Р Е Ш Е Н И Е
№ 353
гр. Велико Търново,19.7.2019 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд Велико Търново – Осми състав , в съдебно заседание
на единадесети юли две хиляди и деветнадесета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Диана Костова
при участието на секретаря П.И.изслуша докладваното от съдия
Костова адм. д. № 602 по описа за 2018
година и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.
76, ал.3 от Закона за здравното осигуряване във вр. с чл. 145
и сл. от АПК
Образувано е по жалба на ИППМП Дентален кабинет ***Г.П. ***против Заповед № РД-09-728/14.06.2018г. на Директор на РЗОК В.Търново, с която частично се прекратява сключения между страните административен договор, съгласно чл. 152, ал.1 от НРД 2018 за денталните дейности. Жалбоподателят оспорва акта с доводите, че е издаден в нарушение на материалния и процесуалния закон, че е необоснован и издаден в несъответствие с целта на закона. Счита, че проверката предшествала издаването на акта не е извършена съобразно установените правила. Счита, че приложените разпоредби на НРД противоречат на Закона за здравното осигуряване, в който не е предвидено налагането на подобен вид санкция. Сочи и за нарушаване на основно право, каквото е правото на труд, като се позовава и на решения на ЕСПЧ. Счита, че санкционираното нарушение не е доказано. Сочи и към липса на мотиви, които да обосновават налагането на най-тежката предвидена санкция. С оглед на факта, че в тази практика работи само ***П.се касае не за частично прекратяване на договора а за цялостно такова, което може да стане само по реда на чл. 59, ал13 от ЗЗО в случаите на повторност, каквато не е налице. Позовава се на константна съдебна практика на ВАС в този смисъл. В съдебно заседание се явява и поддържа така подадената жалба. Счита , че е извършил необходимите манипулации, като част от тях е отчел за 2018г. с оглед материалното състояние на ЗОЛ. Излага доводи, че ако е лишен от правото да работи със здравната каса ще пострадат пациентите, тъй като стоматолозите в гр. Елена са двама, а той е с най- голяма практика. Претендира разноски, за което представя списък на разноските по чл. 80 от ГПК във вр. с чл.144 от АПК.
Ответникът – директора на РЗОК-Велико Търново се представлява от А., който оспорва така подадената жалба. При събраните по време на проверката доказателства, които в същия обем са останали в рамките на съдебното производство , за Директор на РЗОК няма друга възможност освен да приложи предвидените в НРД за денталните дейстости, действия. Поради факта ,че не су установява извършването на дейност към момента на м. януари 2018г. ие издаден и съответния индивидуален административен акт, заповед за санкция- частично прекратяване на сключения договор със НЗОК. Счита, че правилно е приложен материалния закон, предвид правно-организационната форма на лечебното заведение, а именно ЕООД, което се явява отделен субект от физическото лице лекар по дентална медицина. В определения от съда срок представя подробни писмени бележки.
Съдът като взе предвид становищата на страните и събраните в хода на производството доказателства: административната преписка по издадения ИАА намира за установена следната фактическа обстановка.
Предмет на разглеждане е Заповед № РД-09-728/14.06.2018г. на Директор на РЗОК В.Търново, с която частично се прекратява сключения между страните административен договор, съгласно чл. 152, ал.1 от НРД 2018 за денталните дейности и чл. 59, ал.11 т.1 б“а“ от ЗЗО.
Установява се, че между Национална здравноосигурителна каса, чрез директора на РЗОК-Велико Търново и "Индивидуална практика за първична медицинска помощ –дентален кабинет –***Г.П. „ЕООД е сключен договор № 040818/2.5.2018г. за оказване на дентална помощ.
В РЗОК-Велико Търново е постъпила жалба вх.№ 89-00-18/31.5.2018г. от С.Р.Д. ***, която е разпитана като свидетел и в хода на съдебното производство, и в която заявява, че е посетила индивидуалната практика през лятото на 2017г. като си е направила чост, а което е заплатила сумата от 500 лева, като е предоставила на стоматолога своята здравна- осигурителна книжка , като не знае какво е вписано в нея. През 2018г. не го е посещавала, и след като през месец май 2018г. е посетила ***И.,същата и обяснила , че не може да й извърши дейности за 2018г., тъй като за м. януари ***П.е отчел , че е извършил преглед № 101 и две пломби №301 на шести зъб горе вдясно и на седми зъб горе вдясно и че тези дейности са вписани в здравно- осигурителната книжка стр 26 от адм.д.
Със заповед № РД-09-728/14.6.2018г. на Директор на РЗОК-Велико Търново е открито административното производство по проверка на подадената жалба. С нея е наредено да се извърши проверка от 14.6. 2017г.до 29.6.2018г. на медицинското заведение, посочен е вида и обхвата на проверката :тематична по жалба, задача на проверката : установяване на обстоятелствата, цитирани в жалбата на С.Д., определени са и проверяващите лица / л.28 от адм.д. 4/. Заповедта е връчена на управителя на ЕООД ***П.на 18.6.2018г. За резултатите от извършената проверка е съставен протокол № ПДП 103/19.6.2018г. л.29-30 от адм.д., в който се установява , че за ЗОЛ С. Драгево, ***П.е отчел през 2017г. с амбулаторен лист № 214/27.4.2017г. дейности с код 101 – обстоен преглед и код 301 обтурация на зъб с код 36 и с амбулаторен лист № 314/29.5.2017г. е отчел дейности с код 509 –екстракция постоянен зъб с код 15 и код 301 обтурация на зъб с код 16. На 3.1.2018г. ***П.е документирал и отчел с амб. Лист № 8/3.1.2018г. дейности с код 101- обстоен преглед и код 301 – обтурации на зъби с код 44 и 17 , която дейности му е заплатена с фактура № 100/12.2.2018г. на 27.2.2018г.В ЗОК № 04007041 на ЗОЛ дейностите са отчетени с амб. Лист № 8/3.1.2018г. вписани на стр. 26 с кодове 101,301 на зъби с код 16 и 17. Представеният амбулаторен лист е подписан от пациент за информирано съгласие и от ***П..
Събрани са и обясненията на ***П., медицинска сестра Й.и зъботехник Д.. Първият е посочил, че през пролетта на 2017г. е свалял мост на зъби 34-36, лекувал е пулпит на 36 зъб, а през май 2017г. е екстрахирал 15 зъб , изграждал 16 и 17 зъби с цел неподвижно мостово протезиране като се у уговорил със ЗОЛ, да отчете манипулациите в повече в началото на 2018г. когато ще има право на нови дентални дейнисти, за да не е товари финансово. Медицинската сестра е потвърдила извършените дентални дейности, като е посочила , че на 3.1.2018г. Д. е предоставила ЗОК и сестрата е вписала дейностите за 2018г. Зъботехникът е потвърдил, че е изработил за ЗОЛ неподвижни конструкции по системата Адапта на зъби с код 34-36 и зъби с код 14-16,17.
С протокола са дадени и предписания за подобряване дейността на ИДП като се спазват изискванията на чл. 59,ал 11 т.1 б „а“ от ЗЗО и посоченото нарушение е квалифицирано като такова по смисъла на чл.152,ал.1 от НРД 2017г за денталните дейности.
Протоколът е връчен на жалбоподателя на 19.6.2018г. и след като срещу него не са подадени възражения е издадена процесната заповед. Същата е връчена с писмо обратна разписка на 20.7.2018г. стр. 41 и 42 от адм.д. Подадена е жалба до Административен съд Велико Търново вх.№ 29-06-166/5// 3.8.2018г.на ответника.
Както се посочи по- горе в хода на настоящото производство е разпитана като свидетел Д., която потвърждава, че през 2018г. не е посещавала ***П., а за извършените манипулации през 2017г. си е заплатила – това са рязане на един мост и поставяне на втори.
Предвид установеното от фактическа страна, съдът намира от правна страна следното:Жалбата е процесуално допустима като подадена в 14-дневния срок за оспорване по чл. 149, ал.1 от АПК / заповедта е връчена на 20.07.2018 г., видно от представена обратна разписка , а жалбата е подадена на 3.08.2018 г., видно от входящия номер на деловодство/. Подадена е от надлежна страна, срещу ИАА , който е с неблагоприятен за адресата резултат, поради което е налице правен интерес от оспорването му.
По основателността на жалбата:
Заповедта е издадена от компетентен орган – директора на РЗОК-Велико Търново, съобразно правомощията установени в чл. 76, ал.2 от ЗЗО, при спазване на изискването за писмена форма и не страда от пороци, които да обосновават нейната нищожност.
Заповедта е издадена при спазване на правилата за извършване на контрол. Процедурата за извършване на контрол за изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори, при спазване на изискванията на Глава втора, раздел Х от ЗЗО и Глава осемнадесета от НРД за денталните дейности / в процесния случай приложимият е този за 2018 г.,а не неправилно посоченият от ответник жалба НРД 2017г. /. В случая всички разписани правила за извършване на проверката са спазени. Издадена е заповед за възлагане на проверката, от компетентния орган съгласно чл. 72, ал.3 от ЗЗО. Съставен е протокол за извършената проверка с изложени констатации, срещу който не са подадени възражения съобразно предвидената възможност в чл. 74, ал.4 от ЗЗО. Следователно РЗОК е изпълнила изискванията на чл. 26 от АПК като е уведомила жалбоподателя за започване на проверката, дала е възможност на последния да прави искания за събиране на доказателства и да дава обяснения, каквото е взето не само от него, но и от медицинската сестра и зъботехник.
Настоящият състав намира, че събраните в хода на административното производство доказателства са достатъчни, за да обосноват извършеното нарушение. Протоколът за извършената проверка по своята правна същност са официални удостоверителни документи, които се ползват с материална доказателствена сила. Жалбоподателят не е провел успешно насрещно доказване, за да установи различни от установените при проверката факти. Допуснатата от съда експертиза е била заличена по искане на жалбоподателя. Последният не е ангажирал други допустима доказателства, за да установи, че действително е било проведено лечение. Съдът намира за безспорно, че жалбоподателят не е извършил на дейност по код 101 за 2018г като не е провел обстоен преглед на зъбния статус на ЗОЛ. Същият обаче е извършил изграждане на зъби 16 и 17, за да се постави мост, което обстоятелство е потвърдено от неговото обяснения, от показанията на свидетелката, от тези на медицинската сестра и зъботехника. Посочените дейности обаче са извършени през 2017г. и неправилно са отчетени през 2018г. когато няма спор, че такива не са извършвани. Не е налице и двойно отчитане на тези дейности. По отношение обтурация на зъб с код 44 е ясно, че такава не е извършвана въобще, нито през 2017г. нито през 2018г. С оглед на така изложеното административният орган е допуснал съществено нарушение на административно-процесуалните изисквания на чл. 35 от АПК преди да издаде ИАА, тъй като не е разграничил кои дейности въобще не са извършени, а кои са извършени , но през 2017г.
В случая, въпреки положеното старание за спазване на установената процедура за извършване на проверката и доказаност на извършеното нарушение е налице несъответствие между изложените фактически и правни основания от една страна, и диспозитива на заповедта от друга. Фактическите основания установяват извършено от изпълнителя на дентална помощ отчитане на дейности, които не са извършени. Правните основания за налагане на санкцията, посочени в заповедта, предвиждат санкциониране с частично прекратяване на договора, такъв е смисълът, заложен в цитираните в административният акт норми, а реално волеизявлението е за прекратяване на целия договор. След като договорът за оказване на извънболнична дентална помощ между НЗОК и ИППМП –ДК д- рГ.П. ЕООД е сключен само за един пакет , и именно“първична извънболнична помощ, и за индивидулана практика, в която дефинитивно е посочено, че дейността се осъществява от един единствен лекар в лицето на ***П., то на практика твърдяното частично прекратяване на договора е всъщност цялостно прекратяване на същия. Правилно в жалбата е посочено, че такова прекратяване може да стане само при условията на чл. 59,ал13 от ЗЗО, т.е. при наличието на повторност ,като съгласно §1.т.2 от ДР на НРД за денталните дейности за 2018г. е дадено легално понятие за повторност , и това е такова нарушение извършено от лекар по дентална медицина от лечебно заведение –ИДП, за което на нарушителя е била наложена и влязла в сила санкция за същия вид нарушение в рамките на действие на този НРД . Никъде не са твърди от АО, че нарушението е повторно, поради което същият е допуснал едно превратно тълкуване на закона, и е приложил санкционна норма по аналогия , което е недопустимо В този смисъл е Решение № 13418 от 5.11.2018 г. на ВАС по адм. д. № 8740/2017 Решение № 6234 от 19.5.2017г. по адм.д. 13734/2016г. Решение 9090 от 11.7.2017г. по адм.д. 4025/2017г.Това е така, след като нито ЗЗО, нито НРД има специална норма, която да повелява, че в случай,че има договорен само един пакет и само един стоматолог, то частичното прекратяване приравнено на цялостно прекратяване на договора е допустимо.
Административният орган се е позовал на чл. 152, ал. 1 НРД за дентални дейности за 2018 г., в който е предвидено, че директорът на РЗОК налага санкция "прекратяване на договора" при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 ЗЗО от изпълнител на извънболнична дентална помощ по определен пакет - частично, по отношение на лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност. В настоящия случай, в заповедта като правно основание за издаването й е посочена разпоредбата на чл. 152, ал. 1 НРД за денталните дейности за 2018 г., която предвиждат, че при отчетена дейност, която не е извършена, директорът на РЗОК прекратява договора по определен пакет - частично, по отношение на лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност. Административният орган обаче е постановил прекратяване на договора изцяло, което е предвидено в чл. 59, ал. 11, т. 2 ЗЗО, съответно по чл. 152, ал. 2 НРД за денталните дейности за 2018 г. при наличие на повторно нарушение. Според § 1, т. 2 ДР НРД за дентални дейности за 2016 г. "повторно нарушение" е такова, извършено от лекар по дентална медицина от лечебно заведение - ИДП, за което на нарушителя е била наложена и влязла в сила санкция за същия вид нарушение в рамките на действие на този НРД. В този смисъл, липсват мотиви, обосноваващи прекратяване на договора с лечебното заведение. Установените при проверката обстоятелства и изложените в заповедта мотиви обосновават наличието на допуснато нарушение, изразяващо се в отчитане на дейност, която не е извършена. Това нарушение, което не е повторно, а е първо, представлява основание за налагане на финансова санкция, съгласно чл. 59, ал. 11 ЗЗО, вр. чл. 152, ал. 2 НРД за денталните дейности за 2018 г.
Неправилно е поддържаното от ответника становище, че доколкото в медицинското заведение дейността се осъществява само от собственика и управителя, то се презюмира, че прекратяването е само прямо него. В случая договорът за оказване на дентална помощ е сключен между НЗОК и " Индивидуална практика за първична медицинска помощ –дентален кабинет –***Г.П. „ЕООД. Именно медицинското заведение има качеството на изпълнител по договора и именно спрямо него е наложена санкцията "прекратяване на договор". Амбулаторията, като юридически субект е различен от физическото лице д.р П., в качеството му на лекар по дентална медицина. Поради това, че се касае до налагане на санкция, определянето както на основанието, така и на вида й не може да стане по тълкувателен път, нито при прилагане аналогия на закона или на правото. Съгласно действащата и приложима за случая нормативна уредба, в случаите, при които изпълнител на дентална помощ има сключен договор за един пакет, този договор може да бъде прекратен само в хипотезата на чл. 59, ал. 13, вр. ал. 11, т. 2 ЗЗО, съответно чл. 152, ал. 2 НРД за денталните дейности за 2018 г., тоест при повторно нарушение. След като в конкретния случай не е налице повторно нарушение, то прекратяването на договора е незаконосъобразно / В този смисъл е Решение № 6324 от 19.05.2017 г. на ВАС по адм. д. № 13734/2016 г., VI .
Ясно е ,че така постановената заповед е в противоречие със целта на закона. Жалбоподателят е върнал сумата от 63,24 лева, съгласно протокол за неоснователно получени суми стр.38 от делото. Следователно за извършеното нарушение на материалния закон, на последния следва да бъде наложена по лека санкция съответстваща на тежестта на нарушението. Твърдението на ответник жалба, че в този случай АЯО действа при обвързана компетентност, поради което единствената му възможност е да прекрати частично договора, не съответства на точното съдържание на нормата на чл. 59 от ЗЗО, която допуска да бъде наложена и финансова неустойка за неизпълнение на договорни задължения.
При този изход от делото, ответникът съгласно чл. 143, ал.1 от АПК дължи на жалбоподателя заплащане на разноските, съгласно представен списък и доказателства за плащането им. В случая се претендират разноски в размер на 50 лева внесена държавна такса. Тъй като внесеният и претендиран депозит за СМЕ от 250 лева е върнат на жалбоподателя с определение от о.з. от 11.7.2019г., но такъв не следва да се присъжда.
Предвид гореизложеното и на основание чл.172 от АПК осми състав на Административен съд Велико Търново
Р Е
Ш И:
ОТМЕНЯ по жалба на ИППМП Дентален кабинет ***Г.П. ***Заповед № РД-09-728/14.06.2018г. на Директор на РЗОК В.Търново, с която частично се прекратява сключения между страните административен договор, съгласно чл. 152, ал.1 от НРД 2018 за денталните дейности. И чл. 59, ал.11 т.1 б „а“ от ЗЗО.
ОСЪЖДА РЗОК-Велико Търново да заплати на ИППМП Дентален кабинет ***Г.П. ***сторените по делото разноски в размер на 50-петдесет- лева.
.
Решението подлежи на обжалване пред Върховен административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните по делото.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: