Р Е Ш Е Н И Е
№:1283 15.09.2021г. гр.Бургас,
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен съд - гр.Бургас
VІІ-ми състав
На седми септември две
хиляди двадесет и първа година
В публично заседание в следния състав:
Председател:….Румен Йосифов
Секретар: Сийка Хардалова
Прокурор:
като разгледа докладваното от Румен Йосифов
административно дело № 1788 по описа за 2021 година,
за да се произнесе взе пред вид следното:
Производството е по реда на по чл.145 и следващите от Административно-процесуалния
кодекс (АПК), вр. чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване
(ЗЗО).
Образувано е по жалба на „Многопрофилна болница за
активно лечение – Лайф Хоспитал“ ЕООД, (съкр. МБАЛ„Лайф Хоспитал“ЕООД),
ЕИК-*********, гр.Бургас, ж.к.Изгрев, бул.Д.Димов /панорамен път/, против писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25-3657/22.06.2021г.,
на директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК)-Бургас, с която
лечебното заведение е поканено да възстанови неоснователно получена сума в общ
размер на 2400,00 лева.
В жалбата се твърди, че оспореният индивидуален
административен акт е издаден при неправилно приложение на чл.355 от Национален
рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за медицинските дейности между
Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и Българския лекарски съюз за
2020-2022г., обн. ДВ, бр. 7 от 24.01.2020г. (съкр. НРД за медицински дейности
2020-22г.), защото хоспитализациите на двамата пациенти диагностицирани с COVID-19, не попадат
в хипотезата на тази норма. Лечението по клиничната пътека (КП) е било
завършено, като е бил спазен диагностично-лечебният алгоритъм. Дружеството-жалбоподател
не би могло да знае дали последващото лечение на двамата пациенти, проведено в
УМБАЛ„Бургас“АД е било по същата клинична пътека (КП) № 104, по клинична
процедура (КПр) или по амбулаторна процедура (АПр). Ако е било по КП №104, тогава
ще е нарушен чл.357 от НРД за медицински дейности 2020-22г. Не са изследвани от
контролните органи и причините за превеждането на пациентите в другото лечебно
заведение. Не са допуснати грешки при лечението и дехоспитализацията. Лечението
на единия пациент е продължило 7 дни, а на другия – 4 дни, т.е. над минимално
задължителния престой по КП № 104. Със заповед на директора на РЗИ-Бургас МБАЛ„Лайф
Хоспитал“ЕООД е била определена да провежда лечение на пациенти с COVID-19 в
неусложнено състояние, а за пациенти нуждаещи се от интензивно лечение е била
определена УМБАЛ„Бургас“АД. За постъпилите усложнение в хода на заболяването на
двамата пациенти жалбоподателят заявява, че няма вина и не е допуснал никакви
нарушения, поради което той не следва да остане без възнаграждение. Пациентите
правилно са били преведени да продължат лечението си в друга болница, съгласно
цитираната заповед. Отказът на РЗОК да заплати за проведените лечения
противоречи на договора между тях и на принципа на възмездност на медицинските
услуги и грижи. Лечението на пациенти с такава диагноза може да продължи
няколко месеца, като бъдат извършени разходи много над определеното заплащане
от 1200 лева по тази КП. В същото време настоящия акт формално и необосновано
цели да се отнеме дори и това минимално заплащане. В поканата са допуснати и
съществени нарушения на процесуалните правила, липсват мотиви защо органът не е
уважил отправеното възражение. Иска се отмяна на оспорената покана. Претендират
се разноски. Пред съда дружеството-жалбоподател не изпраща представител и не
прави искания.
Ответникът по жалбата, директор на РЗОК-Бургас, се
представлява пред съда от юрисконсулт Е.Й., която оспорва жалбата. Представя
административната преписка. Пледира за оставяне на жалбата без уважение. Представя
писмена защита в която сочи, че както жалбоподателят сам заявява, той не е
определен да осъществява лечение на пациенти с усложнено състояние. КП по двата
процесни случая не била завършена от него, пациентите не са били изписани с подобрение,
а напротив – с усложнения. Въпросът е правен и се отнася единствено за
условията при които се заплащат дейностите по чл.355, ал.2 от НРД за медицински
дейности 2020-22г. От представена справка от електронната система на РЗОК се
установява, че пациентите са приведени и лекувани в УМБАЛ„Бургас“АД
по клинични пътеки различни от КП № 104. От съда се иска да отхвърли жалба и да
присъди юрисконсултско възнаграждение.
След преценка на събраните по делото доказателства,
съдът намира за установено следното:
На 18.02.2020г. в гр.Бургас, между НЗОК,
представлявана от директора на РЗОК-Бургас, като възложител и МБАЛ„Лайф
Хоспитал“ЕООД, като изпълнител, е сключен договор № 020623/18.02.2020г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки (л.142-168).
Със заповед № РД-25-365/09.03.2021г. (л.19), на
основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2 от ЗЗО, директорът на РЗОК-Бургас е
разпоредил извършване на проверка на МБАЛ„Лайф Хоспитал“ЕООД, със срок до 22.04.2021г.,
вид и обхват на проверката – тематична, с конкретно поставени задачи: „1.Контрол относно спазване изискванията на НРД
за медицински дейности 2020-22г. и ЗЗО по отношение на дейности за месец февруари
2021г. по КП № 104; 2.Контрол по писма на управителя на лечебното заведение;
3.Контрол по доклади и справки от РЗОК-Бургас.
Във връзка с така постановената заповед, за периода от
29.03.2021г. до 12.04.2021г. определените контрольори са извършили указаната
проверка, като резултатите от същата са обективирани в протокол № 350/12.04.2021г.
Видно от същия, при извършената проверка в МБАЛ„Лайф Хоспитал“ЕООД по отношение
релевантните за настоящия правен спор, констатациите са:
1.6. ЗОЛ (здравно осигурено лице) Й. Г. З., ЕГН-**********,
хоспитализирана от 29.01.2021г. до 05.02.2021г. с ИЗ (история на заболяването)
№ 462. Проведен PCR тест с
положителен резултат от 29.01.2021г. за COVID-19
(SARS-CoV-2 RNA). Поради влошаване на състоянието и необходимостта от интензивно лечение,
приведена в УМБАЛ„Бургас“АД. Съгласно чл.355, ал.2 от НРД за медицински
дейности 2020-22г. неоснователно е получена сума за ИЗ № 462, която следва да
бъде възстановена. На основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО е съставен протокол за
неоснователно получена сума (ПНПС) № 419/12.04.2021г. за ИЗ № 462/2021 по КП №
104. Неоснователно получената сума от 1200 лева следва да бъде възстановена.
2.21. ЗОЛ Г. Д. М., ЕГН-**********, хоспитализиран от
20.02.2021г. до 24.02.2021г. с ИЗ № 919. Проведен PCR тест с положителен
резултат от 22.02.2021г. за COVID-19
(SARS-CoV-2 RNA). Поради влошаване на състоянието и необходимостта от
интензивно лечение, приведен в УМБАЛ„Бургас“АД. Съгласно чл.355, ал.2 от НРД за
медицински дейности 2020-22г. неоснователно е получена сума за ИЗ № 919, която
следва да бъде възстановена. На основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО е съставен ПНПС №
419/12.04.2021г. за ИЗ № 919/2021 по КП № 104. Неоснователно получената сума от
1200 лева следва да бъде възстановена.
В съответствие с констатациите от проверката,
лекарите-контрольори на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО съставили и цитирания ПНПС
№ 419/12.04.2021г. (л.33). В него въз основа на констатациите, обективирани в
констативния протокол е посочено, че е налице неоснователно заплатени клинични
пътеки в ИЗ № 462 и ИЗ № 919, в общ размер на 2400,00 лева, която изпълнителят
е длъжен да възстанови. Посочено е, че писмени възражения против констатациите
обективирани в ПНПС, могат да се направят в 7-дневен срок от датата на
получаване.
Протоколът е връчен на представител на лечебното
заведение в деня на издаването му. Срещу него дружеството е подало възражение
вх.№29-02-570/14.04.2021г. до директора на РЗОК-Бургас (л.13). В него се сочи,
че лечебното заведение има договор с НЗОК за изпълнение на КП №104, а
пациентите са били преведени за лечение в УМБАЛ„Бургас“АД за лечение по същата КП
№104, а не по друга клинична пътека за която МБАЛ„Лайф Хоспитал“ЕООД е нямала
договор. Няма недължимо платени суми подлежащи на възстановяване. И при двата
приема е била налице необходимост от болнично лечение, като пациентите са били
с положителен резултат от PCR тест. Лечението е проведено съгласно медицинските
стандарти, като са спазени изискванията на клиничната пътека. Посочено е, че
съгласно заповед № РД-01-10/08.01.2021г. на директора на РЗИ-Бургас (л.10), за
срока на извънредната епидемична обстановка е определена временна мярка за
лечение на болни от COVID-19, в зависимост от нуждата им от лечение: По т.1 за
пациенти в усложнено състояние, цитирани лечебни заведения, между които и МБАЛ„Лайф
Хоспитал“ЕООД, а по т.2 за пациенти за интензивно лечение – в УМБАЛ„Бургас“АД.
Поради това е счетено, че не е налице разпоредбата на чл.355 от НРД за
медицински дейности 2020-22г. и няма основания за връщане на неоснователно
получени суми.
Във връзка с възражението е изготвено писмено
становище от началник-отдел ДКИОД в РЗОК-Бургас (л.63), в което се сочи, че МБАЛ„Лайф
Хоспитал“ЕООД не е следвало да дохеспитализира документално пациента, а да го
приведе в другото лечебно заведение за лечение, като оформи документацията по този начин. Дейността за лечението на тези
пациенти следва да се отчете и заплати само на лечебното заведение завършило
лечението – УМБАЛ„Бургас“АД.
Независимо от възражението на
дружеството-жалбоподател, директорът на РЗОК-Бургас е постановил оспорената в
настоящото производство покана за възстановяване на суми, получени без правно
основание № РД-25-3657/22.06.2021г.,
с изх.№ 29-02-919/22.06.2021г. В мотивите на поканата, органът е преповторил
обективираните в протокол № 350/12.04.2021г. и ПНПС № 419/12.04.2021г. факти,
като е посочил, че размерът на неоснователно получените суми за двата случая е по 1200 лева, или общо 2400 лева,
които изпълнителят е длъжен да възстанови. Посочено е, че в срока по чл.76а,
ал.2 от ЗЗО е постъпило писмено възражение срещу ПНПС № 419/12.04.2021г.
Изпратена е била покана до БЛС за представяне на членове в срока по чл.75, ал.6
от ЗЗО, но такива са били представени, поради което арбитраж не се състоял. С
оглед на това и на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, директорът на РЗОК-Бургас е
приканил изпълнителя МБАЛ„Лайф Хоспитал“ЕООД да възстанови доброволно в
14-дневен срок от получаване на поканата неоснователно получената сума.
Посочено е, че при неизпълнение сумата ще бъде прихваната от следващото плащане
по сключения договор.
Така постановената покана е редовно връчена на МБАЛ„Лайф
Хоспитал“ЕООД по пощата на 23.06.2021г., а жалбата срещу нея е подадена на 02.07.2021г.
Жалбоподателят е представил цитираната от него заповед
№ РД-01-10/08.01.2021г. на директора на РЗИ-Бургас (л.10). С нея е наредено
като временна мярка във връзка с COVID-19 спрямо лечебните заведения в област
Бургас, считано от 08.01.2021г., лечение и наблюдение на пациенти с това
заболяване в неусложнено състояние да се извършва в 11 бр. лечебни заведения,
включително и МБАЛ„Лайф Хоспитал“ЕООД, а когато се нуждаят от интензивно
лечение – само в УМБАЛ„Бургас“АД и Отделенията по анестезиология и интензивно
лечение при УМБАЛ„Дева Мария“ЕООД и МБАЛ„Бургасмед“ЕООД.
Административен съд - Бургас в настоящия си състав,
въз основа на приетите за установени факти, счита следното относно
допустимостта и основателността на предявената жалба:
Жалбата е подадена в срока по чл.149, ал.1 АПК от
търговско дружество, което е адресат на издадения срещу него индивидуален
административен акт. Налице са и останалите предпоставки за редовност и
допустимост на съдебното оспорване.
Оспорената заповед е издадена от компетентен
административен орган и при спазване на
предвидените процесуални правила. Съгласно чл.72, ал. 2 от ЗЗО контролът по
изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ
се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК,
определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него
длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В настоящия
случай, между дружеството-жалбоподател МБАЛ„Лайф Хоспитал“ЕООД и НЗОК е бил
сключен договор за оказване на болнична помощ и това не е спорно между страните.
Проверката е извършена от компетентни длъжностни лица – контрольори от
РЗОК-Бургас, в изпълнение на чл.72, ал.2 от ЗЗО. Спазено е и изискването на
чл.76а, ал. 2 от ЗЗО за съставяне на ПНПС, срещу който жалбоподателят е подал
възражение. В чл.76а, ал.3 от ЗЗО е указано, че след изтичане на срока за
възражение по ал.2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава
писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание,
която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. При така
направения преглед на приложимата нормативна уредба, издадената от директора на
РЗОК-Бургас покана е постановена от компетентен орган, в кръга на
предоставените му от закона правомощия.
При издаването й обаче, не са установени всички релевантни
факти, което освен, че само по себе си представлява съществено процесуално
нарушение, е довело и до неправилно приложение на материалния закон.
Не е спорно между страните извършването на двете
хоспитализации по КП № 104 на посочените пациенти с доказан COVID-19 в МБАЛ„Лайф
Хоспитал“ЕООД. Последвалото влошаване на състоянието им и необходимостта от
интензивно лечение, е довело до превежданите на дамата пациенти в УМБАЛ„Бургас“АД.
Това, според жалбоподателя, е било извършено в изпълнение на заповед №
РД-01-10/08.01.2021г. на директора на РЗИ-Бургас, с която в хипотезата на
обявена в страната епидемична обстановка, лимитативно са определени кои лечебни
заведения в областта, какъв тип лечение на пациенти с доказан COVID-19 ще
извършват. Според административния орган обаче, това е било наложено заради необходимостта
от лечение по друга КП, за която МБАЛ„Лайф Хоспитал“ЕООД не е имало сключен
договор.
Контролните органи не са извършвали проверка във
второто лечебно заведение – УМБАЛ„Бургас“АД, по коя клинична пътека са били
лекувани двамата пациенти. Представена е единствено една разпечатка от
програмен продукт на НЗОК (л.177), за единия от тях – Йова Георгиева Златева, от
която може да се установи проведена КПр 03 във второто лечебно заведение, с
дата на първи преглед – 05.02.2021г. и край на процедурата – 08.02.2021г., но
не може да се установи дали е било провеждано съответно лечение и по коя КП
конкретно. За другия пациент – Георги Димитров Москов, не са ангажирани никакви
доказателства.
За да издаде поканата, административният орган се е
позовал на нормата на чл.355 от НРД за медицински дейности за 2020-2022г., предвиждаща
когато при лечение на пациент по определена КП, АПр и КПр, която не е
завършена, настъпят индикации за необходимост от лечение по друга КП, АПр и
КПр, за която лечебното заведение няма сключен договор, лечебното заведение е
длъжно да преведе пациента в друго лечебно заведение, сключило договор за
съответната КП, АПр и КПр. Процесът по превеждането включва изписването на пациента
от лечебното заведение за болнична помощ, транспортирането и хоспитализацията
му в друго лечебно заведение за болнична помощ, сключило договор за съответната
КП, АПр и КПр. В този случай дейността се заплаща на лечебното заведение,
завършило лечението.
С оглед цитираните норми, за да бъде отказано плащане
на първото лечебно заведение и заплатено само на второто, което е завършило
лечението, е необходимо да бъде извършена проверка и на двете болнични
заведения. Това се налага с оглед установяване дали действително са налице две
хоспитализации на едно лице и дали второто лечение е било проведено поради необходимост
от друга КП, АПр и КПр, за която първото лечебно заведение няма сключен договор.
Тази проверка е наложителна, тъй като второто лечение може да е било проведено
заради наличието на други фактори – както е в случая с конкретно посочени лечебни
заведения, които да провеждат съответно лечение съгласно заповед №
РД-01-10/08.01.2021г. на директора на РЗИ-Бургас.
Последното би имало за последствие неприложение на
разпоредбата на чл.355 от НРД, защото преместването на пациента в този случай
няма да бъде наложено поради необходимост от лечение по друга КП, АПр и КПр, за
която първото лечебното заведение няма сключен договор, а заради специалната
политика на държавата за лечение на болни от COVID-19 в създадената епидемична
обстановка. Тази политика обаче не може да бъде вменена в тежест на първото
лечебно заведение, което е спазило изискванията на съответната клинична пътека
при осъществяване на предвидените дейности от болничната медицинска помощ. Следва
да се има предвид също, че видно от договор № 020623/18.02.2020г., МБАЛ„Лайф
Хоспитал“ЕООД притежава възможности за анестезиология и интензивно лечение по
множество КП (вж. л.143), включително съответни АПр и КПр, но е било длъжно да
се съобрази със заповед № РД-01-10/08.01.2021г. на директора на
РЗИ-Бургас.
В случая такава проверка в УМБАЛ„Бургас“АД
не е извършена и не е категорично установено дали в това лечебно заведение е
било проведена нова втора хоспитализация на двамата пациенти, като има данни и
то непълни, за проведена единствено клинична процедура на единия пациент. След
като административният орган не е извършил пълна преценка поради какви причини
се е наложило изпращането на пациентите в УМБАЛ„Бургас“АД, проведена ли е била
втората хоспитализация, той е допуснал нарушение на чл.35 от АПК, тъй като не е
изяснил фактите и обстоятелствата от значение за случая. Това процесуално
нарушение е съществено, тъй като ако бяха изяснени всички относими
за случая факти и обстоятелства, административният орган би могъл да не издаде
процесния административен акт. До този извод би се достигнало ако се установи,
че лечението във второто заведение е било проведено поради изпълнението на заповед
№ РД-01-10/08.01.2021г. на директора на РЗИ-Бургас, а не заради наличието на
условията на чл.355 от НРД. В този смисъл е и практиката на ВАС по сходни
казуси, видно от решение № 4590/16.04.2020г. по адм.д.№ 384/2020г., решение №
14336/ 21.11.2018г. по адм.д.№ 11269/2017г., решение № 13162/30.10.2018г. по
адм.д.№ 9826/2017г., решение № 8949/02.07.2018г. по адм.д. № 3087/2018г.,
решение № 7332/04.06.2018г. по адм.д.№ 13926/2017г., решение №
6929/28.05.2018г. по адм.д.№ 4789/2017г., решение № 6603/21.05.2018г. по
адм.д.№ 10629/2017г., решение № 4194/02.04.2018г. по адм.д.№ 4167/2016 г.,
решение № 13239/ 02.11.2017г. по адм.д. № 8428/2016г., решение №
12701/24.10.2017г. по адм.д. № 5557/2016г., решение № 2817/08.03.2017г. по
адм.д. № 3052/2016г. и др.
С оглед на изложеното, обжалваната писмена покана е
незаконосъобразна, като издадена при съществени процесуални нарушения и на
основание чл.172, ал.2, предл.второ от АПК, следва да бъде отменена.
При този изход на делото и на основание чл.143, ал.1 от АПК, в полза на жалбоподателя следва да бъдат присъдени направените по делото
разноски в размер на 50,00 лева за платената държавна такса.
Воден от изложените съображения и в резултат на
извършената съдебна проверка по чл.168 АПК, на основание чл.172, ал.2 АПК,
Административен съд -Бургас, седми състав
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ писмена покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание № РД-25-3657/22.06.2021г., на директора на РЗОК-Бургас, с
която МБАЛ„Лайф Хоспитал“ЕООД, ЕИК-*********, гр.Бургас, ж.к.Изгрев,
бул.Д.Димов /панорамен път/, е поканено да възстанови неоснователно получена
сума в общ размер на 2400,00 лева.
ОСЪЖДА Районната здравноосигурителна каса - Бургас да
заплати на МБАЛ„Лайф
Хоспитал“ЕООД, ЕИК-*********, сумата от 50,00 (петдесет) лева, за разноски по делото.
Решението може да се обжалва пред Върховния
административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: