацията на ЗОЛ, с декурзус морби от 06.09.2018г. е
отразено, че „след проведен лекарски консилиум се взе решение за оперативно
лечение“. Проверяващият екип е направил извод, че липсва информация както за
вида на предстоящата оперативна процедура, така и за вида на оперативното
лечение – спешно или планово. В предоперативната епикриза, рубрика „Оперативна интервенция“ е записано
радикална, а в рубрика „Обем и избор на поведение“ метална остеосинтеза,
без уточняване на кост.
Съгласно съдържанието на оперативния
протокол от 07.09.2018г. са извършени кръвна репозиция
и метална остеосинтеза под рентгенов контрол – добро
положение. Провери се хемостазата. Послойно затваряне на оперативното поле. Евакуация на
съдържимото на булите. Мазева превръзка на същите.
Стерилна превръзка. Гипсова имобилизация.
Проверяващият екип е направил констатация,
че освен посочената по-горе липса на информация за вида на предстоящата
оперативна процедура и оперативното лечение, установената с рентгенографията от
06.09.2018г. фрактура на тибията не е лекувана
оперативно, съгласно описаната дейност в оперативния протокол. Последното
обстоятелство се явява неизпълнение на лечебно – диагностичния алгоритъм на КП
№ 217.1.
Наред с това, при десхоспитализацията на ЗОЛ на 12.09.2018г. в декурзус морби е посочено, че
контролната ПКК е с увеличена в сравнение с датата на хоспитализиране
СУЕ100мм/ч.
Прието е, че ускорената утайка,
некоригираната фрактура на тибията до края на
болничния престой, която е извършена 8 дни по-късно при следваща хоспитализация
на ЗОЛ по ИЗ № 18369/2018г. и липсата на медицинско заключение за липсата на
медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни
данни за стабилно общо състояние (клинични и параклинични)
не подкрепят изпълнението на критериите за дехоспитализация
по КП № 217.1.
По този начин са нарушени чл. 286,
т. 6, б. „б“, чл. 345, ал. 1, т. 3 и § 1, т. 2 на НРД 2018 г. за МД и във
връзка с чл. 55, ал. 2 , т. 2 и т. 3 от ЗЗО и на изпълнителя на лечебната
дейност няма да бъде заплатена сумата, отчетена по ИЗ.
8. Тези
констатации са намерили отражение в Констативен протокол от 04.10.2018г. Същите са оспорени от
изпълнителя на болничната медицинска помощ, като с решение от 12.10.2018г. на
комисията по заповед № РД-09-175 от 11.05.2015г., изменена със заповед №
РД-09-289 от 13.07.2017г. са намерени за неоснователни. В тази връзка, на 07.11.2018г.
е съставен Протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) № РД-ІV-13-2200 от 07.11.2018г. И двата протокола са надлежно
връчени на проверяваното дружество. От страна на жалбоподателя е представено
възражение против констатациите в протокола от 07.11.2018г., в което са
преповторени доводите по съществото, изложени срещу констатациите в протокола
от 04.10.2018г. Въз основа на констатациите в протокола за неоснователно
получени суми от 07.11.2018г. е издадена и оспорената в настоящото съдебно
производство писмена покана на основание чл. 76а, ал. 2, във връзка с чл. 76а,
ал. 3 от ЗЗО за възстановяване на суми, получени без правно основание в общ
размер на 5 250лв. (пет хиляди двеста и петдесет лева).
9. В хода на съдебното производство е
изготвено и прието заключение по допуснатата комплексна съдебно-медицинска
експертиза (КСМЕ), изпълнена от вещо лице със специалност „Хирургия“ и вещо
лице със специалност „Ортопедия и травматология“:
9.1. Съдебно-медицинската експертиза вх.
№ 21450/22.11.2019г. по описа на съда (л. 197 - 200), изпълнена от вещото лице д-р П.К., със специалност „Хирургия“ чието
заключение е прието в заседание, проведено на 05.12.2019 г. и е оспорено от
процесуалния представител на ответника, като изготвено от експерт без
съответната специалност в областта на латералната хирургия. Констатациите на
вещото лице се свеждат до следното:
Двете ЗОЛ,
хоспитализирани по КП № 181 са хоспитализирани с идентични индикации: усложнена
хемороидална болест (некротизиране
и тромбозиране). Диагностично – лечебният алгоритъм
по КП се състои във вземане на биологичен материал за медико – диагностични
изследвания в първите 24 часа от хоспитализацията. Извършени са три от
необходимите три диагностични процедури – изследване на урина, изследване на
кръв и електрокардиограма. Извършена е една от необходимите оперативни процедури
– евакуация на тромбозирали хемороиди. Спазен е
минималният болничен престой на ЗОЛ от 2 дни. Поставена е окончателна диагноза
след снета анамнеза, клиничен преглед и изследвания и постоперативно. Не е
необходимо хистологично изследване. Десхоспитализацията
на пациента е извършена в задоволително клинично състояние; възстановен чревен
пасаж; добре зарастваща оперативна рана и липса на фибрилитет
в последните 24 часа. Според вещото лице са спазени индикациите за
хоспитализация, диагностично – лечебния алгоритъм и критериите за завършена
клинична пътека, съгласно КП № 181 „Хирургични интервенции на ануса и перианалното пространство“.
В
диагностично – лечебния алгоритъм на КП № 181 е посочено, че при усложнена хемороидална болест са приложими лигатурни
методи и др. и криотерапия. Посочените лигатурни
методи не са изчерпателно изброени, а изразът „И други“ дава възможност за
допълване на възможните методи с включените такива в „Кодове на основни
процедури“ на същата клинична пътека. В посочените кодове на пътеката са
включени 6бр. процедури, включително и код 49.47 евакуация на тромбозирали хемороиди, каквато процедура е извършена и при
двамата пациенти.
В частта
„Диагностично – лечебен алгоритъм“ е регламентирано, че при хемороиди се
прилагат същите оперативни интервенции, както тези в спешен порядък, тъй като
КП не разделя случаите на спешни и планови при извършване на оперативната
интервенция. В диагностично – лечебния алгоритъм за спешно оперативно лечение
не е записано изрично само литагурните методи, а и
др., което дава възможност на лекуващия лекар – оператор да приложи и други
оперативни техники от посочените 6 в „Кодове основни процедури“. В конкретните
случаи приложението на посочените лигатурни методи не
е препоръчително от хирургична гледна точка. Спазено е изискването за спешно
оперативно лечение на тромбозирали хемороиди,
заложено в диагностично – лечебния алгоритъм на КП № 181 за ИЗ № 18012/2018г. и
ИЗ № 17175/2018г.
Изпълнени са
критериите за дехоспитализация на пациентите по
посочените ИЗ, съгласно приложение 17А към НРД 2018г. за МД, като е осигурена
конкретна диагноза: задоволително клинично състояние на пациента; възстановен
чревен пасаж; добре зарастваща оперативна рана и липса на фебрилитет
през последните 24 часа.
В разпита си
в съдебното заседание по приемане на заключението вещото лице е направило
подробни уточнения и пояснения (л. 201 – 201 гръб).
9.2. Съдебно-медицинска експертиза вх. № 578/13.01.2020г.
по описа на съда (л. 205 -209), изпълнена
от вещото лице д-р Д.М., със специалност „Ортопедия и травматология“ чието
заключение е прието в заседание, проведено на 05.12.2019 г. и е оспорено от
процесуалния представител на ответника. Констатациите на вещото лице се свеждат
до следното: При ИЗ № 18030/2018г. по време на операцията е стабилизиран само
външния малеол на пациента. Това се е наложило поради
наличието на исхемични були в долната част на подбедрицата и при извършването на голяма оперативна
интервенция и при откриването на голяма част от костта в областта на големия
пищял с цел неговото стабилизиране, съществува риск от внасяне на инфекция с
развитие на остеомиалит и невъзможност да се затвори
оперативната рана, поради прогресиращия оток на меките тъкани. Допълнително
поставяне на гипсова имобилизация осигурява временна
стабилност на увредения крак, до стихването на временните посттравматични
увреждания.
При постъпване
на пациента и вземане на кръвни изследвания се наблюдава завишена стойност на
СУЕ, урея и креатинин. При
извършените контролни изследвания отново се наблюдава повишение на стойностите
на СУЕ. Най-вероятната причина за това е отбелязаното в документацията наличие
на хронично автоимунно заболяване – анкилозиращ спондилит (Бехтерев), което
протича с увеличени стойности на СУЕ и засягане на бъбреците.
В деня на дехоспитализацията е отразено, че пациентът се изписва в
добро общо състояние. Афебрилен. Рана суха спокойна.
Съгласно фиш за клинико – рентгенологичен
минимум от датата на дехоспитализацията, в графа
състояние на оперативната рана е отбелязано с кръстче зараснала per primam (първично без усложнение). Фишът е попълнен коректно от лекуващия лекар,
като са нанесени актуални в норма кръвни показатели. При издаване на епикризата на 12.09.2018г. постоперативен статус е посочено
– добър; ход на заболяването след операцията – добър; оплаквания при
изписването – не; обективно състояние при изписването – добро общо състояние;
изход от заболяването – с подобрение.
При преглед
на документацията на ИЗ № 18369/2018г. вещото лице е открило фиш за
микробиологично изследване с взет материал с дата 20.09.2018г. с лабораторен №
161, изследван в УМБАЛ „Пълмед“. Поради късното
пристигане на резултата, след изписване на пациента, същият не е надлежно
приобщен към документацията на ИЗ.
При
получения хистологичен резултат, взет от пациента, се установява фибрин и фиброзна тъкан. При разглеждане на патоанатомичните
изменения се отбелязва развитие на фиброза с
променени фиброзни колагенни влакна до фибриноидна некроза. Наличие на
левкоцити, хистеоцити, плазмени клетки и еозинофили. Това патоанатомично
обяснение съвпада с установения резултат при хистологичното изследване на
пациента, с изключение на наличието на изброените по-горе клетки, но за тях е
нужно цитологично изследване, което не е поискано. По
принцип, за изпълняването на КП не е задължително хистологичното изследване.
В случая,
поставянето на диагнозата дифузен (еозинофилен) фасцит е допринесла изявената клинична картина и кръвните
изследвания – повишението на еозинофилите в кръвта и
тяхното постоперативно понижаване при подобряване на състоянието на пациента.
Спазени са изискванията и критериите за дехоспитализация
на ЗОЛ.
ІV. За правото:
10. В случая,
релевантните за разрешаването на административноправния
въпрос факти и обстоятелства са установени от материално компетентни органи на
РЗОК - Пловдив в хода на проверка, осъществена по реда на глава втора, раздел Х
от ЗЗО. В тази насока е необходимо да се посочи, че съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, в приложимата редакция, непосредственият и предварителният контрол по изпълнение на договорите с
НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ,
се осъществява чрез проверки, извършвани от длъжностни лица от РЗОК - финансови
инспектори, лекари - контрольори, и лекари по дентална
медицина - контрольори, въз основа на заповед на директора на РЗОК. От
представената по делото Заповед № РД-ІV-13-2200 от 25.09.2018 г., се
установява, че д-р К. и д-р Г. – Ж. – контрольори в отдел БП, които са
извършили проверката, са
надлежно овластени по смисъла на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, именно от Директора на РЗОК - Пловдив. Определените със заповедта органи
на районната здравноосигурителна каса, са издали горецитирания
Протокол за неоснователно получени
суми № РД-ІV-13-2200/07.11.2018г., въз основа на който е издадена и оспорената Писмена
покана от Директора на РЗОК – Пловдив, който в случая се явява компетентен
орган по смисъла на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО.
Самата покана е постановена в изискваната от закона форма, съобразно разпоредбата
на чл. 59, ал. 2 от АПК. Не се констатират нарушения на процесуалните правила
при осъществяване на действията от страна на органите на РЗОК..
11. С оглед разрешаването на конкретния
административноправен спор, е необходимо да се посочи
следното:
Корекциите с процесната писмена покана, каза се
са наложени на основание чл. 347, ал. 1 от НРД 2018г. МД заради нарушаване на условията и реда за
оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, определени
в НРД.
Не е спорно между страните по делото, така се сочи в процесната
писмена покана, но е видно и от доказателствата по приложената административна
преписка, че по констатациите, отразени в протокола за проверката, касаещи процесните четири броя ИЗ, предмет на писмената покана,
дружеството - жалбоподател е депозирало становище по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО, с
което е възразило по направените от проверяващите органи констатации. Същите са
разгледани от нарочна комисия, определена със заповеди на директора на РЗОК –
Пловдив, която е изложила съображения в подкрепа на констатациите в протокола
на проверяващите от 04.10.2018г.
12. Относно констатираното в оспорената
писмена покана, касаещо нарушенията на условията и реда за оказване на
медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, определени в НРД, в частност неспазен диагностично – лечебен алгоритъм на КП
№ 181, неспазени индикации за хоспитализация и неспазено изискване за
завършеност по КП № 198 и неспазен диагностично – лечебен алгоритъм и неспазени
критерии за хоспитализация на КП № 217.1, следва да се посочи и това, че в случая фактическите констатации на органите на РЗОК не са истинни, а направените въз основа на тях правни изводи, не са съответни на материалния
закон.
В тази насока без всякакво съмнение в случая ще следва да се зачетат експертните изводи на двете вещи
лица по приетата комплексна съдебно - медицинска експертиза,
които съдът възприема, като компетентно и обективно изготвени, въвеждащи в процеса в необходимата
пълнота релевантните за разрешаване на настоящи административноправен въпрос факти и обстоятелства, кореспондираща с останалите доказателства по делото. Действително, при приемане на заключението
и в двете му части са изразени възражения
от процесуалните представители на ответника,
но същите не са се ползвали от правото да поискат допълнителна или повторна
експертиза, изпълнена от други вещи лица, съобразно разпоредбата на чл. 201 от ГПК, приложима съгласно препращащата норма на
чл. 144 от АПК, поради което
и оспорването е само формално.
Вещите лица са категорични,
че при оказване на болнична
медицинска помощ на ЗОЛ лечебното заведение е
спазило диагностично – лечебния алгоритъм на КП № 181 и КП № 217.1, индикациите
за хоспитализация по КП № 198 и КП № 217.1 и са спазили изискванията за завършеност на КП № 198. Поради тази причина не е налице
приетото от органите на РЗОК нарушение на условията и реда за оказване на
медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, определени в НРД.
Експертните изводи на вещите лица по приетата комплексна съдебно- медицинска
експертиза, макар и с възражения за необоснованост, преценени ведно с
приложената по делото медицинска документация категорично опровергават
направените констатации в протокола от 04.10.2018г., въз основа на които са
издадени и протокола за неоснователно получени суми от 07.11.2018г. и писмената
покана от 02.01.2019г. В случая лечебното
заведение - изпълнител на медицинска помощ е извършило всички необходими
действия по лечението на ЗОЛ по посочените по-горе КП.
В тежест на административния орган, с оглед разпоредбата на чл. 170 от АПК,
е да докаже извършването на нарушението, което в случая не е сторено. Констатациите
относно извършено нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ
по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО,
определени в НРД, описано като такива по чл. 30, чл.
286, т. 6, б. „б“, чл. 345, ал. 1, т. 3 и § 1, т. 2 „а“ от НРД 2018г. за МД по
отношение на всяка една от КП – КП № 181, КП № 198 и КП № 217.1 са
необосновани и незаконосъобразни.
13. Изложеното по-горе
обосновава извода, че обжалваната Писмена покана на основание чл. 76а, ал. 2,
във връзка с чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО изх. № 29-02-45-1 от 02.01.2019 г., издадена
от Директора на РЗОК – Пловдив е незаконосъобразна. Тя ще следва да бъде
отменена.
V. За разноските:
14. От страна на жалбоподателя не е заявена претенция за
присъждане на направените по делото разноски, поради което и същите не следва
да бъдат присъждани.
Мотивиран от
гореизложеното, Пловдивският административен съд, ІІ отделение, ХІІ състав,
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ по жалба на УМБАЛ “ЕВРОХОСПИТАЛ ПЛОВДИВ” ООД, със седалище и адрес на
управление: гр. Пловдив, ул. “Коматевско шосе” № 79,
представлявано от управителя д-р Д. Д., Писмена покана с изх. № 29-02-45-1 от 02.01.2019г. на Директора на РЗОК –
гр. Пловдив, с която е разпоредено
възстановяване на сумата в общ размер на 5 250лв., получени без правно
основание.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване с
касационна жалба пред Върховния административен съд в четиринадесет дневен срок
от съобщаването на страните за неговото изготвяне.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: