Решение по дело №31/2025 на Административен съд - Стара Загора

Производството е по реда на чл.76а ал.4 от Закона за здравното осигуряване вр. с чл.128 и сл. от АПК, образувано по жалбата на МБАЛ „Д-р Христо Стамболски“ ЕООД ЕИК *********, град Казанлък, представлявано от редовно упълномощен адвокат против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. №29-02-1857/04.12.2024г, издадена от Директора на РЗОК Стара Загора.

Писмената покана е връчена на 13.12.2024г с указание за правото да бъде обжалвана в 14-дневен срок пред Административния съд по седалището на адресата. Жалбата е подадена на 23.12.2024г в рамките на указания и законов 14-дневен срок от лице, което е адресат на неблагоприятния за него административен акт. Жалбата е допустима.

С Писмената покана на основание чл. 76а от ЗЗО вр. с чл.431 ал.2 т.1 вр. с чл.321 т.1 и чл.381 ал.1 т.3 от НРД за МД за 2023г-2025г е поискано възстановяване на сумата от 99 365.44лв, представляваща получени без правно основание плащания по отчетени 185 броя случаи по Клинични пътеки №262, №262.1,№263,№263.1 и №265.1, в периода от 01.09.2023г до 30.09.2024г. От медицинската документация, приложена към Протокол за неоснователно получени суми №Р-1480/07.11.2024г се установява, че пациентите по всички 185 броя Истории на заболявания са хоспитализирани, лекувани и дехоспитализирани по КП №262, №262.1, №263, №263.1 и №265.1 в Отделението по физикална и рехабилитационна медицина, като лечението им е проведено на легла, ситуирани в Отделението по нервни болести. При всички случаи болничният престой на пациентите не е бил в Отделението по физикална и рехабилитационна медицина, а на легла в Отделението по нервни болести.

Съгласно §1 т.2, буква „б“ от ДР на НРД за МД за 2023-2025г завършена клинична пътека е: за терапевтична КП – когато са извършени основни диагностични и терапевтични процедури, заложени в нея, и е спазен задължителният минимален болничен престой , посочен в съответната КП. По описаните в ПНПС и в Поканата 185 случая по КП №262, №262.1, №263, №263.1 и №265.1, отчетени през периода от 01.09.2023г до 30.09.2024г, не е спазен задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП, тъй като пациентите нямат предстой в Отделението по физикална и рехабилитационна медицина, поради което тези клинични пътеки са незавършени.

Съгласно чл.321 т.1 от НРД за МД за 2023-2025г. Клиничните пътеки се състоят от следните основни компонентни, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: задължителен минимален болничен престой за осъществяване на посочените в КП дейности и процедури във времеви план: конкретният болничен престой за всеки пациент зависи от състоянието му при изписването.

Съгласно чл. 381 ал.1 т.3 от НРД за МД за 2023-2025г НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: Спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за де хоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. В чл.431 ал.2 т.1 от НРД за МД за 2023т-2025г е регламентирано, че Директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми: 1. незавършена КП, доказано при последващ контрол.

Със Заповед № 18-1147/07.11.2024г Директорът на РЗОК Стара Загора е наредил в периода от 07.11.2024г до 11.11.2024г да бъде извършена проверка от длъжностни лица в РЗОК Стара Загора на изпълнител на болнична помощ „МБАЛ Д-р Христо Стамболски“ ЕООД град Казанлък, по изпълнение на индивидуален договор №240800/30.10.2023г за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури. Вид и обхват на проверката: извънпланова, вторична, тематична. Определен е екип контрольори в отдел ДКБМП, в следния състав: Д-р И. Д., С. М. и Н. Н.. Задача: контрол на КП №255,262,262.1,263,263.1,264,265.1 и 267 за период от 01.09.2023г до 05.11.2024г в изпълнение на сключения индивидуален договор №240800/30.10.2023г на ЛЗ за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури, в съответствие с НРД за МД за 2023-2025г. На 07.11.2024г Заповедта за възлагане на проверка е връчена на управителя на ЛЗ. За извършената в периода от 07.11.2024г-11.11.2024г проверка е съставен Протокол №Р-1479/11.11.2024г въз основа на изискани и представени на екипа всички извършени и отчетени към НЗОК/РЗОК Стара Загора случаи по КП №255, №262, №262.1, №263, №263.1, №264, №265.1 и №267 за периода то 01.09.2023г до 05.11.2024г. Съставен е и Протокол за неоснователно получени суми №Р-1480/11.11.2024г, подписан от екипа контрольори и връчен на управителя на ЛЗ на 15.11.2024г. Установено е, че за месец 09.2023г са отчетени 14бр ИЗ по КП 262 и КП 263, Отделение по физикална и рехабилитационна медицина подробно описани в табличен вид, с легло ситуирано и престой в Отделението по нервни болести. Всички 14 ИЗ са отчетени през 09.2023г с фактура №*********/31.10.2023г на обща стойност от 7 575.62лв, изплатени на ЛЗ. За месец 10.2023г с фактура №**********/13.11.2023г за сумата от 8 523.77лв, изплатени на ЛЗ, са отчетени 17 броя ИЗ по КП №262 и КП №263.1 в ОФРМ, но с легло ситуирано в Отделението по Нервни болести. За месец 11.2023г са отчетени 22 броя ИЗ по КП №262, КП№263.1, КП №265.1 в ОФРМ, с легло ситуирано в Отделението по нервни болести. Издадена е фактура на обща стойност 11 466.58лв, изплатени на ЛЗ. За месец 12.2023г са отчетени 13 броя ИЗ по КП №262, №263.1, №265.1 в ОФРМ, с легло ситуирано в отделението по Нервни болести. Издадена е фактура №**********/12.01.2024г за сумата от 6 833.77лв, изплатени на ЛЗ. За месец 01.2024г са отчетени 12 броя ИЗ по КП №262, №263.1 и №265.1 в ОФРМ с легло ситуирано в Отделение по нервни болести. Издадена е фактура №**********/06.02.2024г на стойност 6 347.40лв, изплатени на ЛЗ. За месец 02.2024г са отчетени 18 бр ИЗ по КП №262,№263.1, №265.1 в ОФРМ с легло в Отделението по нервни болести, за които е издадена и заплатена фактура на стойност 9010.14лв. За месец 03.2024г са отчетени 10бр ИЗ по КП №262.1, №263.1 и №265.1 в ОФРМ, но с легло в отделението по Нервни болести, за които е издадена и заплатена фактура на стойност 5 288.64лв. За месец 04.2024г са отчетени 21бр ИЗ по КП №262.1, №263.1, №265.1 в ОФРМ, но с легло в Отделение по нервни болести, за които е издадена и заплатена фактура №**********/14.05.2024г на обща стойност 11 636.32лв. За месец 05.2023г е издадена фактура №**********/10.06.2024г на стойност 10 190.56лв за 17 бр ИЗ по КП №262.1, №263.1 и №265.1 в ОФРМ, но с легло в Отделението по нервни болести. За месец 06.2024г са отчетени 9 бр. ИЗ по КП №262.1, №263.1, №265.1 в ОФРМ, но с легло в Отделението по нервни болести, за които е издадена фактура №**********/10.07.2024г, заплатени на ЛЗ. За месец 07.2024г са отчетени 13 бр ИЗ по КП №262.1, №263.1, №265.1 в ОФРМ, но с легло в Отделението по нервни болести, за които е издадена фактура №**********/09.08.2024г на стойност 7070.56лв, изплатени на ЛЗ. За месец 08.2024г са отчетени 12 бр ИЗ по КП №262.1, №263.1 и №265.1 в ОФРМ, но с легло в Отделението по нервни болести, за които е издадена фактура №**********/11.09.2024г на обща стойност 6848.64лв, изплатени на ЛЗ. За месец 09.2024г са отчетени 7 бр ИЗ по КП №262.1, №263.1 и №265.1 в ОФРМ, но с легло в Отделението по нервни болести, за които е издадена фактура №**********/09.10.2024г на обща стойност от 3 785.76лв, изплатени на ЛЗ.

Мотивите към Поканата за възстановяване на неоснователно получени суми са фактите, изложени и в Протокола за неоснователно получени суми. От представената медицинска документация се констатира, че пациентите са хоспитализирани, лекувани и де хоспитализирани по КП №262, №262.1, №263, №263.1, №265.1 в Отделението по физикална и рехабилитационна медицина върху легла, ситуирани в Отделението по нервни болести. Причината: Според Разрешението за осъществяване на лечебна дейност №БМ-101/15.08.2016г., на „МБАЛ Д-р Христо Стамболски“ ЕООД е разрешено да осъществява дейност и по медицинска специалност „Физикална и рехабилитационна медицина“, но в Отделение без легла по физикална и рехабилитационна медицина с второ ниво на компетентност, в изпълнение на медицински стандарт по „Физикална и рехабилитационна медицина“. С Правилника за устройството, дейността и вътрешния трудов ред на „МБАЛ Д-р Христо Стамболски“ ЕООД за 2023г, утвърден от управителя на ЛЗ и влизащ в сила от 03.01.2023г, Отделението по физикална и рехабилитационна медицина с второ ниво на компетентност е с легла за лечение на заболявания на ЦНС, ПНС и невро рехабилитация, ситуирани в Отделението по нервни болести, Отделение по вътрешни болести, Отделение по ортопедия и травматология. Със Заповед №2/03.01.2023г, издадена от Управителя на ЛЗ, лечението на пациентите по проверените физиотерапевтичните клинични пътеки се извършва на легла, разпределени в Отделението по нервни болести, Отделението по вътрешни болести, Отделението по ортопедия и травматология, както следва: Отделение по нервни болести – 6 броя, Отделение по вътрешни болести – 2 броя, Отделение по ортопедия и травматология – 2 броя, което не съответства на Разрешението за осъществяване на лечебна дейност в Отделение по физикална и рехабилитационна медицина без легла тоест без възможност да бъде изпълнено условието за минимален болничен престой в съответното отделение от поне седем дни, за да се считат Клиничните пътеки за завършени. Съгласно чл.290 ал.1 т.1 от НРД за МД за 2023-2025г лечебното заведение трябва да отговаря на общите и на специалните условия, първото от които е съответствие на лечебното заведение с разрешението за осъществяване на лечебна дейност и съответното ниво на компетентност.

На възражението срещу Протокола за неоснователно получени суми е даден следния отговор: Твърдението, че на ЛЗ са извършвани и други проверки е неоснователно, защото те са били с различна задача от тази на проверката, извършена на основание Заповед №РД-18-1147/07.11.2024г на Директора на РЗОК Стара Загора, при която е съставен Протокола за неоснователно получени суми. Неоснователни са доводите, и защото приложение намира чл.9 ал.2, ал.3 от Наредба №49/18.10.2010г за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи: Дейностите по физикална и рехабилитационна медицина, които изискват престой на пациента не по-дълъг от 12 часа, могат да се извършват и в отделения/клиники без легла. В тези случаи – когато дейностите не изискват престой по-дълъг от 12 часа, необходимият брой разкрити места за краткотраен престой на пациенти, се определя с Правилника за устройството, дейността и вътрешният трудов ред на ЛЗ. В Клинични пътеки №262, №262.1, №263, №263.1, №265.1 е посочен минимален болничен престой от 7 дни, който не може да бъде на легла, които съгласно чл.9 ал.2 вр. с ал.3 от Наредбата се определят с Правилника за устройството, дейността и вътрешния трудов ред на ЛЗ само за дейности, които не изискват болничен престой по-дълъг от 12 часа. Следователно по горепосочените 185 броя случаи по КП №262, №262.1, 263, 263.1 и 265.1, отчетени в периода 01.0.2023г -30.09.2024г не е спазен задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП, тъй като пациентите нямат престой в Отделението по физикална и рехабилитационна медицина, поради което тези клинични пътеки са незавършени.

С жалбата се твърди, че Поканата за възстановяване на неоснователно получени суми е издадена в нарушение на материалния закон. Спазен е минималният болничен престой по всяка една клинична пътека, независимо от това в кое отделение и ситуирано болничното легло, защото медицинският стандарт не изисква непременно легла в отделението по физикална и рехабилитационна медицина. Освен това е допустимо както прием в съответната структура по ФРМ за провеждане на рехабилитационна програма на болни пациенти от други клиники и отделения, така и при леглото на болния, така и в съответната клиника при невъзможност за преглед и лечение в организационната структура по ФРМ- при ранна болнична рехабилитация, след остри състояния, оперативни интервенции и по витални индикации, увредено общо състояние, хронично прогресиращи заболявания със засягане на автономността и други. В Приложение №17 към НРД за МД за 2023-2025г са посочени условията за сключване на договор и за изпълнение на клиничните пътеки. В текста на процесните пътеки е вписано, че ЛЗЗ за БП може да осигури, чрез договор с друго лечебно заведение за извън болнична или болнична помощ, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване. След като се дава право тези пътеки да се работят в структури за извън болнична помощ, където няма изисквания за леглова база, то може да се работят и в ЛЗ, където има определени легла за лечение на тези пациенти. Устройството на ЛЗ е в съответствие с Разрешението за осъществяване на лечебна дейност, тъй като са разкрити именно посочените в това Разрешение отделения за продължително лечение и рехабилитация. Ако ответникът счита, че ЛЗ не отговаря на изискванията за изпълнение на дейностите по КП №262, 262.1, 263.263.1, 264, 265.1 и 267, то това е основание за прекратяване на индивидуалния договор, но не и за възстановяване на суми, изплатени за извършени в изпълнение на договора медицински дейности. За месец 09.2023г и месец 10.2023г, сумите са изплатени по силата на предходен индивидуален договор, а настоящият е сключен през 10.2023г. Отношенията между страните по приключения предходен договор са изпълнени без да са оспорени от ответника. Вярно е , че в съдържанието на процесните КП е посочено изискване за минимален болничен престой, но никъде не е указано наименованието на отделението или на структурата в лечебното заведение, където да се осъществи този болничен престой.

Жалбоподателят счита и, че неоснователно е прекратен Индивидуален договор №240800/30.10.2023г в частта му относно КП №255, 262, 262.1, 263, 263.1, 264, 265.1 и 267, тъй като Наредба №30/19.07.2004г за утвърждаване на медицинския стандарт по „Физикална и рехабилитационна медицина“ е нормативен акт, чиито разпоредби са спазени от ЛЗ. При липса на изискване за ситуиране на легла в конкретно определено отделение е недопустимо разширително тълкуване на НРД от ответната РЗОК. Заявява, че са предприети действия за получаване на Разрешение за осъществяване на медицинска дейност в отделение по ФРБ с легла. От съда се иска да бъде отменена Поканата за възстановяване на суми, получени без правно основание с присъждане на разноските по делото в пълен размер.

Ответника Директора на РЗОК Стара Загора, чрез редовно упълномощен процесуален представител иска от съда да бъде отхвърлена жалбата. Позовава се на Раздел VІ т.2 от приложение към член единствен от Наредба № 30/19.07.200г за утвърждаване на медицински стандарт по „Физикална и рехабилитационна медицина“ , а именно: „VІ Прием на болни. 2. Лежащо /хоспитализирани/ болни: 2.1 В съответната организационна структура по ФРМ за назначаване и провеждане на рехабилитационна програма – при болни от други клиники и отделения. 2.2. При леглото на болния: 2.2.1 В съответната клиника/отделение – при невъзможност за преглед и лечение в организационната структура по ФРМ – ранна болнична рехабилитация след остри състояния, оперативни интервенции, по витални индикации, увредено общо състояние, хроничнопрогресиращи заболявания със засягане на автономността или други показания; 2.2.2. В собствена клиника/отделение/секция. Освен специализираната медицинска помощ се осигуряват и общо медицински дейности и грижи, увредено в Правилника за устройството и дейността на ЛЗ. При промяна на състоянието по отношение на основното или съпътстващото заболяване към влошаване или други показания пациентите се превеждат в съответното отделение за лечение на острото заболяване по съществуващия в лечебното заведени ред. Необходимостта и обемът от продължаване на физио-рехабилитационното лечени есе преценява от ръководителя на рехабилитационния екип. В т.2.3 са посочени и показанията за хоспитализация в структура по ФРМ. Видно от цитирания текст на т.2 от Раздел VІ от приложение към член единствен на Наредбата за медицинския стандарт по ФРМ е, че е регламентиран приемът на болни, подлежащи на хоспитализация, показания за хоспитализация в структура по ФРМ. В Т.2.1 изрично е посочено, че болни от други клиники и отделения се приемат в съответната организационна структура по ФРМ за назначаване и провеждане на рехабилитационна програма. В т.2 са посочени хипотезите , при които приемът е при леглото на болния, но само при тяхното съществуване е допустимо да се отчитат дейности по процесните КП, а не както е в случая – винаги, в изпълнение на Правилника за устройството и дейността на ЛЗ, защото отделението по ФРМ е без легла. Наредба №30/2004г за медицински стандарт по ФРМ не посочва каква дейност може да се извършва в отделение без легла, като това е предмет на правна уредба на Наредба №49/18.10.2010г за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи.

Неоснователни са твърденията, че Приложение №17 към НДР за МД за 2023-2025г дава възможност да се работят посочените КП в структури за извън болнична помощ, в които няма легла, а оттук и в отделението по ФРМ без легла. Точният прочит на Условията за сключване на договор и за изпълнение на КП е указано, че ЛЗ за болнична помощ може да осигури, чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извън болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК. Не може да се приеме, че се касае за изпълнение на КП в структури без легла, защото съгласно чл.8 от ЗЛЗ могат да откриват легла за наблюдение и лечение до 48 часа, докато процесните КП изискват минимален болничен престой от 7 дни, което означава, че с договор може да се осигури медицинска апаратура и оборудване, но не и легла. Отделението по ФРМ на жалбоподателя, което е без легла, не може да осъществява дейности, които изискват престой на пациента по-дълъг от 12 часа. От медицинската документация е установено, че пациентите са хоспитализирани и лекувани по КП №262, 262.1, 263, 263.1 и 265.1 в отделението по ХРМ, като реално нямат престой в това отделение и тези обстоятелства не са оспорени от жалбоподателя. Следователно не е спазен минималния болничен престой от 7 дни по посочените КП, по които е отчетена и заплатена дейността по посочените случаи. От съда се иска да бъде отхвърлена като неоснователна жалбата и да се присъди възнаграждение за юрисконсулт в размер, определен от съда.

Административен съд Стара Загора като взе предвид доводите на страните, съобразно доказателствата и закона, намира за установено следното:

Жалбата е допустима, а разгледана по същество е неоснователна.

Спорът е изцяло правен и съсредоточен в значението на изискването за минимален болничен престой и структурно звено, поставени в Клиничните пътеки, съответно следва ли да се счита за осигурен след като по всички отчетени случаи пациентите са били документално хоспитализирани в Отделението по ФРБ, но тъй като то няма легла, престоят е бил в други отделения, както е определено в Правилника за устройството и дейността на ЛЗ и в Заповедта на неговия управител. Отговорът на този въпрос е отрицателен.

Няма спор между страните и се установява, че Разрешение за осъществяване на лечебна дейност №МБ-101/15.08.2016г издадено от Министерство на здравеопазването позволява и дейност рехабилитация и по медицинска специалност Физикална и рехабилитационна медицина. В Разрешението са определени клиниките и отделения с легла, както и тези без легла, сред които е Отделение по ФРМ. Определени са и клиниките и отделенията с легла, сред които Отделението по нервни болести, в което да се извършва медицинска дейност по медицински стандарт за „Нервни болести“. Отделно от това в Разрешението са посочени клиники и/или отделения за продължително лечение или рехабилитация – отделение за продължително лечение по кардиология, ендокринология и болести на обмяната, клинична хематология и нервни болести, Отделение за продължително лечение по хирургия и ортопедия и нервни болести. Видно е от Правилника за устройството и дейността на ЛЗ, че Отделение за продължително лечение по медицински специалности кардиология, ендокринология и болести на обмяната, клинична хематология, гастроентерология, както и отделението за продължително лечение по медицински специалности – хирургия, ортопедия и травматология, нямат легла – 6 легла са определени за първото отделение като две легла се намират в отделение по вътрешни болести, а 4 легла в отделение по нервни болести. Шест легла са определени за второто Отделение за продължително лечение като 4 легла са в Отделение по хирургия, а 2 легла са в Отделение по ортопедия и травматология. За Отделението по физикална и рехабилитационна медицина, което по Разрешението е без легла, са определени легла за лечение на заболявания на ЦНС, ПНС и невро рехабилитация в отделението по нервни болести, Отделение по вътрешни болести и Отделение по ортопедия и травматология, като техния брой за всяко отделение е конкретизиран в Заповед № 2/03.01.2023г, издадена от Управителя на ЛЗ, според която лечението на пациентите по физиотерапевтични клинични пътеки се извършва на 6 легла в Отделението по Нервни болести, на 2 легла в Отделението по Вътрешни болести и на 2 легла в Отделението по Ортопедия и травматология, издадена във връзка със спецификата на работа за оказване на болнична помощ по клинични пътеки в Отделението по Физикална и рехабилитационна медицина.

Неоснователно е възражението, че Клиничните пътеки № 262, №262.1, №263, №263.1, №265.1 не изискват лечението да е проведено в Отделение по ФРМ с легла. По аргумент от чл. 312 ал.1 от НРД за МД за 2023-2025г / Раздел ІІІ „Условия и ред за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури“/ Клиничните пътеки, АПр и КПр, заплащани от НЗОК в полза на ЗОЛ, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти. Изискванията на Клиничните пътеки за структурни звена е условие относимо към завършеността на КП, защото завършена е тази КП, при която е спазен задължителният минимален болничен престой. Във връзка със задължителният минимален болничен престой е изискването на КП за структурно звено – съответни на КП отделение или клиника. Болничният престой не може да бъде в което и да е отделение, а следва да е в задължителното структурно звено. Противното оставя без смисъл правната норма на чл.312 ал.1 от НРД за МД за 2023г-2025г, която дава отговор на поставените от жалбоподателя правни въпроси относно значението на изискванията на Приложение №17 /КП/към НРД за МД за 2023-2025г. като условия за завършеност на клиничната пътека. Задължителното звено е клиника или отделение с легла, а не отделни легла в други звена, които по силата на Правилника за устройството и дейността и заповед на управителя на ЛЗ да са определени за извършване на дейностите по Клинични пътеки, които изискват задължително звено – клиника или отделение. Има разлика между задължително звено и отделни легла от друго звено – друго отделение. Клиничните пътеки изискват задължително звено клиника/отделение по ФРМ с минимален болничен престой от 7 дни в това отделение. Противното оставя без смисъл и възможността лечебното заведение за болнична помощ да осигури чрез договор, вменените като задължителни звена, медицинска апаратура и оборудване, и с друго лечебно заведение за извън болнична или болнична помощ, разположено на територията му и имащо договор с НЗОК. Ако структурното звено не се разбира като едно изискване заедно с минималния болничен престой, а се счита, както предлага жалбоподателя, като самостоятелно условие пациента да е на което и да е легло, стига да е в болнично лечебно заведение, то записа в чл.312 от НРД за МД, както и този в Приложение №17 би бил смислово различен – биха отсъствали изискванията за структурни звена, осигурени включително и по договор с друго лечебно заведение.. От записа следва извода, че когато ЛЗ няма съответното задължително звено – клиника или отделение по ФРМ с легла, необходими поради задължителният минимален болничен престой, то тогава може да сключи договор с друго лечебно заведение за болнична помощ, разположено на територията му, което разполага със задължителното звено за болничен престой тоест с легла, което да ползва за извършване на медицинската дейност в изпълнение на индивидуалния си договор. Болничният престой са дните между хоспитализацията и дехоспитализацията, а тези между тях са пролежани леглодни, но според изискванията на Клиничната пътека. Не такъв е случая, когато отделни легла от други звена се ползват за отчитане на дейност, по причина, че в Отделението по ФРМ е без легла, което отрича то да има качеството на задължителното структурно звено по Клиничните пътеки. Разликата между понятията легла и звено е определяща за отговор на възражението, че след като може задължителните звена по КП да бъдат ползвани по договор с друг изпълнител на болнична помощ, то на още по-голямо основание може задължителното звено да бъде без легла, съгласно Разрешението за дейност, а да се ползват легла от други звена. Вярно е обратното, поради което е уредена и възможността за осигуряване на структурно звено по силата на договор с друго лечебно заведение – разполагащо с отделение/клиника с легла, за да се изпълни задължителният минимален болничен престой.

Правният извод, който следва е, че ЛЗ не разполага със задължителното звено, което КП изискват, поради което и отчетената медицинска дейност по посочените клинични пътеки не е завършена. Не може да се счита, че болничният престой на легло в друго структурно звено е болничен престой, изискуем по КП, която не е изпълнена точно.

На основание чл. 431 ал.2 от НРД за МД за 2023-2025г незавършена КП, доказано при последващ контрол - след плащане, по аргумент от чл.99 ал.1 от НРД за МД, а това включва и двата месечни периода 09 и 10 от 2023г по договор, чийто срок е изтекъл, е основание за връщане на получените суми. Незавършена е тази КП, при която не е спазен задължителният минимален болничен престой, дори и когато в рамките на времевия график са изпълнени задължителните процедури от диагностично-лечебния алгоритъм. Двете условия са кумулативни, а не алтернативни по аргумент от §1 т.2 буква „б“ вр. с чл.321 ал.1 от НРД за МД за 2023-2025г. При неизпълнение на което и да е от двете кумулативни условия се сбъдва основанието по чл.431 ал.2 от НРД за МД за отправяне на покана за възстановяване на неоснователно получени суми.

Тезата, че КП изискват болничен престой в задължителното структурно звено се подкрепя и от Наредбата за медицински стандарт по „Физикална и рехабилитационна медицина“. Съгласно т. VІ от Приложението към член единствен от Наредбата в структурата по ФРМ може да се назначава и провежда рехабилитационна програма на болни от други клиники и отделения. Това е и дейността, за която ЛЗ има Разрешение от Министъра на здравеопазването, защото Отделението по ФРМ е без легла и в него, съгласно посоченото Разрешение може да се извършва дейността при спазване на Медицинския стандарт. Правилото на Медицинския стандарт е в структурата по ФРМ да се приемат болни с посочените показания за хоспитализация, в които се осигуряват и общо медицински грижи, съгласно Правилника за устройството и дейността на ЛЗ. При промяна на състоянието по отношение на основното или съпътстващото/ите заболяване/ия към влошаване или по други показания пациентите се превеждат в съответната клиника/отделение за лечение на острото заболяване по съществуващия в лечебното заведение ред. Изключението от това правило е извършване на дейности от медицинската специалност при леглото на болния, но само при невъзможност за преглед и лечение в организационната структура по ФРМ, въз основа на изброените състояния на пациентите. Посочените като изключение случаи на обективна невъзможност, но поради състоянието на пациента, изискването на КП за структура по ФРМ с легла, за да се осигури и минимален болничен престой.

Жалбоподателят е отчитал дейност по КП № 262, №262.1, №263, №263.1, №265.1, които не се отнасят до провеждане на рехабилитация и физиотерапия при леглото на болния, поради състоянията и индикациите, посочени в Наредбата за утвърждаване на медицински стандарт. Други са Клиничните пътеки, по които се отчита ранната рехабилитация и продължителното лечение без пациента да постъпва в Отделение по ФРМ. Съгласно Индивидуалния договор от 30.10.2023г, / стр. 88-гръб/ Клиничните пътеки, които изискват ранна рехабилитация на леглото на пациента са КП 255 „Продължително лечение и ранна рехабилитация след инфаркт на миокарда и след сърдечни интервенции“ и КП 256 „Продължително лечение и ранна рехабилитация след оперативни интервенции с голям и много голям обем и сложност с остатъчни проблеми за здравето“, но нито един от случаите, изброени в Протокола за неоснователно получени суми не е отчетен по някоя от тези две Клинични пътеки. Поканата за възстановяване на неоснователно получени суми има за предмет случаите, отчетени по Клинични пътеки № 262, №262.1, №263, №263.1, №265.1, които имат за предмет физикална терапия и рехабилитация на болести на ЦНС, Физикална терапия и рехабилитация при болести на ПНС, Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно двигателния апарат – същите посочени в Заповед №2/03.01.2023г относно определяне на легла в Отделения по нервни болести, Отделение по вътрешни болести и Отделението по Ортопедия и травматология по причина, че КП изискват минимален болничен престой от 7 дни, а съгласно Разрешението за дейност Отделението по ФРМ е без легла.

Жалбоподателят не твърди, че са налице изключенията по Наредбата за медицинския стандарт, а и не би могъл, защото Правилника за устройството и дейността на ЛЗ, както и Заповедта на Управителя сочат на определяне на легла от други отделения, с които да се замести изискуемото и по КП, и по Наредбата за медицинския стандарт, Отделение по ФРМ с легла. В Отделение по ФРМ без легла може да се провежда рехабилитационна програма на болни от други отделения по КП, които не изискват минимален болничен престой, но не и да се отчита дейност по КП, изискващи структура с легла, поради определения минимален болничен престой, който не е просто в болничното заведение, а в съответното Отделение/клиника.

Възражението, че Индивидуалния договор в съответната му част не е следвало да бъде прекратяван е не относимо към предмета на делото, защото не се твърди прекратяването му да е основание за възстановяване на неоснователно получените суми. Съдът преценява законосъобразността на акта спрямо посочените фактически и правни основания за неговото издаване и събира доказателства за наведените от страните факти, които имат значение за правилното приложение на материалния закон. В настоящия случай факти, вън от установените в хода на проверката не са посочени, нито са оспорени констатациите на контрольорите.

Относимите към спора възражения на жалбоподателя не се подкрепят нормативно нито от НРД за МД за 2023-2025г, нито от Наредбата за медицински стандарт по „Физикална и рехабилитационна медицина“. Правните основания, на които е издадена Поканата за възстановяване на неоснователно получени суми са потвърдени от установените в хода на проверката факти, удостоверени със задължителния Протокол за неоснователно получени суми. Тези факти представляват правно основание за изискване да бъдат възстановени в бюджета на НЗОК сумите, които са заплатени по всички 185 броя случаи на отчетени КП, изискващи минимален болничен престой от 7 дни в задължителната структура по ФРМ, в която пациентите документално са хоспитализирани, но реално е проведено лечение в други отделения. Изискванията за завършеност на КП не са спазени, защото са отчетени случаи на болнично лечение в Отделението по ФРМ, по Клиничните пътеки, изискващи минимален болничен престой от 7 дни, което е без легла. В Отделението по ФРМ, което е без легла по силата на Разрешението може да провежда рехабилитационна програма на болни от други клиники и отделения, както и при леглото на болния, когато обаче са налице посочените в Наредбата за утвърждаване на медицинския стандарт невъзможност за преглед и лечение в организационната структура по ФРМ - ранна болнична рехабилитация след: остри състояния, оперативни интервенции и по: витални индикации, увредено общо състояние, хроничнопрогресиращи заболявания със засягане на автономността или други показания. Не може обаче да се отчита дейност по Клиничните пътеки, които не се отнасят до тези състояния, а изискват хоспитализация по индикациите на Медицинския стандарт.

Условие за възстановяване на паричните суми, които НЗОК/РЗОК е изплатила на изпълнителя по индивидуалния договор е липсата на правно основание за тяхното получаване – не осъществен фактически състав, който поражда задължение за плащане на отчетена медицинска помощ. Правното основание, посочено в Поканата за възстановяване на неоснователно получени е чл.431 ал.2 т.1 от НРД за МД за 2023-2025г и то е съответно на фактите, които правно са квалифицирани като незавършена Клинична пътека, установена при последващ контрол, след изплащане на отчетените медицински дейности. По-горе се посочи, че незавършена е и тази Клинична пътека, че изискването за минимален болничен престой е условие за завършеност на КП, а под минимален болничен престой не се разбира хоспитализация в същото ЛЗ за болнична помощ, а хоспитализация и престой в задължителната по КП структура – отделение или клиника, които поради това трябва да бъдат отделения или клиника с легла. В противен случай в тези структури не може да се извършва дейност по КП, които изискват минимален болничен престой.

Мотивиран от изложеното и на основание чл.173 ал.2 от АПК, Административен съд Стара Загора

Р Е Ш И

ОТХВЪРЛЯ жалбата на МБАЛ „Д-р Христо Стамболски“ град Казанлък против Покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх .№29-02-1857/04.12.2024г, издадена от Директора на РЗОК Стара Загора.

ОСЪЖДА МБАЛ „Д-р Христо Стамболски“ ЕООД ЕИК ********* да заплати на РЗОК Стара Загора сумата от 150лв /сто и петдесет/, представляваща възнаграждение за юрисконсулт.

Решението подлежи на обжалване пред ВАС на РБ в 14-дневен срок от връчването му на страните.