№ 357
гр. Пловдив , 19.08.2021 г.
ОКРЪЖЕН СЪД – ПЛОВДИВ, III СЪСТАВ в закрито заседание на
деветнадесети август, през две хиляди двадесет и първа година в следния
състав:
Председател:Христо Д. Симидчиев
Членове:Силвия Ал. Цанкова
Екатерина Ст. Роглекова
като разгледа докладваното от Екатерина Ст. Роглекова Въззивно частно
наказателно дело № 20215300601577 по описа за 2021 година
Производството е по реда на чл. 243, ал.7 и сл. от НПК.
Образувано е по протест на РП гр. Пловдив, срещу Определение на РС
гр. Пловдив от 25.06.2021г. по ЧНД № 3304/2021г., с което е отменено
Постановление за прекратяване на наказателното производство по ДП
№254/2019г. по описа на ОСО при ОП гр. Пловдив.
Досъдебното производство е било образувано срещу Неизвестен
извършител за престъпление по чл.134, ал. 1, т.2 от НК. Във въззивния
протест се приема, че атакуваното определение е неправилно, поради което се
иска отмяната му. Акцентира се, че са били събрани всички необходими
доказателства за изясняване на обективната истина по делото и не се налага
назначаване на допълнителна експертиза по делото, т.к. от приложените
такива по досъдебното производство ставало ясно, че липсват доказателства в
насока противоправно деяние, поради което е безпредметно да се изследва
този въпрос.
Детайлно се излагат доводи, оборващи изводите на първата инстанция,
касателно необходимостта от приобщаване на още доказателства и се
защитава тезата на прокурора за прекратяване на наказателното
производство.
Настоящата инстанция, след като се запозна с доводите, изложени в
1
протеста, както и с материалите по делото и след като провери изцяло
правилността на атакувания съдебен акт, намира, че протестът против
Определението на РС Пловдив е процесуално допустим, тъй като е подаден в
срок и от надлежна страна – прокурор при РП Пловдив. Според чл. 243, ал. 7
НПК, прокурорът има право на протест срещу определението на районния
съд. Разгледан по същество, същият се явява неоснователен.
Съдът след преценка на събраните по делото доказателства, наведените
от страните доводи, прие за установено следното, точно изложено от страна
на РС гр. Пловдив:
Наказателното производство е било образувано под формата на
досъдебно производство /следствено дело/ № 254/2019 г. по описа на ОСО
при ОП - Пловдив срещу Неизвестен извършител за престъпление по чл.134,
ал. 1, т.2 от НК за това, че на 24.04.2019 г. в гр. Пловдив поради немарливо
изпълнение на занятие, представляващо източник на повишена опасност, е
била причинена на П. М. М., ЕГН **********, средна телесна повреда.
Свидетелите *** А.Ч. - обучаващ се в специалност „Х.“ в ** на *** и Х.
М.а - дъщеря на постр. П.М., се познавали от няколко месеца преди
процесната дата 24.04.2019 г. Познанството им било по повод преглед и
последващо лечение първоначално на Х. М.а, а след това и на нейната сестра
и майка. Бащата на Х. - П.М., също многократно бил посещавал спешния
кабинет при УМБАЛ „Св. Георги“ ЕАД с оплаквания от болки в корема,
съпроводени с гадене и повръщане. М. страдал и от хроничен вирусен
хепатит Б и есенциална хипертония. След проведени кръвни изследвания му
било изписвано медикаментозно лечение, но при продължаваща
симптоматика за периода от 14.04.2019 г. до 16.04.2019 г. бил приет от *** Ч.
за консервативно лечение във Втора клиника по хирургия при УМБАЛ „Св.
Георги“ ЕАД. След като пациентът не се повлиял от така проведеното му
лечение, *** Ч. обяснил на М. и близките му, че ще следва жлъчката му да се
премахне по оперативен път. Пострадалият и семейството му заявили
желание това да стане чрез лапароскопски метод, като избрали и екип, който
да извърши операцията, с участието на *** Ч.. На 24.04.2019 г. М. бил
опериран от екип в състав *** Я.Й. - Х., като **, и *** Ч. - като **. По време
на операцията възникнали усложнения, което наложило да се премине от
2
лапароскопска към конвенционална операция с отваряне на коремната
кухина. В дните след операцията от поставения на пациента М. дренаж
изтичало голямо количество жлъчно съдържимо, което тревожило него и
близките му. В крайна сметка станало ясно, че ще се наложи да се извърши
специфично изследване, за да се избегне последваща хирургична
интервенция. За извършване на това изследване - ERXTLTендоскопска
ретроградна холангиопанкритеография, П.М. бил насочен към УМБАЛ
“Пълмед“ ООД - гр.Пловдив, в което лечебно заведение разполагали с
необходимата апаратура. Касаело се за специфична медицинска интервенция,
извършвана на територията на гр. Пловдив от не повече от трима
специалисти, сред които и свид. *** Н.Б. - ***. Свид. Б. извършил
изследването, в хода на което се установило, че има прекъсване на дуктус -
холедохус - жлъчен път, който извежда жлъчната течност от черния дроб и
жлъчния мехур към дванадесетопръстника. Това налагало на пациента М. да
се извърши и втора операция, която била осъществена на 03.05.2019 г. в
УМБАЛ “Пълмед“ от *** Н.Ш.. Впоследствие, след така проведеното му
лечение, постр. П.М. се възстановил, но останал недоволен от лекарите в
УМБАЛ „Св. Георги“ ЕАД, поради което дъщеря му подала жалба до ИА
„Медицински надзор“ и до РП-Пловдив.
В тази връзка била извършена проверка, след което било образувано и
досъдебно производство. В хода на същото като свидетели са били разпитани
П.М., Х. М.а, А.Ч., Я.Й., К.А., Н.Б. и Н.Ш.. Прокурорът е коментирал и
заключителната част на изготвената в Катедра по Съдебна медицина и
деонтология при МУ - Плевен тройна съдебно-медицинска експертиза, чиято
основна задача при назначаването й е била да установи безспорно и
категорично има ли причинено телесно увреждане и ако има такова какъв е
характера на увреждането и неговата степен, като на практика е цитирал
становището и дадените отговори на вещите лица на зададените въпроси,
както следва: Пациентът М. е бил с диагноза „Възпаление на жлъчния мехур,
калкулоза“ /холецистит и жлъчни камъни/. По този повод е била следвана
стандартна лечебна и хирургична тактика: 1. Лекуван консервативно във
Втора клиника по хирургия; 2. Поради неповлияване от медикаментозното
лечение и след последователни посещения в спешна помощ и консервативно
/неопаретивно/ болнично лечение е извършена операция- холицистектомия от
3
екип *** Й. и *** Ч.. Според експертите това състояние е сериозно и
холицистектомията /отстраняването на жлъчен мехур/, отворена или
лапароскопска, е приета като голяма операция. Лапароскопското извършване
на операцията не намалява сериозността на тази интервенция и тя има същите
рискове, подобно на отворената, плюс някои специфични. Единствената
разлика при успешна операция е по-бързото и с по-малко болка
възстановяване, но сложността на операцията при определени условия е
много висока. Поради настъпили усложнения в УМБАЛ “Пълмед“ били
извършени ЕРХПГ /от *** Б./ и реконструктивна операция /от *** Н.Шопов/.
Провежданото лечение - в началото консервативно и
впоследствиеоперативно, е с правилни медицински индикации. При неуспех
на медикаментозното лечение единственият метод е оперативния. Метод на
избор са и двете операции- лапароскопска и лапаротомия /отваряне на
корема/, като се отчетат индивидуални фактори от страна на пациента,
болницата и екипа. Преминаването от лапароскопски към класически
оперативен подход /лапаротомия/ е правилно в хода на операцията, при
установения тежък терен - възпалени и сраснали тъкани с променени и
заличени анатомични структури. По време на операцията, извършвана от ***
Й., е настъпило т.нар. „ятрогенно увреждане“- лигиране /превързване/ и
пълно прекъсване на холедоха /общия жлъчен канал/, което не е било
установено от екипа. Според вещите лица, не може да се посочи каква е
причината за увреждането - неопитност, недостатъчно владеене на
оперативните техники или тежкият и усложнен терен. Вероятният момент, в
който е причинено лигиране на холедоха /с клипси/ е по време на
лапароскопската операция. Допускането на технически грешки и пропуски не
е изключение в хирургичната практика, но могат да се посочат и някои
забележки: -лапароскопската интервенция е най-добре и с най-малко рискове
за пациента, да бъде извършена след стихване на възпалението, или според
повечето хирурзи и национални препоръки, до третия ден от началото на
заболяването. При случая на пациента П.М. тя е извършена след началото на
симптомите и заболяването повече от 9 дни. Това не прави операцията
невъзможна и неиндицирана, но е много по-трудна поради изявени
възпалителни промени, замъгляващи анатомията и задебелени стени
/установени ехографски/, което прави сигурното представяне на структурите
много трудно дори с най-ново поколение лапароскопска апаратура. -
4
рисковете за пациента са минимални и най-приемливи при операция след
стихване на възпалителния процес, но при неповлияване или влошаване на
пациента се оперира поради липса на по-добра възможност, макар и с
повишен риск. -хирургичният екип не е напълно подходящ за такава
операция. При отваряне на коремната кухина, при усложнената обстановка,
би трябвало да се привлече за интрпаоперативна консултация ръководител на
отделението или клиниката или друг по-опитен специалист. -пропуск в
конкретната клинична ситуация е, че при данните за фебрилитет, левкоцитоза
и билиарно съдържимо от дренажа е било необходимо извършване на някои
допълнителни образни диагностични изследвания за уточняване състоянието
на пациента.
Вещите лица са посочили, че след отваряне на корема е трябвало да се
направи т.н. „интраоперативна холангиография“, чрез която лезията на
холедоха се верифицира веднага. Това е щяло да позволи своевременно да се
коригира увредата и да се избегнат две нови хоспитализации и нова
реоперация. В дните след операцията пациентът е проследяван динамично и
състоянието му е отразявано в ежедневни декурзуси, подписани от *** Ч.,
лекар специализант, взел участие в операцията. В ИЗ, освен неговите
декурзуси, няма записи от други лекари специалисти или проведено
обсъждане във връзка с персистиращото отделяне на жлъчка от дренажа.
Няма сведения в ИЗ в постоперативния период да са назначавани
допълнителни образни изследвания като ЕЗХПГ, и за насочване към
гастроентерологично отделение с оглед на диагностично уточняване на
проходимостта на жлъчните пътища след операцията и при необходимост
извършване на оперативна ревизия и реконструкция, макар в показанията си
*** Ч. да съобщава, че това е обсъждано с близките, правена консултация с
болница „Пълмед“ и уговорено извършването на ендоскопска ретроградна
холангиопанкретография /ЕЗХПГ/. Няма данни пациентът да е насочен за
изследвания след изписването. Предоперативно при планова операция на
комплициран казус е уместно, дори при опитни оператори, да се обсъди и с
други членове на екипа на клиниката или отделението и при необходимост да
се покани и колега за второ мнение или дори интраоперативна консултация-
било то старши хирург или поне друг специалист. Това би могло да
оптимизира оперативната тактика, избора на операция и резултатите от
5
самото лечение. По време на операцията при трудна ситуация могат да се
извършат и други процедуриконсултация, ранна планирана конверсия,
рентгенологично или друго изобразяване на жлъчните пътища /ако е налична
апаратура, но в много болници, дори специализирани такива, няма/. Вероятно
лезията е останала незабелязана /което личи от оперативния протокол/ и
тогава правилно е поставен дрен, който да не се сваля до уточняване на
липсата на усложнения. Уместно е след такава трудна и неясна операция да
не се чака усложненията да се развият, а да се предприеме по- ранно
уточняване липсата или наличието и вида им. По отношение на
следопаретивния период прави впечатление изтичането на жлъчка от
дренажите в количества, които показват, че има усложнения. Следва да бъде
организиран диагностичен и лечебен процес, в по- бързи срокове, и най-
добре в специализиран център. Преминаването към отворена операция не
може да се посочи като неправилно. Лигирането и прерязването на холедоха
/общия жлъчен канал/ е настъпило по време на операцията, извършена от ***
Й. и *** Ч.. Не е възможно да се определи точно причината за тази
оперативна грешка – значение имат промените на тъканите в оперативното
поле - възпаление, сраствания; евентуално анатомични вариетети; възможна
липса на достатъчно опит. При всяка оперативна интервенция могат да
настъпят усложнения или да възникнат непредвидени обстоятелства, при
което е важна реакцията на опериращите хирурзи- ако не е имало техническа
възможност за извършване на някои допълнителни диагностични процедури,
най- малкото, което е трябвало да се направи, е да се извърши консултация с
по-опитен специалист. В крайна сметка не е настъпило трайно увреждане на
чернодробния паренхим в десния лоб, но се е наложила допълнителна
оперативна интервенция. Като обобщение: - в този клиничен случай става
въпрос за т.нар. „ятрогения“, т.е. вреден резултат от медицинска дейност; - не
може конкретно и категорично да се посочи причината за допуснатата
оперативна грешка - усложнена обстановка /възпалени тъкани със заличена и
трудно различима структура/, евентуална липса на достатъчен опит за
действия в точно такава ситуация, неприлагане на допълнителни
диатностични действия /ако е била налична апаратура/, липса на консултация
с друг специалист; - при всяка операция е възможно настъпване на
усложнения, понякога неустановени от екипа при нейното изпълнение,
поради което е важна реакцията в постоперативния период - консултации,
6
допълнителни изследвания, реоперация и реконструкция при необходимост,
които в случая са инсуфициентни; - след постъпване в друго лечебно
заведение тези действия са били извършени и в крайна сметка е било
предотвратено увреждането на черния дроб. При анализа на събраните
доказателства прокурорът е счел за необходимо да посоч и, че между
свидетелските показания на свидетелите М. и М.а, от една страна, и *** Ч. и
*** А., от друга, се установява противоречие относно обстоятелството дали
на М.и е било отказано последващото лечение /втората операция/ да бъде
извършена в УМБАЛ „Св. Георги“ ЕАД. Но така или иначе, прокурорът е
приел, че видно и от цитираното по-горе експертно заключение, както и от
извършената по същия случай проверка от ИА „МН“, след провеждане
необходимото изследване - ендоскопска ретроградна
холангиопанкритеография и последващата операция, пациентът се е
възстановил успешно и причинената му по време на операцията увреда е била
изцяло отстранена.
След анализ на доказателствата наблюдаващият прокурор счел, че
изложеното води до единствено възможния извод за наличие на основание за
прекратяване на наказателното производство на осн. чл.24, ал.1, т.1 от НПК,
тъй като деянието, предмет на разследване, не е било извършено, като
съображенията му за това са, че престъплението по чл.134, ал.1, т.2 от НК, за
което е било образувано делото, се характеризира от обективна страна с
причиняване другиму средна телесна повреда поради незнание или немарливо
изпълнение на занятие или правнорегламентирана дейност, представляваща
източник на повишена опасност, каквато според съдебната практика
безспорно е и медицинската дейност притежаваща всички предвидени в
чл.134, ал.1 от НК обективни белези, т.е. лекарите са годен субект на
престъплението по чл.134, ал.1, т.2 от НК. По-нататък прокурорът е посочил,
че от обективна страна престъплението, предмет на настоящото
производство, се характеризира с конкретно действие/бездействие на субекта,
което е в пряка причинна връзка с настъпилия вредоносен резултат - телесна
повреда. От субективна страна следва да се констатира непредпазливост по
отношение престъпния резултат като форма на вината.
Разпоредбата на чл.134, ал.1, т.2 от НК е бланкетна, като за да се
обоснове съставомерност на деянието, следва правоприлагащият орган да
7
посочи конкретно кои правила деецът е нарушил. Вземайки предвид тези
принципни постановки, прокурорът счел, че в настоящия казус не е било
допуснато нарушение, довело до съставомерен вредоносен резултат. В тази
връзка, на първо място същият сочи подробно разгледаното експертно
заключение, според което не може да се посочи с категоричност причината,
поради която в хода на извършваната от *** Й. и *** Ч. операция е бил
прекъснат дуктус – холедохус, като се аргументира, че за да бъде привлечено
конкретно лице към наказателна отговорност за извършено престъпление по
чл.134, ал.1, т.2 от НК, следва да се докаже причинно-следствена връзка
между извършеното действие/ бездействие и настъпилия резултат. В
конкретния казус, по мнение на вещите лица настъпилото увреждане е
възможно да се дължи както на човешко поведение, така и на обстоятелства
извън поведението на конкретно физическо лице. Експертите и
проверяващите органи от ИА „МН“, както и разпитаните по делото като
свидетели лекари са категорични, че преминаването от лапароскопска към
конвенционална интервенция не е било погрешно, както и че впоследствие са
били извършени всички необходими изследвания, в резултат от които не се е
стигнало до телесно увреждане. Що се касае до следоперативния период
според прокурора, липсва конкретно правило, което *** Ч. да е нарушил,
ненасочвайки пациента М. към необходимата ендоскопска ретроградна
холангио - панкритеография. Затова и спрямо лекаря не е търсена
административнонаказателна отговорност.
На първо място следва да се посочи, че в настоящето производство
съдът е длъжен да извърши проверка дали по делото е проведено пълно,
обективно и всеобхватно разследване и на следващо, дали прокурорът е
приложил правилно процесуалния и материалния закон.
След запознаване със събраните по делото материали, въззивният съд
прецени, че в случая не е проведено обективно и всеобхватно разследване, не
са изяснени редица обстоятелства, които са от съществено значение, за да
бъде даден отговор на въпроса, има ли извършено деяние, което да е в
причинно-следствена връзка с настъпилия вредоносен за пострадалия
резултат.
Нещо повече – правилен е изводът на районен съд, че в атакуваното
8
прокурорско постановление липсва точно заключение дали е налице телесна
повреда по смисъла на чл. 134 от НК, със законосъобразното подчертаване, че
понятието телесно увреждане не е тъждествено на телесна повреда по смисъла
на наказателния закон.
Напълно солидарен е въззвният съд с констатираната необходимост да
се назначи допълнителна съдебномедицинска експертиза, по която след
запознаване с материалите по делото да се отговори на въпроса за това
причинена ли е телесна повреда по време на извършената на жалбоподателя
М. оперативна интервенция на 24.04.2019 г. от *** Я.Й. - хирург, като **, и
*** Ч. - като **, какви са видът и характерът на същата, както и какъв е
механизмът на причиняването й.
Коректно е заключението, че при условие, че разпоредбата на чл.134,
ал.1, т.2 от НК е бланкетна, то е необходимо да се изясни въпросът дали при
процесната оперативна интервенция са били налични действащи вътрешни
нормативни актове /правилници, заповеди/, регламентиращи задълженията на
лекарските екипи, извършващи оперативни интервенции като процесната и
правилата, които са длъжни да съблюдават в изпълнение на задължението,
вменено им с чл. 86, ал. 1, т. 10 от Закона за здравето. Ето защо и логично е
установено, че следва от УМБАЛ „Св. Георги“ ЕАД да се изискат всички
действащи към инкриминирания период вътрешни нормативни актове –
правилници, заповеди, като допълнително разследващия орган е необходимо
да изследва и въпроса за действащата нормативна уредба относно
утвърдените медицински стандарти, свързани с организацията и
провеждането на оперативни интервенции от категорията на процесната.
Въз основа на изложеното въззивната инстанция изразява
категоричното си несъгласие със становището на прокурора, застъпено в
протеста, че са изчерпани всички възможности за извършване на
допълнителни процесуално следствени действия, тъй като в така воденото до
сега разследване не е изяснен дори вида и характера на телесното увреждане
на подтрадалия. В тази връзка протестът срещу акта на първата инстанция е
неоснователен, а атакуваното с него определение следва да бъде потвърдено.
Едва след като бъдат събрани посочените от първата инстанция
доказателства, отново би могло да се прави преценка има ли данни за
9
извършено престъпление от общ характер.
Воден от горното и на основание чл. 243, ал. 8 от НПК, Пловдивският
окръжен съд
ОПРЕДЕЛИ:
ПОТВЪРЖДАВА Определение на РС гр. Пловдив от 25.06.2021г. по
ЧНД № 3304/2021г., с което е отменено Постановление за прекратяване на
наказателното производство по ДП №254/2019г. по описа на ОСО при ОП гр.
Пловдив.
Определението не подлежи на обжалване и протест.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
10