Р
Е Ш Е
Н И Е
№ 455
Добрич, 08.11.2019 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд - Добрич, в открито съдебно
заседание, на девети октомври две хиляди и деветнадесета година, ІІ състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: МИЛЕНА ГЕОРГИЕВА
при секретаря МАРИЯ МИХАЛЕВА изслуша, докладваното от председателя, административно
дело № 304/ 2019 год. и за да се произнесе, взе предвид следното :
Производството е по реда
на чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ във връзка с чл. 145
и сл. от Административно-процесуалния кодекс /АПК/.
С жалбата се иска отмяна на Поканата в оспорената
част, като незаконосъобразна и необоснована.
В съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован, представлява
се от адв. Г. М., ДАК, който поддържа жалбата.
Ответникът по жалбата - Директор на РЗОК - Добрич, представя
Писмен отговор с вх. № 1814 от 19.01.2019 г. (л. 133 – 134) чрез юрисконсулт А.В.,
с който оспорва жалбата като неоснователна. В съдебно заседание ответникът,
редовно призован, се представлява от юрисконсулт А.В., който оспорва жалбата и
претендира при отхвърлянето ѝ юрисконсултско възнаграждение.
Административен съд - Добрич, като взе предвид
изложените доводи, съобрази събраните по делото доказателства и закона, намира
за установено следното:
Жалбата е подадена в срока по чл. 149, ал. 1 АПК, от
лице, което е адресат на административния акт и има правен интерес от
оспорването по смисъла на чл. 147, ал. 1 АПК, атакува индивидуален
административен акт, съдържа необходимите форма и реквизити, поради което е
процесуално допустима.
Разгледана по същество, жалбата е основателна по
следните съображения:
На 25.05.2018 година, на основание чл. 59, ал. 1 Закона
за здравното осигуряване /ЗЗО/ и в съответствие с НРД за медицинските дейности
за 2018 г., между НЗОК, представлявана от Директора на РЗОК - Добрич, като Възложител
и "Многопрофилна болница за активно лечение - Добрич" АД /"МБАЛ -
Добрич" АД/, като Изпълнител, е сключен Договор за оказване на болнична
помощ по клинични пътеки № 082001. /л. 95 - 121/
На 25.02.2019 г. е постигнато Допълнително
споразумение № 2 между Възложителя и Изпълнителя.(л. 84 – 94)
Със заповед № РД – 09 - 129 от 27.02.2019 г. Директорът
на РЗОК – Добрич (л. 19) е наредил да се извърши проверка на "МБАЛ -
Добрич" АД със задача: „Да се извърши проверка по Договор № 082001/
25.05.2018 г. и Допълнително споразумение № 2/ 25.02.2019 г. за оказване на
болнична помощ по КП.
В резултат от проверката е съставен от проверяващия
екип Протокол за неоснователно получени суми № 2902 – 01 – 76/ 28.03.2019 г. (л.
9 – 12)
От протокола по т. 1 се установява, че „МБАЛ – Добрич“
АД отчита през месец март 2019 г. КП № 072 относно ЗОЛ И. Д. С., с ИЗ № 2157 (л.
20), хоспитализиран в Хирургично отделение в периода от 12.02.2019 г. –
18.02.2019 г., където пролежава общо шест дни. В проверената медицинска
документация са налични: ИЗ; НХ; фиш от СО № 3698 с вписана анамнеза: от
полунощ започнало обилно по данни на близките от налични хемороиди. В момента
на приемането колабира, включен на кислородна маска, сърдечен масаж.“ Назначени
са консулти с ІІ ВО и хирург, отразени в „Допълнителен лист към лист за преглед
на пациент в СО“ с мнение на хирург за спешна хоспитализация в Хирургично
отделение с назначени по спешност изследване на хемоглобин и хематокрит,
изготвен е лечебно – диагностичен план с проведени диагностични процедури: 90.59
– микроскопско изследване на кръв; 89.52 – електрокардиограма; 89.29
– измерване на пикочо-половата система; 45.25 – затворена ендоскопска
биопсия на дебело черво; 90.99 – патоморфологично изследване на
проба от долния храносмилателен тракт; 90.93 – микроскопско изследване на проба
с хистологичен резултат № 402/ 26.02.2019 г., получен след изписване на ЗОЛ от
отделението, както и други терапевтични процедури: 99.18 – инфузия на
електролити; 99.29 – инжекция или инфузия на друго лечебно или профилактично
вещество.(л. 21) Към ИЗ е приложена Епикриза. (л. 33)
При проверката на медицинска документация
административният орган е установил, че:
1.Съгласно
„Диагностично-лечебен алгоритъм“ (ДЛА) на КП № 72 е записано:“Ехография на
коремни органи и ретроперитонеум се извършва до 24 час от постъпването“. В ИЗ
на ЗОЛ по КП № 72 не се констатира документ за извършено медицинско изследване.
2.От записаното в
декурзуса е видно, че са проведени ежедневни изследвания на хемоглобина, като
на дати 13, 15, 16 и 18 февруари е отразено, че „няма кървене от ануса“, но се
установява значително понижение на стойностите на хемоглобин спрямо изходните.
3.При болния е определена
кръвна група 0 (а,б), RH (положителен) с наличие
фиш от имунохематологично изследва № 261/ 12.02.2019 г. В ИЗ не се установи, че
е проведена Хемотрансфузия. От ИЗ е видно само, че са проведени изследвания на
урея и креатинин, които не са проконтролирани.
4.В ДЛА на
„инструментални изследвания при кървене от черво“ не се установи проведена ГИ
(горна – интестинална) ендоскопия.
5.В наличните декурзуси и
температурен лист, отразени в ИЗ на ЗОЛ, липсват данни: за целия болничен
престой, назначената терапия не е отразена по повод придружаващите заболявания
на ЗОЛ, физикалното измерване на артериално налягане и пулс, като показатели за
хемодинамична стабилност, включително при дехоспитализация, с което не са
спазени критериите за дехоспитализация на ЗОЛ по КП.
6.В ИЗ и декурзус от
18.02.2019 г. (на последната страница) е записано: „отказва оперативно лечение“
без име и подпис на ЗОЛ.
7.В изготвената епикриза
на ЗОЛ към придружаващи заболявания не е отразен наличният анемичен синдром
като усложнение на основното заболяване, отразената терапия за дома, както и
направената корекция на терапията на ЗОЛ от кардиолог.
8.На посочените,
определени в епикриза дати за контролни прегледи на ЗОЛ, липсват осъществени
такива, които следва да се описват в „Журнал за контролни прегледи по КП“ на
Хирургично отделение.
При тези констатации е прието, че не е изпълнен ДЛА и
не са спазени критериите за дехоспитализация по КП № 72, посочени в Приложение
№ 17А към НРД за МД за 2018 г.
С оглед горното
контролният орган е стигнал до извода на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, чл.
396, ал. 1 от НРД за МД за 2018 г., във връзка с чл. 378, ал. 1 от НРД за МД за
2018 г., че „МБАЛ – Добрич“ АД следва да възстанови на РЗОК – Добрич сумата за
КП № 72 в размер на 600.00 лв., получена без правно основание.
Протоколът за
неоснователно получени суми (ПНПС) е връчен на представител на Изпълнителя на 29.03.2019
г.
В срока по чл. 76а, ал. 2
от ЗЗО е подадено Възражение (л. 135 – 136) срещу ПНПС относно КП № 72.
Изпълнителят е изложил съображения по всяка една от осемте точки на
констатациите, както следва:
1. Пациентът е приет с клинични данни за ректорагия (ясна кръв) без
данни за мелена (касаещо кървене от горната част на храносмилателния тракт).
Извършена е ФКС с биопсия. Извършени и отчетени са 3 основни изискуеми
процедури. Изискването за ехографски протокол е отбелязано само за лица до 18
години.
2. Хемодилуцията продължава и
след преустановяване на кървенето, което обяснява понижението на стойностите на
хемоглобина.
3. Хемотрансфузия се извършва
при спадане на хемоглобина под 70 гр/л, каквото спадане не е констатирано.
4. При пациента клиничните
данни са за кървене най-вероятно от вътрешни хемороидни възли, затова е
проведена ФКС с биопсия. Няма данни за мелена, налагаща провеждане на ФГС,
неколерираща с оплаквания на пациента.
5. Пациентът има отразена
терапия в температурния лист и консулт с
кардиолог. Липсата на постоянно измерване на кръвното налягане и пулс
се дължи на това, че не е заведен реанимационен лист, от който пациентът не е
имал нужда.
6. Отказът от оперативно
лечение е потвърден от лекуващия лекар. Липсата на подпис на пациента е
нарушение, което няма връзка с диагностично-лечебния алгоритъм и със спазването
на критериите за дехоспитализация.
7. Непълнотата в Епикризата е
нарушение, което няма връзка с диагностично-лечебния алгоритъм и със спазването
на критериите за дехоспитализация.
8. Явяването на пациента на
контролни прегледи е само и единствено по негово желание и не се контролира от
лечебното заведение. Същото няма връзка с диагностично-лечебния алгоритъм и със
спазването на критериите за дехоспитализация.
Административният орган
не е уважил Възражението на лечебното заведение.
На 22.04.2019 г., Директорът на РЗОК - Добрич, е издал
на "МБАЛ - Добрич" АД Писмена покана, изх. № 2902 – 01 – 76/4/, по
т.1 - за възстановяване на сумата от 600.00 лева, получена без правно
основание, за хоспитализация на ЗОЛ по ИЗ № 2157 по КП № 72, на основание чл.
76а, ал. 1 ЗЗО, която е предмет на разглеждане в настоящото производство.
При така установените факти се налагат следните правни
изводи:
Писмената покана за възстановяване на сумата от 600.00
лева, получена без правно основание, изх. № 2902 – 01 – 76/4/ 22.04.2019 г., е
издадена от компетентен орган - Директор на РЗОК - Добрич, съобразно нормата на
чл. 76а, ал. 1 ЗЗО и е в предвидената от закона писмена форма.
На второ място, при издаването ѝ не са допуснати
съществени нарушения на административнопроизводствените правила.
На жалбоподателя е извършена проверка въз основа на
Заповед № РД – 09 – 129/ 27.02.2019 г. на Директора на РЗОК - Добрич. (л. 19)
За констатациите от проверката е съставен Протокол за
неоснователно получени суми /ПНПС/ № 2902 – 01 – 76/ 28.03.2019 г., надлежно
връчен на 29.03.2019 г. на Изпълнителния директор на болницата. (л. 11 – 12)
Срещу ПНПС е подадено Възражение от 05.04.2019 г., с
което се оспорва констатацията за неоснователно получени суми. (л. 135 – 136)
Относно приложението на материалния закон, съдът
съобрази следното:
Няма спор, че жалбоподателят е изпълнител по договор №
082001 от 25.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки,
сключен с НЗОК, представлявана от Директора на РЗОК – Добрич.
Няма спор, че клинична пътека № 72 "Хирургия"
във връзка, с която се претендира неоснователно получена сума, е включена в Договора
на болницата с РЗОК и сумата е заплатена от последната.
Спорът се свежда до това дали лечебното заведение спазило
ДЛА на съответната КП и дали пътеката е била завършена, вкл. дали са били
налице предпоставките за дехоспитализация на ЗОЛ.
За изясняване на спора е назначена съдебно –
медицинска експертиза (СМЕ) с вещо лице гастроентеролог. Заключението по СМЕ е
приобщено към доказателствения материал по делото, като неоспорено от страните.
По делото е приложено от ответника копие на КП № 72,
включващо основни диагностични процедури по пътеката, както и изисквания, за да
бъде счетена КП за завършена. (л. 158 – 164)
От събраните доказателства по делото се налагат
следните правни изводи:
По правилата за разпределение на доказателствената
тежест, съобразно нормата на чл. 170, ал. 1 АПК, административният орган следва
да установи съществуването на фактическите основания, посочени в него и
изпълнението на законовите изисквания при издаването му, каквото той в случая
не е сторил.
Съгласно представеното от ответника копие на КП № 72 изискването,
за да бъде изпълнено задължението на лечебното заведение и КП да е завършена е:
Клиничната пътека се счита за завършена, ако са
приложени и отчетени:
- при
тежки кръвоизливи или шок (R57.1) - три основни диагностични процедури: **89.29
(Включва задължително извършване на целия комплекс от медико- диагностични
изследвания, посочени в блок 1932 „Изследвания на урината");
**89.52/11700-00 и **90.59, (Включва задължително извършване на целия комплекс
от медико-диагностични изследвания, посочени в блок 1923 „Хематологични
изследвания" и блок 1924 „Биохимични изследвания");
- три
основни терапевтични, от които едната задължително е *99.04/13706-02 или
*99.08/92063-00.
- при
пациенти с анурия не се изисква задължително процедура *89.29 (кодовете,
посочени в блок „Изследвания на урината);
- в
останалите случаи - четири основни диагностични: **89.29, (кодовете,
посочени в блок 1932); **89.52/11700-00; **90.59, (кодовете, посочени в блок
1923 и блок 1924) и ендоскопска процедура, и две терапевтични процедури (от
които едната е *99.29/96199-09/96200-09/96197-09).
При взимане на биопсия задължително се отчита
допълнително и **90.89/91919- 01 или **90.99/91919-11 като пета процедура.
В случая от ИЗ, Епикриза и останалите медицински
документи по делото, вкл. Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни
процедури (л. 21), Лист за преглед на пациент (л. 22), Допълнителен лист към
Лист за преглед (л. 23), резултати от Клинична лаборатория (л. 24 – 34),
Ендоскопски протокол (л. 35), хистобиопсично изследване, отделни видове
изследвания се налага изводът, че лечебното заведение е осъществило съответна
на изискванията здравна помощ. Пациентът е приет с клинични данни за ректорагия
(ясна кръв) без данни за мелена (касаещо кървене от горната част на
храносмилателния тракт). Извършена е ФКС с биопсия. Изготвен е лечебно –
диагностичен план с проведени диагностични процедури: 90.59 –
микроскопско изследване на кръв; 89.52 – електрокардиограма; 89.29
– измерване на пикочо-половата система; 45.25 – затворена ендоскопска
биопсия на дебело черво; 90.99 – патоморфологично изследване на проба от
долния храносмилателен тракт; 90.93 – микроскопско изследване на проба с
хистологичен резултат № 402/ 26.02.2019 г., получен след изписване на ЗОЛ от
отделението, както и други терапевтични процедури: 99.18 – инфузия на
електролити; 99.29 – инжекция или инфузия на друго лечебно или
профилактично вещество. Така проведените и отчетени процедури напълно отговарят
на изискванията на КП № 72. В този смисъл е и приетото заключение на вещото
лице по делото. Ехография на коремни органи и ретроперитонеум не е включена
като задължителна за провеждане диагностична процедура за тази пътека за лица
над 18 години. Според вещото лице са били налице критериите за дехоспитализация,
като този извод се налага и от отразеното в Епикризата.
По отношение обстоятелството, че към медицинската
документация няма подпис на лицето за отказ от лечение, при положение, че не се
оспорва факта, че ЗОЛ е напуснало болницата самоволно, то няма как да има такъв
подпис и Изпълнителят да носи отговорност за липсата му.
Основателно е възражението на жалбоподателя и за
отразяването на контролните прегледи в журнала. При неявяване на лицето на
контролен преглед липсва предмет на отразяване.
Така стореният анализ на доказателствата сочи, че получената
от лечебното заведение сума по т. 1 от ПНПС за ЗОЛ по ИЗ № 2157, е основателно
получена, поради което жалбоподателят не дължи връщането ѝ.
В този смисъл Писмената поканата за възстановяване на
сумата по т. 1 от 600.00 лева от жалбоподателя, като издадена в нарушение на
материалния закон и неговата цел, е неправилна и следва да се отмени.
При този изход на спора и своевременно стореното в
тази насока искане от жалбоподателя, на същия следва да бъдат присъдени
сторените по делото разноски по представения Списък на разноските и платежно
нареждане за сумата от 15 лв. към предварително внесеното възнаграждение на
вещото лице, които са общо в размер на 665.00 лв., от които 50 лв. държавна
такса, 315 лв. възнаграждение на вещо лице и 300 лв. адвокатско възнаграждение.
Мотивиран така и на основание чл. 172, ал. 2 АПК,
Административен съд - Добрич, Втори състав,
РЕШИ:
ОТМЕНЯ по жалба на “МБАЛ –
Добрич“ АД, със седалище и адрес: гр. Добрич, ул. “Панайот Хитов” № 24, ЕИК
*********, управлявано и представлявано от Изпълнителния директор д-р С.Б.П.,
т. 1 от Покана с регистрационен индекс 2902 – 01 – 76/4/ 22.04.2019 год.
на Директора на РЗОК - Добрич, с която на основание чл. 76а, ал. 1 от Закона за
здравното осигуряване, чл. 396, ал. 1 от НРД за МД за 2018 г. във връзка с чл.
378, ал. 1 от НРД за МД за 2018 г., чл. 61, ал. 1 от Договор № 082001/
25.05.2018 г. и допълнително споразумение № 2 от 25.02.2019 г., жалбоподателят
е поканен в 14 – дневен срок от получаване на Писмената покана да внесе сумата
от 600.00 лв. за отчетена дейност по КП № 072 за месец февруари 2019 г. и
заплатена от НЗОК/РЗОК – Добрич през месец март 2019 г.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна такса - Добрич да
заплати на “МБАЛ – Добрич“ АД, със седалище и адрес: гр. Добрич, ул. “Панайот
Хитов” № 24, ЕИК *********, управлявано и представлявано от Изпълнителния
директор д-р С.Б.П., съдебно – деловодни разноски в размер на 665 лв. (шестотин
шестдесет и пет лева).
РЕШЕНИЕТО може да се обжалва в 14 - дневен срок от
съобщението за изготвянето му пред Върховен административен съд на Република
България.
СЪДИЯ: