Р Е
Ш Е Н
И Е № 267
гр.Кюстендил, 12.11.2019год.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен съд – Кюстендил, в публичното
съдебно заседание на двадесет и втори октомври през две хиляди и деветнадесета година в
състав:
Административен съдия: ГАЛИНА
СТОЙЧЕВА
при участието на секретаря Антоанета Масларска, като
разгледа докладваното от
съдията адм. дело № 259 по описа
за 2019г., за да се произнесе, взе предвид:
Производството е по реда на чл.76, ал.3 от Закона за здравното
осигуряване /ред. ДВ бр.98/2015г./ във вр. с чл.145 и сл. от АПК.
Производството по делото е образувано по жалба на „Индивидуална
практика за специализирана медицинска помощ по хирургия – д-р В.Т.“, с адрес
гр. Благоевград, ул. „Сан Стефано“ №9, срещу Заповед № РД-09-465 от 12.03.2018г., издадена от
директора на РЗОК – Благоевград. Релевирани са отменителните основания по чл.146, т.2, т.3 и т.4 от АПК. Сочи се, че в оспорения акт отсъстват мотиви
– няма данни за датата на извършване на нарушенията на НРД 2017г. за медицински
дейности, като липсва и яснота за условията
и реда за оказване на СИМП, които оспорващият не е спазил. Налице са доводи за
допуснато съществено нарушение на административнопроизводствените правила по
чл.72 от ЗЗО при назначаване и провеждане на проверката на ИПСМП. Нарушението
на материалния закон поради неправилното му прилагане по отношение на
нарушенията по т.1 - т.8 от заповедта, се обосновава с доводи за липса на
нарушение на разпоредбата на чл.148, ал.6 от НРД 2017г. при издаване на
процесните амбулаторни листове, както и на чл.156, ал.1, т.3 от НРД 2017г., предвид
възможността за преценка на изпълнителя на ИСМП относно необходимостта от
издаване на медицинско направление за МДД с оглед обстоятелството, дали
извършващото дейността медицинско
заведение има сключен договор с РЗОК или не, както и с оглед лимитирането на
назначаваните МДД съобразено с бюджета на НЗОК. По отношение на нарушението по
т.9 от заповедта, оспорващият поддържа доводи за квалифициране на същото като маловажен
случай по см. на §1, т.4.1, б. „в“ от НРД 2017. Прави
се искане за отмяна на оспорения акт. Претендира се присъждане на
деловодни разноски по приложен списък.
Ответникът
– директорът на Районна здравноосигурителна каса -
Благоевград, чрез процесуалния си представител гл. юк Ана Р.-Иванова,
изразява становище за неоснователност на
жалбата, като счита оспорения административен акт за законосъобразен –
постановен от компетентен орган, при
спазване на изискванията за форма и на процесуалните правила, в съответствие с
доказателствата по преписката и приложимите разпоредби на Закона за здравното
осигуряване. Считат са за доказани всички релевирани нарушения.
Административен съд – Кюстендил, като прецени доказателствата по делото, доводите и възраженията на
страните, приема за установено от фактическа страна следното:
С оспорената Заповед № РД-09-465 от 12.03.2018г.,
издадена от директора на РЗОК – Благоевград, на „Индивидуална практика за
специализирана медицинска помощ по хирургия – д-р В.Т.“, представлявана от д-р В.
Н.Т., с адрес на лечебното заведение гр. Благоевград, ул. „Сан Стефано“
№9, са наложени
санкции на основание чл.403, ал.1 и
чл.404, ал.1 от НРД 2017 за медицински дейности, за нарушения на условията и реда за оказване
на СИМП при изпълнението на сключен с РЗОК – Благоевград, договор №
010424/03.05.2017г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ,
както следва:
по т.1 – т.8, включително - за нарушения на чл. 148, ал.6 и на чл.156, ал.1, т.3 от НРД
2017, изразяващи се в неизпълнение на задължението
за отразяване интерпретацията на резултата от извършената високоспециализирана
медицинска дейност в амбулаторни листове
№№ 000595/15.06.2017г.; 000610/19.06.2017г.; 000721/21.08.2017г.;
000760/29.08.2017г.; 000813/19.09.2017г.; 000998/26.10.2017г.;
001121/29.11.2017г. и 001179/19.12.2017г., както и на задължението за назначаване
на медико-диагностично изследване чрез издаване на медицинско направление за
медико-диагностична дейност – бл. МЗ-НЗОК №4, за хистобиологично изследване на
млечна жлеза / 10.39/ при установена необходимост от извършване на
същото, са наложени финансови неустойки
в размер на по 50,00лв. всяка;
по т.9 - за нарушение на чл.20, ал.2 от НРД 2017,
изразяващо се в неизпълнение на задължението като изпълнител на СИМП да оказва
медицинска помощ при налично, функциониращо, технически изправно и в срок на
годност медицинско оборудване по Приложение № 11 „Изисквания на НЗОК за
сключване на договор с лечебни заведения за оказване на СИМП“ към НРД 2017 за
медицински дейности, с оглед констатирани липси на основно медицинско оборудване
и обзавеждане на лечебното заведение за
оказване на СИМП, а именно на саморазгъващ се балон, въздуховоди Гьодел,
аспиратор и усторазтворител, както и липса на лекарства от първа необходимост
за оборудване на шкаф в ЛЗ в извънболнична помощ и лекарска чанта на лекаря
специалист, а именно глюкозни разтвори,
е наложена финансова неустойка в размер на 50,00лв.
Заповедта е мотивирана със
следните фактически обстоятелства:
По т.1 – т.8, включително, в
амбулаторията на „ИПСМП по хирургия – д-р В.Т.“ е извършена високоспециализирана медицинска
дейност /ВСМД/ с код 85.11 „Вземане на
биопсичен материал от гърда“ чрез
тънкоигелена аспирационна биопсия /ТАБ/ на
осем здравноосигурени лица,
отразена в амбулаторни листове с №№ 000595/15.06.2017г. на ЗОЛ Настенка
Димитрова Методиева, 000610/19.06.2017г.
на ЗОЛ В.С.Г.; 000721/21.08.2017г. на ЗОЛ Н.С.Д; 000760/29.08.2017г. на ЗОЛ
Юлия Андреева Ингилизова; 000813/19.09.2017г. на ЗОЛ Марияна Атанасова Илиева;
000998/26.10.2017г. на ЗОЛ В.Л.Б., 001121/29.11.2017г. на ЗОЛ Г.С.К и
001179/19.12.2017г. на ЗОЛ Е.Д.Ц., но при така установената необходимост за
извършване на ВСМД, не е издадено медицинско направление за МДД – бл. МЗ-НЗОК №
4 за хистобиологично изследване на млечна жлеза /10.39/ и не е отразена интерпретацията на резултатите от извършената
ВСМД в амбулаторните листове. Сочи се,
че описаните нарушения са установени при извършена проверка, назначена със
заповед № РД -09-114/23.01.2018г. на директора на РЗОК – Благоевград, като са
отразени в т.1-т.8, вкл. от Протокол №
П-153/06.02.2018г.
По т.9 – в
амбулаторията на „ИПСМП по хирургия – д-р В.Т.“, на 06.02.2018г., е
установено, че лечебното заведение не разполага и не поддържа изискуемото
основно медицинско оборудване и обзавеждане
на лечебното заведение за оказване на СИМП съгласно Приложение № 11
„Изисквания на НЗОК за сключване на договор с лечебни заведения за оказване на
СИМП“ към НРД 2017, а именно: липсва основно оборудване – саморазгъващ се
балон, въздуховоди Гьодел, аспиратор и усторазтворител; липсват лекарства от
първа необходимост за оборудване на шкаф в ЛЗ в извънболнична помощ и лекарска
чанта на лекаря специалист – глюкозни разтвори. Сочи се, че описаните нарушения са установени
при извършена проверка, назначена със заповед № РД -09-114/23.01.2018г. на
директора на РЗОК – Благоевград, като са отразени в т.9 от Протокол № П-153/06.02.2018г.
Заповедта е връчена на оспорващия
на 22.03.2018г., а жалбата е
подадена на 29.03.2018г., т.е. в срока
по чл.149, ал.1 от АПК вр. с чл. чл.76, ал.3 от ЗЗО.
Към административната преписка са
приложени писмени доказателства, от които се установяват следните фактически
обстоятелства:
Между НЗОК, представлявана от
директора на РЗОК – Благоевград и „Индивидуална практика за специализирана
медицинска помощ по хирургия – д-р В.Т.“, представлявана от д-р В. Н.Т., е сключен договор № 010424/03.05.2017г. за
оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ, изменен с
допълнителни споразумения №№ 1/30.05.2017г. и 2/27.02.2018г.
Административното производство, приключило с
издаване на оспорения административен акт, е започнало въз основа на заповед №
РД-09-114/23.01.2018г. на директора на РЗОК – Благоевград, с която е наредено
извършване на пълна проверка на „Индивидуална практика за специализирана
медицинска помощ по хирургия – д-р ВТ.“, на 26.01.2018г., със задачи: проверка относно изпълнението на договорените
задължения, условия и ред за оказване на СИМП и документооборот, съгласно НРД
2017 за медицински дейности и договор № 010424/03.05.2017г.; наличие в амбулаторията, правилно водене, издаване,
поддържане, съхранение и отчетност на финансовата и първична медицинска
документация, съгласно НРД 2017 за медицински дейности и договор №
010424/03.05.2017г.; проверка на
наличното оборудване и съответствието му с декларираното в декларация –образец
по Приложение № 11 към НРД 2017 за медицински дейности. Проверката е възложена на контрольор в отдел
ДОКИМПДПАИД - д-р Костадин А. и на контрольор в отдел ДОКМПДПАИД – Роса Кузманска. Копие от
заповедта е връчено на изпълнителя на ИСМП д-рТ. на 29.01.2018г.
За резултатите от извършената проверка и на осн. чл.72, ал.2 и ал.3 от ЗЗО, длъжностните лица по чл.72, ал.2 от ЗЗО са съставили Протокол № П-153/06.02.2018г., в който са отразени констатации за девет нарушения,
съотв. по т.1-т.8, включително - за неизпълнение на задължението за назначаване на
медико-диагностично изследване чрез издаване на медицинско направление за
медико-диагностична дейност – бл. МЗ-НЗОК №4, за хистобиологично изследване на
млечна жлеза / 10.39/ при установена
необходимост от извършване на същото, и съответно на задължението за отразяване
интерпретацията на резултата от извършената високоспециализирана медицинска
дейност в амбулаторни листове №№
000595/15.06.2017г.; 000610/19.06.2017г.; 000721/21.08.2017г.;
000760/29.08.2017г.; 000813/19.09.2017г.; 000998/26.10.2017г.;
001121/29.11.2017г. и 001179/19.12.2017г., съставлящи
нарушения на чл. 148, ал.6 и на
чл.156, ал.1, т.3 от НРД 2017, а по т.9 -
за неизпълнение на задължението
като изпълнител на СИМП да оказва медицинска помощ при налично, функционираща,
технически изправно и в срок на годност медицинско оборудване по Приложение №
11 „Изисквания на НЗОК за сключване на договор с лечебни заведения за оказване
на СИМП“ към НРД 2017 за медицински дейности, с оглед констатирани липси на
основно медицинско оборудване и обзавеждане
на лечебното заведение за оказване на СИМП, а именно на саморазгъващ се
балон, въздуховоди Гьодел, аспиратор и усторазтворител, както и липса на
лекарства от първа необходимост за оборудване на шкаф в ЛЗ в извънболнична
помощ и лекарска чанта на лекаря специалист, а именно глюкозни разтвори ,
съставляващо нарушение на чл.20, ал.2 от НРД 2017.
Към констативния протокол са
приложени описаните амбулаторни листове
с №№ 000595/15.06.2017г.; 000610/19.06.2017г.; 000721/21.08.2017г.;
000760/29.08.2017г.; 000813/19.09.2017г.; 000998/26.10.2017г.;
001121/29.11.2017г. и 001179/19.12.2017г., в които
е отразено извършване на високоспециализирана медицинска помощ с код 85.11 „Вземане на биопсичен материал от гърда“ чрез тънкоиглена аспирационна биопсия /ТАБ/. В частта от амбулаторните листове
„Издадени документи“ и конкретно в графата „пътеки за МДД“ няма вписвания. Няма
спор между страните, а и от приложените извлечения – справки по ЕГН на пациент
от базата данни на РЗОК – Благоевград е видно, че извършената ВСМП от
оспорващия е заплатена от бюджета на НЗОК.
Съставеният при проверката протокол
е връчен на 06.02.2018г. на д-рТ. срещу подпис.
Следва доклад на проверяващите длъжностни лица с вх. №
93-00-191/19.02.2018г. с адресат директора на РЗОК – Благоевград, в който са
обективирани същите констатации за нарушения на НРД 2017 и се предлага налагане
на санкции - финансови неустойки за всяко от нарушенията, предвидени в чл.403,
ал.1 и чл.404, ал.1 от НРД 2017.
В съдебното производство, при
първоначалното разглеждане на делото, са
разпитани длъжностните лица – контрольори при ответника, които са извършили
проверката на „ИПСМП по хирургия – д-р В.Т.“.
Свидетелят д-р А. потвърждава констатираните при
проверката факти, описани в съставния протокол, като сочи, че д-рТ. е извършил
тънкоиглена биопсия на осем пациенти, но не е изпратил взетия материал за
изследване, тъй като не е издал направление за медико-диагностична дейност, а и
след това не е интерпретирал резултата от изследването в амбулаторен лист.
Според свид. А., направление за МДД се издава, съотв. издаването на направление се отразява в
полето „Пътека за медико-диагностични дейности“ в амбулаторния лист, и когато
пациента е избрал изследването да се извърши в лаборатория, която няма сключен
договор с НЗОК, като специалиста, назначил изследването е задължен да проследи
резултата от същото и да го опише в амбулаторния лист; че горното е необходимо
за установяване диагнозата на пациента,
а в случая диагнозата е неуточнена. Свид. К. е проверявала финансовата дейност
на „ИПСМП по хирургия – д-р В.Т.“ и не е
установила нарушения.
В съдебното производство по
настоящото дело, при условията на чл.176 от ГПК вр. с чл.144 от АПК, съдът е
приел обясненията на оспорващия за фактите и обстоятелствата, относими към предявения
с жалбата спор. Същият сочи, че материалът от извършената биопсия
на всички осем пациентки е предоставен на всяка от тях; че изборът на
лаборатория, в която да се изследва биопсичния материал е на пациента, но
обичайно изследването се прави в лаборатория в гр. Благоевград, която няма
подписан договор с НЗОК и се заплаща от пациента; че по тази причина и след
разговор с пациентите, не им
е издадено направление за МДД; че в
процесните случаи издаването на направление за дейност, която не се заплаща от
НЗОК би довело единствено до неоправдано
намаляване броя на направленията, респ. до ощетяване на други
пациенти, предвид нормативното лимитиране на броя и средствата за
направленията. По отношение резултатите от изследванията, жалбоподателят твърди,
че няма задължение, а и на практика няма възможност, да отрази същите в
амбулаторните листове, тъй като пациентите и лабораториите не са задължени да го
уведомяват за резултатите, а от друга
страна - извършването на изследването изисква време, а амбулаторния лист се изпраща по електронен
път в РЗОК в дена на съставянето му.
По делото е приета съдебно-медицинска
експертиза с вх. № 4720/26.09.2019г. на
вещото лице д-р Б.П. със специалност „хирургия“. Видно от депозираното заключение, което съдът
счита за обективно и достоверно, а страните не са оспорили, в амбулаторията на „ИПСМП по хирургия – д-р В.Т.“ е извършена
ВСМД с код 85.11
„Вземане на биопсичен материал от гърда“
чрез тънкоиглена аспирационна биопсия
/ТАБ/; че дейността е отразена от лекаря –специалист в издадените
амбулаторни листове; че при необходимост от допълнително изследване, което да
се извърши в лечебно заведение, сключило
договор с НЗОК, специалистът издава
направление бланка № 4 на пациента, а в противен случай – направление не се
издава; че резултатът от изследването на
биопсичен материал с ТАБ изисква техническо време и не може да бъде отразен /интерпретиран/
в същия амбулаторен лист; че амбулаторните листове, посочени в т.1-т.8 от оспорената заповед са изпратени от
д-рТ. по електронен път в РЗОК и са одобрени и заплатени в установения по
договора срок.
Видно от изявлението на пълномощника на ответника в с.з. на 22.10.2019г.,
няма публично обявени критерии на НЗОК
относно това, какво включва интерпретацията на резултатите от ВСМД.
По делото, от ответника са представени детайлни справки на пациентите Н.М..,
В.Г.., Н.Д.., Ю.И., М.И., В.Б., Г.К. и Е.Ц, от които се установява, че МДД с
код 10.39, т.е. хистологично изследване на млечна жлеза, не е отразено в интегрираната информационна
система на НЗОК и съответно не е заплатено от бюджета на НЗОК.
Преценката на събраните доказателствени
средства, обосновава следните правни изводи:
Жалбата е процесуално допустима - депозирана е в преклузивния срок по чл.149, ал.1 АПК вр. с чл.76, ал.3 от ЗЗО / в
приложимата по делото редакция/ и от страна в административното производство, чийто
права и интереси се засягат пряко от
оспорената заповед, която представлява индивидуален административен акт. Същата е редовна, като
изпълняваща изискванията на чл.150 и чл.151 от АПК.
Разгледана по същество, жалбата е основателна поради
следното:
Предмет
на обжалване е Заповед № РД-09-465 от 12.03.2018г., издадена от директора на
РЗОК – Благоевград, с която на оспорващия
„Индивидуална практика за специализирана медицинска помощ по хирургия –
д-р В.Т.“, представлявана от д-р В. Н.Т., са наложени санкции – финансови
неустойки в размер общо на 450,00лв. или по 50,00лв. за всяко от 9 -те
нарушения, на основание чл.403, ал.1 и чл.404, ал.1 от
НРД 2017 за медицински дейности, за
нарушения на условията и реда за оказване на СИМП при изпълнението на сключен
с РЗОК – Благоевград, договор № 010424/03.05.2017г. за оказване на
специализирана извънболнична медицинска помощ.
Проверката на заповедта на
основание чл.168, ал.1 от АПК и съобразно критериите по чл.146 от АПК, обосновава
изводи за законосъобразност на същата, както следва:
Издателят на оспорения
административен акт притежава материална
и териториална компетентност съгласно чл.74, ал.5 от ЗЗО, а и страните не
спорят по компетентността.
Заповедта е издадена при спазване
на административнопроизводствените правила и е надлежно мотивирана, доколкото
съдържа конкретно и ясно посочване на
фактическото и правно основание за наложените санкции, а възраженията на
жалбоподателя за липса на мотиви са неоснователни.
Заповедта е постановена въз основа на проверка,
проведена по реда и при условията на чл.74, ал.2 и ал.3 от ЗЗО от длъжностни лица по чл.72, ал.2 от ЗЗО. Фактите и обстоятелствата, относими
към случая, са установени при извършена
проверка от длъжностни лица от РЗОК –
контрольори, назначени със заповед №
РД-09-114/23.01.2018г. на директора на РЗОК – Благоевград. Налице е изпълнение
на задълженията по чл.35 и чл.36 от АПК за изясняване на фактите и
обстоятелствата от значение за случая
чрез събиране на всички допустими и относими доказателствени средства.
От друга страна, резултатите от проверката са обективирани в Протокол № РД-
П-152/ 06.02.2018г., който е предявен на представляващия ИПСМП по хирургия, с което е обезпечено
правото на участие на страната в административното производство по чл.34 от АПК. В съдържанието на оспорената заповед са
възпроизведени фактите от съставения протокол, като са посочени основанията в НРД
2017 и ЗЗО за налагане на санкции на оспорващия
като изпълнител по индивидуален договор
за предоставяне на СИМП.
Неоснователно жалбоподателят
твърди, че органът не е описал
фактическите основания във връзка с
нарушенията по оспорената заповед, а именно датите на извършване на същите. В протокола,
който е инкорпориран като част от
съдържанието на обжалвания административен акт, както и в последния, са
отразени конкретно датите на извършените
ВСМД на ЗОЛ, които се потвърждават от приложените към преписката и описани
в заповедта амбулаторни листове. Цитирани са разпоредите от НРД 2017 за медицински
дейности, по които са квалифицирани от органа констатираните нарушения.
Посочени са правните основания за налагане на санкциите на изпълнителя на СИМП. Констатира се спазване на изискванията на чл.59, ал.2, т.4 от АПК и
на административнопроизводствените
правила.
Преценката по същество на оспорения административен акт
обосновава следните изводи:
Съдът счита за материалноправно
незаконосъобразна обжалваната заповед и
постановява решение за отмяната й,
като излага съображенията си
поотделно за двете групи нарушения, както следва:
С оспорената Заповед № РД-09-465
от 12.03.2018г., в частта по т.1 - т.8 включително, на „ИПСМП по хирургия – д-р В.Т.“, са наложени
санкции в размер на по 50,00лв. всяка, на основание
чл.403, ал.1 от НРД 2017 за медицински дейности, за нарушения на чл.
148, ал.6 и на чл.156, ал.1, т.3 от НРД 2017.
Анализирайки събраните по делото
доказателствени средства в контекста на правното основание за налагане на
санкциите по чл.403, ал.1 от НРД 2017 и на визираните от органа задължения по
чл.148, ал.6 и по чл.156, ал.1, т.3 от НРД 2017, съдът счита за недоказани релевираните нарушения.
Съгласно чл.403, ал.1 от НРД
2017, когато изпълнител на извънболнична
медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по
чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно
директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 50 до 150лв. Съгласно чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, НРД съдържат
отделните видове медицинска помощ по чл.45, а в
последната са описани видовете
медицинска помощ, заплащани от НЗОК, сред които и извънболничната и болничната медицинска помощ
за диагностика и лечение по повод заболяване /
арг. чл.45, ал.1, т.3 от ЗЗО/. Следва, че оспорващият е възможен субект на
санкцията по чл.403, ал.1 от НРД 2017, но в случая не са налице
предпоставките за налагане на
същата.
Както се посочи, органът мотивира налагането на финансовата неустойка с
нарушение на чл.148, ал.6 от НРД 2017. С разпоредбата на чл.148 от НРД 2017, са установени условията и редът за оказване на СИМП.
Съгласно ал.6 на чл.148 от НРД 2017, високоспециализираната дейност се извършва
от специалиста и на основание медицинското направление за консултация или
провеждане на съвместно лечение /бл. МЗ-НЗОК № 3/ след преценка на
необходимостта от ВСМД от този специалист, като в този случай специалистът,
извършил ВСМД, попълва медицинското направление за високоспециализираните
дейности /бл. МЗ-НЗОК № 3А/, като посочва само датата на издаване на направлението,
полага подпис и личен печат, а за извършената дейност с интерпретация на
резултатите от нея попълва амбулаторен лист. Относимо за спора по делото е задължението по
чл.148, ал.6, изр. последно от НРД 2017, а именно за попълване на амбулаторен
лист с интерпретация на резултатите от
ВСМД. Преценката на съдържанието на представените осем на брой амбулаторни листове, както и на
констатациите на вещото лице, сочи на изводи за надлежно изпълнение на визираното
задължение от страна на оспорващия. Безспорно е, че ВСМД, която
е извършена от „ИПСМП по хирургия – д-р В.Т.“ е с код
85.11 „Вземане на биопсичен материал от
гърда“ чрез тънкоиглена аспирационна
биопсия /ТАБ/. Същата е отразена в амбулаторните листове по
вид и код съгласно номенклатурата на медицинските дейности, с което следва да се приеме, че е изпълнено
изискването на чл.148, ал.6 от НРД 2017. Във връзка с горния извод е необходимо
да се направи разграничение между
резултата от ВСМД и резултата от медико-диагностична дейност, каквото е по
естеството си хистобиологично изследване на млечна жлеза. В случая, освен, че липсва общовалидно и ясно дефиниране на критериите за
интерпретация на резултатите от ВСМД от страна
на административния орган, но и същият неправилно е приравнил интерпретацията на резултатите от ВСМД с тези
от ММД. Касае се за незаконосъобразно разширително приложение на нормативното
правило на чл.148, ал.6 от НРД 2017. Видно от заключението на вещото лице, интерпретацията
на резултатите от МДД - изследване на биопсичния материал, може да се извърши в
амбулаторен лист, съставен за самата дейност, но не и в амбулаторния лист,
който се попълва при извършване на ВСМД. С горното се опровергава верността на показанията в обратен смисъл, депозирани от свид. д-р А.. По отношение на липсващата
диагноза в амбулаторните листове, с която свидетелят допълнително мотивира описаното нарушение,
следва да се съобрази, че диагностиката на заболяванията в процесните случаи е
изисквала активност /съучастие/ и от страна на пациентите. Видно от обясненията
на оспорващия, които са идентични с констатациите на вещото лице, биопсичният материал, взет при ВСМД е предоставян
на пациентите за да бъди извършено изследването му в избрана от тях
лаборатория. Липсва нормативно установено задължение за лекаря от
лабораторията, извършила изследването, както и за пациента да предостави
резултата от изследването на лекаря – специалист, взел материала за изследване.
За последния също няма задължение да изиска по служебен път резултата от
изследването, т.е. интерпретацията на резултата от МДД и съответно поставянето
на диагноза от изпълнителя на СИМП зависи от действията и волята на пациента. С
оглед на изложеното съдът счита за
недоказано предявеното със заповедта
нарушение на чл.148, ал.6 от НРД
2017.
Идентични изводи формира преценката на доказателствата
и на относимите нормативни разпоредби, по отношение на нарушението на чл.156,
ал.1, т.3 от НРД 2017. Нормата предвижда,
че лечебното заведение за СИМП изисква консултация или провеждане на съвместно
лечение със специалист от същото или друго лечебно заведение, сключило договор
с НЗОК, при необходимост от извършване на МДИ и/или ВСМДИ с „Медицинско
направление за медико-диагностична дейност“ /бл. МЗ-НЗОК № 4/. От
анализа на нормативната разпоредба е видно, че предпоставките за издаване на медицинско
направление за МДД от изпълнител на СИМП са констатирана необходимост от МДД и извършване на МДД от
специалист от лечебно заведение, сключило договор с НЗОК. В случая от събраните
по делото доказателства се установява по безспорен начин, че пред НЗОК
не е отчетено и не е заплатено хистобиологично изследване на млечна жлеза на
пациентите на оспорващия по процесните амбулаторни листове. Възможните изводи
от горното са или че изследването не е извършено или че е извършено от лечебно
заведение, което няма сключен договор с НЗОК. И в двата случая липсват основания за
ангажиране отговорността на жалбоподателя за релевираното нарушение. Изборът на пациентите е определящ
както за това дали да извършат
изследването, така и по отношение за лабораторията, в която да сторят това. В
обясненията си оспорващият твърди, че предпочитаната от пациентите лаборатория на територията на
гр. Благоевград, която е и единствената, извършваща хистобиологично изследване
на млечна жлеза, няма сключен договор с НЗОК, по която причина и след разговор с пациентите, на същите не са
издадени медицински направления за ММД. Че горното е съответно на нормативните изисквания
и на лекарската практика сочи и вещото лице в представеното по делото
заключение и в обясненията си пред съда. По арг. от разпоредбата на чл.156, ал.1, т.3 от НРД
2017, изводите са, че задължение за
издаване на направление за ММД за изпълнителите на СИМП възниква когато
лечебното заведение, осъществяващото МДД има договор с НЗОК. Допълнителен
аргумент в подкрепа на изложеното са
правилата за лимитиране на средствата за заплащане на медицинските
дейности, определяни на тримесечие в съответствие с бюджета на НЗОК. С оглед на
сочените мотиви, съдът счита за
недоказано предявеното със заповедта
нарушение на чл.156, ал.1, т.3 от НРД 2017.
Крайният извод е, че не са
осъществени предпоставките по чл.403, ал.1 от НРД 2017 за налагане на санкцията „финансова
неустойка“ за деянията по т.1 - т.8, вкл.
от оспорената заповед, доколкото жалбоподателят като изпълнител на извънболнична медицинска помощ
не е извършил визираните от органа нарушения на
условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.148, ал.6 и по
чл.156, ал.1, т.3 от НРД 2017.
На последно място, с оспорената
заповед в т.9 от същата, е определена санкция
на основание чл.404, ал.1 от НРД 2017 на „ИПСМП по хирургия – д-р В.Т.“ за
нарушение на чл.20, ал.2 от НРД 2017. Съгласно чл.404, ал.1 от НРД 2017,
санкция „финансова неустойка“ в размер от 50 до 150лв., се налага когато изпълнител на ИБМП окаже медицинска
помощ в нарушение на изискванията за налично и технически изправно медицинско
оборудване и обзавеждане. Последното като видове инструментариум и лекарствени
препарати, е регламентирано в Приложение № 11 „Изисквания на НЗОК за сключване
на договор с лечебни заведения за оказване на СИМП“ към НРД 2017, а задължението за лечебните
заведения за СИМП да имат функциониращо и налично медицинско техническо оборудване и обзавеждане съгласно
Приложение № 11 е предвидено в чл.111 от НРД 2017. От анализа на нормативните правила, посочени
по-горе, в контекста на фактическите
обстоятелства описани в т.9 от оспорената заповед, съдът счита, че нарушението е квалифицирано неправилно като
такова по чл.20, ал.2 от НРД 2017. Съгласно
чл.20, ал.1 от НРД 2017, НЗОК сключва договори с лечебни заведения, които отговарят
на общи условия, визирани надлежно в т.1,
б. „а“ до „г“, и на настоящите /т.е. по
НРД 2017/ специални условия по т.2. Съгласно чл.20, ал.2 от НРД 2017, общите и
специални условия по ал.1 следва да са налице през цялото време на действие на
сключения договор. Безспорно общите
условия по т.1 на ал.1 на чл.20 от НРД 2017 са неотносими към делото, а фактите,
с които органът е мотивирал релевираното нарушение на специалните условия по
т.2 на ал.1 във вр. с ал.2 на чл.20 от
НРД 2017, са липса в лечебното заведение на основно оборудване – саморазгъващ
се балон, въздуховоди Гьодел, аспиратор и усторазтворител, както и на лекарства
от първа необходимост за оборудване на шкаф в ЛЗ в извънболнична помощ и
лекарска чанта на лекаря специалист – глюкозни разтвори. По делото е безспорно, че описания
инструментариум от медицинско оборудване
и лекарствен препарат не са били налични при извършената проверка в
амбулаторията на оспорващия, с което същият е извършил нарушение на чл.111 от НРД 2017, а не на чл.20, ал.2 от
НРД 2017. Следва, че правната квалификация на органа на установените факти е неправилна, което е основание за незаконосъобразност по
чл.146, т.4 от АПК – противоречие с материалния закон, на оспорената заповед в
частта по т.9 от същата.
За пълнота следва да се посочи,
че нарушението по т.9 не съставлява маловажен случай на нарушение по см. на §1,
т.4.1, б. „в“ от НРД 2017, каквито неоснователни доводи поддържа оспорващия. В
случая е установена липса на основно медицинско оборудване и лекарства, а не на
консумативи, поради което не е налице състава за маловажен случай, предвиден в
цитираното нормативно правило.
Видно от изложеното
жалбоподателят като изпълнител на СИМП не е извършил
релевираните нарушения по чл.148, ал.6; чл.156, ал.1, т.3 и чл.20, ал.2
от НРД 2017 за медицински дейности. Не
са налице са фактическите и правни предпоставки, обуславящи налагането на
санкциите по чл.403, ал.1 и по чл.404, ал.1 от НРД 2017. Оспорената заповед е незаконосъобразна, поради което съдът я
отменя.
На осн. чл.143, ал.1 от АПК, в полза на
оспорващия се присъждат сторените деловодни разноски в размер на 75,00лв. за
държавна такса, платими от ответника.
Мотивиран от гореизложеното и на
осн.чл.172, ал.2 АПК вр. с чл.76, ал.3 от
Закона за здравното осигуряване, Административният съд
Р Е
Ш И:
ОТМЕНЯ Заповед № РД-09-465 от 12.03.2018г., издадена от
директора на Районна здравоосигурителна каса
– Благоевград.
ОСЪЖДА Районна
здравоосигурителна каса – Благоевград с
адрес гр. Благоевград, пл. „Георги Измирлиев“ № 9, да заплати на „Индивидуална практика за
специализирана медицинска помощ по хирургия – д-р В.Т.“ с адрес гр.
Благоевград, ул. „Сан Стефано“ №9, деловодни разноски в размер на 75,00лв.
Решението може да се обжалва пред ВАС в 14-дневен срок от
съобщаването му на страните.
Решението
да се съобщи на страните чрез изпращане на преписи от същото.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: