Р Е Ш
Е Н И Е
Номер 145 14.08.2020 година Град Бургас
В ИМЕТО НА НАРОДА
Бургаски окръжен съд граждански състав
На осемнадесети юни Година две хиляди и двадесета
В открито заседание в следния състав:
Председател: Симеон Михов
Членове:
Съдебни заседатели:
Секретар Стойка Вълкова
Прокурор
като разгледа докладваното от С.Михов
търговско дело номер 376 по описа за 2018 година.
Производството по делото е образувано по повод искова молба, подадена от „Многопрофилна болница активно лечение - Д-р Маджуров“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, ж.к. „Зорница“, срещу блок № 15, представлявано от управителя д-р Александър Георгиев Маджуров, чрез адв. Мина Дедова от АК-София, със съдебен адрес: гр. София 1000, ул. „Цар Калоян“ № 6, ет. 4, офис 413 против Национална здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ *********, с адрес: гр. София 1407, ул. „Кричим“ № 1, представлявана от управителя д-р Дечо Петров Дечев, чрез старши юрисконсулт в РЗОК - Бургас - Емилия Кръстева, със съдебен адрес: гр. Бургас, парк „Езеро“, с която се иска да бъде осъден ответникът да заплати на лечебното заведение сумата от 56 388 лв. (петдесет и шест хиляди триста осемдесет и осем лева), представляваща цената на извършена и отчетена, но незаплатена болнична медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № **/19.02.2015 г. за периода 01.11.2015г. - 30.11.2015г. и сума в размер на 14 618,17 лв. (четиринадесет хиляди шестстотин и осемнадесет лева и седемнадесет стотинки), представляваща законна лихва за забава върху главницата за периода от 31.12.2015г. до датата на подаване на исковата молба - 20.07.2018г., ведно със законната лихва върху главницата от датата на предявяване на исковата молба (20.07.2018г.) до окончателното ѝ изплащане. Твърди се в исковата молба, че МБАЛ ,,Д-р Маджуров“ ООД е надлежно регистрирано лечебно заведение за болнична помощ, което като изпълнител сключило с ответника като възложител, представляван чрез директора на РЗОК-Бургас, договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № **/ 19.02.2015г., ведно с Приложение № 1: „Списък на специалистите, оказващи медицинска помощ по КП“ и Приложение № 2: „Стойности на дейностите в болничната медицинска помощ, (БМП) медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти в БМП за лечение на злокачествени заболявания, в условията на БМП“, в сила от 01.01.2015г. Ищецът се задължил да оказва болнична медицинска помощ по клинични пътеки на посочените в чл.1 ал.1 от договора лица, със съдържание, посочено в Приложение № 16 от НРД за МД за 2015г. и приложение № 16 „Клинични пътеки“ към договора, а възложителят – НЗОК, да заплаща договорената, извършена и отчетена медицинска помощ (чл.18 ал.1, т.1) по цени на клиничните пътеки съгласно Договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. за приемане на обеми и цени на медицинската помощ за 2015г. между НЗОК и БЛС, възпроизведени в договора. Към датата на сключване на договора, не били определени стойности на БМП за цялата 2015г., а само за месеците януари и февруари. На 05.03.2015г. бил сключен Анекс № 2 към договора с изготвено от ответника ново Приложение № 2.
С Постановление на МС № 57/ 16.03.2015 г. била приета нова методика за остойностяване и заплащане на медицинската помощ, включена в т.нар. основен пакет от медицински дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК по чл.45 от ЗЗО. Промените в методиката били инкорпорирани в договора на 24.03.2015 г. с Анекс № 3, с който отново било изменено Приложение № 2. С Допълнително споразумение № 4/ 07.04.2015г., била изменена клаузата на чл. 18 ал. 1, т. 2 от договора, като в сила от 01.04.2015 г. вложените при изпълнение на определени клинични пътеки медицински изделия, се заплащат до съответните стойности, определени в списъка по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба 10 на министъра на здравеопазването от 2009г. На 07.04.2015г, 07.05.2015г., 28.05.2015г., 03.06.2015г., 09.07.2015г., 15.07.2015г., 10.08.2015г., 09.09.2015г., 06.10.2015г., 08.10.2015г., 08.10.2015г., 03.11.2015г., 09.11.2015г., 01.12.2015г., 11.12.2015г., 05.01.2016г., 12.01.2016г., 28.01.2016г. НЗОК изготвила поредните Анекси и Приложения № 2 към тях с променени стойности, без да е съобразено мнението на представителите на МБАЛ.
Съгласно чл.35 от договора, ответникът се задължил да заплаща чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния, извършената и отчетена от ищеца МБАЛ дейност. Ищецът ежедневно отчитал оказаната от него болнична помощ, предмет на договора, по електронен път в информационна система на НЗОК, като отчетите включвали изискуемото съгласно договора и методиката съдържание. Съгласно изменения с допълнителното споразумение чл. 32 ал. 11 от договора, след окончателна обработка на календарния месец, РЗОК изпращала на ищеца месечно известие за отхвърлената за плащане дейност и основанието за това. Основанията за отхвърляне на заплащането са регламентирани в чл. 32, ал. 13 от договора. Ищецът е изпълнил задълженията си да предоставя уговорената болнична медицинска помощ по клинични пътеки и е отчел извършените дейности и вложените медицински изделия при уговорените условия и срокове. Въпреки това, ответникът НЗОК не заплатил извършената и отчетена от МБАЛ медицинска дейност на стойност 56 388 лв. за месец ноември 2015г. С месечните известия за процесния период 01.11.2015г. - 30.11.2015г., ответникът отхвърлил за заплащане медицински дейности, с основание надвишаване на стойностите по Приложение № 2 към Договора, в размер на 56 388 лв. Останалата извършена и отчетена дейност за месец ноември 2015г., била заплатена. Твърди се, че не било спазено единствено условието извършената и отчетната от ищеца дейност по клинични пътеки и процедури да е в рамките на стойностите, посочени в Приложение № 2, като всички останали условия били налице.
На основание чл. 3 ал. 2 от договора, възложителят дължи законна лихва за забава при неплащане в срок. Ответникът е изпаднал в забава след 30-то число на месеца, следващ отчетния месец, т.е. на 31.12.2015г.
Ищцовата страна се позовава на разпоредбите на чл. 59 ал. 1, чл.55 чл. 45 и чл. 47 от ЗЗО и НРД, който на основание чл.4а от ЗЗО е обявен за административен нормативен акт. Разпоредбата на чл. 24 ал. 4, т. 2 от НРД не въвежда „лимит” и не освобождава НЗОК от задължението да заплати за оказаната медицинска помощ. От друга страна, съгласно чл. 29 ал. 1 от НРД, изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане за извършените дейности при условията и по реда на сключения между страните договор.
Излага подробни аргументи относно конституционно закрепеното право на здравно осигуряване и съответстващото му законово задължение НЗОК да заплати разходите за лечението на лечебното заведение, в което съответното лице е избрало да се лекува. Позовава се на нищожността на Решение № РД-НС-04-9/ 27.01.2015г. на Надзорния съвет на НЗОК в частта му по т. 2 и 3, с което се приемат обеми на финансови средства за заплащане през процесната 2015г. на дейностите за болничната медицинска помощ, прогласена с Решение № 493 от 12.01.2018 г. по адм. дело № 11702/2016г. на ВАС. Счита за нищожни клаузите на договора, с които се регламентира като основание за отказ от плащане надвишаване на стойностите по Приложение № 2 поради противоречие с разпоредбите на ЗЗО и установените в закона права на здравноосигурените лица, както поради противоречие с добрите нрави, така и с чл. 52 ал. 1 на Конституцията. Представя доказателства. Претендира разноски.
Ответното дружество с отговора на исковата молба, оспорва иска като неоснователен. Оспорва дължимостта на претендираната от ищеца сума, тъй като същата възлизала над определените стойности на медицинските дейности в Приложение № 2 и чл.4 от ЗБНЗОК за 2015г. Твърди, че цялата договорена дейност до стойностите, посочени в Приложение № 2 от договора, отчетена по реда на чл.22 и чл.23 от Приложение № 2Б: ,,Методика на заплащане на дейностите и болнична медицинска помощ“ към чл.2 от Постановление № 57/ 16.03.2015г. на МС, била заплатена на лечебното заведение в нормативно определения срок. Клаузите на чл. 40 ал. 1-3 от договора, както и всички сключени анекси към него за промени в Приложение № 2, определяли обема на дейността, която трябва да се престира, предвид което искът не бил за неизпълнение на договора, а за плащане на дейност, която е над договореното при наличието на изрична уговорка за определено количество/ обем. В случая се касаело за медицински дейности, чийто обем се определял нормативно със ЗБНЗОК за 2015г.
Излага подробен анализ на нормативната уредба на финансирането на болничната помощ и на нормативните изисквания относно първичните медицински и финансовоотчетни документи. Законът предвиждал и процедура за случаите на спешна диагностика и лечение, в които изпълнителят можел да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите в приложение № 2 от индивидуалния договор за сметка на стойностите за следващите месеци от тримесечието, но не и през четвъртото тримесечие. Посочва, че по изключение, при особено тежки или сложни случаи по медицински показатели, както и случаи, свързани с форсмажорни обстоятелства, изпълнителят информирал незабавно директора на съответната РЗОК с писмо, в което излагал мотиви за заплащане. Случаите се разглеждали от Надзорния съвет на НЗОК и от Управителния съвет на БЛС, като решение за заплащането им се взимало при наличие на бюджетни средства.
Заявява, че в Постановление № 57 на МС от 16.03.2015г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55 ал.2, т.2 от ЗЗО, се поставяло условието, стойностите по финансовоотчетните документи, представяни от изпълнители на болнична медицинска помощ по договор с НЗОК, да не надвишават размера на стойностите, определени в Приложение № 2 към индивидуалния договор на изпълнителя. Горното условие било залегнало и в индивидуалния договор. Счита, че исковата претенцията на ищеца касаела дейност, която не била договорена и не произтичала от договора, поради което не можело да се твърди неизпълнението му. Дейността, за която се претендирало заплащане, не била отчетена по предвидения ред и срокове. С писмо вх. № 29-02-668/ 31.08.2016г., ищецът бил представил дебитно известие № **********/ 30.08.2016г. и спецификация от същата дата към фактура № **********/ 08.12.2015г., които му били върнати с подробен отговор, съдържащ основанията за недължимост на посочената в дебитно известие стойност, както и основанията за връщането му. Горните били издадени много след определения срок за отчитане (по утвърден график до осмия работен ден на месеца, следващ отчетния - ноември 2015 г.), а съгласно договора и закона финансовоотчетни документи на лечебното заведение не се приемали извън регламентирания срок.
Според ответната страна, процесният договор е особен вид договор, регулиран от правилата на ЗЗО и НРД, които дерогирали приложението на общите разпоредби на ТЗ и ЗЗД. Определеният нормативно и договорен обем/ лимит на медицинска помощ, не ограничавал правото на гражданите на достъп до такава, нито приема на пациенти в лечебното заведение, а само определял задължението на НЗОК да заплати извършената и отчетена дейност в определения и индивидуално договорен размер. С подписването на договора и споразуменията към него, ищецът бил приел определения му лимит за заплащане на извършената от него болнична помощ. Исканията му за увеличение на размера на месечната стойност на разходите за дейностите, за което били сключени анекси № 12/ 09.07.2015г., № 17/ 08.10.2015г. и № 20/ 09.11.2015г., сочели съгласие със задължението да спазва определената финансова рамка.
Ответникът намира за неоснователни твърденията, наведени в исковата молба, за нищожност на разпоредбите на договора, свързани с отчитане на извършената дейност в рамките на определените с Приложение № 2 стойности. В тази връзка посочва, че НЗОК планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица, медицинска помощ по чл.55 ал.2, т.2 от ЗЗО в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори. От друга страна, съгласно §.44 от ПЗР към Закона за изменение и допълнение за здравното осигуряване (ДВ бр.48 от 2015г.), националните рамкови договори, обемите и цените на медицинските и на денталните дейности, методиките за остойностяване и заплащане на медицинската помощ и решенията по чл.54 ал.8 и/или 9, действащи към момента на влизането в сила на този закон, се прилагали до приемането на нови национални рамкови договори, като дотогава НЗОК следвало да заплаща медицинската помощ в рамките, действащи към момента на влизането в сила на този закон.
Ищецът, с допълнителната си искова молба излага становище относно наведените с отговора на исковата молба доводи на ответната страна. Моли, на основание чл. 26 ал. 1, предл. 1 от ЗЗД да бъдат обявени за нищожни клаузите на чл. 20 т.6 и чл.40 ал. 6 във връзка с чл. 30 ал. 2, т. 1 от Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № **58/ 19.02.2015г., съгласно изменението с допълнително споразумение № 4/ 07.04.2015г., поради противоречие с чл. 2 т.7 от НРД, чл. 59 от ЗЗО и чл. 52 от Конституцията, както и поради накърняване на добрите нрави. Счита, че на основание чл. 26 чл. 4 от ЗЗД, нищожността на отделни части не влече нищожност на договора, когато те са заместени по право от повелителни правила на закона, предвид което поддържа изцяло предявените с исковата молба претенции. Заявява, че на основание чл. 32 ал. 1 от договора, ищецът ежедневно отчитал в рамките на процесния период - 01.03.2015 г. - 31.03.2016 г., оказаната от него болнична помощ по електронен път в информационна система на НЗОК – ПИС.
Ответникът с допълнителния отговор допълва и пояснява първоначалния си отговор. Оспорва дължимостта на исковата сума, предвид липсата на задължение на НЗОК съгласно договора, тъй като била над определените лимити в приложение № 2, респективно я оспорва по размер поради недоказаност на спешността на извършените хоспитализации и на спазен лечебно-диагностичен алгоритъм по съответните клинични пътеки. По отношение възможността за прехвърляне на стойности от едно тримесечие в друго по молба на изпълнителя заявява, че ищецът е използвал 3% от стойността за дейност октомври за сметка на месец ноември. Уточнява, че последното тримесечие за бюджетната 2015 година е септември-ноември, тоест бюджетният период свършва с месец ноември, а бюджетът за 2015 г. обхваща дейности от месец декември 2014 до месец ноември 2015г. Не можело да се иска корекция на бюджета за новата бюджетна година, тъй като през месец ноември бюджетът за 2016г. още не бил приет.
Оспорва твърдението за нищожност на клаузите на процесните договори, като изтъква, че приложените към исковата молба спецификации за болнична медицинска помощ и дебитни известия са с дата 30.08.2016г., т.е. след изтичане на регламентирания срок и нямат имена и подпис на приелия ги от страна на РЗОК или същите не били постъпвали, приети и подписани от РЗОК-Бургас, още по-малко пък проверени.
В случай, че съдът счете претенцията за основателна, оспорва размера на иска, като счита, че същият следва да бъде уважен само до размера на дейностите по изпълнени в съответствие със закона клинични пътеки по спешни хоспитализации. Сочи, че претендираната от ищеца дейност не е била предмет на проверка от НЗОК/РЗОК - Бургас, тъй като е била отхвърлена от заплащане и съответно върху ищеца пада тежестта да докаже спешността на хоспитализациите, както и спазване на изискванията и алгоритъма на клиничните пътеки. Претендира разноски.
Бургаският окръжен съд след като прецени че са налице
предпоставките за допустимост на исковата претенция и не са налице пречки за
разглеждане на иска, приема предявените искове за допустими.
По възражението на ответника за неподведомственост
на спора, е налице произнасяне на ВКС с Определение № 287 от 05.07.2019г. по
ч.т.д. № 1252/2019г., с което е отменено определение № 22/ 28.01.2019г. по
в.ч.т.д. № 9/2019 на Апелативен съд - Бургас и потвърденото с него определение
№ 1081/ 16.11.2018г. по т.д. № 376/2018г. на ОС-Бургас и делото е върнато на
настоящия съд за продължаване на процесуалните действия.
Бургаският
окръжен съд, след съвкупна преценка на доказателствата по делото, с оглед
изразените становища и съобразно закона, приема за установено от фактическа и
правна страна следното.
Предявени са обективно съединени искове с правно
основание чл. 79 ал. 1 от ЗЗД, във вр. с чл. 59 от ЗЗО и чл. 86 ал. 1 от ЗЗД. С
допълнителната искова молба е предявен инцидентен установителен иск с правно
основание в чл. 124 ал 1 от ГПК, вр.чл. 26 ал. 1, предл. 1 и 3 от ЗЗД.
Между страните не се спори, че ищецът „Многопрофилна болница активно лечение - Д-р Маджуров“ ООД, в качеството си на лечебно заведение за болнична помощ, регистрирано по Закона за лечебните заведения и Търговския регистър, осъществява лечебна дейност при условията на действащото законодателство и разрешителен режим. На основание чл.59 от Закона за здравното осигуряване и Националния рамков договор за медицински дейности 2015 (НРД за МД 2015), страните са сключили индивидуален договор № **/ 19.02.2015г., съгласно който ищецът като изпълнител се е задължил да оказва болнична медицинска помощ по клинични пътеки (КП) на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по пар.2 ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 г. (за акушерска помощ по чл.82 ал.1 т.2 от ЗЗ) и на лицата по пар.7 ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 г. със съдържание, посочено в Приложение № 16 от НРД за МД за 2015г. Възложителят НЗОК се е задължила да заплати договорената, извършена и отчетена болнична медицинска помощ по КП (чл.18) в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2 към договора (чл.20 т.6) в срок до 30-то число на месеца, следващ отчетния, с изключение на плащанията, за които е предвиден друг срок в чл.31 ал.3 и 4 (чл.35). В чл. 19 ал. 1 са посочени цените на клиничните пътеки. Съществена промяна в клаузите по договора, касаеща процесния период - месец ноември 2015 г., настъпила след сключване на Допълнително споразумение № 4/ 07.04.2015г., съобразно приетото от МС Постановление № 57/ 16.03.2015г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55 ал.2 т. 2 от ЗЗО. В чл. 20 и сл. са уговорени условията, при които възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по клинични пътеки, като в т.5 е посочено, че извършената дейност по КП трябва да е отчетена при условията и по реда на Методиката за заплащане, а в т. 6 е поставено изискването, извършената и отчетена дейност по КП да е в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2 към договора. Отчетните документи, които се съставят, са хартиена или електронна фактура, спецификация за извършената дейност по КП, екземпляр от направление за хоспитализация. В чл. 32 е предвидено изпълнителят ежедневно да отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната за денонощие дейност по предмета на договора и съдържанието на отчетите до 17 ч. на първия работен ден, следващ отчетния. След окончателната обработка за календарен месец, в срок до 17 ч. на седмия работен ден следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност и основанията за това. Сред основанията за отхвърляне на заплащане е и предвиденото в чл.40 ал.6, че изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности/ лекарствени продукти/ медицински изделия на стойност, надвишаваща стойностите за съответния месец в приложение № 2 към сключения договор. Съгласно чл. 40, ал.8, при достигане на съответните месечни стойности, изпълнителят формира листа на чакащите, а за случаите на спешна диагностика и лечение може да подаде към възложителя писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите за дейностите в БМП в приложения № 2 за сметка на стойностите в приложение № 2 за следващите месеци от тримесечието, в размер до 5% от стойността за съответното тримесечие, или до 5% от стойностите за следващото тримесечие, като втората възможност не се допуска през четвъртото тримесечие. В ал. 10 е предвидено задължителното спазване на този ред, като само по изключение, при особено тежки или сложни случаи по медицински показатели, както и случаи, свързани с форсмажорни обстоятелства, изпълнителят информира незабавно възложителя с писмо, в което излага мотиви за заплащане. Случаите се внасят чрез управителя на НЗОК за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК и от Управителния съвет на БЛС, като решение за заплащането им се взема при наличие на бюджетни средства. Представени са множество анекси към договора за извършване на процедури, с които се коригират стойностите на дейностите за болнична медицинска помощ, посочени в Приложение № 2 към индивидуалния договор.
Не се спори също така, че за процесния месец
ноември 2015 г. ищецът в качеството си на лечебно заведение, е извършил
болнична медицинска помощ по клинични пътеки над договорените по горепосочения
договор на стойност 56 388 лв. Не се спори и че
НЗОК не е изплатила тези суми. Спори се по наличието на основание за
плащането на сумите. Докато ищецът твърди, че са налице основания за
изплащането на сумите от страна на НЗОК – извършените дейности са ежедневно
отчитани от страна на лечебното заведение пред РЗОК, то от страна на НЗОК се
оспорва наличието на договорно основание за извършване на плащане. Според
ответника, ищецът се е възползвал от възможността и на основание чл. 21 ал. 4
от Приложение 2Б на Постановление № 57/ 16.03.2015 г. на МС и е поискал
увеличение на размера на месечната стойност в приложение № 2 от индивидуалния
договор, в резултат на което били сключени анекси № 5/ 07.04.2015 г., № 12/ 09.07.2015
г., № 17/ 08.10.2015 г. и № 20/ 09.11.2015 г.
На първо място, съдът счита, че следва да се произнесе по предявения с допълнителната искова молба инцидентен установителен иск, с който на основание чл.26 ал.1 от ЗЗД се иска прогласяване нищожността на клаузите на чл.20 т.6 и чл.40 ал.6 във връзка с чл.30 ал.2 т.1 от договора за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № **/ 19.02.2015 г., изменени с допълнително споразумение № 4/ 07.04.2015 г., поради противоречието им с чл.2 т.7 от Рамковия договор, чл.59 от ЗЗО и чл.52 от Конституцията и поради накърняване на добрите нрави. Тук първо следва да се съобрази факта, че се касае за клаузи от административен договор – както безспорно е прието в Определение № 287 от 05.07.2019 г., постановено по частно т.д.№ 1252/2019 г. по описа на ВКС. Административният договор вече е нормативно уреден в Административно-процесуалния кодекс като писмено съглашение между административен орган и граждани или организации по въпроси от значим обществен интерес, по силата на което възникват, изменят се или се прекратяват права и задължения. Поне едната от страните е субект на публична власт, поради което неговото съдържание не се определя свободно от страните, а се подчинява на императивни правила, съдържащи се в закон. Административният орган може едностранно с писмено предизвестие да прекрати договора, за да предотврати или отстрани тежки последици за обществения интерес.
Не могат да бъдат споделени доводите на ищцовата страна за нищожност на визираните разпоредби от договора между страните, който без съмнение е административен по своя характер, на основание чл.26 ал.1 от ЗЗД поради противоречие със закона – нормите на чл.2 т.7 от Рамковия договор, чл.59 от ЗЗО и чл.52 от Конституцията, както и поради накърняване добрите нрави. Националният рамков договор се сключва на базата на заложените параметри за бюджета на НЗОК в ЗБНЗОК за процесната 2015 г., като в чл. 11 от НРД е предвидено, че финансовата рамка на НРД съответства на годишните разходи за здравноосигурителни плащания съгласно чл. 1, ал. 2 ЗБНЗОК за 2015 г. и е на обща стойност 2 695 080 хил. лв., а съгласно чл. 2 т.3, Националната здравноосигурителна каса отказва сключване на договори за оказване на медицинска помощ с лечебни/ здравни заведения, които не отговарят на условията, изискванията и реда за сключване на договори, определени в Закона за здравното осигуряване, Закона за лечебните заведения, Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г. и НРД. Предвид това, клаузите на чл.20 т.6 и чл.40 ал.6 във връзка с чл.30 ал.2 т.1 от процесния договор, не противоречат на чл. 2 т.7 от НРД за 2015 г., в която е предвидено, че Националната здравноосигурителна каса заплаща цени за извършените и отчетените медицински дейности, определени съгласно чл. 55д ЗЗО. Разпоредбата на чл. 55д от ЗЗО, отменена с ДВ бр. 48 от 27.06.2015 г., е предвиждала, че обемите и цените на медицинската помощ по чл. 55 ал.2 т.2 се договарят ежегодно в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. Следователно не може да се сподели тезата на ищцовата страна, че касата следва да заплаща цялата отчетена дейност, независимо дали е над договорените лимити, както и че договарянето на последните противоречи на закона. Сочената разпоредба също е предвиждала заплащането на медицинската помощ да е съобразено с договорените обеми. Наред с отмяната на чл. 55д, е била приета нова разпоредба на чл. 55 ал.2, т.3а, съгласно която Националните рамкови договори съдържат обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2, както и нова разпоредба на чл. 55а, съгласно която Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55 ал.2 т.2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори. Същият извод се налага и от разпоредбата на чл. 59 от ЗЗО (в действащата към 2015 г. редакция), съгласно която договорите по чл. 20 ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон, се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД и/или с решението по чл. 54 ал. 9 или 10, а след изменението с ДВ бр. 48 от 27.06.2015 г. и в съответствие със ЗЗО. Не е налице и соченото противоречие с чл. 52 ал. 1 от Конституцията, в който е предвидено, че редът и условията за достъп до медицинска помощ се уреждат със закон, каквото несъответствие със законите, уреждащи тази материя, не е налице.
Изложеното от ищцовата страна, че в приложимите нормативни актове – ЗЗО и ЗБНЗОК за 2015 г., не се съдържат правила, даващи право на НС на НЗОК да определя „обем на финансовите средства, които ще се разпределят по реда на правилата“, са неправилни – средствата, които ще се разпределят по реда на правилата са определени в ЗБНЗОК, а в чл.4 се съдържат разпоредбите, съгласно които се разпределят тези средства – а именно, НС на НЗОК определя обем на финансовите средства, които ще се разпределят по реда на правилата: НЗОК определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци; РЗОК определят стойността на дейностите по тази алинея към договорите с изпълнителите на БМП, разпределени по месеци, като тези стойности се утвърждават от НС на НЗОК и изпълнението на дейностите се контролира по месеци и се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК, като НС на НЗОК приема правила за условията и реда за определяне и изменение на приетите параметри и за осъществяване на контрол и корекции. Това напълно опровергава тезата на ищцовата страна. Цитираното решение на ВАС, не засяга валидността на процесния договор. С него е потвърдено решение на Административен съд – София, с което е обявено за нищожно решение № РД-НС-04-9/ 27.01.2015 г. на Надзорния съвет на НЗОК в частта му по т. 2 и 3, като Съдът е приел, че НС на НЗОК няма компетентност да приема обеми на финансови средства за заплащане на дейностите за болничната медицинска помощ, залагайки процентен механизъм спрямо средствата, получени през 2014 г., тъй като съгласно чл. 29 ал. 2 от ЗЗО, бюджетът на НЗОК се приема със закон от Народното събрание. Със Закона за бюджета на НЗОК се приемат и диференцираните разходи за здравноосигурителни пращания, включително за болнична медицинска помощ. Т.е. финансовата рамка е лимитирана на законодателно ниво. Същевременно жалбата в частта за обявяване нищожността на решението по т.1, с което са приети Правилата и условията и реда за определяне и изменение на чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 за използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 1 ред 1.4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г., е отхвърлена, като съдът е приел, че правилата са законосъобразно приети.
Липсва изложение на конкретни мотиви за противоречие с добрите нрави на оспорваните клаузи, касаещи предпоставките за извършване на плащане по договора и визиращи договорения в приложение № 2 обем от дейности. Уговарянето на максимален обем, който не следва да се превишава, не е в противоречие с добрите нрави, а продължение на нормативно закрепената финансова рамка на бюджета на НЗОК. Освен това, в договора са предвидени механизми, осигуряващи спазването на тази рамка, в съответствие с действащото законодателство. В писмените бележки се говори и за противоречие с чл.28 от Конституцията на България, т.е. гарантираното право на живот на пациента. Такъв извод не би могъл да се направи, доколкото за описаните лечения на онкологични заболявания е предвидена възможност за допълнително финансиране, след изпълнение на описани условия. При това положение инцидентният иск за обявяване нищожността на клаузи от договора от 19.02.2015 г., следва да бъде отхвърлен.
Относно изясняване на релевантните по делото факти и обстоятелства, бяха приети експертни заключения по съдебно-медицинска и счетоводна експертизи. Медицинската експертиза установява, че всичките 100 случая по клинични пътеки, включени в спецификацията, са приети по спешност, като е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм и са отчетени в ежедневните електронни отчети в определените срокове. Съдебно-счетоводната експертиза, в отговор на поставената задача да се изчисли размера на отчетената, но отхвърлена от заплащане болнична медицинска дейност по клинични пътеки по договора за процесния период, сочи че отчетената дейност за периода 01.11.2015 г. до 30.11.2015 г. е в размер на 56 388 лв., като е отчитана ежедневно по електронен път в информационната система на НЗОК за електронно поддържане на здравна информация за пациентите. Размерът на лихвата за периода 31.12.2015 г. – 20.07.218 г. възлиза на 14 618,17 лв. Заключенията не са оспорени.
Предвид установения характер на изпълнените дейности, в конкретния случай приложение следва да намери разпоредбата на чл. 40 ал. 8, изр. второ от договора, в редакцията ѝ след изменението с допълнително споразумение № 4 от 07.04.2015 г., в която е предвидено, че за случаите на спешна диагностика и лечение изпълнителят може да подаде писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите за сметка на стойностите в приложение № 2 за следващите месеци от тримесечието в размер на 5% от стойността за съответното тримесечие или до 5% от стойностите за следващото тримесечие, но последната възможност не се допуска през четвъртото тримесечие. Претендираните с исковата молба суми, касаят именно дейности, извършени през четвъртото тримесечие, поради което втората възможност е неприложима. По отношение приложението на първата хипотеза за увеличаване размера на разходите за дейността през месец ноември 2015 г., съдът съобрази следното: видът и формата на Приложение № 2 към индивидуалните договори с изпълнителите за извършване на БМП е приет с Правилата, приети с решение РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г., като приложение № 2 към процесния договор и измененията му с анексите съответстват на приетата таблична форма. Видно от същата, колоните по месеци и тримесечия за 2015 г., са под общото заглавие „Месец на извършване плащането през 2015 г.“. Т.е. така определените месеци и тримесечия са периоди за плащане, а не периоди на извършване на дейността. Тъй като извършената през месец ноември дейност се заплаща през месец декември (чл. 35 от договора), то стойностите в колона „месец декември“ от приложение № 2 към процесния договор се отнасят за извършената през месец ноември дейност. В този смисъл основателен се явява доводът на ответника, че и първата хипотеза на чл. 40, ал. 8 от договор за увеличаване стойността на разходите е неприложима в процесния случай, тъй като на практика месец ноември се явява последният месец от четвъртото тримесечие и няма следващ месец от тримесечието, за сметка на който да бъдат увеличени разходите.
Изключение от сочените правила е допустимо само при обективно възникнали обстоятелства, за което РЗОК следва да бъде информирана с оглед приложението на специалния ред по чл.8 ал.5 от Правилата. Тази уредба е залегнала и в договора, като съгласно разпоредбата на чл. 40 ал. 10 това са особено тежки и сложни случаи по медицински показатели, както и случаи свързани с форсмажорни обстоятелства, като информирането следва да се извърши незабавно с писмо, в което излагат мотиви за заплащане. Случаите се внасят чрез управителя на НЗОК за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК и от Управителния съвет на БЛС, като решение за заплащането им се взема при наличие на бюджетни средства. В процесния случай такива предпоставки не се установяват. Не се установява и ищцовото лечебно заведение да се е възползвало от нормативно регламентираната възможност, незабавно да отправи искане да бъдат разгледани тези случаи. Видно от представените по делото доказателства, финансово-отчетни документи са били издадени едва през месец август следващата година, а искане за заплащането им е отправено на 31.08.2016 г., но същото не съставлява мотивирано искане за прилагане на предвиденото в чл. 8 ал. 5 от Правилата и чл. 40 ал. 10 от договора изключение.
Недоказана остава и втората предпоставка. Определянето на финансови рамки / лимити/ за дължимото по договора плащане, не противоречи на императивни законови норми, напротив - ограничаването на паричната престация от възложителя на БМП е в изрично изпълнение на законовата регулаторна рамка, която императивно предвижда лимитиране на бюджетно финансиране, разпределение и плащане. С приемането на ЗБНЗОК за съответната година, се приема бюджета на касата по приходи и трансфери, по разходи и трансфери, с балансирано бюджетно салдо. Безспорен е фактът, че с настоящия иск се претендира заплащане на надлимитно извършени дейности, т.е. дейности, които не са договорени. При липсата на доказателства за изпълнение на процедурата, съдът не може по иска за реално изпълнение за първи път да прецени наличие на предпоставки за плащане на суми, тъй като се касае за действия по администриране на бюджет, представляваща дейност по целесъобразност, осъществявана от органите на НЗОК и РЗОК в рамките на техните правомощия и при условията на оперативна самостоятелност. Така осъществената болнична помощ подлежи на заплащане в изпълнения обем, само ако бюджетът на НЗОК в края на съответната година позволява това, при изпълнение на предвидената за това процедура и при приложение на общите принципи за изпълнение на парични задължения. При това положение, механизмите за възмездяване на сторените за това разходи не се подчиняват на реда, начина и сроковете за плащане, уговорени в договора, чийто лимити са надвишени и претенцията не може да бъде уважена на договорно основание.
С оглед на така изложеното, съдът приема иска на
изпълнителя на болнична помощ срещу НЗОК за заплащане на стойността на
извършено лечение на здравноосигурени пациенти надвишаваща месечната стойност
на определения в договора размер на разходите за неоснователен, поради което
същият следва да бъде отхвърлен.
С оглед отхвърлянето на исковата претенция за
главницата, не е дължимо и акцесорното задължение за заплащане на законната
лихва върху главницата до датата на подаване на исковата молба, предявен в
размер на 14 618,17 лв. за периода от 31.12.2015г. до датата на подаване
на исковата молба - 20.07.2018г., както и
законната лихва от датата на подаване на исковата молба – 20.07.2018год. до
окончателното ѝ изплащане.
Предвид отхвърлянето на претенцията, основателно
се явява искането на ответника за присъждане на разноски в размер на 329,50 лв.
депозит за експертиза, както и юрисконсултско възнаграждение в размер на 300
лв.
Мотивиран от изложените съображения, Бургаският
окръжен съд
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ иска на „Многопрофилна болница активно лечение -
Д-р Маджуров“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр.
Бургас, ж.к. „Зорница“, срещу блок № 15, представлявано от управителя д-р
Александър Георгиев Маджуров, чрез чрез адв. Мина Дедова от АК-София, със
съдебен адрес: гр. София 1000, ул. „Цар Калоян“ № 6, ет. 4, офис 413 против Национална здравноосигурителна
каса, БУЛСТАТ *********, с адрес: гр. София 1407, ул. „Кричим“ № 1,
представлявана от управителя д-р Дечо Петров Дечев, да бъде прието за установено между страните, че клаузите
на чл. 20 т.6 и чл. 40 ал. 6 във връзка с чл. 30 ал. 2, т. 1 от Договор за
оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № **/ 19.02.2015г.,
съгласно изменението с допълнително споразумение № 4/ 07.04.2015г., са нищожни
поради противоречие с чл. 2 т.7 от НРД и чл. 59 от ЗЗО и чл. 52 от Конституцията, както и поради накърняване на добрите нрави, като неоснователен.
ОТХВЪРЛЯ исковете на „Многопрофилна болница активно
лечение - Д-р Маджуров“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление:
гр. Бургас, ж.к. „Зорница“, срещу блок № 15, представлявано от управителя д-р
Александър Георгиев Маджуров, чрез чрез адв. Мина Дедова от АК-София, със
съдебен адрес: гр. София 1000, ул. „Цар Калоян“ № 6, ет. 4, офис 413 против Национална здравноосигурителна
каса, БУЛСТАТ *********, с адрес: гр. София 1407, ул. „Кричим“ № 1,
представлявана от управителя д-р Дечо Петров Дечев, за осъждане на ответника да заплати на лечебното
заведение сумата от 56 388 лв. (петдесет и шест хиляди триста осемдесет и осем
лева), представляваща цената на извършената над уговорените лимити и отчетена,
но незаплатена болнична медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за
оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № **58/ 19.02.2015 г.
за периода 01.11.2015г. — 30.11.2015г. и сумата от 14 618,17 лв. (четиринадесет
хиляди шестстотин и осемнадесет лева и седемнадесет стотинки), представляваща
законна лихва за забава върху главницата за периода от 31.12.2015г. до датата
на подаване на исковата молба - 20.07.2018г., ведно със законната лихва върху
главницата от датата на предявяване на исковата молба (20.07.2018г.), до
окончателното ѝ изплащане, като неоснователни.
ОСЪЖДА „Многопрофилна болница активно лечение - Д-р
Маджуров“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, ж.к.
„Зорница“, срещу блок № 15, представлявано от управителя д-р Александър
Георгиев Маджуров, чрез адв. Мина Дедова от АК-София, със съдебен адрес: гр.
София 1000, ул. „Цар Калоян“ № 6, ет. 4, офис 413 да заплати в полза на Национална
здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ *********, с адрес: гр. София 1407, ул.
„Кричим“ № 1, представлявана от управителя д-р Дечо Петров Дечев сумата от 629,50 лв. (шестстотин двадесет и девет лв.
петдесет ст.) направени по делото разноски.
Решението подлежи на въззивно обжалване пред Апелативен съд – Бургас в двуседмичен срок от връчването му на страните.
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: