Решение по дело №532/2023 на Административен съд - Варна

Производството е по чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване / ЗЗО/ и е образувано по жалба на „Индивидуална практика за специализирана медицинска помощ по ендокринология д-р ////” ЕООД, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление гр.Варна, район „Младост”, ***, срещу заповед № РД-09-509/5/08.02.2023 г. на и.д. директор на РЗОК-Добрич , с която на дружеството са наложени санкции “ финансова неустойка“ както следва : по т.І.1 в размер на 100 лв. на основание чл. 418, ал. 1 от Националния рамков договор за медицински дейности /НРД за МД/ 2020-2022 г.; по т.ІV.1 и т.ІV.2 в размер на 100 лв. за всяко нарушение, общо 200 лв. за двете нарушения на основание чл. 416, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г.; по т.V в размер на 150 лв. на основание чл. 416, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г.; по т.VІ.1, т.VІ.2, т.VІ.3, т.VІ.4, т.VІ.5, т.VІ.6, т.VІ.7, в размер на 100 лв. за всяко нарушение или общо 700 лв. на основание чл. 414, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г.

Релевира се неспазена форма на акта поради липса на мотиви относно определения в максимален размер на финансовата неустойка. Твърди се материална незаконосъобразност на заповедта . Неизпълнението на задълженията по чл. 218, ал.1 от НРД 2020-2022 г. се аргументира с натовареността на работния процес, поради което е възможно издадените направления за хоспитализация веднага да не бъдат приложени към съответните амбулаторни листове, като няма пречка това да стане на по-късен етап. Предвид липсата на предходни нарушения и отсъствие на произтекли вреди са налице предпоставки за определяне на санкции в минимален размер. Има бланкетно оплакване за допуснато съществено нарушение на административнопроизводствените правила. На изложените основания се иска от съда да отмени оспорената заповед като незаконосъобразна с присъждане на съдебно-деловодни разноски.

В съд. заседание жалбоподателят не се явява и не се представлява.

Ответната страна- директора на РЗОК-Добрич , се представлява от гл. юриск. А.В., който излага позиция за неоснователност на жалбата, поради неуспешно проведеното частично оспорване верността на констативния протокол, съставен в хода на проверката . Претендира се присъждане на юриск. възнаграждение . Направено е възражение за прекомерност на претендираното адвокатско възнаграждение. В законоустановения срок са депозирани писмени бележки, в които са изложени подробно съображения за неоснователност на жалбата.

Съдът след като се съобрази по отделно и в съвкупност със събраните по делото доказателства, прие за установено следното:

По допустимостта на жалбата съдът се е произнесъл с нарочно определение / л. 38 от делото/. При изследване на нейната основателност съдът съобрази следните обстоятелства :

На 10.02.2020 г. Националната здравноосигурителна каса , представлявана от директора на РЗОК-Добрич , е сключила с „ИПСМП по ендокринология д-р ////” ЕООД договор за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ на здравноосигурени лица , на които е издадено медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение , медицинско направление за високоспециализирани дейности , издадено лекар-специалист или направление за високоспециализирани дейности , издадено от общопрактикуващ лекар , включени в диспансерно наблюдение на ЗОЛ , както и здравни дейности по пакета „ Ендокринология и болести на обмяната“. Срокът на действие на договора е бил срокът на НРД за медицински дейности 2020 -2022 г. / л. 134-143 от преписката/. Този договор е бил изменен с анекси от 31.05.2022 г. и от 20.09.2022 г./л.129-133/.

Административното производство е започнало по инициатива на ответника, издавайки заповед №РД-09-509/14.11.2022г. , с която е разпоредил пълна планова проверка на жалбоподателя по изпълнение на административния договор , определяйки състав на екипа и срок на проверката от 14.11.2022г. до 14.12.29022г. /л.125/.

Проверката е приключила с издаване на протокол № 2907-85-26/06.12.2022 г., в който се обективират данни за извършени различни нарушения на договора и НРД . Установено е, че към амбулаторен лист от 18.07.2022 г. издаден на S. S. D. и амбулаторен лист от 28.09.2022 г. издаден на A. H. M.липсва приложен екземпляр от направлението за хоспитализация, с който д-р A. е отчел пред РЗОК – Добрич извършен вторичен консултативен/диспансерен преглед на ЗОЛ.

При проверка на подаден отчет за месец август 2022 г. от д-р ////, действащ като лекар-специалист по ендокринология и болести на обмяната и изпълнител на СИМП, е констатирано ,че същият е извършил вторичен консултативен преглед на ЗОЛ П. П., документиран в амбулаторен лист № 222175043863/05.08.2022 г. с основна диагноза с МКБ код: Е 11.9, докато лицето в периода от 03.08.2022 г. до 07.08.2022 г. е било хоспитализирано в „УМБАЛ Света Марина“ ЕАД, гр.Варна, за лечение по клинична пътека № 029 - „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация“.

Установено е отсъствието на доктор //// при посещение на проверяващия екип на 15.11.2022г. на амбулаторията на жалбоподателя, като РЗОК-Добрич не е била уведомена писмено или по електронна поща за отсъствието на изпълнителя на медицинска помощ в срок до три работни дни, преди деня на отсъствието.

Д-р A. е извършил диспансерни прегледи на М. Г., диспансеризиран от 04.03.2013 г. с основна диагноза МКБ код Е11.4 G63.2, като за периода от 14.02.2020 г. до 11.02.2022 г. , като липсват приложени резултати от изследвания за гликиран хемоглобин /код 01.22/ и кръвнозахарен профил /код 01.12/ /един път на 6 месеца за една диспансерна година/, изследване на креатинин /код 01.13/, седимент /код 01.09/, микроалбуминурия /код 10.20/, както и това, че няма приложена ЕКГ с изписани имената на пациента и датата на извършване /един път за една диспансерна година/, извършени по друг повод такива. На ЗОЛ няма назначени или извършени по друг повод консултации с невролог от 2015 г. /един път на две години/ и офталмолог /един път на две години/ от 2013 г. за диспансерна диагноза с МКБ код Е11.4. В амбулаторен лист о т12.08.2022 г. д-р A. е назначил изследвания, но в досието на ЗОЛ липсват приложени или нанесени резултати.

При проверка на досието на Ф. М.екипът е констатирал, че лицето е диспансеризирано от 18.03.2013 г. с диагноза с МКБ код Е11.4 G63.2 и придружаващо заболяване с МКБ код Е66.9, документирани в амбулаторни листове от 10.02.2020 г., 12.06.2020 г., 09.04.2021 г., 13.08.2021 г., 07.02.2022 г., при които не са назначени изследвания на гликиран хемоглобин /код 01.22/ и кръвнозахарен профил /код 01.12/ /един път на 6 месеца за една диспансерна година/, изследване на креатинин /код 01.13/, седимент /код 01.09/, микроалбуминурия /код 10.20/, както и това, че няма приложена ЕКГ с изписани имената на пациента и датата на извършване /един път за една диспансерна година/. На всички амбулаторни листове е отбелязано, че пациентът отказва изследвания. Допълнително е изложено, че ЗОЛ няма назначени или извършени по друг повод консултации с офталмолог /един път на две години/ за диспансерна диагноза с МКБ код Е11.4 G632.

При проверка на досието на А. В.проверяващият екип е констатирал, че лицето е диспансеризирано от 06.06.2018 г. с основна диагноза с МКБ код Е11.4 G63.2 и придружаващо заболяване с МКБ код Е66.9. Установено е, че в амбулаторен лист от 21.01.2020 г., д-р A. не е назначил изследвания на креатинин /код 01.13/, седимент /код 01.09./, микроалбуминурия /код 10.20/, както и че няма приложена ЕКГ с изписани имената на пациента и датата на извършване /един път за една диспансерна година/. В амбулаторни листи от 14.04.2021 г. и 19.01.2022 г. д-р A. не е назначил изследвания гликиран хемоглобин /код 01.22/ и кръвнозахарен профил /код 01.12/ /един път на 6 месеца за една диспансерна година/ изследване на креатинин /код 01.13/, седимент /код 01.09/, микроабуминурия /код 10.20/, няма приложена ЕКГ с изписани имената на пациента и дата на извършване /един път за една диспансерна година/. Установено е, че пациентът е отказал изследвания. В амбулаторен лист от 01.08.2022 г. д-р A. е назначил изследвания, но в досието на ЗОЛ липсват приложени или нанесени резултати. При проверка в досието на А. В.през периода 21.01.2020 г. до 28.10.2022 г. липсват приложени резултати от посочените изследвания извършени по друг повод такива и не са назначени или извършени по друг повод консултации с невролог /един път на две години/ и офталмолог /един път на две години/ от 2019 г.

При проверка на досието на Д. И.екипът е констатирал, че лицето е диспансеризирано от 01.09.2020 г. с основна диагноза с МКБ код Е11.4 G63.2 и придружаващо заболяване с МКБ код Н36.0 и код Е66.9, документирани в амбулаторни листове от 09.04.2021 г., 11.10.2020 г., 25.03.2022 г., при които д-р A. не е назначил изследвания на гликиран хемоглобин /код 01.22/ и кръвнозахарен профил /код 01.12/ /един път на 6 месеца за една диспансерна година/ и креатинин /код 01.13/, седимент /код 01.09/, микроалбуминурия /код 10.20/, както и това, че няма приложена ЕКГ с изписани имената на пациента и датата на извършване /един път за една диспансерна година/. Констатирано е, че на всички амбулаторни листове е отбелязано, че пациентът отказва изследвания. Установено е, че през периода 09.04.2021 г. до 25.03.2022 г. в досието на ЗОЛ няма приложени или нанесени резултати на посочените изследвания или извършени по друг повод такива за диспансерна диагноза с МКБ код Е11.4 G632.

При проверка на досието на К. Х.проверяващият екип е констатирал, че д-р A. е извършил диспансерни прегледи на лицето, което е диспансеризирано от 09.09.2016 г. с основна диагноза с МКБ код Е11.4 G63.2 документирани в амбулаторни листове от 13.03.2020 г., 22.06.2020 г., 16.03.2022 г., при които д-р A. не е назначил изследвания на гликиран хемоглобин /код 01.22/ и кръвнозахарен профил /код 01.12/ /един път на 6 месеца за една диспансерна година/ и креатинин /код 01.13/, седимент /код 01.09/, микроалбуминурия /код 10.20/, както и това, че няма приложена ЕКГ с изписани имената на пациента и датата на извършване /един път за една диспансерна година/. Констатирано е, че на всички амбулаторни листове е отбелязано, че пациентът отказва изследвания и консултация с невролог /един път на две години/. Консултация с невролог не е назначена или извършена по друг повод от 2018 г. Установено е, че през периода 16.03.2020 г. до 16.11.2022 г. в досието на ЗОЛ липсват приложени или нанесени резултати на посочените изследвания или извършени по друг повод такива за диспансерна диагноза с МКБ код Е11.4 G63.2.

При проверка на досието на И. А.проверяващият екип е констатирал, че д-р A. е извършил диспансерни прегледи на лицето, което е диспансеризирано от 07.02.2016 г. с основна диагноза с МКБ код Е11.4 G63.2 с придружаващи заболявания с МКБ код Е66.9, документирани в амбулаторни листове от 04.05.2020 г., 09.07.2021 г., 16.02.2022 г., при които д-р A. не е назначил изследвания на гликиран хемоглобин /код 01.22/ и кръвнозахарен профил /код 01.12/ /един път на 6 месеца за една диспансерна година/, в амбулаторни листове от 09.07.2021 г., 16.02.2022 г. креатинин /код 01.13/, седимент /код 01.09/, микроалбуминурия /код 10.20/, както и това, че в приложената ЕКГ не е изписана датата на извършване /един път за една диспансерна година/. Констатирано е, че пациентът отказва изследвания и консултация с невролог /един път на две години/ за основната диагноза. Консултация с офталмолог за основната диагноза не е била назначена или извършена, с неврологични усложнения /един път на две години/. Установено е, че през периода 04.05.2022 г. до 16.02.2022 г. в досието на ЗОЛ липсват приложени или нанесени резултати на посочените изследвания или извършени по друг повод такива за диспансерна диагноза с МКБ код Е11.4 G63.2.

При проверка на досието на С. Р.проверяващият екип е констатирал, че д-р A. е извършил диспансерни прегледи на лицето, което е диспансеризирано от 10.08.2018 г. с основна диагноза с МКБ код Е11.4 G63.2 с придружаващи заболявания с МКБ код Е66.9, документирани в амбулаторни листове от 10.08.2018 г., 13.08.2021 г., 17.09.2021 г., 02.02.2022 г., при които д-р A. не е назначил изследвания на креатинин /код 01.13/, седимент /код 01.09/, микроалбуминурия /код 10.20/, както и това, че няма приложена ЕКГ с изписани имената на пациента и датата на извършване /един път за една диспансерна година/. Установено е, че през периода 10.08.2018 г. до 02.02.2022 г. в досието на ЗОЛ липсват приложени или нанесени резултати на посочените изследвания или извършени по друг повод такива и не е спазена периодичност при извършване на диспансерните прегледи, за диспансерна диагноза с МКБ код Е11.4 G63.2.

Към протокола са приложени преписи на цитираните амбулаторни листове.

Протоколът е бил връчен на управител на оспорващото дружество на 12.12.2022г. В срока по чл.74, ал. 4 от ЗЗО е било подадено възражение вх.№ РД-09-509/2/19.12.2022г., с което са оспорени констатациите на проверяващите органи. Възражението е било изпратено от и.д. директор на РЗОК-Добрич до арбитражна комисия по чл.75 от ЗЗО с писмо с изх.№П-85/23.12.2022г./л. 41 от преписката/. Със заповед №РД-09-22/5//04.01.2023г./л.32 от преписката/ и.д. директор на РЗОК-Добрич е определил членовете на арбитражната комисия, които да разгледат възражението на СИМП „Индивидуална практика за специализирана медицинска помощ по ендокринология д-р ////“ ЕООД.

На 05.01.2023г./л.27-31 от преписката/ арбитражната комисия, състояща се общо от 6 членове – трима от РК на БЛС – Добрич и трима от РЗОК – Добрич, е отложила заседанието за разглеждане на преписка изх. №62-01-8/23.12.2022 г. по същество за 10.01.2022 г., предвид множеството представени допълнително доказателства от лечебното заведение за всеки един случай. На следващото проведено заседание на 10.01.2023 г. след запознаване с доказателствата по преписката възражението на ЛЗ е отхвърлено, а констатациите, изложени в Протокол № 2905-85-26/ от 06.12.2022 г. – фактически и правни, са изцяло потвърдени с единодушие /л.22-26/.

Преписката е била изпратена на и.д. директор на РЗОК – Добрич. с доклад вх.№ 103-13/08.02.2023г./л.11-12 от адм. преписка/ от главен юрисконсулт в отдел „АПСОД“ при РЗОК – Добрич , който е предложил на жалбоподателя да бъде наложена „финансова неустойка“ за всички нарушения в общ размер от 1150 лв. Изпълняващият длъжността директор на РЗОК – Добрич по силата на заповед № РД-09-285/10.03.2022г. на управителя на НОИ / л. 25 от делото/ на 08.02.2023 г. е постановил оспорената в настоящото съдебно производство заповед № РД-09-509/5//08.02.2023 г., според която по т. І.1 от протокола е наложил финансова неустойка в размер на 100 лв. /сто лева/, съгласно чл. 418, ал. 1 от НРД за МД за 2020 г. - 2022 г. Изложил е мотиви, че лечебното заведение „ИПСМП по ендокринология д-р ////“ ЕООД, не е изпълнил задължението си за уведомяване на РЗОК за настъпили промени в обстоятелствата по договора в законовия срок, като не е изпратил писмо на хартиен носител или по електронна поща, подписано с електронен подпис, в срок до 3 работни дни, считано от деня на отсъствието на лекаря. Прието е, че за нарушение на чл.122, ал.3 от НРД за медицински дейности за 2020-2022г. и на основание чл.418, ал.1 от същия НРД, е наложена финансова санкция в размер на 100 лева. За да определи този размер на санкцията, органът е съобразил, че нарушението е извършено за първи път през 2022 г., същото не представлява маловажен случай, предвид тежестта на нарушението е приел, че следва да се определи по-висок размер на санкцията.

По описаните нарушения по т.IV.1 и т.IV.2 от протокола ответникът е наложил финансова неустойка в размер на 100 лв. или за двете нарушения общо 200 /двеста/ лева, съгласно чл. 416, ал. 1 от НРД за МД за 2020 г. - 2022 г. Изложил е мотиви, че при проверката на условията и реда за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ, е установено, д-р ////, не прилага екземпляри от издадени „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 7) на ЗОЛ, съответно към:

- амб. лист № 22199B05DBF1 от 18.07.2022 г., издаден от д-р ////, относно извършен и отчетен преглед на Севдалина Демирова

- амб. лист № 22271801317С от 28.09.2022 г., издаден от д-р ////, относно извършен и отчетен преглед на А. М..

За неоснователни са приети твърденията на д-р //// за издаване на електронните „Направления за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 7) и разпечатването на същите само при проверка от страна на контролните органи - РЗОК и НЗОК, тъй като независимо от извършената нормативна промяна след 17.05.2022 г. в чл. 218, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022г., лечебното заведение за СИМП не се освобождава от задължението да съставя на хартиен носител в два екземпляра „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“, като един екземпляр от него следва да се прилага към издадения амбулаторен лист от извършения преглед на ЗОЛ и да се съхранява в изпращащото лечебното заведение.

Съобразено е, че нарушенията по т.IV.1 и т.IV.2 от протокола са извършени за първи път през 2022г., но нарушаването им под каквато и да е форма не е маловажен случай. Съобразил е, че са извършени няколко нарушения от един и същи вид, поради което следва да се наложи по-висок по размер санкция за всяко едно извършено нарушение от минимално определената в чл. 416, ал. 1 от НРД за МД за 2020- 2022г.

За нарушението по т. V от протокола е наложил финансова неустойка в размер на 150 лв. съгласно чл. 416, ал. 1 от НРД за МД за 2020 г. - 2022 г. Изложил е мотиви, че при проверка на подаден отчет за месец август 2022 г. на д-р ////, действащ като лекар- специалист по ендокринология и болести на обмяната и изпълнител на СИМП, е извършил вторичен консултативен преглед на ЗОЛ П. П., документиран в амбулаторен лист № 222175043863/05.08.2022 г. с основна диагноза с МКБ код: Е 11.9 при положение, че в периода от 03.08.2022 г. до 07.08.2022 г. същото лице е било хоспитализирано в „УМБАЛ Света Марина“ ЕАД, гр.Варна, за лечение по Клинична пътека (КП) № 029 - „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация“. Направен е извод, че лечебно заведение „Индивидуална практика за специализирана медицинска помощ по ендокринология до ////“ ЕООД, е извършило на едно ЗОЛ над 13 години консултативен преглед при положение, че ЗОЛ в същия период е било хоспитализирано в лечебно заведение за болнична медицинска помощ по клинична пътека.

Относно размерът на санкцията е посочил, че нарушението е извършено за първи път през 2022 г. по договор 087085/10.02.2020 г., но лечебните заведения са длъжни да изготвят документацията си съгласно нормативните изисквания, като нарушаването им под каквато и да е форма не е маловажен случай, който да не подлежи на санкциониране, и след като е съобразил тежестта на извършеното нарушение и високата обществена опасност на извършеното деяние, следва да се наложи най-високата по размер санкция за нарушението от минимално определената в чл. 416, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. - в размер на 150.00 лв. /сто и петдесет лева/.

По т.VІ.І, VІ.2, VІ.3, VІ.4, VІ.5, VІ.6, VІ.7, е наложена финансова неустойка в размер на 100 лв. /сто лева/ за всяко нарушение, съгласно чл. 414, ал. 1 от НРД за 2020 г. - 2022 г. По отношение размера на наложената финансова неустойка контролният орган е съобразил тежестта на нарушението и обстоятелството, че са извършени няколко нарушения от един и същи вид.

В жалбата до съда нейният автор оспорва верността на описаните факти в констативния протокол на проверяващия екип единствено по т. IV.1 и т. IV.2, а именно несъхранение от жалбоподателя към периода на пълната планова проверка на екземпляри от издадени направления за хоспитализация на посочени в същия протокол две ЗОЛ за лечение в болнични заведения. В тази връзка съдът откри производство по чл. 193 от ГПК с определение № 909/03.04.2023г. и указа на жалбоподателя, че е негова тежестта по доказване твърдяната от него неистинност на документа , но последният не прояви процесуална активност по събиране на доказателства, потвърждаващи неговата теза и правната последица от пасивността му е, че съдът приема протокол № 2907-85-26/06.12.2022 г. за истински официален свидетелстващ документ, включително и за верен писмен документ.

Изложената фактическа установеност налага следните правни изводи:

С оспорената заповед са наложени 11 санкции „ финансова неустойка“ на основание чл. 414, чл. 416 и чл. 418 от НРД за МД 2020-2022г. Според регламентацията на посочените разпоредби компетентният адм. орган , който може да наложи тези санкции, е управителят на НЗОК или директорът на РЗОК. В настоящия случай издател на заповедта е директорът на РЗОК-Добрич, който не само притежава компетентност по материя, но и териториална такава предвид факта, че заповедта финализира планова проверка на лечебно заведение в гр. Добрич, ул. „Д.Петков“ №5. Този орган има компетентност и по степен предвид събраната като писмено доказателство заповед № РД-09-285/10.03.2022 г. на управителя на НОИ, с която се възлага на ответника по делото да изпълнява длъжността директор на РЗОК гр. Добрич.

Атакуваният индивидуален адм. акт е постановен при спазени изисквания за форма на акта , тъй като е обективиран в изискуемата писмена форма, има изложение както на фактите, въз основа на които ответникът е упражнил публичното право по налагане на финансова неустойка , но са цитирани и относимите правни норми. Този подход позволява на съда да осъществи ефективен контрол за материална законосъобразност на оспореното волеизявление . Оплакването на подателя на жалбата за неспазена форма на заповедта поради липса на мотиви относно определения размер на санкциите е лишено от основание , понеже в обстоятелствена част на заповедта има аргументация за определения размер на всяка една от наложените санкции, а дали тези доводи на органи са състоятелни е въпрос на материална незаконосъобразност т.е. нямат отношение към формата на постановения индивидуален адм. акт.

В производството по издаване на заповедта не са били допуснати съществени нарушения на административната процедура. Видно от сключения между страните по делото административен договор контролът по неговото изпълнение се извършва в съответствие с раздел Х от ЗЗО и глава ХХ от НРД за МД 2020-2022 г. / чл. 54 от договора/, а според чл. 391, ал.1 от цитирания НРД контролът по изпълнение на договорите за оказване на медицинска помощ се извършва в съответствие с раздел Х от ЗЗО и тази глава. При тази действаща правна регулация съдът съобрази ,че адм. производство е било образувано по служебен почин - допустим способ предвид чл. 72, ал.3 от ЗЗО. Назначената планова проверка е била проведена в определения от ответника срок и от контрольори, които са служители на РЗОК-Добрич. Резултатите от тази проверка съобразно нормативното правило на чл. 74, ал.3 ЗЗО се обективират в констативен протокол , съставен от комисията , на която е била възложена проверката. Този протокол е бил връчен за жалбоподателя и поради тази причина той е могъл срочно да упражни процесуалното право на писмено възражение, по което възражение има произнасяне на арбитражната комисия . Същата е достигнала до решение при пълно мнозинство за потвърждаване изцяло на констатациите по протокол №2907-85-26/06.12.2022 г. на проверяващия орган при РЗОК-Добрич. След произнасянето на арбитражната комисия е била издадена атакуваната по съдебен ред заповед.

При изследване материалната законосъобразност на обжалвания адм. акт съдът се съобрази с чл. 1 от административния договор , сключен между страните, според който изпълнителят /“ИПСМП по ендокринология д-р ////” ЕООД/ е поел задължение да осъществява специализирана извънболнична медицинска помощ на ЗОЛ според регламентацията на НРД за МД 2020-2022г.

При проверката за законосъобразност на предприетото от ответника по правния спор санкциониране съдебният орган отчете , че жалбоподателят оспорва единствено достоверността на описаните факти по т. ІV.1 и ІV..2 в протокол № 2907-85-26/06.12.2022 г на лекарите- контрольори , а именно несъхранение от жалбоподателя към периода на пълната планова проверка на екземпляри от издадени направления за хоспитализация на посочени в същия протокол две ЗОЛ за лечение в болнични заведения, но в хода на откритото производство по чл. 193 от ГПК същият не доказа достоверността на своята теза за неистинност на този документ в посочената негова част, поради което съдът прие ,че този документ е верен .

Според чл. 401, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г. за резултатите от извършената проверка и установени нарушения по чл. 73, ал. 1 от ЗЗО контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО съставят протокол, в който вписват: 1. обекта на проверката – наименование и месторазположение; 2. данните за проверката – дата и място на съставяне, основание за извършване на проверката, проверяващото лице (лица); 3. описание на установените факти; 4. констатираните нарушения при изпълнение на договора с ИМП; 5. задължителните предписания и сроковете за отстраняване на констатираните нарушения, препоръки за подобряване на дейността на ИМП; 6. подписа на съставителя(ите); 7. срока за възражение, установен в ЗЗО; 8. дата на връчване и подпис на лицето – обект на проверката.

С оглед цитираното правило се налага извод, че споменатия констативен протокол има правната природа на официален свидетелстващ документ, тъй като е съставен от контрольори – длъжности лица , снабдени с държавна удостоверителна власт . Документът е издаден в кръга на тяхната удостоверителна компетентност предвид чл. 401 от НРД за МД 2020-2022г. , като са спазени правилата на удостоверителното производство.

След като този писмен документ е официален свидетелстващ , същият се ползва с материална доказателствена сила т.е. съдът е длъжен да приеме, че фактите, описани в този протокол, са се осъществили така, както се твърди в документа. В тази връзка съдебният контрол по настоящото дело предполага изследване съответствие на описаните факти в протокола с юридическите факти, посочени в хипотезата на чл. 414, ал.1 , чл. 416 , ал.1 и чл. 418 , ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 г., които разпоредби са вписани като правно основание за налагане на финансовите неустойки.

По т. І.1

Установеният факт в адм. процес по този пункт е отсъствието на доктор //// при посещение на проверяващия екип на 15.11.2022г. на амбулаторията на жалбоподателя . Разпоредбата на чл. 122, ал.3 от НРД за МД за 2020-2022 г. изисква при отсъствие изпълнителят на медицинска помощ , в срок до три работни дни, считано от деня на отсъствието, да се уведоми РЗОК за отсъствието си писмено или по електронна поща, подписано с електронен подпис. Отсъствието следва да бъде обявено на видно място в амбулаторията на изпълнителя на медицинска помощ. Подобно уведомяване е липсвало в случая , поради което правилно за това бездействие по спазване регламентацията н НРД е наложена санкция „ финансова неустойка“ с позоваване на чл. 418., ал.1 от НРД за МД 2020-2022г. , който гласи ,че когато изпълнител на извънболнична медицинска помощ не изпълни задълженията си за уведомяване на РЗОК за настъпили промени в обстоятелства, свързани със сключването на индивидуалния договор, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 50 до 100 лв.

Обосновано е решението на адм. орган да наложи максимален размер на санкцията , отчитайки факта на установени при същата планова проверка още 10 други нарушения на правилата на НРД за МД 2022-2022г. Това обстоятелство свидетелства за създадена от жалбоподателя организация по осъществяване на извънболнична медицинска помощ на ЗОЛ , за която той получава заплащане от НЗОК , без съобразяване с действаща правна регулация за начина на нейното извършване . Няма данни жалбоподателят да има други специалисти в индивидуалната амбулатория освен доктор //// и именно поради тази причина при проверката на 15.11.2022г. при отсъствието на д-р A. амбулаторията е била заключена . Това означава, че в графика за приемане на пациенти индивидуалната амбулатория не е работела, респективно не са били преглеждани пациенти. По този начин ЗОЛ са били лишени от възможност да получат своевременно специализирана извънболнична медицинска помощ с касателство към ендокринологията и болести на обмяната. Присъствието на специалиста в амбулаторията само при наличие на предварително записани часове от пациенти е недопустимо , защото е общоизвестен факт , че влошаване на здравето не може да се прогнозира.

Сключвайки административен договор , жалбоподателят срещу правото да получи заплащане от НЗОК е поел задължението да оказва специализирана извънболнична медицинска помощ по съгласуван график на работа . Чрез реализиране на договорените здравни дейности от жалбоподателя държавата изпълнява своето насрещно задължение по упражняване на правото на здравно осигуряване на българските граждани. Това право е основно човешко право, разписано в чл. 52 , ал.1 от Конституцията на Република България . Съгласно цитираното нормативно правило гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ .В този смисъл достъпната медицинска помощ е проявление на това субективно право , а според разпоредбата на чл. 81 ал.2 от Закона за здравето правото на достъпна медицинска помощ се осъществява с прилагане принципите на своевременност, достатъчност и качество на същата.

В случая отсъствието на специалист в амбулаторията означава невъзможност за провеждане на медицински консултации и лечение на здравноосигурени лица , които имат право на достъпна медицинска помощ , която трябва да се оказва своевременно . Бездействието на жалбоподателя по уведомяване на РЗОК е довело до невъзможност други специалисти по еднокринология да заместят доктор A. . Тези последици от пасивността на жалбоподателя , рефлектиращи върху неограничен брой ЗОЛ , които искат да упражнят правото си на здравно осигуряване и съответно с влияние на това бездействие върху тяхното здравословно състояние , обуславят правилността на взетото решение от ответника по налагане на максималния размер на санкцията по чл. 418, ал.1 от НРД за МД 20-20-2022г.

По т.ІV.1 и т.ІV.2

При проверката от контрольори към РЗОК-Добрич към издадените два амбулаторни листи за извършени медицински дейности на Севдалина Демирова и А. М. са липсвали екземпляри от издадено „направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури” в здравното досие на пациентите и не са предоставени от д-р A..

Правилно ответникът е съобразил, че дори след изменението на НРД за МД 2020-2022г. от 17.05.2022г. , предвиждащо възможност за издаване на електронни направления , няма отмяна на регулацията по чл. 217 и чл. 218 от споменатия НРД, според които документацията, която е длъжен да води и съхранява всеки ИМП, включва първични медицински и финансови документи съгласно приложение № 2 и глава десета, включително „направление за хоспитализация “ / първичен медицински документ според чл. 218 , ал.1 , т. 12 от цитирания НРД/. Съгласно чл.218, ал.2, т. Х „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. МЗ-НЗОК № 7) – съставя се в два екземпляра от лекар от лечебно заведение – изпълнител на ПИМП, СИМП, БП, в условията на спешност и за КП по физикална и рехабилитационна медицина; КОЦ и ЦКВЗ; ЦСМП. Към него се прилага амбулаторният лист от извършения преглед на пациента, като по един екземпляр от тях се съхранява в изпращащото лечебно заведение. Към направлението се прилагат извършените в извънболничната помощ консултации и изследвания.

При тази нормативна рамка, дори и направлението за хоспитализация да е изготвено като електронен документ , не отпада задължението за специалиста да го разпеча и заедно с амбулаторния лист от прегледа и от извършените изследвания всички тези документи на хартиен носител да се приложат към здравното досие на пациента и съответно да се съхраняват в лечебното заведение. Допълнителен довод в тази насока е подписаният анекс от 31.05.2022г. на административния договор, сключен между страните по делото, според който при отпечатване на хартиен носител, първичните медицински документи следва да са идентични с електронните такива / чл. 52, ал.3 от договора/. Безсмислено е изменението на административния договор с включване на подобна клауза, ако не съществува нормативно задължение за изпълнителя да съхранява на хартиен носител създаденото като електронен документ направление за хоспитализация . Подписването от жалбоподателя на анекса с такава клауза свидетелства за неговото съгласие да съхранява и на хартиен носител електронно създадени от него медицински документи.

Описаните факти попадат в хипотезата на чл. 416, ал.1 от НРД за МД 2020-2022г. Според посоченото нормативно правило когато изпълнител на извънболнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 50 до 150 лв.

Правилно адм. орган е определил размер на финансовата неустойка в размер към средния от 100 лв. за всяко от нарушенията по т.ІV.1 и т.ІV.2 не само отчитайки обстоятелството, че конкретно нарушение е допуснато два пъти по време на действие на административния договор , съответно не е изолиран случай, но също така е отчено и обстоятелството за създадената организация на работа от изпълнителя на изнънболнична медицинска помощ , а именно извършени още 9 други нарушения на НРД по МД 2020-2022г. и то само при една негова планова проверка.

По т.V

Д-р ////, действащ като специалист по ендокринология и болести на обмяната и изпълнител на СИМП, е извършил вторичен консултативен преглед на ЗОЛ П. П., документиран в амбулаторен лист № 222175043863/05.08.2022 г. за основана диагноза с МКБ код: Е 11.9 , докато този пациент в периода от 03.08.2022 г. до 07.08.2022 г. е бил хоспитализиран в „УМБАЛ Света Марина“ ЕАД, гр.Варна, за лечение по клинична пътека № 029 - „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация“.

Ответникът е преценил изложените факти като неспазване на предписанието на чл. 155, ал. 5 от НРД за МД 2020-2022 г., според което в случай на хоспитализиране на ЗОЛ и когато това е удостоверено с подписа му в амбулаторния лист, лекар от лечебно заведение за СИМП, работещ в изпълнение на договор с НЗОК за оказване на СИМП, не следва да назначава и извършва за периода на хоспитализацията консултативни прегледи и изследвания, необходими за 1. профилактични и диспансерни прегледи по реда на Наредба № 8 от 2016 г. и Наредба № 9 от 2019 г. и приложение № 13, приложения № 8 и № 13 и № 14; 2. основното заболяване, за което е хоспитализирано лицето; 3. придружаващи заболявания по време на стационарното лечение“ .

Правилно е решението на ответника да наложи максималния размер на санкцията , преценявайки характера на нарушението - докато пациентът е бил хоспитализиран , съответно лекуван в болничното заведение – УМБАЛ „ Св. Марина“ -Варна , доктор A. е провел вторичен медицински преглед на това лице с назначено медикаментозно лечение и е отчел с цел заплащане от РЗОК тази своя извънболнична медицинска помощ. На следващо място, размерът на санкцията кореспондира със събрана информация от проверката за начина на работа на жалбоподателя , допуснал още 10 различни нарушения на НРД за МД 2020-2022г.

По т.VІ.1, т.VІ.2, т.VІ.3, т.VІ.4, т.VІ.5, т.VІ.6, т.VІ.7

Установените нарушения по тези точки са еднотипни- на 6 здравноосигурени лица над 18 години , диспансеризирани с диагноза „ Диабетна полиневропатия“ жалбоподателят не е назначил изследвания на гликиран хемоглобин /код 01.22/ и кръвнозахарен профил /код 01.12/ /един път на 6 месеца за една диспансерна година/, креатинин /код 01.13/, седимент /код 01.09/, микроалбуминурия /код 10.20/ в нарушение на приложение №13 и 13А към НРД за МД за 2020-2022 г. За същите 6 ЗОЛ освен че няма назначени или извършени изследвания, но няма и назначени и/или извършени консулти с нефролог и/или офталмолог – веднъж на две години.

Тези данни сочат за непредприемане на медицинска помощ в нужния обем спрямо диспансеризирани лица.

Съгласно разпоредбата на § 1, т. 2 от ДР на ЗЗ „диспансеризация“ е метод за активно издирване, диагностика, лечение и периодично наблюдение на болни с определени заболявания. Разпоредбата на чл.22, ал. 1 от Наредба № 8 от 3 ноември 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията, предвижда честотата и обемът на дейностите по диспансеризацията да се определят в Националния рамков договор за МД за 2020-2022 г.

Според чл. 158, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 г., „Видът и честотата на дейностите по диспансеризация са посочени в приложение № 13 и в съответствие с Наредба № 9 от 10 декември 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на националната здравноосигурителна каса и Наредба № 8 от 2016 г.“. Хипотезата на ал. 4 от цитираната разпоредба гласи, че „в случаите, в които едно диспансеризирано ЗОЛ над 18 години е със заболявания, класифицирани в един клас, но с различни МКБ кодове, за едни от които подлежи на диспансерно наблюдение при ОПЛ, а за други – при лекар специалист, то този пациент подлежи на диспансерно наблюдение (медицински дейности и изследвания по вид, периодичност и честота) за всички заболявания изцяло от ОПЛ съгласно приложение № 8 и приложение № 13. Изключение се допуска за пациентите с инсулинозависим захарен диабет, неинсулинозависим захарен диабет на инсулинолечение и пациенти, претърпели сърдечни интервенции и/или операции до края на първата година след интервенцията/операцията, при които диспансерното наблюдение се осъществява от лекар – специалист от СИМП. С разпоредбата на чл. 158, ал. 5 от НРД за МД за 2020-2022 г. е изяснено, че в случаите по ал. 4, когато ЗОЛ подлежи на диспансерно наблюдение за всички заболявания изцяло от ОПЛ, е препоръчително извършването на два консултативни прегледа от съответния лекар – специалист от СИМП, за съответната календарна година по преценка на ОПЛ, но не по-малко от един, като в тези случаи ОПЛ насочва пациента за консултативен преглед.

Правилно административният орган е приложил разпоредбата на чл. 414, ал.1 от НРД за МД 2020-2022г., според която когато изпълнител на извънболнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 50 до 150 лв.

Правилно ответникът е наложил седем санкции поради допуснати седем отделни нарушения , касаещи 7 различни ЗОЛ . Разпоредбата на чл. 412 от НРД на МД 2020-2022 г. гласи, че за всяко констатирано нарушение се прилага съответна по вид и размер санкция и общият размер на санкцията е сбор от санкциите за всяко едно нарушение.

Всеки един от седемте случая касае диспансеризиран пациент със заболяването „Диабетна полиневропатия“ , която представлява увреждане на множество нерви, които контролират движението, сетивността и други телесни функции, като усложнение от болестта „диабет“ . Тази информация дава сведение за спецификата на това заболяване и последиците от отсъствието на навременно и адекватно лечение на същото т.е. последицата е увреждане на периферната нервна система на пациента , рефлектиращо върху възможността за свободно движение, ограничаване възможността за възприемане, предаване и преработка на специфични дрaзненията от външната и вътрешна среда на организма. Именно поради сериозността на това заболяване то е включено от законодателя в списъка заболявания , които предполагат диспансеризация на боледуващите от тях. Това означава, че държавата е определила пакет от здравни дейности , който следва да бъде реализиран от изпълнители на извънболнична медицинска помощ , за да се съхрани животът и здравето на здравноосигурените лица. Подобен подход е проявление на разбирането на законодателя , залегнало в чл. 2 от Закона за здравето, че опазването на здравето на гражданите като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие е национален приоритет и се гарантира от държавата. Именно като потвърждение на важността на този държавен приоритет е политиката по отпускане на публични средства за заплащане на лечение и периодично проследяване на заболяванията на диспансеризираните лица от изпълнители на извънболнична медицинска помощ. И в 7-те случая по настоящото дело жалбоподателят не е назначил нужните изследвания и консултации с офталмолог за проследяване на хроничното заболяване на пациентите, а при липсата на данни за състоянието на пациентите е невъзможно провеждането на навременно и ефективно лечение . След като няма назначени медицински изследвания няма как да се назначи ефективна терапия , което пък рефлектира върху здравето на пациентите, а именно намалена подвижност и сетивност, съответно намалена работоспособност и оттам качество на живот. Освен това липсата на проследяване на заболяването на пациентите има и друга възможна неблагоприятна последица – влошаване до степен на лечение в болнично заведение, което означава разходване на допълнителни публични средства за запазване живота и здравето на тези български граждани. При подобен ефект на бездействието на жалбоподателя върху здравето на 7 ЗОЛ , на които държавата е длъжна да гарантира право на здравно осигуряване , налагането на финансова неустойка към средния размер е адекватна санкция по чл. 414, ал.1 от НРД за МД 2020-2022г.

В обобщение съдът счита за неоснователна подадената жалба от „ИПСМП по ендокринология д-р ////” ЕООД срещу заповедта на и.д. директора на РЗОК-Добрич по налагане на финансова неустойка , респ. издаденият индивидуален адм. акт е законосъобразен .

Предвид изхода на делото своевременно направеното искане на ответника за присъждане на юриск. възнаграждение следва да бъде уважено като на основание чл. 143, ал.3 от АПК във р. с чл. 37 от ЗПП и чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ се присъди такова в размер на 100 лв.

Мотивиран от изложените съображения и на основание чл. 172 и сл. от АПК , съдът

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „ИПСМП по ендокринология д-р ////” ЕООД , ЕИК *** със седалище и адрес на управление гр.Варна, район „Младост”, *** срещу заповед № РД-09-509/5/08.02.2023 г. на и.д. директор на РЗОК-Добрич , с която на дружеството са наложени санкции „финансова неустойка“ както следва :

-по т.І.1 в размер на 100 лв. на основание чл. 418, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г.;

-по т.ІV.1 и т.ІV.2 в размер на 100 лв. за всяко нарушение, общо 200 лв. за двете нарушения на основание чл.416, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г.;

-по т.V в размер на 150 лв. на основание чл.416, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г.;

-по т.VІ.1, т.VІ.2, т.VІ.3, т.VІ.4, т.VІ.5, т.VІ.6, т.VІ.7, в размер на 100 лв. за всяко нарушение, общо в размер на 700 лв. на основание чл.414, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г.

ОСЪЖДА „ИПСМП по Ендокринология д-р ////” ЕООД , ЕИК *** със седалище и адрес на управление гр.Варна, район „Младост”, *** да заплати на Националната здравноосигурителна каса сумата от 100 /сто / лв., представляваща юрисконсултско възнаграждение.

Съдебното решението може да бъде обжалва пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от неговото съобщаване на страните .

	Председател: