Решение по дело №95/2025 на Административен съд - Плевен

Производството е по чл. 145 и сл. АПК вр. чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Административното дело е образувано по жалба на „АПДИП- д-р Камелия Гючел“ ЕООД, чрез управителя д-р К. Г., гр.Кнежа [улица]чрез адв. М Ш., съдебен адрес: гр.Пловдив, [улица], офис 7 срещу заповед за налагане на санкция № РД-08-2392/28.11.2024 година на директор на РЗОК Плевен.

С уточнение от 14.02.2025 година на л. 79 по делото след указания на съда се посочва от адв. Ш., че жалбата е депозирана от дружеството чрез управителя д-р Гючел , която е единствен представляващ и като представляващ дружеството е подадена същата.

С молба от 28.05.2025 година на л. 214 по делото е представено пълномощно от дружеството чрез представляващия за упълномощаване на адв. Ш. за процесуално представителство по делото и е посочено, че се потвърждават всички извършени по делото действие и не се възразява срещу експертизата.

В жалбата се описват фактите – налице е сключен договор на 27.09.2023 година между АПДИП –д-р Камелия Гючел“ ЕООД и НЗОК, представлявана от директора на РЗОК Плевен за оказване на първична извънболнична дентална помощ и е извършена проверка в практиката. Установено е , че обтурация с амалгама или химичен композит на зъб с код 85 и 84 на дете Х. Д. не са извършени, но са документирани и отчетени към РЗОК. Срещу тези констатации е подадено възражение от д-р Гючел и се посочва, че поради закъснение за уговорен час на 10.05.2024 година , то майката на детето отказва друг час и не се обаждат , за да бъде довършено започнато лечение и в следващите 5 месеца родителите не се обаждат и не е довършено лечението, като е налице влошаване състояние на детето и посещение на 15.10.2024 година на друг специалист. Посочва се, че с наложената санкция – частично прекратяване на договора по отношение на д-р Гючел, която е единствен специалист в клиниката, то на практика се прекратява договор с цялата амбулатория и се лишава района на гр.Кнежа от единствен дентален специалист, който работи основно с деца.

Намира, че актът е постановен в нарушение на чл. 35 и чл. 36 от АПК, тъй като не са изяснени всички факти от значение за постановяване на акта, като заповедта е издадена в противоречие с чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „а“ от ЗЗО , тъй като в случаите, при които изпълнител на извънболнична дентална помощ има сключен договор за един пакет, този договор може да бъде прекратен само в хипотеза на чл. 59, ал. 13 вр. чл. 11, т. 2 от ЗЗО – когато се касае за повторно нарушение, какъвто не е настоящият.

Намира, че постановявайки частично прекратяване на договор, то доколкото д-р Гючел е единствен лекар, работещ в амбулаторията, е налице прекратяване на договор в цялост, което има за резултат фактическо прекратяване на договора, каквото е и съдебната практика и именно поради това е незаконосъобразна заповедта, тъй като се постига резултата – прекратяване изцяло на договор, а не частично и това не съответства на посоченото правно основание – чл. 59, ал. 11, т. 1 , предл първо , б. „а“ от ЗЗО. Счита, че е нарушен принцип на съразмерност. Моли за отмяна на акта и присъждане на разноски.

В съдебно заседание оспорващият - АПДИП- д-р Камелия Гючел“ ЕООД, чрез управителя д-р К. Г., не се представлява.

В съдебно заседание ответникът - Директор на РЗОК - Плевен, се представлява от юрк Н., която оспорва жалбата и намира заповедта за законосъобразна и моли за присъждане на разноски и юрисконсултско възнаграждение в минимален размер.

Административен съд - Плевен, шести състав, след като обсъди доводите на страните и събраните по делото доказателства в тяхната цялост съгласно разпоредбата на чл.168 от АПК, приема за установено от фактическа страна следното:

Между „Амбулатория за първична дентална извънболнична помощ АПДИП Д-р Камелия Почел“ ЕООД НЗОК е сключен договор № 151328/27.09.2023 г. за оказване на първична извънболнична дентална помощ –л. 221 по делото.

Подаден е сигнал от В. С. Д. от гр. Кнежа в качеството си на майка на дете Х. В. Д. с [ЕГН] относно неизвърешна дентална дейност на детето й.

Със заповед №РД-08-2183/01.11.2024г. на директора на РЗОК - Плевен е назначена проверка по изпълнението на договор №151328/27.09.2023г. с „АПДИП д-р Камелия Гючел“ ЕООД.

С писмо изх. №62-02-18/29.10.2024г. е изискано да бъде посочен консултант от БЗС за участие в проверката с експертно становище.

С писмо вх. №62-02-18/1 от 31.10.2024г. от РК на БЗС Плевен, е посочена д-р П. П. Т. - лекар дентална медицина и председател на РК на БЗС за участие с експертно становище в проверка по заповед № РД-08-2183/01.11.2024г. на директора на РЗОК – Плевен.

На 07.11.2024г. е извършен обстоен преглед със снемане на орален статус код (101) на ЗОЛ Х. В. Д. от д-р П. П., документиран с амбулаторен лист и писмено становище по случая с вх. №62-02-18/2 от 12.11.2024г. Посочва се, че в устната кухина са налични седем силно разрушени зъба с диагноза зъбна гангрена или нериодонтит, на практика останали са гангренозни корени на 55. 54, 62, 64, 65, 84, 85.Два зъба са с диагноза зъбен кариес - 53 и 61.Два зъба са с обтурации - 74 и 75. които най-вероятно са след проведено лечение на пулпит шиТпериодонтит, съдейки по обширността на обтурациите. Обтурациите са направени с глас йономер.

На 15.11.2024 година е извършена проверка, обективирана в протокол № РД-08-Пр-1188/2024 г. на л. 37 по делото , при която е установено, че Х. Д. е била пациентка на д-р Гючел и по данни на майката са направили три посещения на кабинета, като на 10.05.2024 година не е извършена манипулация на детето и през октомври 2024 година детето е имало оплаквания и е осъществен контакт на 16.10.2024 година с д-р Х..

Д-р Х. посочва в обяснения, че детето е било със силен оток в лява долночелюстна половина и ри интраорален оглед се установяват силно разрушени зъбни коронки на 74 и 75, екзацербирали периодонтити., като е предприето лечение на зъби 74, 75, изписан антибиотик и в няколко посещения е завършено лечението 74, 75 и са направени обтурации, като при първоначалния преглед на детето не се установиха никакви обтурации.

Установено е , че с АЛ №241218058D5E/30.04.2024r. д-р Гючел е отчела:

- обстоен профилактичен преглед със снемане на орален статус код (101);

- обтурация с амалгама или химичен композит код (301) на зъб с код 75 с диагноза Caries media;

- обтурация с амалгама или химичен композит код (301) на зъб с код 85 с диагноза Caries media;

- обтурация с амалгама или химичен композит код (301) на зъб с код 74 с диагноза Caries profunda;

- обтурация с амалгама или химичен композит код (301) на зъб с код 84 с диагноза Caries profunda, като дейностите отчетени от д-р К. Г. с АЛ №241218058Г)5Е/30.04.2024г. са заплатени от РЗОК-Плевен.

Изготвен е доклад на 25.11.2024 г. от проверката на л. 30 по делото, в който са отразени резултатите от същата и е прието предвид становище на д-р П., че с АЛ №241218058D5E/30.04.2024 г. д-р К. Г. е документирала и отчела дейности: - обтурация с амалгама или химичен композит код (301) на зъб с код 85, - обтурация с амалгама или химичен композит код (301) на зъб с код 84, които не са извършени по отношение на Х. Д.. Направена е констатация, че е налице нарушение на чл. 59, ал. 11, т. 1 от ЗЗО и чл. 70 от НРД 2023-2025 за ДД и е предложено да бъде наложена санкция по чл. 159, ал. 1 от НРД 2023-2025 – прекратяване на договора частично по отношение на д-р К. Г..

Издадена заповед № РД-08-2392/28.11.2024 г на директора на РЗОК - Плевен, с която на АПДИП-д-р Камелия Гючел“ ЕООД е наложена санкция частично прекратяване на договор № 151328/27.09.2023 г. по отношение на дейността на лекаря по дентална медицина д-р К. В. Г. .

Същата е обжалвана пред управителя на НЗОК и с решение № РД-09-14/07.01.2025 година е потвърдена заповед № РД-08-2392/28.11.2024 г на директора на РЗОК - Плевен, за частично прекратяване на договор № 151328/27.09.2023 г. с лечебното заведение по отношение на дейността на лекаря по дентална медицина д-р К. В. Г. за оказване на ПИДП.

След постановяване на решението на управителя на НЗОК е подадена жалба срещу заповед № РД-08-2392/28.11.2024 г. на директор на РЗОК Плевен и образувано настоящото административно дело.

По делото като доказателства са приети заверени копия на амбулаторни листи, становище на д-р П., становище на д-р Х. и на д-р Гючел.

На л. 53 е налице становище от д-р Гючел, в което посочва, че лечението на детето е започнато в началото на 2024 година и с оглед механизъм на работа, при първи преглед само опознава пациента, а детето е било тревожно и е извършила при следващо посещение лечение на зъб, който е причинявал най-голяма болка , поставено е лекарство и насрочен преглед на 10.05.2024 година. Посочва, че прегледът на тази дата не е осъществен, тъй като пациентката е закъсняла за насрочен час, и не е изчакала да бъде завършена работа с предходен пациент. Посочва, че е направила многократни опити да се свърже с майка на детето за насрочване на друг час. Посочва, че за извършеното лечение не е получила заплащане от пациентката, а само сумата от здравна каса.

По делото е представен амбулаторен лист от 30.04.2024 година на л. 58 по делото, в който оспорващият е отразил извършени манипулации на същата дата обстоен профилактичен преглед и 4 обтурации с химичен композант на зъб – 75,85,74 и 84.

По делото съдът допусна съдебно-медицинска експертиза и вещото лице посочва ,че по делото е представен АЛ за извършени дейности на 30.05.2024 година – преглед и обтурации на 4 зъба – 75,85, 74 и 84, но при изискани документи от оспорващия е представен друг амбулаторен лист , в който е отразено, че на зъби 74 и 75 е проведено ендодотско лечение и е отразено на 55 и 54 зъб кариеси, 64 и 65 кариеси, 74 и 75 кариеси, 84 гангрена и 85 пулпит.

Посочва, че в АЛ, представен пред касата са отразени с код 301 –пломби на зъб 74, 75, 84 и 85, но при преглед през октомври 2024 година не са налице постоянни пломби, отчетени с код 301, като с оглед обяснения на д-р Гючел, вещото лице посочва, че на зъби 74 и 75 са поставени временни пломби. Посочва се , че статусът на детето, отбелязан в амбулаторен лист към НЗОК от д-р Гючел не е достоверен, означени са по-леки диагнози, вероятно с цел да не се вземат пари от родителите, а лечението с ледермикс, който е скъп препарат, да се покрие от парите от касата.

Съдът кредитира заключението на вещото лице относно установеното, че в АМ , отчетен пред НЗОК са посочени извършени обтурации зъб 74, 75, 84 и 85, а при преглед на детето през октомври, то не са налице поставени постоянни пломби, отчетени с код 301. Соченото от вещото лице, че вероятно са отчетени различни от извършените манипулации от оспорващия ,за да се покрие скъпото лечение на детето, съдът не кредитира, тъй като това са предположения и представените пред вещото лице от д-р Гючел два броя амбулаторни листи за проведени манипулации, съдът не е приел като доказателства по делото, тъй като не е налице направено такова искане и отразеното в тях не следва да бъде взето предвид, тъй като те не са част от доказателствата по делото.

При така установената фактическа обстановка, съдът намира от правна страна следното:

Жалбата, предмет на това производство, е подадена в срок, от надлежна страна и е процесуално допустима.

Разгледана по същество е неоснователна.

Оспорената в настоящото производство заповед е издадена от компетентен орган по смисъла на чл. 59, ал. 11 ЗЗО – директор на Регионална здравноосигурителна каса – Плевен .

Съдът намира, че заповедта е издадена в установената форма, при спазване на административно –производствените правила – налична е заповед за извършване на проверка, протокол, в който са оформени резултати от проверката и с който е запозната представляващ оспорващия с оглед отразено на л. 41 по делото.

Съдът намира, че заповедта е постановена при правилно прилагане на материалния закон.

Съгласно чл. 59, ал. 11, т. 1 б. „а“ от ЗЗО директорът на съответната районна здравноосигурителна каса прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция, определена в действащия НРД при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 от изпълнител на извънболнична медицинска помощ по определен пакет – частично, по отношение на лекаря/лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност.

Съгласно чл. 159, ал. 1 от НРД за дентални дейности за 2023 -2025 г управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "прекратяване на договора" при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 ЗЗО от изпълнител на извънболнична дентална помощ по определен пакет - частично, по отношение на лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност.

В случая е налице отчитане от д-р Гючел с АЛ от 30.04.2024 година на извършени обтурации на зъб 74, 75 , 84 и 85, като по делото бе установено, че обтурации на зъб 85 и 85 не са извършени. Това обстоятелство се доказва както от извършен преглед на д-р Х. и дадени обяснения пред органа, които не са оспорени от жалбоподателя, така и от становище на д-р П., която е посочена за консултант при провеждане на проверката от БЗС Плевен. Това обстоятелство е установено и от вещото лице и в случая е налице именно отчетена дейност към НЗОК, която не е извършена. На л. 61 по делото е приложено заверено копие на здравноосигурителна книжка на пациента и в същата е посочено, че е извършена обтурация на зъб 84 и 85, като дейността е отчетена и в АЛ от 30.04.2024 година на л. 58 по делото, като не се спори по делото, че отчетената дейност е и заплатена.

Съдът намира , че правилно е наложена санкцията – частично прекратяване на договор, тъй като отчитането на дейност, която не е извършена от изпълнителя на извънболнична медицинска помощ по определен пакет, съставлява основание за прекратяване на договора - частично, по отношение на лекаря/лекаря по дентална медицина, който не е извършил тази дейност и това е разпоредено с процесната заповед – по отношение на амбулаторията е разпоредно частично прекратяване на договор с д –р Гючел, и при безспорно установени факти директорът на РЗОК прилага в условията на обвързана компетентност, без възможност за избор между две алтернативни наказания, санкцията "прекратяване на договор" по отношение на лекаря, отчел неизвършена дейност.

Неоснователни са доводи на оспорващия, че с частично прекратяване на договор се поставя в невъзможност да се извършва дейност от практиката, тъй като д-р Гючел е единствен лекар по дентална медицина. Прекратяването на договора е частично с „АПДИП –д-р Калемия Гючел“ ЕЕОД по отношение на д-р Гючел по отношение на лекаря по дентална медицина, който не е извършил дейност, която е отчетена към НЗОК. Д. Г. е единственият лекар, изпълняващ лечебната дейност, както и договорът с НЗОК е сключен за един пакет, то с налагане на санкцията този договор не се прекратява изцяло, тъй като частичното прекратяване на индивидуалния договор по отношение на единствения лекар в индивидуалната практика, регистрирана като юридическо лице по Търговския закон, именно поради спецификата на правноорганизационната си форма няма за резултат цялостното фактическо прекратяване на договорните взаимоотношения с НЗОК. Това е така, защото е налице правната възможност по чл. 15, ал. 1, т. 1 от НРД за ДД за 2023-2025 г. изпълнителят на дентална помощ - АПДИП –д-р Камелия Гючел“ ЕООД) съобразно нуждите и обема на извършената лечебна дейност да наема персонал със съответното образование и квалификация. Неоснователен е довод, че се препятства и правото на труд на лекаря, доколкото с процесната заповед се ограничава само достъпът на лечебното заведение до публичния ресурс на НЗОК, а лекарят, по отношение на когото договорът е прекратен, запазва възможността да работи в друго лечебно заведение, сключило договор с НЗОК / Решение № 5240 от 20.05.2025 г. на ВАС по адм. д. № 1498/2025 г..решение № 12277 от 13.11.2024 г. на ВАС по адм. д. № 8048/2024 г/

Предвид горното съдът намира, че заповедта е законосъобразна, постановена в съответствие с целта на закона – заплащане само на действително извършени манипулации на здравно осигурените лица и разходване на средствата от бюджета на ЗЗО съобразно закона и следва да бъде отхвърлено оспорването.

С оглед изход на делото искането на процесуален представител на ответника за присъждане на разноски е основателно и на основание чл. 143, ал. 3 от АПК вр. чл. чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ следва „АПДИП- д-р Камелия Гючел“ ЕООД, чрез управителя д-р К. Г., гр.Кнежа [улица]да заплати на НЗОК разноски в размер на 400 лева – 300 лева депозит за изготвяне на съдебно-медицинска експертиза и 100 лева минимално юрисконсултско възнаграждение.

Мотивиран от горното и на основание чл. 172, ал. 2, предл. последно от АПК, Административен съд – Плевен, шести състав,

РЕШИ:

Отхвърля жалба на „АПДИП- д-р Камелия Гючел“ ЕООД, чрез управителя д-р К. Г., гр.Кнежа [улица]чрез адв. М Ш., съдебен адрес: гр.Пловдив, [улица], офис 7 срещу заповед за налагане на санкция № РД-08-2392/28.11.2024 година на директор на РЗОК Плевен.

Осъжда „АПДИП- д-р Камелия Гючел“ ЕООД, чрез управителя д-р К. Г., гр.Кнежа [улица]да заплати на НЗОК разноски в размер на 400 лева.

Решението да се съобщи на страните.

Решението може да се обжалва пред Върховен административен съд в 14-дневен срок от деня на съобщаването му на страните.