Решение по дело №41/2018 на Окръжен съд - Кюстендил

     

 

 

 

 

 

РЕШЕНИЕ№44

        гр.Кюстендил, 20.06.2019г.

                    Кюстендилският окръжен съд, в открито заседание на двадесет и трети  април    две хиляди и деветнадесета година в състав:        

                                                                     Председател: Росица Савова

          при участие на секретаря Р. С., разгледа докладваното от съдия Р.Савова т. дело № 41 по описа за 2018 г. на КнОС и, за да се произнесе, взе предвид:

 

                  „*„* ЕООД, ЕИК *с адрес на управление: гр. Д., ул. „* №*,  е предявила срещу *****, ЕИК * седалище и адрес на управление гр.С. *, ул. „*” №* частичен  иск по чл.79 от ЗЗД за сумата **лв. от обща сума в размер на *лв.; претендирана като представляваща незаплатена сума / главница /за извършена болнична помощ по клинични пътеки по сключения между страните Договор №100381/12.02.2015 г. в рамките на периода 01.01.2016г. - 31.12.2016 г., ведно със законната лихва върху сумата, считано от образуване на делото до окончателното й изплащане.Претендират се и  направените по делото разноски.     

Твърденията са, че изпълнителят на болнична помощ е осъществявал дейността си съобразно изискванията на Закона за лечебните заведения, Закона за здравето, Закона за здравното осигуряване, Закона за бюджета на НЗОК за 2016г., подзаконовите нормативни актове по прилагането им, Кодекса за професионалната етика и НРД за МД за 2015г.

Поддържа се, че за извършените медицински дейности „над лимита“ в периода от 01.03.2016г.до 31.10.2016г. лечебното заведение е издало шест спецификации съответно за периода от 01.03.2016 г.- 31.03.2016 г., за периода от 01.04.2016 г.- 30.04.2016 г. ; за периода от 01.06.2016 г.- 30.06.2016 г. ;за периода от 01.07.2016 г.- 31.07.2016 г.;., за периода от 01.08.2016 г,- 31.08.2016 г. и за периода от 01.10.2016 г.- 31.10.2016 г., по които общата дължима сума е в размер на *лева. Извършената медицинска дейност за 2016 г. по приложени шест дебитни известия, съответстващи на шестте издадени спецификации, е възложена за изпълнение на ищеца от бенефициента на услугата, който е пациентът. НЗОК извършва посредническа дейност между пациента, нуждаещ се от здравна услуга, и изпълнителя- лечебното заведение (ЛЗ) по аргумент от чл.1, ал.2 от 330  е длъжно да окаже болнична помощ, когато здравноосигуреното лице потърси такава и са налице съответните индикации за хоспитализация и чиято стойност впоследствие не е изплатена . нито от пациента, нито НЗОК ..

                 Ответникът изцяло оспорва предявения частичен иск.; респ. твърдението в исковата молба, че НЗОК е неизправна страна по сключения договор. От своя страна твърди, че е заплатила на ищеца отчетените при условията и по реда на ИД и потвърдени за плащане дейности, извършени през процесните месеци на 2016г., а исканията не кореспондират с отговорността на НЗОК по договора, която като не заплаща суми над установената в него стойност, по същество съблюдава надлежно изискуемото според ЗБНЗОК и клаузите на правоотношението, поведение.

                     Сочи се, че претендираната  за  процесните месеци 03, 04, 06, 07, 08 и 10 на 2016 г. медицинска дейност освен да е извършена, трябва да е договорена, както и да отговаря на определените в Приложение №2 стойности, като последното условие в процесния случай не е налице. Не е предвидена хипотеза за заплащане на дейност, надвишаваща стойността, определена в индивидуалния договор. Коригиране на месечните стойности е възможно само в рамките на предварително заложените проценти и в посочените срокове — по тримесечия, при писмено искане в регламентирания срок /за представяне на отчетите за заплащане на дейността за съответния месец.; касае се за действия по администриране на бюджет, представляваща дейност по целесъобразност, осъществявана от органите на НЗОК и РЗОК в рамките на техните правомощия и при условията на оперативна самостоятелност. Освен това ответникът поддържа, че всички спешни случаи в процесните месеци за 2016г. са заплатени, включително и такива, фигуриращи в месечни справки над месечни стойности по КП за ищеца, представени от последния  по делото с исковата молба.

Съдът , след преценка на събраните по делото доказателства, приема за установено следното от фактическа страна:

Не е спорно, че ищецът и ответникът са страни по договор №100381/12.02.2015г.за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключен на основание чл.59, ал.1 от Закона за здравното осигуряване /330/, като към същия са подписани анекси- в т.ч. на  26.05.2016 година е сключено допълнително споразумение /ДП/ № 046 за продължаване на действието на цитирания договор през 2016 година- както се установява от заключение № 2793/ 12.03.2019г.на в.л.Н.М., респ.представен е анекс №73/12.12.2016г. с приложение №2„Стойности и обеми на дейностите в БМП и стойности на в медицинските изделия в БМП и лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП". (срвн.л.48-49 от делото).

От цитираното заключение се установява също, че за процесната 2016г. има сключени анекси към цитирания договор и допълнително споразумение, изменящи Приложение №2. Анексите са, както следва:№38 от 12.02.2016г.; № 44/ 25.04.2016г.;№47/06.06.2016г.;№51/06.07.2016г.;№57/10.08.2016г.;№64/19.09.2016г.;№68/02.11.2016г.; №69/08.11.2016г. и №75/28.12.2016г.  със съответните промени по отношение на лимитите на лечебното заведение. Всички приети и изписани пациенти, преминали през лечебното заведение за лечение по клинични пътеки, се отчитат по електронен път, чрез използването на УЕП /универсален електронен подпис/ директно в системата на НЗОК чрез ПИС /персонализирана информационна система/ ежедневно Всички подадени ежедневни отчети от страна на МБАЛ ,,* - Д. за процесния период са със статус : „успешно подадени", като  НЗОК за всяка седмица подава към лечебните заведения справка за процентното изпълнение на заложените лимити.

За целта на експертизата е изготвена справка за  цялата 2016 година за издадените фактури, дебитни известия, кредитни известия от една страна, както и заплатената дейност от страна на НЗОК към МБАЛ „************" — Д..

В цитираното заключение е отразено следното::

За м.март   клиничните пътеки до лимит, които са фактурирани, са в размер на ** лева, съответно  клинични пътеки, които са надлимитна дейност, са в размер на *лева. През месец март има издадени кредитни известия за извършена дейност през месец декември, януари и март в размер на *лева и има издадено дебитно известие за извършена дейност през месец март в размер на *лева, при което общо е  фактурирана и заплатена дейност в размер на *лева, а остатъкът   от  надлимитини пациенти  е в   размер   на  * лева.

За м.април лимитът е в размер на *лева.  Клиничните пътеки до лимит, които са фактурирани и заплатени , са в размер на *лева, а    клиничните пътеки, които са надлимитна дейност, са в размер на *лева . 

За  м.юни 2016г.месечният лимит е в размер на *лева респ. Клиничните пътеки до лимит, които са фактурирани, са в размер на *лева.Клинични пътеки, които са надлимитна дейност, са в размер на *лева Общо фактурирана и заплатена дейност в размер на *лева. Остатък за заплащане от надлимитни пациенти – няма.

Месечният  лимит за м.юли е в размер на *лева.   Клиничните пътеки до лимит, които са фактурирани, са в размер на *лева; а   клинични пътеки, които са надлимитна дейност, са в размер на *лева.  През месец юли има издадени кредитни известия в размер на *лева; има издадено и дебитно известие за извършена дейност през месец март в размер на *лева.Няма остатък за плащане за надлимитни пациенти.

 Месечният  лимит  за август 2016г. е в размер на *лева   Клиничните пътеки до лимит, които са фактурирани, са в размер на *лева  Клинични пътеки, които са надлимитна дейност, са в размер на *ева.Общо    фактурирана    и    заплатена   дейност за този месец е в размер на *лева. , а остатъкът  от надлимитни пациенти — в размер на *лева.

                 През м. октомври 2016 година месечният лимит е бил в размер на *лева, съответно клиничните  пътеки  до  лимит,  които  са  фактурирани,  са  в размер на *лв., а клинични пътеките, които са надлимитна дейност, са в размер на *лева.    През   месец   октомври  има  издадени  кредитни  известия     за дейност октомври в   размер на *лева  и дебитно  известие   за извършена дейност през месец август в размер на *лева.    Общо     фактурирана    и     заплатена   дейност в размер на *лева, като остатъкът  от надлимитни пациенти за този месец  е  в размер на *лева.

Цялата надлимитна дейност, която  е извършена от лечебното заведение, е за м.март, април,август и октомври и е общо в размер на  **.Горецитираните суми по месеци са за пациенти, които са със статус „спешен", съгласно справките от лечебното заведение и ПИС, като в заключението /т.4/ се сочи и, че оказаната медицинска помощ е на пациенти със статут „здравноосигурени пациенти”

Приложените от МБАЛ „* — Д. за  изработена и незаплатена надлимитна дейност  по спецификации за извършена БМП, и издадени въз основа на тях дебитни известия , са : №********** за сума *лв.за м.март 2016г.; № ********** за сума *за м.април 2016г.; ********** за сума *за м.юни 2016г.; ********** за сума  *за м.юли 2016г.; ********** за сума **лв.за м.август 2016г. и ********** за сума *лв. за м.октомври 2016г.

                     В експертизата е посочено, че в счетоводството на РЗОК — К. има отчетена дейност по КП за надлимитна дейност за цитираните периоди, както следва:  Дебитно известие №12506 от дата 22.07.2016 година за надлимитна дейност по КП на стойност *** лева за осъществена дейност по КП за месец юни 2016 година  Дебитно известие №12511 на стойност ** лева за надлимитна дейност по КП за месец юли от дата 17.08.2016 година.  Двете  дебитни  известия  са  придружени  със   спецификации  по съответните КП .Същите са заплатени от страна на НЗОК, както следва: на дата 28.07.2016 година — сумата от **** лева;  На дата 26.08.2016 година — сумата *лева

                     Видно от  приложени протоколи от заседание на Комисия на РЗОК — К. .В протокола  от 20.07.2016 година за разглеждане на заявления за осъществена болнична помощ на спешни пациенти над месечните стойности от страна на изпълнителите на болнична помощ,в цитирания протокол заявлението на МБАЛ „* — Д. е в размер на ** лева , от които *лева за дейност по КП и *лева за дейност по АПр.При отчитане на неусвоени средства от една страна, както и възстановени такива, като неправомерно получени от ИБМП, Комисията на РЗОК — К. е взела решение за изплащане на сума в размер на ****лева на МБАЛ „*******" —Д..За същото от страна на ИБМП е издадено ДИ №12506 от дата 22.07.2016 година на стойност *лева.Цитираната сума е изплатена от страна на РЗОК на ИБМП на дата 28.07.2016 година.

                     В протокола   от   16.08.2016   година  за  разглеждане  на   заявления  за осъществена   болнична  помощ  на   спешни   пациенти   над  месечните стойности от страна на изпълнителите на болнична помощ заявлението на МБАЛ „* — Д. е в размер на *лева , от които *лева за дейност по КП.При отчитане на неусвоени средства от една страна, както и възстановени такива, като неправомерно получени от ИБМП, Комисията на РЗОК — К. е взела  решение за заплащане на сума *лева на МБАЛ „* - Д..За същото от страна на ИБМП е издадено ДИ №12511 от дата 17.08.2016 година на стойност *лева.Цитираната/ сума е изплатена от страна на РЗОК на ИБМП на дата 26.08.2016 година.

                     По делото са представени и Правила за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1 е ал.2 от ЗБ на НЗОК за 2016 година".Глава Четвърта „Условия и ред за осъществяване на анализ и контрол при закупуване на дейности по договорите с ИБМП.

При така установеното от фактическа страна, съдът намира от правна страна следното:

Правната квалификация на исковите претенции  е   чл. 79, ал. 1 ЗЗД във вр. с чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/

Страните по делото не спорят относно възникнало валидно договорно правоотношение при условията на чл. 59 от ЗЗО. Спорът е съсредоточен върху това дължи ли се заплащане на дейност, която е над договорения за съответния месец лимит (доколкото ответникът поддържа, че по силата на самия договор отговорността на ответника била ограничена до определената в приложение № 2)  .

По делото не се оспорва обстоятелството, че претенцията касае лекувани лица според установените правила , като на база експертизата се установява, че претендираните суми са за лечение на здравноосигурени лица и всички претендирани разходи са за пациенти със статут „спешен”(срвн.т.3 и т.4 от заключението на в.л.М.). Освен това са налице отчети за осъществена лечебна дейност,със съответни дати на получаване от ответника (срвн.таблица към заключението,л.104 от делото). Самият начин на отчитане досежно всички приети и изписани пациенти, преминали през лечебното заведение за лечение по клинични пътеки, се били отчетени  по електронен път, чрез използването на УЕП /универсален електронен подпис/ директно в системата на НЗОК чрез ПИС /персонализирана информационна система/ ежедневно, съответно всички подадени ежедневни отчети от страна на МБАЛ ,,* - Д. за процесния период са със статус : „успешно подадени".В получените от НЗОК справки се съдържат данни за стойността (размера) на надлимитната дейност на ищеца.При тези обстоятелства съдът намира, че претендираната като незаплатена дейност е извършена реално и отчетена.Същевременно, установено е, че за два от месеците – м. м.юни 2016г и м.юли 2016г.няма остатък за заплащане на такава дейност, т.е претендираните за тези месеци от ищеца суми .*лв. и *в.са заплатени от ответната страна, респ.не се дължат поради това.

При тези данни е останала разликата между предоставените болнични услуги от болничното заведение – ищец  за процесните месеци март, април,август и октомври в размер на *лв.

С оглед на установената по делото фактическа обстановка, предмет на правния спор е дали НЗОК дължи на ищеца  претендираните суми за дейности, които са в обхвата на договорената като вид медицинска  помощ , в случаите когато стойността им е над нормативно и договорно определените стойности и надхвърля определената за съответното болнично заведение бюджетна рамка.

Съгласно разпоредбата на чл. 52 от Конституцията на Република България, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при условията и по ред, определени със закон. Съгласно разпоредбата на чл. 2 Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/, задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност, в съответствие с разпоредбите на закона, което се осъществява от НЗОК и от нейните териториални поделения - Районни здравноосигурителни каси (РЗОК). В разпоредбата на чл. 35, ал. 1 от ЗЗО е изрично уредено правото на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ в обхвата на пакета за здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК. Следователно болницата, изпълняваща задълженията си да окаже здравна помощ на всички здравно осигурени или лица, за които се полага здравно осигуряване, изпълнява основна държавна функция по силата на сключените договори с НЗОК за изпълнители на болнична помощ. НЗОК определя за всяка РЗОК обща стойност на разходите, разпределена по месеци, а РЗОК определят стойностите за тези дейности към договорите с изпълнителите на болничната медицинска помощ, също разпределени по месеци .НЗОК приема Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите и за осъществяване на контрол и корекции , както и за използване на средства от резерва за плащане на разходи в случай на значително отклонение от равномерното разходване на утвърдените/коригирани средства по договорите с изпълнителите на болничната медицинска помощ.

Законът / ЗОО/  и базираните на него индивидуални договори  препращат към Националния рамков договор. Националният рамков договор е нормативен административен акт, който има действие за територията на цялата страна за определен срок и е задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите- чл. 4а от ЗЗО.

Наред с това  за процесния период е  приложимо и  РЕШЕНИЕ № РД-НС-04-24-1от 29 март 2016 г.по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa ( обн.ДВ бр. 25/31.03.2016г.) .

В чл. 5. , ал.1 от решението се сочи, че Националната здравноосигури­телна каса закупува видовете медицинска помощ по чл. 45, ал. 1 ЗЗО по обеми и цени, определени в Решението, а в чл.7,ал.1,т.4 , съответно в чл. 7.е посочен годишният размер на средствата за здравноосигурителни плащания за медицин­ски дейности съгласно чл. 1, ал. 2 ЗБНЗОК за 2016 г. и  е на обща стойност *хил. лв. като за  болнична медицинска помощ – *хил. лв.; като  финансовата рамка по ал.1 обхваща плащания за дейности по реда на НРД за медицинските дейности за 2015 г., извърше­ни в периода 1.12.2015 г. – 31.03.2016 г., и за дейности по реда на посоченото Решение, подлежащи на заплащане през 2016 г. В чл.15 се визира, че на основание чл. 59, ал. 3, изре­чение второ от ЗЗО към договорите с изпъл­нителите на медицинска помощ се сключват допълнителни споразумения.

Съгл.чл.20,ал.5, предметът на договорите и допълни­телните споразумения, сключени с РЗОК, не може да се разширява, но е предвидено изключение –в ал.6, гласящо, че  алинея 5 не се прилага, когато въз основа на оценка на потребностите и устано­вена недостатъчност съгласно Националната здравна карта е налице потребност от меди­цинска помощ.

На здравноосигуреното лице е безусловно признато от закона право на свободен избор на изпълнител. С превишаването на уговорения размер от лимити, болницата не е нарушила договора, защото обема на възложената й работа се определя от пациентите, а не от НЗОК. Ищецът е изпълнител на болнична медицинска помощ, за когото не съществува правна възможност в рамките на гарантирания здравен пакет да откаже предоставянето на медицинска помощ на здравноосигурените лица, поради изчерпване на средствата от разпределените им лимитирани бюджети, а лечебното заведение не може да изисква заплащане или доплащане от здравно осигуреното лице за дейност- предмет на договора.

С установените лимити за клинични пътеки не може да се ограничава регламентираният с чл. 4 от ЗЗО свободен достъп на здравно осигурените лица до медицинска помощ, както и до свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК - чл. 35 ЗЗО. Следователно НЗОК е длъжен да заплати стойността на извършеното реално лечение от болничните заведения и над лимитните дейности. Ответникът дължи сумата на основание чл. 79, ал. 1 от ЗЗД като основание за реално изпълнение на задължението му, поето с процесния договор. Делегираните бюджети, въведени от закона като задължителен финансов способ и принцип за финансиране на дейността в областта на болничната помощ, заплащана чрез системата на задължително здравно осигуряване, нямат за цел и не могат да прехвърлят финансовата тежест по опазване здравето на гражданите от държавата към изпълнителите на болнична помощ- търговски дружества, на които е забранено да извършват търговска дейност извън сферата на медицинско обслужване, както и да изискват заплащане от осигурените лица за дейности в обхвата на чл. 45 ЗЗО.- изрично срвн. Решение № 829/ 10.04.2019 г. по  т. д. 6240/2018г.на САС., както и Решение № 58/ 8.1.2019 по т. д. № 4858 / 2018 г.

Следователно се дължи горепосочената сума *лв. и за процесните месеци март, април,август и октомври 2016г., от което следва, че исковите претенции (като сбор от сумите за изброените месеци) в предявения като частичен размер - *лв. са доказани по основание и в указания заявен в настоящото производство размер, като за месеците юни и юли на 2016г. не са налице дължими суми.

При този изход на спора и с оглед своевременно направеното искане за разноски, ответникът следва да бъде осъден да заплати на ищеца сумата от *., представляваща внесени суми за държавна такса и за възнаграждение за вещо лице.

                     Воден от изложеното, Кюстендилският окръжен съд  

 

 

                                                      Р   Е   Ш   И :

 

 

     ОСЪЖДА * ЕИК *, седалище и адрес на управление гр.С. *, ул. „*№*да заплати по предявения частичен иск по чл.79,ал.1 от ЗЗД, на „*„* ЕООД, ЕИК *, с адрес на управление: гр. Д., ул. „* №*, за извършена болнична помощ по клинични пътеки- в рамките на периода 01.01.2016г.-31.12.2016г., по Договор за оказване на болнична помощ №100381/12.02.2015 г.- сумата *, дължима като част от сбора за извършена болнична помощ по клинични пътеки  за  месец март 2016 г., месец април 2016 г., месец август 2016г. и месец октомври 2016г.; ведно със законната лихва върху главницата, считано от 26.04.2018 г. до окончателното плащане, а също и разноски по делото за настоящата инстанция в размер на  * като исковите претенции  по предявения частичен иск  - в частта относно м.юни 2016г. и м.юли 2016г., ОТХВЪРЛЯ.

     Решението може да се обжалва с въззивна жалба в двуседмичен срок от връчването му пред Софийския апелативен съд.

 

 

                                                                                        Окръжен съдия: