ОПРЕДЕЛЕНИЕ№ 260127
26.02.2021 год., гр.
Пазарджик
Пазарджишкият
районен съд, ХVІ състав, в закрито заседание на двадесет и шести февруари 2021
г. в състав
СЪДИЯ: МИРА
МИРЧЕВА
разгледа
гр. дело № 1894 по описа за 2020 г. и за да се произнесе, взе предвид
следното:
Производството
е образувано по искова молба, подадена от Е.С.К. срещу Застрахователна компания
“Метлайф Юръп Десигнейтид Активити Къмпани” – дружество с ограничена
отговорност със седалище в Република Ирландия, чрез клона му в България, за
осъждане на ответинка да заплати на ищцата следните суми: 5325 евро,
представляващи застрахователно обезщетение за застрахователно събитие –
хоспитализация в отделението по урология, 6450 евро – застрахователно
обезщетение – ежедневно обезщетение при хоспитализация и хирургическа намеса в
отделението по урология, 3450 евро – застрахователно обезщетение за
застрахователно събитие – хоспитализация по повод пневмония и 2700 евро, представляващи застрахователно
обезщетение – ежедневно обезщетение при
хоспитализация и хирургическа намеса по повод пневмония, както и законната
лихва върху главниците от 11775 евро и 6150 евро, считано съответно от
17.08.2018 г. и 26.07.2019 г. – датите на отказите на застрахователя ответник
да изплати обезщетенията.
Искът
е с правно основание чл. 394 от Кодекса
на застраховането.
В
исковата молба се сочи, че между ищцата и ответника били сключени два
застрахователни договора на дати съответно 08.11.2017 г. и 13.03.2018 г.
Първият от тях се отнасял за застрахователен пакет “МедикАсист”, а вторият
представлявал застраховка “Живот”, свързана с инвестиционни фондове, с
допълнителни договори към нея – за ежедневно обезщетение при хоспитализация
вследствие на злополука или заболяване и хирургическа намеса при хоспитализация
вследствие на злополука или заболяване. В полиците и приложенията към тях били
описани покритите рискове, размерът, условията и срокът за получаване на
застрахователно обезщетение при настъпило застрахователно събитие.
Твърди
се, че на 23.02.2018 г. ищцата била приета по спешност в урологичното отделение
на “МБАЛ Пазарджик” АД с диагноза “хидронефроза с обструкция на бъбрек и
уретер, причинена от камъни”. На 26.02.2018 г. и била извършена хирургическа
интервенция № 140 – под венозна анестезия било извършено проникване в пикочния
мехур и разбиване на конкремент (камък) с размери 1 см. На 02.03.2018 г. била
извършена повторна хирургическа интервенция - № 154, представляваща поставяне
под венозна анестезия през пикочния мехур на уретерална ендопротеза тип “DJ”
6CH, която впоследствие била спонтанно изхвърлена с урината. На 06.03.2018 г.
била изписана, като и били насрочени два контролни прегледа – на 10-ия и на
20-ия ден след изписването.
На
15.08.2018 г. била приета във ІІ-ро вътрешно отделение с температура, кашлица и
болки в гърдите. Била и поставена диагноза “пневмония вдясно”. След проведени
изследвания и лечение била изписана на 28.08.2018 г., като и били насрочени два
контролни прегледа.
За
всяко от двете застрахователни събития (двете хосхитализации) ищцата предявила
пред застрахователя претенции за изплащане на застрахователно обезщетение. И
двете обезщетения и били отказани с писма от 17.08.2018 г. и 26.07.2018 г.
Според нея отказите са неправилни. Иска се осъждане на ответника да и заплати
четирите претендирани суми, като се прави подробно изброяване на видовете
обезщетения, съставящи всяка от тя – обезщетения за прием в болнично заведение,
дневно обезщетение за хоспитализация, дневно обезщетение за периода на възстановяване,
обезщетение за посещения при лекар, обезщетения за диагностични прегледи,
обезщетение за оперативна интелвенция, обезщетение за венозна анестезия и т.н.
Представят
се писмени доказателства – застрахователни полици и приложения към тях,
епикризи от болничното лечение и писма с откази на застрахователя. Иска се
изслушване на съдебно-медицинска експертиза, която да даде отговор има ли данни
за извършнатето на твърдяните медицински интервенции (въпросите са подробно
формулирани в исковата молба). Ако съдът прецени, че е нужно, се иска излушване
на съдебно-счетоводна експертиза, която да определи размера на обезщетенията по
двете полици и приложените към тях приложения, таблици и други документи. Прави
се искане да бъде задължен ответникът на осн. чл. 190 от ГПК да представи копия
от преписките, налични във връзка с двете полици, а ако не го направи – да бъде
приложен чл. 161 от ГПК и да бъдат отделени като безспорни и ненуждаещи се от
доказване факти наличието на валидни застрахователни обезщетения, настъпването
на двете застрахователни събития, своевременното уведомяване на застрахователя
за настъпилите вреди във връзка с двете застрахователни събития и отказите на
застрахователя да изплати обезщетенията.
Ответникът
е представил отговор.
С
отговора се прави възражение за местна неподсъдност на делото на Пазарджишкия
районен съд, като ответникът счита, че местно компетентен е Софийският районен
съд – по седалището на ответника. Съдът обаче намира, че ищцата има качеството
на потребител по смисъла на чл. 113 от ГПК и местно компетентен е съдът по
постоянния ѝ адрес, който е в гр. Пазарджик.
Ответникът
оспорва иска по основателност, като счита за недоказани твърденията на ищцата
за причините, които са наложили постъпването ѝ в болницата, и за
извършените ѝ манипулации, като заявява, че отказите за изплащане на
обезщетение са направени поради констатирани редица неточности в представените
документи. Подробно се сочат неточностите – на ехографската снимка от
23.02.2018 г. липсва име на пациент, дата и час, а на снимката липсват и данни
за хидронефроза. В документа „История на заболяването“ се сочи, че с
рентгенографско изследване е установен конкремент (камък) в десния бъбрек,
поискано е да бъде представена рентгенографската снимка, но тя не е била
представена. Освен „История на заболяването“ няма други документи, от които да
може да се направи обосновано заключение, че е извършена оперативна интервенция
за премахване на камъка. Ендопротезата „JJ“,
която се твърди да е поставена, представлява скъпоструващо медицинско изделие,
което не се поема от НЗОК, а се заплаща от самия пациент, но ищцата не е
представила документ за заплащането му, напротив, декларирала е, че не е
заплащала такова изделие. Твърдението на ищеца, че липсват данни за поставяне
на ендопротезата, защото е била елиминирана от организма, не се подкрепя от
документите според ответника – в т.нар. декурзуси (ежедневно проследяване)
липсват данни за такова елиминиране, а дори такова да е имало, то не отменя задължението
да се направи втора рентгенография след операцията и след елиминирането на
стента. Застрахователят е направил запитване и до ИА „Медицински одит“ и е бил
уведомен, че К. в подадената от нея декларация за информирано съгласие по
отношение на източника за заплащане на диагностика и лечение не е посочила да
са използвани т.нар. скъпоструващи медицински изделия; нещо повече, установено
е, че в оперативните протоколи няма данни за влагане на ендопротеза тип „JJ“. По тези причини застрахователят оспорва
изобщо извършването на операцията и настъпването на застрахователното събитие
по застраховка „МедикАсист“. Във връзка с хоспитализацията по повод
бронхопневмония също се заявява, че от представените документи не може да се
направи извод за такова заболяване, вкл. рентгенографията не съдържа данни за
такова, а от лабораторните изследвания, направени по този повод, извън нормата,
и то съвсем незначително, са само чернодробните ензими АЛАТ и АСАТ, затова
застрахователят оспорва настъпването на застрахователното събитие и това, че то
представлява покрит риск по двете застраховки.
Ответникът
не оспорва самото наличие на две валидни застраховки и отказите за изплащане на
обезщетенията. Не възразява срещу изслушването на медицинската експертиза, но
счита за ненужна счетоводната, тъй като поставеният въпрос има правен характер. За
настъпването на цитираните събития и своевременното уведомяване заявява, че
счита, че те „не могат да бъдат доказани пред съда чрез предоставянето само на
частни документи“.
Ищцата
носи тежестта да докаже настъпването на двете застрахователни събития –
заболяванията, станали повод за хоспитализиране, и самото хоспитализиране,
извършените хирургически интервенции, поставянето на стент (ендопротеза) проведеното
лечение, продължителността на болничния престой и т.н. В нейна тежест е да
докаже и своевременното уведомяване на застрахователя за събитията.
Съдът
намира, че следва да отдели като безспорно наличието на валидни застрахователни
правоотношения и отказите за изплащане на обезщетение.
Чл.
161 от ГПК няма отношение към обявяването на обстоятелства за безспорни, нито
изобщо към този етап от процеса. Този текст указва на съда как да постъпи при
преценката на събраните и поисканите, но несъбрани по вина на една от страните
доказателства, едва при решаването на делото.
Направено
е искане да бъде задължен ответникът да представи досиетата, включително и с
цел установяване на датата на уведомяването на застрахователя. Съдът намира, че
не е необходимо представяне на целите досиета, но с оглед установяване кога
точно е бил уведомен застрахователят, следва да се изискат онези документи от
тях, от които е видно на коя дата е получено уведомление за настъпването на
твърдените от ищцата застрахователни събития.
Основателно
е искането за съдебно-медицинска експертиза.
Не
би следвало да е от компетентността на съдебно-счетоводна експертиза нито
сумирането на отделните суми на обезщетенията, нито преценката как се
квалифицират съобразно застрахователните договори евентуално настъпилите отделни
събития, даващи основание за начисляване на отделни обезщетения.
По
изложените съображения и на основание чл. 140 от ГПК съдът
ОПРЕДЕЛИ:
Оставя
без уважение искането за изпращане на делото по подсъдност на Софийския районен
съд. В тази част определението подлежи на обжалване пред Пазарджишкия окръжен
съд в едноседмичен срок от връчването му на ответника.
Приема
представените с исковата молба и отговора писмени доказателства, описани в тях.
Обявява
за безспорни факти между страните наличието на валидни застрахователни
правоотношения и отказите за изплащане на обезщетение.
Указва
на страните разпределянето на доказателствената тежест съобразно посоченото в
мотивите на определението.
Допуска
съдебно-медицинска експертиза, която да се извърши от вещото лице Петко Митев и
да отговори на въпросите, поставени от ищцата в т. 2 от част ІІ –
„Доказателствени искания“ в исковата молба. Определя депозит в размер 400 лв.,
вносим от ищцата. Задачата да се съобщи на вещото лице след внасянето на
депозита.
Задължава
ответника да представи копия от документите от преписките по двете
застрахователни полици, от които се вижда на коя дата ищцата е уведомила
застрахователя ответник за настъпване на застрахователни събития.
Оставя
без уважение искането на ищцата за назначаване на съдебно-счетоводна
експертиза.
Насрочва
съдебно заседание на 19.03.2021 г. от 10,00
ч.
Препис
от определението да се изпрати на страните, а на ищцата – и от отговора.
РАЙОНЕН
СЪДИЯ: