Р Е Ш
Е Н И Е
№ 1767 17.12.2020 година гр.Бургас
В И М Е Т
О Н А
Н А Р О Д А
Бургаският
административен съд, XXII-ри административен
състав,
на тридесети ноември две хиляди и двадесета година,
В публично заседание в
следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЯНА
КОЛЕВА
при секретаря Г. Д.
като разгледа докладваното от съдията Колева административно дело № 1701
по описа за 2020 година, за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
е по реда на по чл.145 и следващите от
Административно-процесуалния кодекс (АПК), вр. чл.76а, ал.4 от Закона за
здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано
е по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева
Мария“ЕООД, ЕИК: *********, с адрес на упражняване на дейността:
гр.Бургас,кв.Ветрен, ул. „Александър Стамболийски” №32, представлявано от д-р С.
И. К.против Писмена покана на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО за възстановяване
на суми получени без правно основание, с изх.№ РД-25-534-2/06.08.2020г.,
издадена от директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК)-Бургас.
Жалбоподателят
твърди, че поканата е неправилна и незаконосъобразна, тъй като той не е имал
нито достъп, нито е информация относно осигурителния статус на лицето, на което
е проведено лечението, разполагал е единствено с удостоверителния документ,
представен от лицето. Сочи, че няма задължение да извършва проверка на издадени
от надлежен орган факти и обстоятелства. Иска да бъде отменена оспорената
покана. Претендира заплащане на извършените по делото разноски, съгласно
представения списък.
В
съдебно заседание се явява процесуалният представител- адв. К., който поддържа жалбата. Допълнително посочва,
че удостоверението е със срок на валидност до оттеглянето му, което се извършва
от издателя му и има правно действие, когато достигне до жалбоподателя.
Ангажира доказателства.
Ответникът
по жалбата, директор на РЗОК-Бургас, чрез процесуалния си представител оспорва
жалбата. Представя административната преписка, както и допълнителни писмени
доказателства. Пледира за отхвърляне на жалбата и присъждане на юрисконсултско
възнаграждение.
След
преценка на събраните по делото доказателства, съдът намира за установено
следното:
На
20.02.2020г. в гр.Бургас, между НЗОК, представлявана от директора на
РЗОК-Бургас, като възложител и „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, като изпълнител, е
сключен договор № 020903/20.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки.
До
директора на РЗОК-Бургас е депозирана докладна записка с Вх.№
02/68-26/12.05.2020г. от началник БПИО, в която посочва, че са постъпили в РЗОК
–Бургас формуляри Е 108 с вх.№ 99-01-1234-8 от 27.08.2019г., Е 106 с
вх.№ 99-00-1234-4 от 27.08.2019г. е Е 108 с вх.№ 99-00-113234-14 от
12.05.2020г. за лицето С. С., поради което е необходимо възстановяване на
получените суми по §39-10 „Здравно осигурителни плащания за медицинска помощ,
оказана в съответствие с правилата за координация на системите за социална
сигурност”. По отношение на жалбоподателя е посочен рег.№ ********** – 500лв.
Приложен е формуляр Е 108 с вх.№
99-01-1234-8 от 27.08.2019г., справка за неправомерно получени суми.
Със
заповед № РД-25-534/27.05.2020г./л.6/ , на основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72,
ал.2 от ЗЗО, глава 20 и 21 и §10 от Националния рамков договор за медицинските
дейности за 2020-2022г., директорът на РЗОК-Бургас е разпоредил извършване на
проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, със срок на проверката до 15.07.2020г.,
вид и обхват на проверката – тематична, със задача да извърши контрол, съгласно
докладна записка с Вх.№ 02/68-26/12.05.2020г. на началник БПИО.
Във
връзка с така постановената заповед, определените лекари-контрольори са извършили
указаната проверка, като резултатите от същата са обективирани в протокол
№490/03.07.2020г. /л. 7/. Видно от същия, при извършената проверка в „УМБАЛ
Дева Мария“ ЕООД не са констатирани нарушения във връзка с докладна записка с
Вх.№ 02/68-26/12.05.2020г. на началник БПИО и на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО
е съставен протокол за неоснователно получени суми № 491 от 03.07.2020г.
В
протокол за неоснователно получени суми № 491 от 03.07.2020г. е констатирано,
въз основа на извършената проверка и получения в РЗОК-Бургас формуляр Е 108
„Съобщение за спиране или прекратяване на правото за обезщетения в натура при
общо заболяване и майчинство” с вх.№ 99-00-1234-8/27.08.2019г., че РЗОК
неоснователно е заплатила дейност на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД по §39-10 „Здравноосигурителни
плащания за медицинска помощ, оказана в съответствие с правилата за координация
на системите за социална сигурност” за отчетена дейност по КП 56 „Диагностика и
лечение на болести на черепно-мозъчните нерви, на нервните коренчета и плексуси,
полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми” за периода от 28.03.2019г. до
02.04.2019г. на лицето С. С., осигурено в Белгия. Осигуровката на ЗОЛ е изтекла
на 05.03.2019г., поради което е прекратено действието на формуляр Е 106 ВЕ,
издаден на 24.09.2018г. В заключение е
посочено, че неоснователно е платена сума за 1бр. хоспитализация на пациент С.
С. на стойност 500лв. за периода от 28.03.2019г. до 02.04.2019г. Със
съдържанието на констативния протокол и протокола за неоснователно получени
суми е бил запознат представител на
дружеството-жалбоподател на 03.07.2020г..
Срещу
така съставените протоколи е било депозирано възражение от името на „УМБАЛ Дева
Мария“ ЕООД на 09.07.2020г. с вх.№ 29-02-535 (л.67). Изложени са аргументи за незаконосъобразност
на направените изводи в посочените протоколи и е поискана тяхната отмяна.
По повод
на възражението е изготвено становище от началник отдел „Договаряне, контрол и
информационно обслужване на дейността“ до директор на РЗОК-Бургас, в което е
посочено, че РЗОК е информиран за прекратяването на правото за обезщетения в
натура при общо заболяване и майчинство със съобщение с вх.№ 99-00-1234-8
/27.08.2019г., след като осигуровката на ЗОЛ е изтекла на 05.03.2019г. и е
прекратено действието на формуляр Е 106 ВЕ, издаден на 24.09.2019г. Пациентът е
лекуван в „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД за периода от 28.03.2019г. до 02.04.2019г.,
поради което е направен извод, че лечението е осъществено след изтичане на
осигуровката на пациента, а сумата от 500лв. е неоснователно получена, което не
може да се вмени за извършено нарушение и виновно поведение от страна на
болницата.
Впоследствие
е издадена и Писмена покана с изх. № 25-534-2/06.08.2020г., на основание чл.
76а, ал. 3 от ЗЗО. В мотивите на поканата, административният орган е
преповторил обективираните в протокол №490/03.07.2020г. и ПНПС №491 от
03.07.2020г. обстоятелства, като е посочил, че размерът на неоснователно
получената сума е 500лв., които изпълнителят е длъжен да възстанови. С оглед на
това и на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО, директорът на РЗОК-Бургас е поканил
жалбоподателя да възстанови доброволно в 14-дневен срок от получаване на
поканата неоснователно получената сума. Посочено е, че при неизпълнение сумата
ще бъде прихваната от следващото плащане по сключения договор.
Административен
съд - Бургас в настоящия си състав, въз основа на приетите за установени факти,
счита следното относно допустимостта и основателността на предявената жалба:
Жалбата
е подадена от търговско дружество, което е адресат на издадения срещу него
индивидуален административен акт и при наличие на правен интерес от
оспорването. Не са представени доказателства за връчването на поканата, но
същата е издадена на 06.08.2020г., а жалбата е подадена на 14.08.2020г.,
следователно в срока по чл.149, ал.1 от АПК.
Оспорената
заповед е издадена от компетентен административен орган и при спазване на предвидените процесуални
правила, в предвидената от закона форма с посочени правни и фактически
основания за издаването. Съгласно чл.72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение
на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се
осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК,
определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно
лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В настоящия случай, между
дружеството-жалбоподател „УМБАЛ Дева Мария“ и НЗОК е бил сключен договор за
оказване на болнична помощ и това не е спорно между страните. Проверката е
извършена от компетентни длъжностно лице – контрольор от РЗОК-Бургас, в
изпълнение на чл.72, ал.2 от ЗЗО. Спазено е и изискването на чл.76а, ал. 2 от ЗЗО за съставяне на ПНПС. В чл.76а, ал.3 от ЗЗО е указано, че след изтичане на
срока за възражение по ал.2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК
издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно
основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ.
При така направения преглед на приложимата нормативна уредба, издадената от директора
на РЗОК-Бургас покана е постановена от компетентен орган, в кръга на
предоставените му от закона правомощия.
По
отношение на материалния закон
Съгласно
чл. 84 от ИД № 020903 от 20.02.2020г., чл.64, ал.1 от ДС-47 от 20.02.2019г. и
чл.61, ал.1 от ИД № 020903 от 17.05.2019г., когато изпълнителят е получил от
НЗОК суми без правно основание, които не са свързани с нарушение по ЗЗО и това
е установено при проверка, същият е длъжен да възстанови на възложителя
неоснователно получената сума по договора. Съгласно чл.1 от ИД № 020903 от
20.02.2020г. жалбоподателят се е задължил да оказва медицинска помощ на
здравноосигурени лица. По делото е безспорно установено, че РЗОК е заплатила
дейност на УМБАЛ „Дева Мария” по КП 56 „Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните
нерви, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови
синдроми” за периода от 28.03.2019г. до 02.04.2019г. на пациента С. С.. С
формуляр Е 108 ВЕ с вх.№ 99-00-1234-8 /27.08.2019г РЗОК е информиран за прекратяването
на правото за обезщетения в натура при общо заболяване и майчинство, след като
осигуровката на ЗОЛ –С. С. е изтекла на 05.03.2019г. и е прекратено действието
на формуляр Е 106 ВЕ, издаден на 24.09.2019г., поради което е направен извод,
че сумата от 500лв. е неоснователно получена от жалбоподателя, тъй като към
датата на хоспитализацията пациентът не е бил здравноосигурено лице.
Жалбоподателят
възразява, че представеното удостоверение № 94-05-272 от 27.11.2018г. ,
издадено от РЗОК е със срок на валидност от 11.07.2018г. до оттегляне и
доколкото изявлението за оттегляне не е достигнало до него, съответно същото не
е произвело правно действие и не го обвързва. Съдът не споделя това становище,
тъй като в настоящата хипотеза не се разглежда виновно поведение от страна на
изпълнителя по договора, нито се касае за вменено нарушение при упражняване на
договорените дейности. В настоящия случай релевантно за спора е към датата на
хоспитализацията представлява ли пациента, за когото е заплатено лечението
съгласно договора между НЗОК и жалбоподателя, здравно-осигурено лице. Предвид
гореизложените факти отговорът на този въпрос е отрицателен, поради което
заплатената от РЗОК сума е получена без правно основание и подлежи на връщане.
В
разпоредбата на чл.52 от ЗЗО е регламентирано, че неосигурените лица заплащат оказаната им
медицинска помощ по цени, определени от лечебните заведения, което дава
възможност на жалбоподателя да защити правата си по общия исков ред.
При този
изход на делото и с оглед правилото на чл. 143, ал. 4 от АПК
направеното искане за присъждане на юрисконсултско възнаграждение от
процесуалния представител на РЗОК-Бургас, заявено своевременно се явява
основателно и следва да бъде уважено в размер от 100 лева, определено по реда
на чл.78,
ал.8 ГПК съгласно чл. 24 от Наредба за заплащането на
правната помощ, както и 28лв. за извършване на превод.
Мотивиран
от гореизложеното и на основание чл.172, ал.2 АПК, Административен съд -Бургас,
двадесет и втори състав,
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на
„Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ЕООД, ЕИК:
*********, с адрес на упражняване на дейността: гр.Бургас,кв.Ветрен, ул.
„Александър Стамболийски” №32, представлявано от д-р С. И. К.против Писмена
покана на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО за възстановяване на суми получени без
правно основание, с изх.№ РД-25-534-2/06.08.2020г., издадена от директора на
Районната здравноосигурителна каса (РЗОК)-Бургас
ОСЪЖДА „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ЕООД да заплати на
РЗОК-Бургас сумата от 128 лева разноски по делото.
Решението подлежи на обжалване пред Върховния
административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: