Р
Е Ш Е Н И Е
В ИМЕТО НА НАРОДА
гр.София,
….….. 2019 г.
СОФИЙСКИ
ГРАДСКИ СЪД, ТО, VІ—14 с-в в открито съдебно заседание на втори април две
хиляди и деветнадесета година в състав :
Съдия:
Зорница Гладилова
При
секретаря Стефани Калоферова като разгледа т.д. № 2307 по описа за 2018 година и за да се произнесе взе
предвид следното :
Производството е по реда на чл.365 и
сл. от ГПК.
Ищецът У. „С.Е." ЕАД твърди, че е
лечебно заведение за болнична помощ и на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО сключил с
ответника Национална здравноосигурителна каса
Договор № 22-2477/26.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки, по силата на който приел да оказва болнична помощ на здравноосигурени
лица по клинични пътеки от Приложение № 5 към член единствен на Наредба №
40/24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК.
В чл.1, ал.1 от Договора изрично били
посочени клиничните пътеки, по които е възложена болничната медицинска помощ
/БМП/, сред които били и процесните. С Допълнително споразумение № 9/2016 г. от 19
май 2016 г. към Договор № 22-2477/26.02.2015 г. за оказване на болнични помощ
по клинични пътеки, сключено на основание чл.59,
ал.3, изр.2 от 330, и Допълнително споразумение № 14/2016 г. от октомври 2016 г. към Договор
№ 22-2477/26.02.2015 г. за оказване на болнични помощ по клинични пътеки,
сключено на основание чл. 59, ал. 1 вр. с чл. 596,
ал.7 от 330, в съответствие с Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на
Надзорния съвет на НЗОК (обн. ДВ, бр. 25 от 31 март
2016 г.), страните договорили изменения в обема на договорената за изпълнение
болнична медицинска помощ по клинични пътеки и съответно нови цени, условия и
срокове за заплащане на болничната помощ.
През отчетните периоди: месец юни 2015 г. и месеците май, октомври и ноември 2016 г., У. „С.Е." ЕАД
извършила болнична дейност по отношение на здравноосигурени пациенти и отчела
извършената болнична дейност в съответствие със сключения Договор №
22-2477/26.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и
допълнителните споразумения към него, като е подавала ежедневни и месечни
електронни отчети чрез електронната система на НЗОК с приложени необходимите
медицински и финансово-отчетни документи. Въпреки това НЗОК, действаща чрез
регионалната СЗОК, приела само частично отчетената дейност, като е отхвърлила за заплащане извършени медицински
дейности по КП и
вложени медицински изделия за процесните периоди на обща
стойност 302 189.99 лв., както следва:
1./ Отхвърлена за заплащане дейност по КП за м. юни 2015 -
на стойност 48 617 лв., от които 35 085 лв. за извършена БМП по КП и 13 532 лв.
за вложени медицински изделия; 2./ Отхвърлена за заплащане дейност по КП за м.
май 2016 г. - на стойност 420 лв. за извършена БМП по КП; 3./ Отхвърлена за
заплащане дейност по КП за м. октомври 2016 г. – на стойност 9005 лв. от които
6 605 лв. за извършена БМП по КП и 2400 лв. за вложени медицински изделия; 4./ Отхвърлена за
заплащане дейност по КП за м. ноември 2016 г. -
на стойност 244
147,99 лв. от които 205 446 лв. за извършена БМП по КП и
38 701.99 лв. за вложени медицински изделия.
Съгласно чл.17, ал. 10 от Методиката
за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение № 2Б към
чл. 2 на ПМС № 57 от 16.03.2015 г., вр. е чл. 31 и
сл. от Договора за оказване на болнична помощ по КП, отчетената в ежедневно
подадените електронни отчети дейност се обработвала в информационната система
на НЗОК. След окончателната обработка за календарен месец в срок до 17.00 ч. на
седмия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпращала по електронен път на
изпълнителя на БМП месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане
дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън
стойността на КП/КПр/Пр, и
съответните основания за отхвърляне. За отхвърлената през процесните
отчетни периоди болнична дейност и вложени медицински
изделия, ищецът не бил получавал месечни
известия съдържащи „отхвърлена за заплащане дейност“
в предписаната от Методиката форма,
а
бил уведомяван за отхвърлянето чрез изпратени по и-мейл в табличен вид -
Детайлни справки по клинични пътеки за надлимитни месечни стойности /„Детайлни
справки КП - ПМС“/, приложени към
исковата молба. Справките съдържали информация за тази
част от отчетената в ежедневните електронни отчети дейност през съответния
месец, които не са приети от СЗОК. Като основание за „отхвърлянето“ в справките
било посочено, че отразените в тях дейности надвишават определените за
лечебното заведение месечни стойности за съответните месеци /колона 12 „1 - над
МС“ в Детайлни справки КП НМС/. Получените
по и- мейл Детайлни справки не били подписани
от директора на РЗОК или от упълномощено от него длъжностно лице е
усъвършенстван електронен подпис съгласно изискванията на чл. 17, ал. 11 от
цитираната Методика за заплащане.
В проведената
кореспонденция НЗОК не оспорвала извършването на
отчетената болнична помощ, нито че тя е извършена по отношение на здравноосигурени пациенти в рамките на
договорените с НЗОК клинични пътеки, нито
оспорвала нейната стойност. С Писмо изх.№ на НЗОК 22-
2477/48 от 22.11.2017 г. и вх. № на УМБАЛ Св. Е. ЕАД 05-15-1338- 1/24.11.17 г.,
лечебното заведение било уведомено, че искането за заплащане на отчетени
дейности за 2015 и 2016 г. не следва да бъде уважено, поради наличие на основание за отхвърляне от
заплащане - надвишаване на месечните стойности.
Отказът бил обоснован и с липса на Решение на Надзорния съвет на НЗОК за
заплащане на дейности, отхвърлени поради наличие на „основание за незаплащане
по чл.21, ал.7 от ПМС 57/2015 г. - надвишаващи месечните стойности по отношение
на дейностите за м. юни 2015 г., както и липса на постъпили средства по
бюджетната сметка на СЗОК и неосвободен лимит по СЕБРА, за да бъдат извършени
плащанията за периода на дейност м.април - м.ноември 2016 г. към изпълнители на
БМП. НЗОК върнала
на ищеца оригиналите на
финансово-отчетните документи /(фактури и спецификации/
за процесната болнична медицинска дейност по клинични пътеки и
вложени медицински изделия, като
към момента на предявяване на
настоящия иск стойността им не била заплатена.
Ищецът твърди, че отказът на НЗОК да приеме и заплати отчетената болнична дейност и вложени медицински изделия е незаконосъобразен. По
силата на чл. 40 и сл. от Договор № 22- 2477/26.02.2015 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки Възложителят едностранно определял месечни
стойности на дейностите по клинични пътеки от предмета на договора. Тези
стойности се утвърждавали в Приложение № 2 към договора и били неразделна част
от него. Договорено било ограничение за Изпълнителя - да не отчита с
финансово-отчетни документи дейности/лекарствени продукти/медицински изделия на
стойност, надвишаваща утвърдената в Приложение № 2 за съответния месец. Тези
ограничения действали и след измененията с Допълнително споразумение № 9/2016
г. от. 19.05.2016 г. към Договор № 22-2477/26.02.2015 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, по силата на §5, т.З от същото.
Ищецът твърди, че клаузите,
предвиждащи лимитни стойности на отчитането и заплащането на болничната помощ,
оказана на здравноосигурени лица по клинични пътеки от предмета на
индивидуалния договор, са нищожни като противоречащи на закона и на добрите
нрави. Те били в противоречие с
нормите на Конституцията на Република
България. Правото на здравно осигуряване, гарантиращо безплатно ползване на
медицинско обслужване от здравноосигурените лица било прокламирано в чл.52 от Конституцията като безусловно, неотменимо и произтичащо от статуса на
здравноосигурени и потребността им от конкретна медицинска помощ. Финансирането
на задължителното здравно осигуряване било регламентирано със Закона за
здравното осигуряване. Предвиденият ред изключвал договорната свобода, поради
което договорът следвало да се тълкува в контекста и съгласно принципите на
нормативно утвърдените финансови отношения между НЗОК и изпълнителя на
медицинска помощ. Клаузи, с които се въвеждали ограничения за изпълнителя на
болнична помощ при отчитането с финансово-отчетни документи дейности, които,
макар и да са в изпълнение на предмета на договора, надвишават едностранно
определените от НЗОК месечни стойности за конкретния изпълнител, били в нарушение
на чл.45 и чл.47 от
ЗЗО, по
силата на които НЗОК била длъжна да заплати оказаната медицинска помощ на
здравноосигурени лица. Ограничения в месечните стойности поставяли лечебното
заведение в хипотеза, при която не можело да откаже медицинска помощ на
здравноосигурените лица, но било задължено да извърши същата за своя сметка,
ако тя надвиши тези стойности. Нито ЗЗО, нито
ЗБНЗОК възлагали в тежест на изпълнителя на
медицинска помощ да обезпечи финансово, със собствени средства, гарантирания от НЗОК пакет от
здравни дейности. Съгласно Договор № 22-2477/26.02.2015 г., след изчерпване на
определените месечни стойности, изпълнителя пак следвало да осигурява
договорената болнична помощ на здравноосигурени лица, да разполага по всяко
време на изпълнение на договора с медицински специалисти, да поддържа
функционираща и изправна медицинска апаратура и оборудване, да не изисква
заплащане или доплащане от здравноосигурените лица за дейност, включена в
предмета на договора, като липсва поставено ограничение на приема на здравноосигурени
лица съобразно лимита на договорените средства.
С процесния
договор за дейностите надвишаващи
установените месечни лимити бил предвиден специален ред за отчитане и заплащане
/чл. 33 от Договора относно дейностите за 2015 г. и нов чл.39, ал.2, изменен по
силата на §5, т. 4 от Допълнително споразумение № 9/2016 г. от 19.05.2016 г.
към него - приложим към дейността за м. май, октомври и ноември 2016 г./, който
следвало да се приложи към процесната „надлимитна дейност“.
В цитираната в Писмо изх. № 22-2477/48
от 22.11.2017 г. на НЗОК разпоредба на чл. 21, ал. 7 от Постановлението на МС №
57/2015 г. не се съдържали основания за отхвърляне на заплащане на болничната
медицинска помощ. Те били регламентирани
изчерпателно в чл.17, ал.12 от Постановлението, но нито едно от изрично изброените основания
за отхвърляне от заплащане по чл.
17, ал. 12 от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. (приложимо към отчетния м. юни 2015 г.), нито по чл. 217,
ал. 12 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016
г. на НС на НЗОК (приложимо
към отчетните месеци май, октомври и ноември
2016 г.), не предвиждало отхвърляне за заплащане, поради надвишаване на утвърдените месечни стойности
за лечебното заведение.
По отношение претенцията за заплащане
на надлимитна дейност за м. юни 2015 г.:
Съгласно чл. 21, ал. 1 от
Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г.. стойностите на дейностите в болнична
медицинска помощ по договорите на изпълнителите на БМП се определяли съгласно
чл. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. и приетите правила от Надзорния съвет на НЗОК за 2015 г.
и били неразделна част от индивидуалните договори (Приложение № 2 към
индивидуалните договори). Тези Правила за условията и раде
за определяне и изменение на стойностите по чл.4, ал.1, т.1 и т.2 и за
използване на средства от резерва по чл.1, ал.2, ред 1.4 от Закона за бюджета
на НЗОК за 2015 г. били приети от Надзорния съвет на НЗОК с т.1. от Решение №
РД-НС-04- 9/27.01.2015 г. С т.2 и т.З. от Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015
г., Надзорният съвет на НЗОК приемал да се разпределят до 95 % от средствата получени
през 2014 г. на изпълнителите на БМП,
при които има спешна диагностика и лечение и до 90 % от средствата получени през 2014 г. на ИБМП, при които няма
спешна диагностика и лечение. На
практика по този начин НС на НЗОК определял по-нисък размер на средствата за
БМП, които ще се разходват през 2015 г., спрямо утвърдения в ЗБНЗОК за бюджетната година. С Решение № 493 от
12.01.2018 г. по адм. д. № 11702/2016 г. на ВАС, се потвърждавало Решение №
5750/29.08.2016 г. по адм.д. № 7527/2015 г. на
АССГ, с което била прогласена
нищожността на Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015 г. в
частта по т.2.
и т.З,
с които се въвеждат гореописаните
процентни механизми за ограничаване на средствата, които ще се разходват от
НЗОК за 2015 г. с мотив,
че НС
на НЗОК няма
компетентност да променя
/намалява/ установените стойности за бюджетната година в
Закона за бюджета за 2015 г., поради което
взетите от него решения са нищожни. Доколкото
стойностите по Приложение № 2 към индивидуалния договор на УМБАЛ Св. Е. ЕАД са
определени в пряка
зависимост от обща финансова
рамка въведена с Решение № РД-НС-04- 9/27.01.2015 г. на НС на НЗОК, нищожността
на Решението на НС в описаните части неминуемо рефлектирала върху валидността
на определените индивидуални месечни стойности за изпълнителя на болнична помощ
- в конкретния
случай - стойностите за отчетния м. юни
2015 г., определени
за У.С.Е. ЕАД.
По отношение претенцията за заплащане
на надлимитна дейност за м. май, октомври и ноември
2016 г.
Съгласно чл.221, ал.18 от Решение №
РД-НС-04-24-1 от 29 март 2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от 330 на
Надзорния съвет на НЗОК, в случаите, когато за конкретен изпълнител на БМП се
установят неплатени случаи, при осигурена възможност на средства, Надзорният
съвет на НЗОК може да взема решение за извършване на корекция и закупуване на
потвърдените дейности, частично или напълно. На свое заседание на 17.01.2017 г. Надзорният
съвет на НЗОК приел
Решение №
РД-НС-04-11/17.01.2017 г. за закупуване
па
отчетената дейност на изпълнителите на
болнична медицинска помощ, които имат отчетена и
незаплатена дейност по клинични пътеки, клинични процедури и амбулаторни
процедури и приложените по тях медицински изделия, извършени през периода м.
април 2016 г. - м. ноември 2016 г., чиято стойност надвишава утвърдените
стойности по Приложение №2 към сключените договори със съответните изпълнители.
Процесните неплатени медицински дейности за 2016 г. подлежали на заплащане освен на договорно основание, на
основание цитираното Решение № РД-КС-04-11/17.01.2017
г. на НС на НЗОК.
Съществувала възможност в ЗБНЗОК за
2015 и за 2016 г. за изменение и корекции на определените стойности като
Надзорния съвет на НЗОК следвало да съобрази изпълнението на бюджета на
национално ниво и да преразпредели, ако е необходимо, неусвоени средства за
заплащане на оказаната здравна помощ.
Ищецът моли съда да осъди Национална здравноосигурителна каса
да му заплати сумата от 302 189.99 лв.,
представляваща незаплатена болнична дейност и вложени медицински изделия за м.
юни 2015 и за месеците май, октомври и ноември 2016 г. по Договор №
22-2477/26.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, ведно
със законната лихва върху тази сума от датата на предявяване на исковата молба
до окончателното и изплащане. Претендира направените по делото разноски.
Ответникът Национална
здравноосигурителна каса счита, че
предявеният иск с правно основание чл.59 е недопустим, а в случай, че съдът
реши, че е допустим счита същият неоснователен.
Твърди, че за вземанията за м.яни 2015 г. е изтекла погасителна давност по чл.111, ал.1,
б.“в“ от ЗЗД.
Оспорва предявените искове като счита,
че не са налице предпоставките за уважаването им.
Твърди, че стойностите на разходите,
определени за изпълнителите на болнична медицинска помощ по видове, месеци и по
тримесечия, определени по правилата по чл.4, ал.1 и ал.2 от ЗБНЗОК за 2016 са
задължителни за изпълнителите и са неразделта част от
индивидуалните им договори с НЗОК.
Поддържа, че е безспорно
съществуването на правоотношение, възникнало от процесния
договор; извършената и отчетена от ищеца медицинска дейност, която надхвърля
стойностите, дефинирани в договора като правният спор се свеждал до въпроса
действителни ли са уговорките в сключения договор, ограничаващи задължението на
НЗОК да заплаща осъществената лечебна дейност до предвидения обем по приложение
№ 2 към договора.
Твърди, че уговорките в договора не
предвиждат договорно задължение за НЗОК да заплаща извършена медицинска помощ
над рамките, установени в договора. Твърди, че чл.52, ал.1 от Конституцията на
Република България няма пряко приложение, а обществените отношения по тази
материя – свързани със здравното осигуряване и ползването на медицинска помощ
са предмет на регулиране на ЗЗО, който също в чл.58-62 очертавал рамки на
индивидуалния договор за заплащане на извършената болнична помощ. Била
изключена пълната свобода на договаряне. Съгласно чл.51 вр.
чл.45 от ЗЗО НЗОК не следвало да закупува извършена медицинска помощ извън
обхвата на договореното. Позовава се на Решение № 2/22.02.2007 г. по конст.дело № 12/2006 г. на КСРБ
Постановление № 57 от 16.03.2015 г. на
Министерския съвет за приемане на методики за остойностяване и заплащане на
медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от 330 (обн.,
ДВ, бр. 21 от 2015 г., в сила от 20.03.2015г.) (ПМС 57/2015 г.) не
регламентирало възможност за заплащане на дейност, която е извън договорената в
ИД и допълнителните споразумения към него.
Изпълнението на
Решение № РД-НС-04-11/17.01.2017 г. за закупуване на отчетената дейност на
изпълнителите на болнична медицинска помощ, които имат отчетена и незаплатена
дейност по КП, КПр и АПр и
приложените по тях медицински изделия, извършени през периода м.април 2016 г. -
м.ноември 2016 г., чиято стойност надвишава утвърдените стойности по Приложение
№ 2 към сключените договори със съответните изпълнители било отложено с последващо решение.
Съдът като обсъди представените по
делото доказателства, намира за установено следното:
С Договор № 22-2477/26.02.2015 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, сключен между Национална здравноосигурителна
каса в качеството на възложител и У. „С.Е." ЕАД в качеството на
изпълнител, на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие с Националния
рамков договор за медицинските дейности между Национална здравноосигурителна
каса и Български лекарски съюз за 2015 г., изпълнителят се задължил да оказва
на здравноосигурени лица и на здравнонеосигурени лица
по §2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 г. и на лицата по §7, ал.1 ЗБНЗОК за 2015 г.
болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 5 към член
единствен на Наредба № 40/24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, със съдържание, посочено в
приложение № 16 /приложение № 2 от НРД за МД за 2015 г./. В чл.1, ал.1 от
Договора изрично са посочени клиничните пътеки, по които е възложена болничната
медицинска помощ /БМП/.
Съгласно чл.3, ал.1, т.3 възложителят
се е задължил да заплаща определените с Договор № РД-НС-01-2/29.12.2014 г.
между НЗОК и БЛС обеми и цени на извършената и отчетена болнична медицинска
помощ. С чл.5 изрично е въведено изискване ищецът в качеството му на изпълнител
постоянно да осигурява договорената БМП на ЗОЛ - чл.5 от договора. - т.т.1,2 изрично в т.8 - до разполага по всяко време на изпълнение
на договора с медицински специалисти, в т.9 - да осигурява непрекъснато 24 -
часово изпълнение на лечебната дейност.Съгласно чл.18, ал.1 възложителят
заплаща на изпълнителя: 1./ договорената в чл.1, ал.1 от договора, извършена и
отчетена от изпълнителя болнична медицинска помощ по клинична пътека; 2./
вложените при изпълнение на определени клинични пътеки медицински изделия до
съответните стойности, определени в Списък с медицински изделия, които НЗОК
заплаща в условията на болнична медицинска помощ. В чл.19 са посочени цените на
клиничните пътеки. В чл.20 и сл. са уговорени условията, при които възложителят
заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по клинична пътека като в т.5 е
посочено, че извършената дейност по клинична пътека трябва да е отчетена при
условията и по реда на Методиката за заплащане, а в т.6 е поставено изискването
извършената и отчетена дейност по клинична пътека да е отчетена в рамките на
стойностите, посочени в приложение № 2 „стойност на дейностите, медицинските
изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в
условията на болнична медицинска помощ“. Съгласно чл.31 възложителят заплаща по
реда, определен в Методика за заплащане в рамките на съответния отчетен период
след извършването й като съгласно чл.35 плащанията на изпълнителя се извършват
чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния. В чл.32, т.13 от договора
са предвидени основанията за отхвърляне на заплащане по чл.11, т.2 като
съгласно т.6 такова основание е дейност, надвишаваща стойността по чл.42.
Съгласно чл.42, ал.1 стойността на финансово-отчетните документи по чл.28 и
чл.52, ал.1 не следва да надвишава размера на определените дейности на
изпълнителя по реда на чл.4 от ЗБНЗОК за 2015 г., посочени в приложение № 2.
Съгласно чл.42, ал.4 отхвърлената от заплащане медицинска дейност, медицински
изделия, лекарствени продукти, на основание чл.32, ал.13, т.6, посочена в
месечното известие по чл.32, ал.11, т.2 се заплаща от възложителя с решение на
Надзорния съвет на НЗОК, което е в съответствие с разпоредбите и в рамките на
параметрите по ЗБНЗОК за 2015 г. /чл.42, ал.5/.
Представено е Приложение № 2 към
Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 250181/23.02.2015 г.
Представено е Допълнително споразумение № 9/2016 г. от 19 май
2016 г. към Договор № 22 -2477/26.02.2015 г., сключено във връзка с Решение
№ РД - НС -04-24-1 от 29.03.2016 г. на
Надзорния съвет на НЗОК /обн.
ДВ бр. 25 от 31.март 2016 г., в сила от 1.04.2016 г./,
/прието поради неподписване на нов НРД за МД през 2016 г./ и също като
договора, сключено на основание чл.59, ал. 3, изр. второ от Закона за здравното
осигуряване (330) във връзка с Решението и със срок на действие до 01.04.2017
г. и в съответствие със Закона за бюджета на НЗОК за 2016 г., като неразделна
част към тях е съответно Приложение №2 „Стойности на дейностите в БМП,
медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествените
заболявания в БМП” . С него са актуализирани клиничните пътеки, по които е
възложена болничната медицинска помощ.Съгласно чл.4, ал.2 в случай, че
възложителят не заплати на изпълнителя извършената и отчетена дейност по
клинични пътеки в сроковете, определени в Решение № РД - НС -04-24-1 от
29.03.2016 г. на Надзорния съвет на НЗОК
и договора, възложителят дължи на изпълнителя законна лихва. В чл.18, който е
станал член 19 е посочено, че възложителят закупува на изпълнителя: 1./
договорената в чл.1, ал.1 от договора, извършена и отчетена от изпълнителя
болнична медицинска помощ по клинична пътека; 2./ вложените при изпълнение на
определени клинични пътеки медицински изделия от списъка по чл.13, ал.2, т.2 от
Наредба № 10/2009 г. като т.2 се прилага в случай, че е сключен договор за
изпълнение на КП, в които са предвидени медицински изделия, заплащани от възложителя
извън стойността на клиничната пътека. Член 19 е станал чл.20 и в него са
актуализирани цените на КП. Създаден е нов чл.34, съгласно който възложителят
закупува от изпълнителя дейности, съгласно договора в рамките на стойностите и
обемите, определени по чл.33. Съгласно чл.39, ал.2 при извършени и отчетени от
изпълнителя случаи на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в
приложение № 2 към договора, изпълнителят подава в сроковете за отчитане по
чл.31, ал.10, писмено заявление до възложителя за увеличаване на месечната
стойност за тези случаи. При извършени и отчетени от изпълнителя случаи, извън
случаите на спешна диагностика и лечение на пациенти, на стойност надвишаваща
определената месечна стойност в приложение № 2 към договора в писменото
уведомление изпълнителят посочва причините за допускане извършването на такива
хоспитализации. Съгласно чл.39, ал.6 в случаите по ал.2, когато след
извършените промени по ал.3 се установят извършени дейности на стойност,
надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2 към договора,
възложителят извършва проверка на цялата месечна отчетена дейност на
изпълнителя. Съгласно ал.7 след проверката по ал.6 възложителят изготвя доклад
до управителя на НЗОК за резултатите от извършените проверки, с мотивирано
искане за корекции на стойностите, който се внася за разглеждане от НС на НЗОК.
Разпоредбата на чл.40 предвижда, че НС на НЗОК взема решение за извършване на
корекция на месечните стойности и закупуване на потвърдените дейности частично
или напълно като същите се заплащат в зависимост от наличието на средства на
НЗОК за здравноосигурителни плащания за БМП на национално ниво. При недостиг на
бюджетни средства съгласно чл.41 редът по чл.4, ал.2 не се прилага.
Представени са Детайлни справки КП - ПМС за У.С.Е. ЕАД за
м.юни 2015 г. и м. май, октомври и ноември 2016 г., изпратени на лечебното
заведение по и-мейл от СЗОК.
Представена е кореспонденцията между
страните, видно от която отказът за заплащане на извършената болнична
медицинска дейност за процесните месеци е това, че с
нея се надвишават стойностите за съответния месец по Приложение № 2
Представени са незаплатените фактури и
спецификациите на извършената болнична дейност, както и направленията на
лекуваните пациенти, съответно: Фактура № 929/14.11.2017 г. и спецификация за
извършена болнична медицинска дейност за м.юни 2015 г. на стойност 35 085 лв.,
и съответните направления за хоспитализация; Фактура № 930/14.11.2017 г. и
спецификация за вложени медицински
изделия за м. юни 2015 г. на стойност
13 532 лв. и съответните формуляри за
вложени медицински изделия; Фактура № 931/14.11.2017 г. и спецификация за
извършена болнична медицинска дейност за м. май 2016 г. на стойност 420 лв., и
съответните направления за хоспитализация; Фактура № 932/14.11.2017 г. и
спецификация за извършена болнична медицинска дейност за м. октомври 2016 г.
на стойност 6 605
лв.
и съответните направления за хоспитализация; Фактура № 933/14.11.2017 г. и
спецификация за вложени медицински изделия за м.
м.
октомври
2016 г. на стойност 2 400 лв., и съответните формуляри за вложени
медицински изделия; Фактура № 934/14.11.2017 г. и спецификация за извършена
болнична медицинска дейност за м. ноември 2016 г. на стойност 205 446 лв. и
съответните направления за хоспитализация; Фактура № 935/14.11.2017 г. и
спецификация за вложени медицински изделия за м. м. ноември 2016 г. на стойност
38 701,99 лв., и съответните формуляри за вложени медицински изделия.
С решение от заседание на НС на НЗОК
от 17.01.2017 г., /достъпно на сайта на НЗОК в Интернет, за наличието на което
страните не спорят/, е решено: 1./ Да се закупи отчетената дейност на
изпълнителите на болнична медицинска помощ, които имат отчетена и незаплатена
дейност по клинични пътеки, клинични процедури и амбулаторни процедури и
приложените по тях медицински изделия, извършени през периода м. април 2016 г.
- м. ноември 2016 г., чиято стойност надвишава утвърдените стойности по
Приложение 2 към сключените договори със съответните изпълнители.; 2./ Възлага
на управителя на НЗОК да разпореди на директорите на РЗОК, в срок до 23.01.2017
г. да изпратят доклади, съгласно чл.221, ал.15 от Решение № РД-НС-04- 24-1 от
29 март 2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното
осигуряване на Надзорния съвет на НЗОК, за резултатите от извършените проверки
и да заявят необходимите средства за потвърдените при проверките стойности на
незаплатената дейност.; 3./ Проверените и потвърдени стойности, съгласно
докладите и заявките по т.2 от настоящото решение, да бъдат изплатени след
приемане от Надзорния съвет на НЗОК на месечно разпределение на средствата по
бюджета на НЗОК за 2017., в месеца в който са осигурени заявените средства по
т.2 от настоящото решение. 4./ Сумите на заплатените по т.3 от настоящото
решение медицински дейности и медицински изделия, да се добавят към съответните
стойности в Приложения №2 към индивидуалните договори на изпълнителите на
болнична медицинска помощ в месеца, в който е извършено плащането от РЗОК.
С решение от заседание на НС на НЗОК
от 27.01.2017 г. е прието като приложение към него актуализация на месечното
разпределение на бюджета на НЗОК до 30.04.2017 г., прието с решение №
РД-НС-04-6/11.01.2017 г. във връзка с осигуряването на необходимите средства за
изпълнение на т.3 от решение № РД-НС-04-11/17.01.2017 г. през м.февруари 2017 г.
дейностите в болничната медицинска помощ в размер 18770711 лева и за медицински
изделия 406 770 лева. На управителя на НЗОК е възложено да утвърди
разпределението на средствата по бюджетните сметки на ЦУ на НЗОК и РЗОК за 2017
г.
С решение от заседание на НС на НЗОК
от 13.02.2017 г. е възложено да публикува проекта на НРД за 2017 г. на интернет
страницата на НЗОК. Във връзка с изпълнение на решение № РД-НС-04-11/17.01.2017
г. е решено изпълнението му да бъде отложено за срока по §9 от ПЗР на Закона за
бюджета на НЗОК за 2017 г.
От Справки от информационната система
на НЗОК се установяват стойностите над месечно договорените за м. юни 2015, м.
май, м. октомври и м. ноември 2016 г.
Представени са Допълнителни споразумения към договор №
22-2477/ 26.02.2015 г. за оказване на БП по КП от: 25.03.2015 г.; 07.04.2015
г.; 07.04.2015 г.; 21.05.2015 г.; 27.05.2015 г.; Допълнително споразумение към
договор 22-2477/ 26.02.2015 г. за оказване на БП по КП от 01.04.2016 г. С
допълнителното споразумение от 7.04.2015 г. чл.42 от договора е заличен.
Съгласно чл.32, ал.13, т.6 от изменения договор основание за незаплащане на
извършена дейност е отчетена с финансово-отчетни документи дейност/лекарствени
продукти/медицински изделия на стойност, надвишаваща стойността за съответния
месец в приложения № 2 към сключените договори. С останалите допълнителни
споразумения е актуализирано Приложение № 2 към договора.
Представени са Допълнителни споразумения към договор №
22-2477/ 26.02.2015 г. за оказване на БП по КП от 19.05.2016 г.; 29.07.2016;
25.08.2016 г.; 18.10.2016; 25.11.2016; 22.12.2016 г., с които са коригирани
стойностите по Приложение № 2 към договор № 22-2477/ 26.02.2015 г. за оказване
на БП по КП
Представена е разменена кореспонденция
между страните и сключени между тях допълнителни споразумения. С писмата е
искано и информирано за допускане на допълнителни стойности за дейност на БМП.
Болницата е уведомявана за самоволно напуснали пациенти и е давала обяснения за
технически проблеми със системата Хадис.
При заявените твърдения и искания
съдът намира, че е сезиран с иск с правно основание чл.79 ЗЗД във вр. чл.59, ал.1 от ЗЗО вр. чл.29, ал.1 от НРД
между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015
г. /НРД/ /за претенцията за м.юни 2015
г./ и вр. чл.223 от Решение № РД-НС-04-24-1 от
29.03.2016 г. на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa /за претенцията за месеците май, октомври и ноември
2016 г.
Съдът е сезиран с иск за реално
изпълнение по чл.
79, ал. 1, пр. първо ЗЗД за заплащане на парично вземане по изпълнен от
ищеца облигационен договор, а ответникът като страна - възложител по договора е
изпълнил само частично задължението си да заплати оказаната през м. юни 2015 г.
и месеците май, октомври и ноември 2016 г. медицинска помощ на здравноосигурени
лица.
Сключването на договор за оказване на
медицинска помощ на основание чл. 59 ЗЗО между болничното заведение и НЗОК е само възможност за лечебните
заведения като договорът е между равнопоставени
субекти, насочен към постигане на желан от двете страни резултат. Договорът е
облигационен и за уреждане на споровете по него се прилагат и нормите на ЗЗД. Без значение за характера
на този договор е обстоятелството, че условията, при които същият се сключва,
са лимитирани от разпоредбите на Националния рамков
договор, Закона за бюджета на НЗОК и ЗЗО /така в Определение № 809 от 26.10.2016 г. на ВКС по
т. д. № 862/2016 г., I т. о., ТК, докладчик съдията М. К./
Съгласно чл.
59, ал. 1 ЗЗО, договорите с лечебните заведения на територията, обслужвана
от съответната Районна здравноосигурителна каса се сключват с директора и в
съответствие с Националния рамков договор. В изпълнение на така сключените
договори, Националната здравноосигурителна каса заплаща видовете медицинска
помощ в съответствие с утвърдена от Министерския съвет методика. Съгласно чл.
45, ал. 1, т. 3 ЗЗО, един от видовете медицинска помощ, заплащан от
Националната здравноосигурителна каса е болнична медицинска помощ за
диагностика и лечение по повод на заболяване.
Съгласно чл.29, ал.1 НРД Изпълнителите
на медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане за
извършените дейности при условията и по реда на сключения между страните
договор.
Съгласно чл.223, ал.1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от
29.03.2016 г. Националната
здравноосигурителна каса заплаща ежемесечно договорената, извършената и
отчетената дейност по чл.
202 след проверка на документите по чл.
218, 219 и 220. Съгласно чл.202 Националната здравноосигурителна каса
закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата
на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба
№ 2 от 2016 г.,
Съдът е обявил за безспорни и
ненуждаещи се от доказване фактите: съществуване на правоотношение, възникнало
от процесния договор; извършена и отчетена по реда,
предвиден в договора от ищеца медицинска дейност, която надхвърля стойностите,
дефинирани; извършване на отчетената медицинска дейност така, както е заявена пред
РЗОК, размерът на цените за медицинските услуги и липсата на плащане при
изпълнени предпоставки за надлежно отчитане и заявяване от изпълнителя. За тези
факти са представени и писмени доказателства.
Спорен
по делото е въпросът дължи ли се такова заплащане от възложителя,
с оглед въведеното от него в предмета на спора възражение, че дейностите са
извършени извън нормативно и договорно определените месечни лимити и липсва договорно
и нормативно предвидена възможност за тяхното заплащане.
Не се спори и видно от процесния договор, страните са се съгласили, че
задължението на Национална здравноосигурителна каса да заплаща осъществената от
ищеца медицинска дейност е определено на месечна база, конкретизирана по
клинични пътеки в приложение № 2 към договора. Следователно в случай, че
извършването на медицинска болнична помощ от ищеца надхвърли уговорените
стойности, за ответника не възниква договорно задължение за заплащането на тази
дейност при подаване и въз основа на единствено
на месечните отчети.
За извършената и отчетена извънлимитна
медицинска дейност законодателството и договорът между страните предвижда друг
ред за заплащане – с решение на НС на НЗОК.
Следва да бъде отчетено за по
отношение на вземането на ищеца за м.юни 2015 г. се прилагат разпоредбите на Договор
№ 22-2477/26.02.2015 г. и НРД
за медицинските дейности 2015 г. , а за вземанията
му за месеците май, октомври и ноември 2016 г. се прилага
Допълнително споразумение № 9/2016 г. от 19 май 2016 г. към Договор № 22
-2477/26.02.2015 г., сключено във връзка с Решение
№ РД - НС -04-24-1 от 29.03.2016 г. на
Надзорния съвет на НЗОК /обн.
ДВ бр. 25 от 31.март 2016 г., в сила от 1.04.2016 г./,
/прието поради неподписване на нов НРД за МД през 2016 г./
По отношение на правоотношението между
страните към м.юни 2015 г. са приложими следните норми:
Съгласно чл.11 от НРД за медицинските
дейности 2015 г. финансовата рамка на НРД съответства на годишните разходи за
здравноосигурителни плащания съгласно чл. 1, ал. 2 от Закона за бюджета на
Националната здравноосигурителна каса за 2015 г. Годишната обща стойност на
разходите за болнична медицинска помощ за 2015 г. се определя по правила,
регламентирани в чл.4 от ЗБНЗОК за 2015 г., съгласно който в рамките на
стойностите по чл. 1, ал. 2 (разходи и трансфери - общо), ред 1.1.3.6 (здравноосигурителни плащания за лекарствени продукти за
лечение на злокачествени заболявания в условията на болничната медицинска
помощ), ред 1.1.3.7 (здравноосигурителни плащания за
медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ) и ред 1.1.3.8 (здравноосигурителни плащания за болнична медицинска
помощ), Националната здравноосигурителна каса определя за всяка районна
здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите, разпределена по
месеци, а районните здравноосигурителни каси определят стойността за дейностите
по тази алинея към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ,
разпределени по месеци. Тези стойности се утвърждават от Надзорния съвет на
НЗОК - чл. 4, ал. 2 ЗБНЗОК 2015 г..
Законът за бюджета на Националната
здравноосигурителна каса за 2015 г. е предвидил и възможност определените
първоначално стойности на разходите да бъдат изменяни – чл.4, ал.2, ал.3 и ал.4
от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г. като
съгласно ал.4 Надзорният съвет на НЗОК приема правила за: 1./ условията и реда
за определяне и изменение на стойностите по ал. 1, т. 1 и 2 и за осъществяване
на контрол и корекции по ал. 3; 2./ използване на средства от резерва по чл.
1, ал. 2, ред 1.4 за плащане на разходи в случай на значителни отклонения
от равномерното разходване на утвърдените/коригирани средства по договорите с
изпълнителите на болнична медицинска помощ.
Задължението на ответника по чл.42,
ал.4 от процесния договор за заплащане на извършената
над определените в договора лимити медицинска дейност е свързана и кореспондира
с възможността за изменение на първоначално определените стойности по договора
съобразно Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2015 г.
По отношение на правоотношението между
страните към май, октомври и ноември 2016 г.
са приложими следните норми:
Съгласно чл.55а ЗЗО /в редакцията в
сила от 1.01.2016 г./ националната
здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените
лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в
националните рамкови договори.
Съгласно чл.221, ал.8 на Решение №
РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за
здравното осигуряване на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa при извършени медицински дейности от основния пакет по
чл.
1, ал. 2 на Наредба № 2 от 2016 г. на стойност, надвишаваща определената
месечна стойност в приложение № 2, изпълнителят на БМП подава в сроковете за
отчитане писмено заявление до директора на РЗОК за увеличаване на месечната
стойност. Съгласно ал.9 след изпращане на месечното известие по чл.
217, ал. 10 и анализ на отчетите на всички изпълнители на БМП директорът на
РЗОК има право да вземе решение за закупуване на дейности, заявени по ал. 8, в
рамките на неусвоените стойности по ал. 7 и определените обеми и стойности по
ал. 4. Съгласно ал.10 промените в приложение № 2 при прилагане на ал. 7 и 9 се
извършват в рамките на отчетния период за заплащане на отчитания месец.
Съгласно ал.13 в случаите по ал. 9, когато за конкретен изпълнител на БМП се
установят незаплатени случаи, РЗОК извършва проверка на цялата отчетена месечна
дейност на изпълнителя. Възстановените от изпълнители на БМП неоснователно
получени суми се използват от РЗОК за промени на месечните стойности по реда на
ал. 9 /ал.14/. В случай, че на ниво РЗОК не са налични средства за закупуване
на допълнителни дейности, директорът на РЗОК извършва проверка на всички
изпълнители на БМП и при невъзможност да се приложи ал. 9 изготвя доклад до
управителя на НЗОК за резултатите от извършените проверки, мотивирано искане за
корекции на стойностите по ал. 1, което управителят внася за разглеждане от НС
на НЗОК /ал.15. Надзорният съвет на НЗОК разглежда докладите по ал. 15 след
анализите по чл.
199, ал. 2 /ал.16/. Надзорният съвет на НЗОК утвърждава корекции по
стойностите на РЗОК по реда на правилата по чл.
4, ал. 3 ЗБНЗОК за 2016 г. в рамките на договорените обеми, както и в
съответствие с параметрите на разходите по бюджета на НЗОК на национално ниво,
определени в ЗБНЗОК
за 2016 г. /ал.17/. При достигане или надвишаване на средствата, предвидени
по съответния параграф за здравноосигурителни плащания на ЗБНЗОК за 2016 г. на
национално ниво и след верификация на надвишените дейности от НС на НЗОК,
средствата не се изплащат. При осигурена възможност на средства през следващите
месеци и в рамките на предвидените в ЗБНЗОК за 2016 г.
НС на НЗОК взема решение за извършване на корекция и изплащане на потвърдените
дейности, частично или напълно.
В чл.39 и чл.40 от Допълнително
споразумение № 9/2016 г. от 19 май 2016 г. към Договор № 22 -2477/26.02.2015 г. е предвиден редът, по който се заплаща осъществена
над лимита по договора медицинска дейност /в т.ч. медицински изделия и
лекарствени средства/ - с решение на
Надзорния съвет на НЗОК
Следователно както в договора между
страните през 2015 г., така и в договора през 2016 г. е предвиден механизъм,
осигуряващ заплащането на извършената по реда на договора, макар и не в
първоначално определения й обем медицинска помощ. Доказателство за това са
представените от ответника допълнителни споразумения, с които е разрешено
заплащането на извършената над първоначално договорения месечен обем болнична
медицинска помощ.
Процесният договор
ограничава заплащането на осъществена над предвидения в него лимит медицинска
дейност що се касае до заплащането й само въз основа на отчетните документи. За
тази осъществена над лимита по договора медицинска дейност /в т.ч. медицински
изделия и лекарствени средства/ е предвидено също, че се заплаща, но по друг
ред – с решение на Надзорния съвет на НЗОК /чл.42, ал.4 от договора/.
Следователно договорът между страните не ограничава заплащането на извършената
медицинска дейност над определените в него лимити, а свързва това с друг ред за
заплащането й като ограничение в това отношение е единствено това да е в
съответствие с разпоредбите и в рамките
на параметрите по ЗБНОК за 2015 г.
В приетите Правила за условията и реда
за определяне и изменение на стойностите по чл.4, ал.1, т.1 и т.2 и за
използване на средства от резерва по чл.1, ал.2, ред 1.4. от ЗБНЗОК за 2015 г.,
с разпоредбата на чл.8 е регламентирано заплащането на извършената над
предварително договорената медицинска дейност от изпълнителите на БМП като
текстът предвижда два начина: 1./ по чл.8, ал.1 – за сметка на стойностите за
следващото тримесечие и 2./ включване в листата на чакащите.
В приетите Правила
за
условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1 и ал. 2 от Закона за бюджета на
Националната здравноосигурителна каса за 2016 г., в чл.16 /ал.8 и следващите/ и
чл.17 е предвиден редът, по който се заплащат извършените дейности (и
приложените медицински изделия към тях), на стойност надвишаваща определената
месечна стойност в приложение № 2 към договорите с НЗОК.
Допълнителен аргумент за наличието на задължение на НЗОК да заплати оказаната надлимитна медицинска помощ са измененията в ЗЗО през 2019 г. Съгласно чл.55а, ал.2 (Нова – ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 1.01.2019 г.) от ЗЗО Националната здравноосигурителна каса не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в нарушение на посочените в техните договори по чл. 59, ал. 1 обеми и стойности. В закона е поставена
изрична забрана за заплащане едва от
1.01.2019 г. Друг е въпросът доколко тази клауза не е в противоречие с
останалите клаузи на ЗЗО, касаещи правата на здравно-осигурените лица и с
Конституцията на Република България.
По отношение на вземането на ищеца за
м.юни 2015 г. не е представено решение на НС на НЗОК за заплащане на надлимитната дейност. В случая обаче, съдът приема, че с
предявяването на осъдителен иск за сумата, ищецът е сезирал с искане да се
изпълни договора, така, както би бил той след допълването му от страните по механизма,
предвиден в договора.
Нормата на чл. 300
от ТЗ урежда хипотези на допълване на договора от съда, при кумулативното
наличие на следните предпоставки: 1) наличието на изрична уговорка между съконтрахентите за допълване на договора при настъпване на
предварително определени обстоятелства; 2) уговорените с договора обстоятелства
действително да са настъпили; 3) наличието на отрицателната предпоставка -
страните да не са постигнали съгласие за допълване на договора. При наличието
на тези предпоставки възниква правомощието на съда с решението да замести ex nunc непостигнатото между съконтрахентите съгласие.
Нормата на чл. 300
от ТЗ е приложима по отношение на процесния
договор, тъй като той представлява търговска сделка. Независимо, че не е от
категорията на т.нар. "абсолютни търговски сделки", изчерпателно
изброени в чл.1,
ал.1 от ТЗ, чиито търговски характер не зависи от качеството на страните по
тях, процесният договор следва да бъде квалифициран
като субективна /относителна/ търговска сделка, доколкото страна по него е търговец
/търговско дружество/ и с оглед естеството на дейността, която се е задължил да
извършва - следва да се приеме, че договорът е сключен по занятие.
Преобразуващото право по чл. 300
от ТЗ обаче възниква само когато допълването на договора при настъпване на
предварително определените с него обстоятелства е уговорено като задължение,
независимо дали клаузата за допълване е уговорена в полза само на едната от
страните по договора или на двете страни. Именно на плоскостта на релацията
право на допълване - задължение за договаряне, следва да бъде установен
разграничителният критерий между преобразуващото право, което се упражнява с конститутивен иск по чл. 300
от ТЗ и предвидената в чл.
20а, ал.2 от ЗЗД възможност за изменение на договорите по взаимно съгласие
на страните, която произтича от общия принцип на автономия на волята на гражданскоправните субекти, установен в нормата на чл. 9 от ЗЗД, в границите, очертани от повелителните норми на закона и на добрите
нрави. Когато страните са уговорили само факултативна възможност за допълване
на договора чрез изменение на някой от съществените му елементи - в случая,
размера на наемната цена, допълването на договора, респ. неговото изменение
може да бъде извършено само по реда на чл.
20а, ал.2 от ЗЗД по тяхно взаимно съгласие, но не и с конститутивен
иск по чл.
300 от ТЗ.
Задължението на ответника по чл.42,
ал.4 от първоначалния договор, чиито разпоредби са приложими към м.юни 2015 г.
за заплащане на извършената над определените в договора лимити медицинска
дейност е свързано и кореспондира с възможността за изменение на първоначално
определените стойности по договора съобразно Закона за бюджета на Националната
здравноосигурителна каса за 2015 г.
По делото е установено, че е налице Решение
на НЗОК - решение от заседание на НС на
НЗОК от 17.01.2017 г. за заплащане на извършената надлимитна
болнична помощ за процесния период през 2016 г. Решено
е да се закупи отчетената дейност на изпълнителите на болнична медицинска
помощ, които имат отчетена и незаплатена дейност по клинични пътеки, клинични
процедури и амбулаторни процедури и приложените по тях медицински изделия,
извършени през периода м. април 2016 г. - м. ноември 2016 г., чиято стойност
надвишава утвърдените стойности по Приложение 2 към сключените договори със
съответните изпълнители. С решение от заседание на НС на НЗОК от 13.02.2017 г. изпълнението
на решението от 17.01.2017 г. е отложено за срока по §9 от ПЗР на Закона за
бюджета на НЗОК за 2017 г.
Съгласно §9 от ПЗР на ЗБНЗОК Надзорният съвет на НЗОК взема решения за
разпределяне на средствата по чл.
1, ал. 2, ред 1.3 "Резерв, включително за непредвидени и неотложни
разходи" за здравноосигурителни плащания след приемане на Национален
рамков договор за медицинските дейности за 2017 г. и Национален рамков договор
за денталните дейности за 2017 г., а когато не са
приети такива – на решението по чл.
54, ал. 9 от 3акона за здравното осигуряване, като първото решение за разпределяне на част от
средствата по чл.
1, ал. 2, ред 1.3 се взема не по-рано от 31 март 2017 г.
Национален рамков договор за
медицинските дейности за 2017 г. и Национален рамков договор за денталните дейности за 2017 г. са приети на 21.03.2017 г. и
са влезли в сила от 1.04.2017 г.
Следователно пълният фактически състав за възникване на
вземането на ищеца за заплащането на извършената от него надлимитна
болнична помощ се е осъществил на 21.03.2017 г.
От изследването на уредбата на
отношенията по заплащането на болничната медицинска помощ, направено до тук
следва изводът, че нито законът, нито договорът между страните предвиждат, че
извършената над договорения лимит медицинска дейност не подлежи на
заплащане. И договорът и законът
предвиждат, че същата подлежи на заплащане – след решение за заплащането й от
страна на ответника. Такова решение е взето и не е изпълнено.
Следователно са налице всички законови
предпоставки за уважаването на исковата претенция.
В случай, че се приеме, че договорът
между страните не предвижда заплащане на извършена над лимита медицинска
дейност, се поставя въпросът за действителността на договорните клаузи, с които
задължението на ответника да заплаща осъществената от ищеца медицинска помощ е
ограничено до уговорения в приложение № 2 към договора обем.
При тълкуването на договорите,
съгласно чл.
20 от ЗЗД, трябва да се търси действителната обща воля на страните, като
отделните уговорки трябва да се тълкуват във връзка едни с други и всяка една
да се схваща в смисъла, който произтича от целия договор, с оглед целта на
договора, обичаите в практиката и добросъвестността. В договора между страните
е уговорено, че ищецът е длъжен да осигурява договорената болнична медицинска
помощ на здравно осигурените лица /чл.1, чл.5, т.1/; да спазва правата на
здравноосигурените лица и на пациента, регламентирани в ЗЗО и ЗЗ и да осигурява
условия, които гарантират спазването на тези права /чл.5, т.14 и т.15/.
В чл. 5 от ЗЗО са уредени основните принципи на задължителното здравно осигуряване,
между които: отговорност на осигурените за собственото им здраве; равнопоставеност на осигурените при ползването на
медицинска помощ и свободен избор от
осигурените на изпълнители на медицинска помощ.
В чл. 35 от ЗЗО е регламентирано, че задължително осигурените имат право да получават
медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК и да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска
помощ, сключило договор с РЗОК.
Законът дава право на
здравноосигурените лица срещу задължителното им участие при набиране на
здравните вноски да получат медицинска помощ като изберат болничното заведение
и лекуващия лекар. За да осигури това право на здравноосигурените лица НЗОК е
длъжна да осигури бюджет, като заплати разходите за лечението на това лице в
която болница то е избрало да се лекува.
Клаузите на договора лимитиращи задължението на НЗОК да заплаща само фактури,
чиято месечна стойност не надвишава утвърдения болничен бюджет са в
противоречие и изискванията на ЗЗО и предвидените в него права на
здравноосигурените лица.
По възражението на ответника за
изтекла давност по отношение на вземането за м.юни 2015 г.:
С оглед разпоредбите на договора и
уреждащите правата и задълженията на страните правни норми, и изложеното
по-горе съдът намира, че вземането на ищеца за заплащане на осъществената през месец юни 2015 г. съобразно разпоредбите на
договора /чл.35 от първоначалния
договор/ падежът на задължението за заплащане е 30-то число на месеца, следващ
отчетния. Следователно вземането на ищеца за м.юни 2015 г. е станало изискуемо
на 30.07.2015 г.
С Тълкувателно решение № 3 от
18.05.2012 г. на ВКС по т. д. № 3/2011 г., ОСГК е дефинирано, че понятието "периодични плащания" по
смисъла на чл.
111, б. "в" от Закона за задълженията и договорите се
характеризира с изпълнение на повтарящи се задължения за предаване на пари или
други заместими вещи, имащи единен правопораждащ факт, чиито падеж настъпва през предварително
определени интервали от време, а размерите на плащанията са изначално
определени или определяеми без да е необходимо периодите да са равни и
плащанията да са еднакви. В мотивите на тълкувателното решение е посочено, че
множеството престации се обединяват от това, че имат
един и същ правопораждащ факт и падежът им настъпва
периодично.
Договор № 22-2477/26.02.2015 г. поражда задължениe за предоставяне на болнична медицинска
помощ, която се закупуване и заплаща от
НЗОК ежемесечно /чл.29 и чл.30 от договора/. Съгласно договора отчетният период
по договора е в размер на един месец. Договорът е общият правопораждащ
факт на отношенията между ищеца и ответника. Периодично е плащането, което не е
еднократно и не се изчерпва с едно единствено предаване на пари или заместими вещи, като множеството престации
имат един и същ правопораждащ факт и падежът им
настъпва периодично. Такива са плащанията по сключения между ищеца и ответника
Договор.
Периодичните
вземания не е задължително да са с еднакъв размер, както и не е нужно
периодите, за които се дължат, да съвпадат по дължина. В процесния
случай периодите са еднакви, а размерът на вземанията се формира от извършените
медицински услуги.
В
подкрепа на казаното е практиката на Върховния касационен съд, който определя
вземанията на топлофикационни, ел.снабдителни и водоснабдителни дружества,
както и на доставчици на комуникационни услуги, за периодични плащания.
Вземанията
на ищеца имат периодичен характер по смисъла на чл. 111, буква "в" от ЗЗД, тъй като: произтичат от един и същ правопораждащ
факт /Договор
№ 22-2477/26.02.2015 г./;
възникват през определен период - ежемесечно за всеки календарен месец,
съобразно каузите на договора и размерът на плащанията по всяка от процесиите
фактури е определяем в зависимост от извършената медицинска дейност; дължимите
плащания по Договора са многократни. Следователно по отношение на тези вземания
се прилага специална погасителна
давност в размер на 3 години съгласно на чл. 111, буква "в" от ЗЗД.
Към
датата на исковата молба давността за
вземането за м.юни 2015 г. е изтекла.
При този изход на делото ответникът
следва да понесе отговорността за сторените от ищеца разноски, съобразно
уважената част от исковете по делото.
Ответникът е направил възражение за
прекомерност на заплатения адвокатски хонорар.
Съгласно чл.7, ал.2, т.5 от Наредба № 1 от 9.07.2004 г. за минималните
размери на адвокатските възнаграждения при интерес от 100 000 лв. до 1 000 000 лв. минималното възнаграждение е 3530 лв. плюс 2 % за горницата
над 100 000 лв. или при цена на иска 302189.99 минималното възнаграждение е
7573.80 лв. Съдът с оглед фактическата и правна сложност на делото намира, че
заплатеното възнаграждение от ищеца не е прекомерно.
Съобразно представения списък с
разноски от ищеца и доказателства за изцвършването им
ответникът следва да бъде осъден да му заплати сумата 17795.67 лв.,
представляващи част от пълния размер на разноските 21 207.59 лв. съответна
на уважената част от исковете.
Воден от горното съдът
Р
Е Ш И :
ОСЪЖДА Н.З.-О.К., Булстат *******, с
адрес: гр.София, ул. ********да заплати на „У.М.Б.за А.Л.„Света Е.“" ЕАД,
ЕИК *******, със седалище и адрес на управление:*** на основание чл.79 ЗЗД във вр. чл.59, ал.1 от ЗЗО вр. чл.29,
ал.1 от Национален рамков договор за медицинските дейности между Националната
здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г. сумата от 253 572.99 лв., представляваща
незаплатена болнична дейност и вложени медицински изделия за месеците май,
октомври и ноември 2016 г. по Договор № 22-2477/26.02.2015 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, ведно със законната лихва върху тази сума от
2.11.2018 г. до окончателното й изплащане и на основание чл.78, ал.1 от ГПК
сумата 17795.67 лв.
ОТХВЪРЛЯ предявения от „У.М.Б.за А.Л.„Света
Е.“" ЕАД, ЕИК *******, със седалище и адрес на управление:*** срещу Н.З.-О.К.,
Булстат *******, с адрес: гр.София, ул. ********иск с правно основание чл.79 ЗЗД във вр. чл.59, ал.1 от ЗЗО вр.
чл.29, ал.1 от Национален рамков договор за медицинските дейности между
Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г. за
сумата 48 617 лв., представляваща незаплатена болнична дейност и вложени
медицински изделия за месец юни 2015 г.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред
Софийски апелативен съд в 2-седмичен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: