Решение по дело №304/2019 на Административен съд - Добрич

Номер на акта: 455
Дата: 8 ноември 2019 г. (в сила от 28 ноември 2019 г.)
Съдия: Милена Стоянова Маркова-Георгиева
Дело: 20197100700304
Тип на делото: Административно дело
Дата на образуване: 9 май 2019 г.

Съдържание на акта

Р   Е   Ш   Е   Н   И   Е

455

Добрич, 08.11.2019 г.

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

Административен съд - Добрич, в открито съдебно заседание, на девети октомври две хиляди и деветнадесета година, ІІ състав:

     

                                     ПРЕДСЕДАТЕЛ: МИЛЕНА ГЕОРГИЕВА

 

при секретаря МАРИЯ МИХАЛЕВА изслуша, докладваното от председателя, административно дело № 304/ 2019 год. и за да се произнесе, взе предвид следното :

 

         Производството е по реда на чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ във връзка с чл. 145 и сл. от Административно-процесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по жалба на “МБАЛ – Добрич“ АД, със седалище и адрес: гр. Добрич, ул. “Панайот Хитов” № 24, ЕИК *********, управлявано и представлявано от Изпълнителния директор д-р С.Б.П., срещу т. 1 от Покана с регистрационен индекс 2902 – 01 – 76/4/ 22.04.2019 год. на Директора на РЗОК - Добрич, с която на основание чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване, чл. 396, ал. 1 от НРД за МД за 2018 г. във връзка с чл. 378, ал. 1 от НРД за МД за 2018 г., чл. 61, ал. 1 от Договор № 082001/ 25.05.2018 г. и допълнително споразумение № 2 от 25.02.2019 г. , жалбоподателят е поканен в 14 – дневен срок от получаване на Писмената покана да внесе сумата от 600.00 лв. за отчетена дейност по КП № 072 за месец февруари 2019 г. и заплатена от НЗОК/РЗОК – Добрич през месец март 2019 г., за която е счетено от административния орган, че е получена без правно основание от лечебното заведение.

С жалбата се иска отмяна на Поканата в оспорената част, като незаконосъобразна и необоснована.

В съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован, представлява се от адв. Г. М., ДАК, който поддържа жалбата.

Ответникът по жалбата - Директор на РЗОК - Добрич, представя Писмен отговор с вх. № 1814 от 19.01.2019 г. (л. 133 – 134) чрез юрисконсулт А.В., с който оспорва жалбата като неоснователна. В съдебно заседание ответникът, редовно призован, се представлява от юрисконсулт А.В., който оспорва жалбата и претендира при отхвърлянето ѝ юрисконсултско възнаграждение.

Административен съд - Добрич, като взе предвид изложените доводи, съобрази събраните по делото доказателства и закона, намира за установено следното:

Жалбата е подадена в срока по чл. 149, ал. 1 АПК, от лице, което е адресат на административния акт и има правен интерес от оспорването по смисъла на чл. 147, ал. 1 АПК, атакува индивидуален административен акт, съдържа необходимите форма и реквизити, поради което е процесуално допустима.

Разгледана по същество, жалбата е основателна по следните съображения:

На 25.05.2018 година, на основание чл. 59, ал. 1 Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2018 г., между НЗОК, представлявана от Директора на РЗОК - Добрич, като Възложител и "Многопрофилна болница за активно лечение - Добрич" АД /"МБАЛ - Добрич" АД/, като Изпълнител, е сключен Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 082001. /л. 95 - 121/

На 25.02.2019 г. е постигнато Допълнително споразумение № 2 между Възложителя и Изпълнителя.(л. 84 – 94)

Със заповед № РД – 09 - 129 от 27.02.2019 г. Директорът на РЗОК – Добрич (л. 19) е наредил да се извърши проверка на "МБАЛ - Добрич" АД със задача: „Да се извърши проверка по Договор № 082001/ 25.05.2018 г. и Допълнително споразумение № 2/ 25.02.2019 г. за оказване на болнична помощ по КП.  

В резултат от проверката е съставен от проверяващия екип Протокол за неоснователно получени суми № 2902 – 01 – 76/ 28.03.2019 г. (л. 9 – 12)

От протокола по т. 1 се установява, че „МБАЛ – Добрич“ АД отчита през месец март 2019 г. КП № 072 относно ЗОЛ И. Д. С., с ИЗ № 2157 (л. 20), хоспитализиран в Хирургично отделение в периода от 12.02.2019 г. – 18.02.2019 г., където пролежава общо шест дни. В проверената медицинска документация са налични: ИЗ; НХ; фиш от СО № 3698 с вписана анамнеза: от полунощ започнало обилно по данни на близките от налични хемороиди. В момента на приемането колабира, включен на кислородна маска, сърдечен масаж.“ Назначени са консулти с ІІ ВО и хирург, отразени в „Допълнителен лист към лист за преглед на пациент в СО“ с мнение на хирург за спешна хоспитализация в Хирургично отделение с назначени по спешност изследване на хемоглобин и хематокрит, изготвен е лечебно – диагностичен план с проведени диагностични процедури: 90.59 – микроскопско изследване на кръв; 89.52 – електрокардиограма; 89.29 – измерване на пикочо-половата система; 45.25 – затворена ендоскопска биопсия на дебело черво; 90.99 – патоморфологично изследване на проба от долния храносмилателен тракт; 90.93 – микроскопско изследване на проба с хистологичен резултат № 402/ 26.02.2019 г., получен след изписване на ЗОЛ от отделението, както и други терапевтични процедури: 99.18 – инфузия на електролити; 99.29 – инжекция или инфузия на друго лечебно или профилактично вещество.(л. 21) Към ИЗ е приложена Епикриза. (л. 33)

При проверката на медицинска документация административният орган е установил, че:

         1.Съгласно „Диагностично-лечебен алгоритъм“ (ДЛА) на КП № 72 е записано:“Ехография на коремни органи и ретроперитонеум се извършва до 24 час от постъпването“. В ИЗ на ЗОЛ по КП № 72 не се констатира документ за извършено медицинско изследване.

         2.От записаното в декурзуса е видно, че са проведени ежедневни изследвания на хемоглобина, като на дати 13, 15, 16 и 18 февруари е отразено, че „няма кървене от ануса“, но се установява значително понижение на стойностите на хемоглобин спрямо изходните.

         3.При болния е определена кръвна група 0 (а,б), RH (положителен) с наличие фиш от имунохематологично изследва № 261/ 12.02.2019 г. В ИЗ не се установи, че е проведена Хемотрансфузия. От ИЗ е видно само, че са проведени изследвания на урея и креатинин, които не са проконтролирани.

         4.В ДЛА на „инструментални изследвания при кървене от черво“ не се установи проведена ГИ (горна – интестинална) ендоскопия.

         5.В наличните декурзуси и температурен лист, отразени в ИЗ на ЗОЛ, липсват данни: за целия болничен престой, назначената терапия не е отразена по повод придружаващите заболявания на ЗОЛ, физикалното измерване на артериално налягане и пулс, като показатели за хемодинамична стабилност, включително при дехоспитализация, с което не са спазени критериите за дехоспитализация на ЗОЛ по КП.

         6.В ИЗ и декурзус от 18.02.2019 г. (на последната страница) е записано: „отказва оперативно лечение“ без име и подпис на ЗОЛ.

         7.В изготвената епикриза на ЗОЛ към придружаващи заболявания не е отразен наличният анемичен синдром като усложнение на основното заболяване, отразената терапия за дома, както и направената корекция на терапията на ЗОЛ от кардиолог.

         8.На посочените, определени в епикриза дати за контролни прегледи на ЗОЛ, липсват осъществени такива, които следва да се описват в „Журнал за контролни прегледи по КП“ на Хирургично отделение.

При тези констатации е прието, че не е изпълнен ДЛА и не са спазени критериите за дехоспитализация по КП № 72, посочени в Приложение № 17А към НРД за МД за 2018 г.     

         С оглед горното контролният орган е стигнал до извода на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, чл. 396, ал. 1 от НРД за МД за 2018 г., във връзка с чл. 378, ал. 1 от НРД за МД за 2018 г., че „МБАЛ – Добрич“ АД следва да възстанови на РЗОК – Добрич сумата за КП № 72 в размер на 600.00 лв., получена без правно основание.

         Протоколът за неоснователно получени суми (ПНПС) е връчен на представител на Изпълнителя на 29.03.2019 г.

         В срока по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО е подадено Възражение (л. 135 – 136) срещу ПНПС относно КП № 72. Изпълнителят е изложил съображения по всяка една от осемте точки на констатациите, както следва:

 1.     Пациентът е приет с клинични данни за ректорагия (ясна кръв) без данни за мелена (касаещо кървене от горната част на храносмилателния тракт). Извършена е ФКС с биопсия. Извършени и отчетени са 3 основни изискуеми процедури. Изискването за ехографски протокол е отбелязано само за лица до 18 години.

2.      Хемодилуцията продължава и след преустановяване на кървенето, което обяснява понижението на стойностите на хемоглобина.

3.      Хемотрансфузия се извършва при спадане на хемоглобина под 70 гр/л, каквото спадане не е констатирано.

4.      При пациента клиничните данни са за кървене най-вероятно от вътрешни хемороидни възли, затова е проведена ФКС с биопсия. Няма данни за мелена, налагаща провеждане на ФГС, неколерираща с оплаквания на пациента.        

5.      Пациентът има отразена терапия в температурния лист и консулт с

кардиолог. Липсата на постоянно измерване на кръвното налягане и пулс се дължи на това, че не е заведен реанимационен лист, от който пациентът не е имал нужда.

6.      Отказът от оперативно лечение е потвърден от лекуващия лекар. Липсата на подпис на пациента е нарушение, което няма връзка с диагностично-лечебния алгоритъм и със спазването на критериите за дехоспитализация.

7.      Непълнотата в Епикризата е нарушение, което няма връзка с диагностично-лечебния алгоритъм и със спазването на критериите за дехоспитализация.        

8.      Явяването на пациента на контролни прегледи е само и единствено по негово желание и не се контролира от лечебното заведение. Същото няма връзка с диагностично-лечебния алгоритъм и със спазването на критериите за дехоспитализация.

         Административният орган не е уважил Възражението на лечебното заведение.

На 22.04.2019 г., Директорът на РЗОК - Добрич, е издал на "МБАЛ - Добрич" АД Писмена покана, изх. № 2902 – 01 – 76/4/, по т.1 - за възстановяване на сумата от 600.00 лева, получена без правно основание, за хоспитализация на ЗОЛ по ИЗ № 2157 по КП № 72, на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, която е предмет на разглеждане в настоящото производство.

При така установените факти се налагат следните правни изводи:

Писмената покана за възстановяване на сумата от 600.00 лева, получена без правно основание, изх. № 2902 – 01 – 76/4/ 22.04.2019 г., е издадена от компетентен орган - Директор на РЗОК - Добрич, съобразно нормата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО и е в предвидената от закона писмена форма.

На второ място, при издаването ѝ не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила.

На жалбоподателя е извършена проверка въз основа на Заповед № РД – 09 – 129/ 27.02.2019 г. на Директора на РЗОК - Добрич. (л. 19)

За констатациите от проверката е съставен Протокол за неоснователно получени суми /ПНПС/ № 2902 – 01 – 76/ 28.03.2019 г., надлежно връчен на 29.03.2019 г. на Изпълнителния директор на болницата. (л. 11 – 12)

Срещу ПНПС е подадено Възражение от 05.04.2019 г., с което се оспорва констатацията за неоснователно получени суми. (л. 135 – 136)

Относно приложението на материалния закон, съдът съобрази следното:

Няма спор, че жалбоподателят е изпълнител по договор № 082001 от 25.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключен с НЗОК, представлявана от Директора на РЗОК – Добрич.

Няма спор, че клинична пътека № 72 "Хирургия" във връзка, с която се претендира неоснователно получена сума, е включена в Договора на болницата с РЗОК и сумата е заплатена от последната.

Спорът се свежда до това дали лечебното заведение спазило ДЛА на съответната КП и дали пътеката е била завършена, вкл. дали са били налице предпоставките за дехоспитализация на ЗОЛ.

За изясняване на спора е назначена съдебно – медицинска експертиза (СМЕ) с вещо лице гастроентеролог. Заключението по СМЕ е приобщено към доказателствения материал по делото, като неоспорено от страните.

По делото е приложено от ответника копие на КП № 72, включващо основни диагностични процедури по пътеката, както и изисквания, за да бъде счетена КП за завършена. (л. 158 – 164)

От събраните доказателства по делото се налагат следните правни изводи:

По правилата за разпределение на доказателствената тежест, съобразно нормата на чл. 170, ал. 1 АПК, административният орган следва да установи съществуването на фактическите основания, посочени в него и изпълнението на законовите изисквания при издаването му, каквото той в случая не е сторил.

Съгласно представеното от ответника копие на КП № 72 изискването, за да бъде изпълнено задължението на лечебното заведение и КП да е завършена е:

Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени:

-        при тежки кръвоизливи или шок (R57.1) - три основни диагностични процедури: **89.29 (Включва задължително извършване на целия комплекс от медико- диагностични изследвания, посочени в блок 1932 „Изследвания на урината"); **89.52/11700-00 и **90.59, (Включва задължително извършване на целия комплекс от медико-диагностични изследвания, посочени в блок 1923 „Хематологични изследвания" и блок 1924 „Биохимични изследвания");

-        три основни терапевтични, от които едната задължително е *99.04/13706-02 или *99.08/92063-00.

-        при пациенти с анурия не се изисква задължително процедура *89.29 (кодовете, посочени в блок „Изследвания на урината);

-        в останалите случаи - четири основни диагностични: **89.29, (кодовете, посочени в блок 1932); **89.52/11700-00; **90.59, (кодовете, посочени в блок 1923 и блок 1924) и ендоскопска процедура, и две терапевтични процедури (от които едната е *99.29/96199-09/96200-09/96197-09).

При взимане на биопсия задължително се отчита допълнително и **90.89/91919- 01 или **90.99/91919-11 като пета процедура.

В случая от ИЗ, Епикриза и останалите медицински документи по делото, вкл. Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури (л. 21), Лист за преглед на пациент (л. 22), Допълнителен лист към Лист за преглед (л. 23), резултати от Клинична лаборатория (л. 24 – 34), Ендоскопски протокол (л. 35), хистобиопсично изследване, отделни видове изследвания се налага изводът, че лечебното заведение е осъществило съответна на изискванията здравна помощ. Пациентът е приет с клинични данни за ректорагия (ясна кръв) без данни за мелена (касаещо кървене от горната част на храносмилателния тракт). Извършена е ФКС с биопсия. Изготвен е лечебно – диагностичен план с проведени диагностични процедури: 90.59 – микроскопско изследване на кръв; 89.52 – електрокардиограма; 89.29 – измерване на пикочо-половата система; 45.25 – затворена ендоскопска биопсия на дебело черво; 90.99 – патоморфологично изследване на проба от долния храносмилателен тракт; 90.93 – микроскопско изследване на проба с хистологичен резултат № 402/ 26.02.2019 г., получен след изписване на ЗОЛ от отделението, както и други терапевтични процедури: 99.18 – инфузия на електролити; 99.29 – инжекция или инфузия на друго лечебно или профилактично вещество. Така проведените и отчетени процедури напълно отговарят на изискванията на КП № 72. В този смисъл е и приетото заключение на вещото лице по делото. Ехография на коремни органи и ретроперитонеум не е включена като задължителна за провеждане диагностична процедура за тази пътека за лица над 18 години. Според вещото лице са били налице критериите за дехоспитализация, като този извод се налага и от отразеното в Епикризата.

По отношение обстоятелството, че към медицинската документация няма подпис на лицето за отказ от лечение, при положение, че не се оспорва факта, че ЗОЛ е напуснало болницата самоволно, то няма как да има такъв подпис и Изпълнителят да носи отговорност за липсата му.

Основателно е възражението на жалбоподателя и за отразяването на контролните прегледи в журнала. При неявяване на лицето на контролен преглед липсва предмет на отразяване.   

Така стореният анализ на доказателствата сочи, че получената от лечебното заведение сума по т. 1 от ПНПС за ЗОЛ по ИЗ № 2157, е основателно получена, поради което жалбоподателят не дължи връщането ѝ.

В този смисъл Писмената поканата за възстановяване на сумата по т. 1 от 600.00 лева от жалбоподателя, като издадена в нарушение на материалния закон и неговата цел, е неправилна и следва да се отмени.

При този изход на спора и своевременно стореното в тази насока искане от жалбоподателя, на същия следва да бъдат присъдени сторените по делото разноски по представения Списък на разноските и платежно нареждане за сумата от 15 лв. към предварително внесеното възнаграждение на вещото лице, които са общо в размер на 665.00 лв., от които 50 лв. държавна такса, 315 лв. възнаграждение на вещо лице и 300 лв. адвокатско възнаграждение.

Мотивиран така и на основание чл. 172, ал. 2 АПК, Административен съд - Добрич, Втори състав,

 

РЕШИ:

 

ОТМЕНЯ по жалба на “МБАЛ – Добрич“ АД, със седалище и адрес: гр. Добрич, ул. “Панайот Хитов” № 24, ЕИК *********, управлявано и представлявано от Изпълнителния директор д-р С.Б.П., т. 1 от Покана с регистрационен индекс 2902 – 01 – 76/4/ 22.04.2019 год. на Директора на РЗОК - Добрич, с която на основание чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване, чл. 396, ал. 1 от НРД за МД за 2018 г. във връзка с чл. 378, ал. 1 от НРД за МД за 2018 г., чл. 61, ал. 1 от Договор № 082001/ 25.05.2018 г. и допълнително споразумение № 2 от 25.02.2019 г., жалбоподателят е поканен в 14 – дневен срок от получаване на Писмената покана да внесе сумата от 600.00 лв. за отчетена дейност по КП № 072 за месец февруари 2019 г. и заплатена от НЗОК/РЗОК – Добрич през месец март 2019 г.

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна такса - Добрич да заплати на “МБАЛ – Добрич“ АД, със седалище и адрес: гр. Добрич, ул. “Панайот Хитов” № 24, ЕИК *********, управлявано и представлявано от Изпълнителния директор д-р С.Б.П., съдебно – деловодни разноски в размер на 665 лв. (шестотин шестдесет и пет лева).

РЕШЕНИЕТО може да се обжалва в 14 - дневен срок от съобщението за изготвянето му пред Върховен административен съд на Република България.

 

 

 

СЪДИЯ: