Решение по дело №175/2020 на Окръжен съд - Стара Загора

РЕШЕНИЕ

 

№            /  08.07.                  Година 2021                          гр. Стара Загора

 

СТАРОЗАГОРСКИ ОКРЪЖЕН СЪД         ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ

На  25.05.                                                                                      2021 година

В публично заседание в следния състав:

 

                                                      ПРЕДСЕДАТЕЛ: ХРИСТО СИМИТЧИЕВ

                                                             

И секретаря Антонина Николова, като разгледа докладваното от

съдията Симитчиев т.д. № 175 по описа за 2020 година,

за да се произнесе, съобрази:

 

Производството е по реда на чл.365 и сл ГПК.

Образувано е по искова молба от „М.Т.” ЕООД, със седалище и адрес на управление: гр. ***, ЕИК ***, Представлявано от управителя, д-р И.З.чрез пълномощник юрисконсулт Ц.С. срещу НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, с Булстат ***, представлявана от Проф. д-р П.Н.С., със седалище и адрес на управление гр. ***с адрес за призоваване: гр. ***, чрез Директора на РЗОК-Стара Загора - териториално поделение на НЗОК.

В исковата молба се твърди, че на 24.02.2015г., между „М.Т." ЕООД, в качеството си на Изпълнител, и Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, представлявана от директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Стара Загора, в качеството на Възложител, е сключен Договор № 241104/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и Договор № 241702/24.02.2015 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични процедури по НРД 2015 г.

По силата на сключения договор № 241104/24.02.2015 г., болницата се задължила да оказва на здравноосигурени и други категории лица, посочени в чл.1 ал.1 от същия, болнична медицинска помощ (БМП) по клинични пътеки (КП) от приложение № 5 към член единствен на Наредба №40/24.11.2004г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Действието на договора било продължено и за 2016 година с типово допълнително споразумение № 241859/27.05.2016 година съгласно РЕШЕНИЕ № РД-НС-04-24-1 от 29 март 2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ап. 6 от Закона за здравното осигуряване на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса (тъй като през въпросната година не е постигнато споразумение за Национален рамков договор).

На 27.05.2016 г., между „М.Т.” ЕООД, в качеството си на Изпълнител и Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, представлявана от директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Стара Загора, в качеството на Възложител, е сключен договор за извършване на амбулаторни процедури № 241860/27.05.2016 година, по силата на който ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ се задължил да оказва на здравноосигурени лица и на лицата по пар. 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2016 г медицински дейности по Приложение № 7 към чл. 1 от Наредба № 2 от 2016 за определяне на основния пакет дейности, гарантиран от НЗОК и посочени в приложение № 12 „Амбулаторни процедури по решението“

Посочва се, че договорите и допълнителните споразумения са сключени в гр. Стара Загора между „М.Т.“ ЕООД и НЗОК, представлявана от директора на РЗОК-Стара Загора по силата на законовата делегация на чл.59 ал.1 ЗЗО. Правният статут на НЗОК е определен в чл.6 ал.1 от Закона за здравното осигуряване, регламентиращ качеството й на юридическо лице със седалище - София. Съгл. чл.2 ал.1 330 РЗОК- Стара Загора е териториално поделение на НЗОК, като съгласно чл.20 ал.1 т.1 ЗЗО директорът на РЗОК представлява НЗОК на териториално равнище. Съгласно чл.45 и чл.47 ЗЗО, както и според чл. 2 ал. 1 т. 7 и 8 от Националния рамков договор за медицински дейности за 2015 год., сключен между НЗОК и БЛС, заплащането за оказаната медицинска помощ се извършва от бюджета на НЗОК, чрез съответната РЗОК, на предоставилия я изпълнител. За болницата, плащанията на сумите за медицинска дейност се извършват от РЗОК-Стара Загора. Поради изложеното и съгласно чл.108 ал.2 във връзка с чл.104 от ГПК ищецът счита, че искът, предявен срещу НЗОК, е подсъден на Окръжен съд - Стара Загора, където е възникнало правоотношението, от което произтича спора и където е седалището на платеца на сумите -РЗОК Стара Загора.

Твърди се, че през месец март 2017 г., болницата оказала болнична медицинска помощ на здравноосигурени български граждани. Във връзка с дейността, от ищеца били издадени фактури, като незаплатена към настоящия момент била сумата от 125 535 лева (сто двадесет и пет хиляди петстотин тридесет и пет лева), представляваща сбор от дължимите, но неразплатени възнаграждения за извършена дейност по клинични пътеки /КП/ и амбулаторни процедури и за вложени медицински изделия.

За месец март 2017г., (при приложим НРД 2015 г. и при действие на Допълнително споразумение № 241859/27.05.2016 г.) незаплатената сума от 117 862 лева (сто и седемнадесет хиляди осемстотин шестдесет и два лева) представлява стойността на оказана болнична помощ на 139 пациенти -  български граждани с непрекъснати здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията им. Твърди се, че през месец март 2017 г. е проведена диагностика и лечение на тези пациенти по клинични пътеки, които са включени в предмета на договора, както следва: КП с № 17, 19.1, 20, 25, 26, 29, 32, 33, 48, 50, 56, 68, 69, 71, 73, 74, 76, 78.1, 79, 113.2, 123, 124, 127, 130, 133, 134, 137, 138, 139, 140, 145, 147, 159, 160, 162, 163, 171, 175, 179, 182, 184, 185, 187, 194, 217, 220, 222, 227, 229 и 265. След постъпването им в болницата, пациентите са включени в ежедневно подаваните електронни отчети и приети като успешно обработени в електронната система на НЗОК.

Посочва се, че стойността на незаплатените дейности по амбулаторни процедури и амбулаторна процедура „предсрочно изпълнение на дейности по КП“ е 6 753 лева (шестдесет хиляди седемстотин петдесет и три лева), от които 4 изпълнени, но незаплатени Апр. № 99 за предсрочно изпълнена клинична пътека № 17 общо на стойност 3000 (три хиляди) лева и 3 753 лева за изпълнение на амбулаторни процедури № 18,19, 21 и 22 за лечението на 15 здравноосигурени лица.

При лечението на пациенти през м. март 2017 били вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека. През месец март 2017 година „М.Т.“ ЕООД вложило за лечението на 1 здравноосигурен пациент по КП/АПр с № 26 медицински изделия, за които НЗОК дължи заплащане на стойност 920 лева (деветстотин и двадесет лв.).

Всички изискуеми първични медицински и финансово-отчетни документи - Направления за хоспитализация, спецификации за извършена дейност по КП и АПр, били представени в РЗОК. Ищецът счита, че за лечението на тези пациенти НЗОК, чрез РЗОК-Стара Загора дължи заплащане на болницата на основание сключения между страните договор.

Ищецът поддържа, че съгласно договорите и приложимия НРД, НЗОК се е задължила да извърши плащане чрез РЗОК-Стара Загора до 30-то число на месеца, следващ отчетния, поради което, на основание чл. 86 от ЗЗД, НЗОК дължи заплащането и на обезщетение за забавено плащане от момента на от деня, следващ падежа до датата на подаване на исковата молба, в размер на законната лихва върху неплатената главница от 125 535 лева (сто двадесет и пет хиляди петстотин тридесет и пет лева), а именно - 40 450 лева.

Въпреки многократните опити, до доброволно уреждане на спора не се стигнало.

Предвид гореизложеното, моли  съда да постанови решение, с което:

1. Да се осъди ответника НЗОК да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 125 535 лева (сто двадесет и пет хиляди петстотин тридесет и пет лева), ведно със законната лихва върху сумата от датата на подаване на исковата молба до окончателното й заплащане, представляваща стойността на извършена през месец март 2017 г. болнична помощ по клинични пътеки по Договор № 241104/24.02.2015 г. и последващите допълнителни споразумения към него за оказване на болнична помощ по КП, вложени за лечението на здравноосигурени пациенти медицински изделия, подлежащи на заплащане извън стойността на КП и стойността на изпълнени, но незаплатени амбулаторни процедури по договор за извършване на амбулаторни процедури № 241860/27.05.2016 година.

2. Да осъди ответника НЗОК да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 40 450 лева, представляваща обезщетение по чл. 86 ЗЗД за забавено плащане на главницата от 125 535 лева, за периода от 01.05.2017 год. до датата, предхождаща датата на подаването на исковата молба.

При условията на евентуалност и ако предявеният иск, предявен за сума сумата от 125 535 лева, дължима на договорно основание, бъде отхвърлен, моли съдът да се произнесете по следния иск:

Съгласно чл.4 ал.1 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и гарантира свободен избор на изпълнител. Съгласно чл.2 ал.1 от ЗЗО „задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, което се осъществява от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и от нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК).

Задължителното здравно осигуряване предоставя основен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.

Посочва се, че съгласно чл.24, т.1 от ЗЗО средствата на НЗОК се разходват за закупуване на медицинска помощ, посочена в чл. 45 ЗЗО, а съгласно чл.47 ЗЗО „Закупуването на оказаната на осигуреното лице медицинска помощ се извършва от РЗОК, като средствата се превеедат на предоставилия я изпълнител“. По аргумент от посочените две разпоредби, НЗОК дължи заплащане за всеки случай на оказана медицинска помощ на осигурено лице, осъществено в обхвата, гарантиран от бюджета на НЗОК, и то на всеки изпълнител, който я е предоставил. Разпоредбата на чл.58 от ЗЗО определя, че изпълнител на медицинска помощ по смисъла на този закон е лечебно заведение по Закона за лечебните заведения.

Твърди се, че в случая е оказана болнична помощ на 139 здравноосигурени лица. Диагностиката и лечението им е за заболявания, включени в клинични пътеки /КП/ от приложение №5 към Наредба № 2/2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и със съдържание на КП съгласно Приложение №16 от НРД за МД за 2015г. и Приложение № 11 „Клинични пътеки по Решението“. Конкретните КП, по които са лекувани пациентите, са подробно описани по-горе в обстоятелствената част на иска на договорно основание, както и в спецификациите „надлимит“. При лечението на 1 здравноосигурено лице са вложени медицински изделия, които НЗОК заплаща извън стойността по КП. Изпълнени са амбулаторни процедури, от които 4 бр. Апр. № 99 за предсрочно изпълнена клинична пътека № 17 общо на стойност 3000 (три хиляди) лева и 3 753 лева за изпълнение на амбулаторни процедури № 18,19, 21 и 22 за лечението на 15 здравноосигурени лица.

Доколкото оказаната болнична помощ е за заболявания, заплащането на които се гарантира от бюджета на НЗОК и нейно е задължението да извърши плащане, с отказът да заплати нейната стойност, ответникът на практика се обогатил с тази сума за сметка на обедняването на ищеца, изпълнител на дейността, извършил разходи за осъществяването й. Стойността на обогатяването на НЗОК, респ. на обедняването на болницата, е със сума, равна на разходите за изпълнението на съответните дейности. Посочва, че стойността на разходите за изпълнение на дейността е нормативно определена с РЕШЕНИЕ № РД-НС-04-24-1 от 29 март 2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса, както и в сключените индивидуални договори с изпълнители на БМП.

Развиват се съображения, че както ЗЗО, така и НРД не допускат възможност лечебно заведение, изпълняващо дейност, включена в обхвата на здравното осигуряване, да поиска и получи пълно или частично плащане за осъществена дейност от здравноосигурените лица - арг. от чл. 47 330. Следователно, нормативно утвърденото финансово отношение определя НЗОК като единствен платец на цената на оказана медицинска помощ от гарантирания пакет от здравни дейности. Ето защо като не е извършила заплащане на осъществена медицинска помощ, включена в основния пакет от здравни дейности по чл. 45 330, заплащането на която според чл. 47 330 се извършва от РЗОК на предоставилия я изпълнител, ответникът се е обогатил със сумите, представляващи нормативно определени разходи за дейността.

Твърди се, че лечението на общо 139 пациенти по клинични пътеки, влагането на медицински изделия, подлежащи на заплащане от НЗОК извън стойността на КП, при 1 брой хоспитализации и изпълнението на 19 амбулаторни процедури е осъществено в рамките на месец март 2017 г. Отчитането на извършената дейност, респ. уведомяването затова на НЗОК чрез териториалното й поделение РЗОК, е извършвано ежедневно. Ето защо с извършване на дейността и уведомяването на ответника за изпълнението й за ответника е възникнало задължение за заплащане на сумите, представляващи нормативно определени разходи за изпълнението на БМП. Ответникът е изпаднал в забава, поради което дължи и обезщетение в размер на законната лихва, която претендираме за периода от 01.05.2017 г. до датата на подаване на исковата молба в съда или 40 450 лева.

Предвид горното моли съда, да постанови решение, с което:

1.                                  Да се осъди ответника НЗОК да заплати на „М.Т." ЕООД сумата от 125 535 лева (сто двадесет и пет хиляди петстотин тридесет и пет лева), ведно със законната лихва върху сумата от датата на подаване на исковата молба до окончателното й заплащане, представляваща стойността на извършена през месец март 2017 г. болнична помощ по клинични пътеки по Договор № 241104/24.02.2015 г. и последващите допълнителни споразумения към него за оказване на болнична помощ по КП, вложени за лечението на здравноосигурени пациенти медицински изделия, подлежащи на заплащане извън стойността на КП, и стойността на изпълнени но незаплатени амбулаторни процедури по договор за извършване на амбулаторни процедури № 241860/27.05.2016 година, с които НЗОК се е обогатила без основание за сметка на „М.Т.“ ЕООД.

2.                                           Да осъди ответника НЗОК да заплати на „М.Т." ЕООД сумата от 40 450 лева, представляваща обезщетение по чл. 86 ЗЗД за забавено плащане на главницата от 125 535 лева, за периода от 01.05.2017 год. до датата, предхождаща датата на подаването на исковата молба

 

В законния срок, от ответника е подаден отговор на ИМ, с който се оспорват предявените искове.

 Прави се възражение за изтекла 3-годишна погасителна давност на вземанията, предявени с исковата молба по следните съображения:

Видно от исковата молба, ищецът претендира вземания за оказана болнична медицинска помощ в изпълнение на сключен с НЗОК договор № 241104/24.02.2015г. и Допълнително споразумение №241859/27.05.2016г. към този договор за месец на дейност март 2017г. В чл.35 от договор №241104/24.02.2015г./впоследствие станал чл.45 с Допълнително споразумение №241859/27.05,2016г/ сключен между НЗОК и „М.Т.“ ЕООД, гр. Стара Загора е посочено, че плащанията на Изпълнителя се извършват чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния, с изключение на плащанията, за които е предвиден друг срок в чл.31, ал.З и ал.4.

Счита, че претендираните вземания не са дължими от НЗОК, но дори и да бяха, то падежът на същите е както следва:

-относно отчетния м.март 2017г. падежът е до 30 число на м.април 2017г.

Ищецът също приемал, че дата на падежа на процесните вземания е 30.04.2017г, тъй като видно от исковата молба, излага искане за присъждане на обезщетение по чл.86 от ЗЗД за забавено плащане на главницата за периода 01.05.2017г. до датата, предхождаща датата на подаване на исковата молба. Предвид това  ответникът счита, че по отношение на претендираните вземания за месец март 2017г. е изтекла тригодишна давност по чл.111, б. „в“ от ЗЗД. Според Тълкувателно решение № 3/18.05.2012г. на ОСГК на ВКС понятието „периодични плащания“ по смисъла на чл.111, б. „в“ от ЗЗД се характеризира с изпълнение на повтарящи се задължения за предаване на пари или други заместими вещи, имащи единен правопораждащ факт, чиито падеж настъпва през предварително определени интервали от време, а размерите на плащанията са изначално определени или определяеми без да е необходимо периодите да са равни и плащанията да са еднакви. В случая, вземанията на ищеца, респ. задълженията на ответника произтичат от един и същи факт - сключения договор № 241104/24.02.2015г. и отговарят на останалите критерии, посочени в горецитираното тълкувателното решение, тъй като цените на медицинските дейности по клинични пътеки са предварително определени в договора и крайният размер на задължението зависи само от обема на извършената дейност.

Твърди се, че в случая исковата молба за вземания за месец март 2017г. е подадена пред Окръжен съд Стара Загора на 08.07.2020г. т.е. след изтичане на тригодишната погасителна давност.

С оглед гореизложеното, прави възражение за изтекла в полза на НЗОК погасителна давност и моли да отхвърлите предявените искове на това основание.

В случай, че съдът приеме за неоснователни изложените по-горе съображения и искания, оспорва като неоснователни исковете, предявени с исковата молба по следните съображения:

През 2015г., между „М.Т.“ ЕООД, гр.Стара Загора и НЗОК имали сключен договор № 241104/24.02.2015 г.за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. През 2016г. не е подписан Национален рамков договор за медицинските дейности за 2016г., поради което с ищеца е подписано Допълнително споразумение №241859/27.05.2016г. към договор № 241104/24.02.2015г. С подписване на горецитираното допълнително споразумение, е подписано Приложение №2, част Б към договора, в което са определени стойностите на дейностите в болничната медицинска помощ (БМП), които следва да се заплатят на лечебното заведение през месец май и юни 2016г. съответно за извършената дейност през м.април и май 2016г. С анекси към договора са определени, съответно коригирани в съответствие с относимата нормативна уредба стойностите на дейностите в болничната медицинска помощ и за останалите месеци от периода на действие на Допълнително споразумение №241859/27.05.2016г. към договор № 241104/24.02.2015г.- до 01.04.2017г.

Съгл.чл.34, ал.1 и чл.37, ал.1 от договор №241104/24.02.2015г /нови, създадени с Допълнително споразумение №241859/27.05.2016г./ възложителят закупува от изпълнителя дейности, съгласно този договор, в рамките на стойностите и обемите, определени по чл. 33, като изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи, дейности на стойност, надвишаваща стойностите по чл. 36, ал. 2., тоест основание за незаплащане/незакупуване на медицински дейности е надвишаване на стойността, посочена в приложение №2 към договора. Анализът на приложимата към процесния период нормативната уредба, обосновава извода, че клаузите на чл.34, ал.1 и чл.37, ал.1 от договор №241104/24.02.2015г /нови, създадени с Допълнително споразумение №241859/27.05.2016г. /, с които се въвеждат ограничения при заплащането на оказана от болнично заведение медицинска помощ, са в съответствие с разпоредбите на относимите законови и подзаконови нормативни актове и извършена по договор с НЗОК по чл.59, ал.1 от 330 дейност, чиято стойност надхвърля определената в Приложение № 2 стойност за съответен месец не подлежи на заплащане.

С Решение №2 от 22.02.2007г. на Конституционния съд по к.д.№12/2006г. е отхвърлено искането на 54 народни представители от XL Народно събрание за установяване на противоконституционност на чл.4 и 5 от ЗБНЗОК за 2007г., поради противоречие с чл.52, ал.1 от Конституцията. Разпоредбите на чл.4 и 5 от ЗБНЗОК за 2007г. са смислово идентични с чл.3 и чл.4 от ЗБНЗОК за 2017г. С това решение е прието от Конституционният съд, че определянето на рамка, в която да се извършва заплащането на медицинските дейности от НЗОК, не е противоконституционно. В същото е посочено, че правото по чл.52, ал.1 от КРБ на безплатно ползване на медицинско обслужване не е „право от класически тип....и по необходимост налага държавна намеса. Това е причината самата Конституция да посочва, че здравното осигуряване и общо казано медицинската помощ се осъществяват по ред определен със закон...Законът за бюджета на касата не отрича посочените в чл.52, ал.1 принципи на здравно осигуряване“ и не води до неравно третиране на гражданите. В изпълнение на разпоредбата на чл.52, ал.1 от Конституцията на РБ е приет ЗЗО, който дефинира задължителното здравно осигуряване като дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, което се осъществява от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и от нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК). Задължителното здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК-чл.2, ал.1 от ЗЗО.

Съгл.чл.2, ал.3 от ЗЗО, Националната здравноосигурителна каса закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности по ал. 1, определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност, в съответствие с този закон. В чл.20, ал.1, т.6. от ЗЗО е регламентирано, че директорът на РЗОК закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности по чл.2, ал.1 в рамките на стойностите, определени по чл. 15, ал. 1, т. 5а за съответната РЗОК. Съгласно чл.55а от ЗЗО (редакция ДВ, бр. 98 от 2016 г., в сила от 1.01.2017г.), Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. Съгл.чл.22, ал.1 и 2 от ЗЗО, бюджетът на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет. Годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, са неразделна част от бюджета на НЗОК за съответната година.

С гореизложеното, ответникът обосновава извод, че правото на медицинска помощ в рамките на задължителното здравно осигуряване не е неограничено по предмет, а е лимитирано в рамките на пакета от здравни дейности, гарантирани и закупувани от НЗОК за всички здравноосигурени лица на територията на страната. Този извод следва недвусмислено и от нормата на чл.35, ал.1 от ЗЗО, която прогласява изрично правото на здравноосигурените лица да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Разпоредбата на чл.5 от ЗЗО основава задължителното здравно осигуряване на принципите на задължително участие на всички здравноосигурени лица при набирането на вноските, както и на солидарност при ползването на набраните средства. Изложеното налага по необходимост създаване на НЗОК, която е отговорна за разходване на средствата, събрани от здравноосигурителни вноски за определен период въз основа на принципа на солидарност на всички здравноосигурени лица на територията на цялата страна. Доколкото средствата по бюджета на НЗОК за съответния период не са неограничени, налице е икономическа необходимост от тяхното справедливо разпределение на териториален принцип, което налага и установяване на бюджетен лимит по договорите с НЗОК за предоставяне на медицински услуги.

Закона за бюджета на НЗОК за 2017г./ЗБНЗОК за 2017г./ е приет от Народното събрание и обн., ДВ, бр, 98 от 09.12.2016 г., в сила от 1.01.2017 г. В чл.4 от този закон е регламентирано следното:

Чл. 4. (1) В рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.5.2, ред 1.1.3.6 и ред 1.1.3.7 за прилагане на чл. 55а от Закона за здравното осигуряване и на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2017 г., а когато не е приет такъв - в решението по чл. 54, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване:

1.                  Надзорният съвет на НЗОК:

а)       утвърждава за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите за здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци;

б)      наблюдава, анализира и коригира стойността на разходите по буква "а" ежемесечно и на тримесечие;

2.                  директорите на РЗОК:

а)       разпределят утвърдените стойности на разходите по т. 1, буква "а" по изпълнители на болнична медицинска помощ за съответната РЗОК по месеци;

б)      закупуват от изпълнителите на болнична медицинска помощ обем здравни дейности от пакета по чл. 2, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване в рамките на стойностите по т. 1, буква "а";

в)      анализират и отчитат ежемесечно пред Надзорния съвет на НЗОК дейността си по буква "а" и буква "б".

(2)               Надзорният съвет на НЗОК наблюдава и контролира стойностите по ал. 1, т. 2, буква "а" ежемесечно и на тримесечие.

(3)               Надзорният съвет на НЗОК наблюдава и контролира дейността по ал. 1, т. 2, буква "б" ежемесечно и на тримесечие.

(4)               Надзорният съвет на НЗОК приема правила за условията и реда за прилагане на ал. 1, 2 и 3.

(5)               Условията и редът за наблюдение, анализ и контрол по изпълнението на обемите по чл. 55а от Закона за здравното осигуряване и на стойностите по ал. 1 от изпълнителите на болнична медицинска помощ се определят в Националния рамков договор за медицинските дейности за 2017 г., а когато не е приет такъв - в решението по чл. 54, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване.

С тази разпоредба е регламентирано, че към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ се определят стойности за дейностите, разпределени по месеци, както и че от изпълнителите на болнична медицинска помощ се закупуват/заплащат обем здравни дейности от пакета по чл. 2, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване в рамките на определените им стойности.

От изложеното следва, че в нормативни актове с ранг на закон е предвидено закупуването на здравни дейности да се осъществява в рамките на договорените обемите и стойности и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година.

Съгл.чл.24, т.1 от ЗЗО, средствата на НЗОК се разходват за закупуване на медицинска помощ, посочена в чл.45, договорена с НРД и с договорите с изпълнителите. Посочва се, че това правило несъмнено има императивен характер и според него се заплаща не всяка медицинска помощ, като вид и стойност, а договорената. Затова всеки изпълнител на медицинска помощ, какъвто несъмнено е ищецът е длъжен да се съобразява със съдържанието на своя договор с НЗОК. Излизането извън неговите рамки е допустимо само по един начин-чрез допълнително договаряне по ред и условия предвидени в специалните нормативни актове. Едностранното изменение/допълване/ на договора, което в случая прави лечебното заведение-ищец е недопустимо. Ако определена медицинска дейност реално е извършена от изпълнителя на медицинска помощ, но тя не е договорена като стойност, плащане за нея не се дължи.

Посочва се, че действащите към датата на сключване на процесното допълнително споразумение законови разпоредби са намерили смислово отражение в клаузите на същия, като изпълнителят с подписването му е изразил съгласие с реда и метода на остойностяване на медицинските услуги, както и с установяването на месечен лимит на стойността на тези услуги. Горното следва от естеството на предлаганата услуга - осъществяване на болнично лечение, при което е невъзможно конкретният вид и обем на дейностите за съответния месец да бъдат предвидени отнапред, поради което определянето на обема и вида на дейностите се осъществява посредством определяне на лимити при заплащането на дейността. Липсата на ограничение в заплащането на дейността, а оттам и в нейния обем създавало предпоставки за неоснователно обогатяване на изпълнителя по договора за сметка на бюджета на здравното осигуряване, чрез задължение на НЗОК да заплаща неограничен обем от дейности, което противоречи на естеството и принципите на задължителното здравно осигуряване.

Анализът на уговорените в договора клаузи, спецификата на регулираните отношения и правната уредба сочел, че НЗОК дължи заплащане за извършените дейности/за всички случаи/ само до предварително определените стойности в Приложение №2 към индивидуалния договор. По изключение и при строго определени правила била предвидена възможност за заплащане/закупуване на дейности, надхвърлящи уговорените стойности (чл.16 и 17 от Правилата, приети на основание чл.4, ал.4 от ЗБНЗОК за 2017г. с Решение №РД-НС-04-173 от 20.12.2016г. на Надзорния съвет на НЗОК, в сила от 1.12.2016г., действали до 01.04.2017г.) Твърди се, че тази процедура изисква подадено писмено заявление до директора на РЗОК за увеличаване на месечната стойност, като е регламентирано, че директорът на РЗОК има право да вземе решение /не е вменено задължение/ за закупуване на дейности или издадено Решение на надзорния съвет на НЗОК. Следователно, уредена е възможност за увеличаване на лимита, но тази възможност не е едностранна, а предвижда „договаряне“, т.е. предполага насрещно съгласие, изразено или в допълнително споразумение, или чрез решение, съобразено с общия бюджет на касата. Заявява, че едностранното отправяне на искане за увеличаване на лимита не е достатъчно основание да се приеме, че лимитът е увеличен.

Твърди се, че когато през периода на действие на Допълнително споразумение №241859/27.05.2016г. към договор № 241104/24.02.2015г.: 01.04.2016г.-01.04.2017г. са били налице съответните хипотези, тази процедура е прилагана, за което представя приложено подписани между страните по договор № 241104/24.02.2015г. анекси, а именно: Анекс №32/10.06.2016г.; Анекс №38/11.08.2016г.;      Анекс №50/16.01.2016г.

Посочва се още, че относно дейностите, извършени над лимита в периода април-ноември 2016г. е прието решение на Надзорния съвет №РД-НС-04-11/17.01.2017г. да закупи отчетената дейност, като заплащането ще се извърши в месеца, в който се осигурят тези средства.С последващо решение е било отложено изпълнението на посоченото решение съобразно &9 ПЗР ЗБНЗОК за 2017г. Относно останалите месеци през периода на действие на Допълнително споразумение №241859/27.05.2016г. към договор № 241104/24.02.2015г.: 01.04.2016г.-01.04.2017г., няма и ищеца не се позовава на решение на Надзорния съвет на НЗОК за закупуване на надлимитна дейност, съответно не се установява стойностите по Приложение № 2 към договора за процесиите месеци да са били увеличени, така че да обхващат тези, предмет на предявения иск, затова и претенцията за заплащане стойността на тази надлимитна медицинска дейност е неоснователна. Не са представени от ищеца доказателства, които да доказват задължение на НЗОК да заплати медицинска дейност над определените с договора стойности. Липсва какъвто и да е документ НЗОК да е поела такова задължение и да не го е изпълнила. Поради изложеното, ответникът счита, че не е налице изискуемо вземане, подлежащо на присъждане, като цитира съдебна практика в този смисъл.

Твърди се, че по време на действието на Допълнително споразумение №241859/27.05.2016г. към договор № 241104/24.02.2015г., на лечебното заведение-ищец са изплатени всички определени по месеци в Приложение №2 стойности, като това обстоятелство не се оспорва от ищеца.

С оглед на гореизложеното счита, че не са налице договорни и нормативни основания да бъдат уважени исковете на ищеца, поради което моли съда да постанови решение, с което да отхвърли изцяло исковете ведно с всички законови последици от това, както и да присъди юрисконсултско възнаграждение в размер определен от съда.

 

С допълнителната искова молба, ищецът оспорва възраженията на ответника, като неоснователни. По противопоставеното възражение за недължимост на сумата поради погасяване на вземането на болницата по давност оспорва същото по следните аргументи:

Заявява, че ответникът не е съобразил разпоредбата на чл. 3, т. 2 във връзка с § 13 от Преходните и заключителни разпоредби към Закона за изменение и допълнение на Закона за здравето (ДВ, бр. 44 от 2020 г., в сила от 14.05.2020 г.) от Закона за мерките и действията по време на извънредното положение, обявено с решение на Народното събрание от 13 март 2020 г, и за преодоляване на последиците (Загл. дол. - ДВ, бр. 44 от 2020 г., в сила от 14.05.2020 г.). Исковата молба е депозирана по пощата, от когато се счита извършено процесуалното действие по сезиране на съда с искова молба, преди изтичане на съкратената погасителна давност. Поддържа също, че към процесиите вземания не е приложим режимът на съкратена погасителна давност. Счита, че претендираните вземания се погасяват с изтичане на общия 5 годишен давностен срок, тъй като след като разпоредбата на чл. 111, б. "в" ЗЗД се отнася за изключение, то тя не следва да се тълкува разширително. Тя трябва да се прилага само за такива периодични плащания, които са подобни на наемите и лихвите. В този смисъл е и Тълкувателно решение № 3 от 18.05.2012 г. на ВКС по тълк. д. № 3/2011 г., ОСГТК, докладвано от съдиите Мариана Костова и Марио Първанов. Твърди се, че в случая за т.нар. надлимитна дейност е създадена нарочна регламентация, като аргументи в подкрепа на горното се съдържат дори в отговора на исковата молба, депозиран от ответника. На законово ниво е създадена регламентация на заплащането/закупуването на такъв тип дейност, а именно - чрез вземане на решение за изменение на съответната бюджетна рамка, което според чл. 4 от ЗБНЗОК е от компетентността на НС на НЗОК. Реализирането на процедурата не се осъществява на периоди, а представлява еднократен акт на орган на ответника, поради което претендираното възнаграждение попада извън обхвата на съкратената погасителна давност. Така например, с решение № РД-НС-04-11/17.01.2017г , НС на НЗОК приема да се закупи отчетената дейност на изпълнителите на болнична медицинска помощ, които имат отчетена и незаплатена дейност по клинични пътеки, клинични процедури и амбулаторни процедури и приложените по тях медицински изделия, извършени през периода м.април 2016г. - м.ноември 2016г, чиято стойност надвишава утвърдените стойности по приложение 2 към сключените договори със съответните изпълнители.

По противопоставеното възражение за недължимост на сумата поради факта, че „със същата са надвишени стойностите, посочени в Приложение № 2 към договор №241104/24.02.2015 г. изм. с Допълнително споразумение № “ излага следните аргументи в подкрепа на тезата, че НЗОК не може да откаже заплащане за добросъвестно и точно оказана медицинска помощ от изпълнител по индивидуален договор:

В договора и допълнителните споразумения към същия е описан обемът на договорената за изпълнение болнична медицинска помощ (БМП) с изброяване на клиничните пътеки, а в чл. 19 ал. 2 от договора (а съгласно измененията с Допълнително споразумение от 27.05.2016 г., чл. 20, ал. 2) са посочени цените на клиничните пътеки. Ответната страна се позовава на сключени допълнителни споразумения, при които е формирано съгласие по така установените месечни стойности. Поддържавъзражение, че цитираните договори и измененията им, сключени между НЗОК и изпълнителя на медицинска помощ и възникналите с тях правоотношения не могат да се квалифицират като „обикновена гражданскоправна сделка” и не са „съглашения между равнопоставени субекти”. Твърди се, че на практика болницата е лишена от възможност да извърши договаряне на отделните клаузи по договора, предложени от възложителя на дейността. Договорът е подписан на основание чл.59 от ЗЗО и условията, при които същият се сключва са лимитирани от разпоредбите на Националния рамков договор (НРД) за 2015г. - глава VII, XIV и раздел I на глава XVI, в които са уредени общите и специалните условия, на които следва да отговаря изпълнителя на болнична помощ за сключване на договора, както и условията за прекратяване му. При този договор, едната от страните – НЗОК, едностранно определила цялото негово съдържание (чл. 24 ал. 1 от НРД 2015), докато за другата страна - лечебното заведение, ЗЗО и НРД 2015 не предвиждат подобна възможност и на практика изпълнителят избира само между това да подпише договора или не.

Посочва се, че законодателно е изключена всякаква възможност за провеждане на реално „договаряне“ на условия или конкретни текстове по договора. Клаузите му не подлежат на предварително уточняване с оглед съгласуване волята и на двете страни и реално лечебното заведение няма възможност да прави предложения по тях. С изцяло едностранен и типов характер са и всички последващи допълнителни споразумения, които се представят за подпис на изпълнителя във вече готов вид, без възможност дори за предварително запознаване със съдържанието им. Нещо повече, веднъж сключило договора, лечебното заведение на практика се оказва принудено да подписва всички последващи допълнителни споразумения, които се предоставят от страна на НЗОК, предвид съществуващата възможност при неподписването им договорът да бъде прекратен (чл.59, ал.3 от ЗЗО) и отчетената дейност да не бъде заплатена (чл.41, ал.2 от договора). Именно по тази причина болницата била принудена да подпише и всички допълнителни споразумения, с които се извършват корекции в годишните и месечните стойности на лечебното заведение. Въпреки това, лечебното заведение многократно изразило пред НЗОК своето несъгласие с определените стойности.

С оглед изложеното се поддържа, че част от клаузите на договора и на допълнителните споразумения към него не са подписани от ищеца по силата на постигнато съгласие, а при условия на липса на възможност да договаря по тях, респ. да посочи противоречията им със закона. Такова противоречие обаче било налице по отношение на клаузите, с които се ограничава отговорността на НЗОК за заплащане на оказаната болнична помощ на здравноосигурени лица до размера на стойностите, определени в Приложение №2 към договора и на клаузите във връзка с представяните финансово-отчетни документи. Цитира се съдебна практика в този смисъл. Предвид изложеното и на основание чл. 26 ал. 1 пр. 1 и пр.2 от ЗЗД прави изрично възражение за нищожност на част от клаузите, а именно – всички, с които се лимитира отговорността на НЗОК за заплащане на дейността на изпълнителя поради превишаване на стойностите по Приложение № 2, в частност, но не само:

- чл.20, т.6; чл.30, ал.2, т.1; чл.32, ал.4 и ап.13, т.6; чл.40, ал.2 и ал.3; чл.42, ал.1 и ал.3 от Договора;

- §2, т.3, т.9, т.10.8.1, т.13 от Допълнително споразумение №3/06.04.2015г., с които се изменят чл.20, т.6; чл.30, ал.2; чл.32, ал.13, т.6; чл.40, ал.6 от договора.

- чл. 34, ал. 1 от Договора след измененията с допълнително споразумение № 241859/27.05.2016 година, в частта „в рамките на стойностите и обемите, определени по чл. 33“ и чл. 37, ал. 1 от Договора след измененията с допълнително споразумение № 241859/27.05.2016 година.

1. Посочените клаузи се оспорват като нищожни на основание чл. 26 ал. 1 пр. 1 от ЗЗД, поради противоречието им с разпоредбите на чл.52, ал.1 от Конституцията на РБ, вр. чл.4, чл.35 и чл.47 и чл.59, ал.2 от 330.

Развиват се съображения, че както НЗОК, така и лечебното заведение са поели задължение да спазват правата на здравноосигурените лица /ЗОЛ/ и на пациента, установени в ЗЗО и Закона за здравето - Възложителят съгласно чл.3 ал.1 т.1, а Изпълнителят - съгласно чл.5 т.14 от договора. Болницата е поела и задължение /в чл.5 т.15 от договора/ да осигурява условия, които гарантират правата на ЗОЛ, включително и в качеството им на пациенти, при оказване на болничната помощ. Срещу задължението, разписано в чл.33 от ЗЗО, за внасяне на здравни вноски в бюджета на НЗОК, гражданите имат право да получават медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК /чл.35 ЗЗО/. Законодателят /в чл.4 ЗЗО/ им е гарантирал свободен достъп до тази медицинска помощ, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК, който избор е валиден за цялата територия на страната. Нещо повече - законодателят изрично посочил /чл.4 ал.2 330/, че правото на избор на ЗОЛ не може да бъде ограничавано по географски и/или административни основания. С цитираните разпоредби ищецът аргументира твърдението си, че НЗОК е задължена да заплати лечението на задължително здравноосигурените лица за заболявания, включени в гарантирания пакет от здравни дейности и то на това лечебно заведение, в което ЗОЛ са упражнили правото си на избор /чл.4, ал.1, вр. чл.47 от ЗЗО/.

Правото на ЗОЛ да получат безплатна медицинска помощ от гарантирания от бюджета на НЗОК пакет от здравни дейности в избраното от тях лечебно заведение, респ. на болницата да получи заплащане за тези дейности, е основано на чл.52, ал.1 от Конституцията на РБ и е развито в Закона за здравното осигуряване - чл.35 и чл.4.

Съгласно чл.59, ал.1 от ЗЗО договорите за оказване на болнична медицинска помощ се сключват в съответствие с разпоредбите на Националния рамков договор, като изрично ал.2 от разпоредбата предвижда, че договорите с изпълнителите не могат да бъдат сключвани при по-неизгодни условия от приетите с НРД. Никъде в Рамковия договор за 2015г. нямало разпоредби, които да ограничават заплащането на оказваната от изпълнителите медицинска помощ с оглед на определени в договора стойности. След като НРД 2015 не въвеждал ограничения в отговорността на НЗОК, то такива не могат да се поставят и в индивидуалните договори с изпълнителите. Доколкото посочените клаузи от договора и доп.споразумение изключват задължението на НЗОК за заплащане на част от изпълнената и отчетена от ищеца дейност, каквато правна възможност не била предвидена в НРД 2015г., то посочените клаузи са в противоречие с чл.59, ал.2 от ЗЗО и по тази причина - нищожни.

Твърди се, че изброените клаузи са нищожни и поради противоречието им с добрите нрави /чл.26, ал.1 пр.2 ЗЗД/, духа и целта на ЗЗО. Доколкото с тези разпоредби НЗОК ограничава своята отговорност да заплати извършените дейности до размера на определените в Приложение №2 към договора стойности, се нарушавала равнопоставеността между страните по договора. Първо - стойностите, отразявани в Приложение №2 към договора, се определяли едностранно от НЗОК и не подлежали на договаряне между страните. Второ, в сключения договор не била предвидена възможност след изчерпване на така определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на определените по договора дейности. Напротив, в чл.5, т.1, 3, 5, 9 и 10 от договора било въведено изискване болницата постоянно да осигурява договорената болнична помощ на ЗОЛ, да поддържа по всяко време на изпълнението на договора функционираща и изправна медицинска апаратура, да разполага със специалисти на основен трудов договор, да осигурява непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност и да не изисква заплащане или доплащане от ЗОЛ за дейност предмет на договора. На практика НЗОК възлагала на болницата изпълнението на дейностите, предмет на договора, като не поставяла ограничение на приема на ЗОЛ, съобразно някакви ограничения на определените средства, но едностранно ограничавала пределния размер на своето насрещно задължение - да заплати извършената дейност и същевременно забранявала изрично на изпълнителя да се изисква заплащане или доплащане от страна на ЗОЛ за тази дейност. Счита, че след като лечебното заведение няма право да търси заплащане от страна на пациента, то следва изводът, че дейността следва да бъде заплатена от Възложителя по договора - НЗОК. В противен случай разходите за лечение на ЗОЛ остават за сметка на лечебното заведение, което е недопустимо. Това е така, защото болницата е търговско дружество и извършва по занятие дейностите, предмет на договора, а здравноосигурителните вноски на ЗОЛ формират бюджета на НЗОК, който следва да се използва именно за лечение, което не може да им се откаже и от който бюджет това лечение следва да се заплати.

Обемът на предоставената медицинска помощ не можел да бъде ограничаван нито от подзаконов нормативен акт, нито от индивидуалния договор или негово изменяне. В тази връзка се отбелязва, че в НРД за 2015 г. не се въвеждат лимити за заплащане на медицинската помощ, оказана от изпълнителите съобразно договорените обеми медицински дейности, заплащани от НЗОК. Напротив, съгласно чл. 34-43 от Допълнително споразумение № 241859 към Договор № 241104/24.02.2015 година, НЗОК е задължена да заплати на изпълнителя на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по КП при наличие на условията на точки 1-6 от същата алинея, а в чл. 21 е уредено задължението на НЗОК да заплаща за високоспециализирана медицинска дейност (ВСМД) на изпълнителите на медицинска помощ. В чл. 24 ал. 4 т. 2 от НРД 2015 било предвидено като част от договора с ИМП приложение за стойност на медицинските дейности за болнична медицинска помощ, за медицински изделия, прилагани в болничната медицинска помощ, и/или за лекарствена терапия при злокачествени заболявания. Тази разпоредба обаче не въвеждала „лимит”, не ограничавала (и не можела да ограничи) обема на медицинската помощ, оказана от лечебното заведение, нито освобождавала НЗОК от задължението да заплати за оказаната медицинска помощ. Нито в закона, нито в подзаконов нормативен акт бил въведен лимит за обем на медицински дейности, над който обем НЗОК се освобождава от задължението си да заплаща за оказаната от изпълнителя медицинска помощ на здравноосигурено лице.

За напълно неоснователни намира доводите на ответника, че като орган на бюджетна издръжка, същият не може да излиза извън рамките на бюджета. Точно обратното - Законът за бюджета на НЗОК за 2017 г. давал право и възможност Касата да прави изменения на бюджета с цел заплащане на изпълнени дейности от изпълнителите на медицинска дейност на ЗОЛ. Изрично в закона се предвиждало, че средствата от резерва на НЗОК могат да се разходват за плащане на разходи в случай на отклонения от утвърдените/коригирани средства по договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ. Отделно в § 9 от ЗБНЗОК 2017 била предоставена възможност средства от резерва да се разходват за заплащане за здравноосигурителни плащания. Поради изложеното неоснователни били възраженията на ответника, че НЗОК е длъжна да спазва бюджетната дисциплина, заложена в ЗБНЗОК и в тази връзка да заплаща извършената дейност само до стойността, определена в приложение №2 към договора. Напротив, в ЗБНЗОК 2017 били предвидени редица възможности за НЗОК да коригира утвърдените стойности на конкретния изпълнител съобразно обема на извършените дейности, без с това да се нарушава общото бюджетно салдо.

Категорично се оспорват твърденията по отговора на исковата молба, че ЗОЛ имат право на определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, който налага оказването на здравна помощ в рамките на определени от НЗОК стойности. Посочва, че Конституцията и ЗЗО гарантират на ЗОЛ безплатно лечение на конкретни заболявания. включени в основния пакет от дейности, което представлява единственото ограничение и условие, което ЗЗО поставя - съответното заболяване на ЗОЛ да попада в обхвата на гарантирания от закона основен пакет, но без да въвежда ограничения за брой случаи от основния пакет, които да бъдат финансирани. Посочва се, че всеки осигурен има право да се ползва от съответния пакет дейности, включени в КП именно с оглед на факта, че осигурителните му вноски формират бюджета на НЗОК. Срещу заплащането на съответните вноски, Държавата гарантира на лицата осъществяване на здравни дейности, които се възлагат за изпълнение на лечебните заведения. Твърдението в отговора, че това изпълнение на гарантирани от закона права на пациентите, на практика представлявало безотговорно изпълнение на медицинска помощ, по съществото ищецът определя като отказ на държавен орган да изпълни конституционно гарантирани права на гражданите, което е недопустимо.

Посочва се, че при възникнала необходимост, всяко задължително здравноосигурено лице е в правото си да се ползва от определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, поради което правилото първият по време е по-силен по право в контекста на задължителното здравно осигуряване е неприложимо. Законът за бюджета на НЗОК за 2017 г. не предвижда норма, дерогираща така утвърденото правило. Напротив, Законът за бюджета на НЗОК за 2017 г. изрично овластява Надзорния съвет на НЗОК да използва преизпълнението в приходната част на бюджета от здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи за допълнителни здравноосигурителни плащания над утвърдените разходи - § 1 от Преходни и Заключителни разпоредби на ЗБНЗОК за 2017 г. Поради изложеното, ищецът поддържа, че разходната част на приетия бюджет не определя лимит на отговорността на НЗОК към изпълнителите на болнична помощ. Посочва се, че водещият принцип на сключения договор, е реализирането на гарантираните от Конституцията и ЗЗО права на здравноосигурените лица, а не стриктното съблюдаване на бюджетната рамка, вземането на решенията по чл. 26 ал. 2 от  и чл. 4 ал. 4 от ЗБНК е не само право, но и задължение на НС на НК. Поддържа се становището, че превишените стойности на надлежно оказаната от изпълнителя болнична медицинска помощ не можела да остане и не е предвидено да остане неразплатена. Напротив, сочи се, че изрично се предвижда заплащането й със средства от резерва на бюджета на НК, за което НС на НК следва да вземе съответните решения. При невъзможност нямало пречка това да стане в рамките на бюджета на НЗОК и за следващи години, тъй като оказаната медицинска дейност е от категорията на гарантираните и за нея задължително следва да има бюджетно предвиждане за плащане.

Посочва се, че законово установеното право на избор на осигуреното лице да избере лечебното заведение - чл. 4 ал. 1 ЗЗО, произтича от задължението на изпълнителя на медицинската помощ да го приеме. В тази насока и чл. 31 т. 1 от Националния рамков договор обвързва изпълнителя да осигури на пациента необходимата медицинска помощ. При положение, че законът освобождава осигуреното лице от задължението да заплаща за здравни дейности, включени в гарантирания от НЗОК медицински пакет, а изпълнителят на медицинска помощ дължи да приеме потърсилото го лице, осъществената дейност не почива на свободната преценка на изпълнителя на медицинска помощ. Меродавна се явява нуждата на здравноосигуреното лице.

От приложените допълнителни споразумения № 50, 32 и 38 ищецът счита, че е видно, че за ответната страна е била налице възможност за изплащане на „надлимитни“ дейности, като НЗОК е определила техния размер по свое усмотрение /с акт на управителния орган на ответника - Решение на Надзорния съвет на НЗОК/. Реално договаряне не се е осъществило, а формираната от НС на НЗОК воля е обективирана в „допълнително споразумение". Прави се уточнението, че претендираните понастоящем стойности за оказана медицинска помощ по клинични пътеки и за вложени медицински изделия представляват остатък, който не е заплатен към момента.

За неоснователни счита твърденията, че „се претендира сума извън обхвата на договора^а. Самият закон - чл. 58-62 ЗЗО очертавал предметните рамки на договора между НЗОК, представлявана от РЗОК и съответния изпълнител на медицинска помощ, а именно - осъществяване на медицинска помощ на здравноосигурени лица. Според очертаните задължения за изпълнителя с процесния договор, ищецът, като изпълнител на медицинската помощ по смисъла на Националния рамков договор, дължал да осъществи здравната дейност в определен обем със съответната клинична пътека. Пак според самия договор - чл. 8 ал. 1, ищецът оказвал помощ по клинична пътека на здравноосигурено лице, на което било издадено „Направление за хоспитализация“, а съгласно чл. 11 т. 1 се задължавало да осигурява непрекъснатост на болничната помощ по клиничната пътека. Следователно, самият договор определял като съществен и за двете страни интересът на нуждаещото се от медицинска помощ лице, потърсило медицинска помощ. Това тълкуване удовлетворявало и предписаната със закон цел на договора - постигане на качествено лечение и осигурена възможност за контрол досежно начина на използване на целевите Финансови средства. При положение, че по силата на договора, трети ползващи се лица са получили уговорената от ответника и обещана от ищеца услуга, безспорно заплащане се дължи и то именно от НЗОК, опосредяваща отношението между държавата - пряко ангажирана да обезпечи достъпно здравеопазване и лечебните заведения - частноправни субекти, поели задължението да го осигурят организационно. Дори хипотетично да се приеме, че изпълнителят е бил длъжен да идентифицира усвояването на планираната сума като възприета от възложителя цел на договора и очаквано от него игнориране нуждата на здравноосигурено лице, потърсило помощ след изчерпване на лимита, подобно тълкувание лишава от предмет договора за периода от време от момента на достигнатия лимит до началото на следващия календарен месец при осигурено финансиране. Освен, че при подобен подход договорът се обезсмислял, влиза в пряко противоречие с правото на задължително здравноосигурените лица да разчитат на достъпна медицинска помощ, за реализацията на което е сключен и самият договор.

 

С отговора на допълнителната искова молба се оспорват твърденията, направени в допълнителната искова молба. Относно ищцовото твърдение, че при процесният договор едната от страните-НЗОК едностранно е определила цялото негово съдържание, докато за другата страна-лечебното заведение не е предвидена подобна възможност счита, че следва да се вземе предвид обстоятелството, че НЗОК не опре­деля своеволно съдържанието на договора. Посочва се, че сключването на договор между НЗОК и изпълни­телите на медицинска помощ е законово регламентирано, като НЗОК, както всички останали физически и юридически лица, следва да спазват законите така, както са разписани. НЗОК не е законодателен орган и не е определила сама условията и реда за сключване на тези договори.

Посочва се, че съгласно чл.59, ал.1 от ЗЗО, договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска по­мощ по този закон се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ/ИМП/ в съответствие с НРД с анексите към тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и с този за­кон. Относно НРД, в чл.54. ал.1 от ЗЗО е регламентирано, че изготвянето на НРД за медицин­ските дейности се извършва от 10 представители на НЗОК и 10 представители на Българския лекарски съюз, тоест изпълнителите на медицинска помощ при изготвянето на НРД за меди­цинските дейности се представляват представители на Българския лекарски съюз. В ал.5 на същата разпоредба е разписано, че Националните рамкови договори по ал. 1 и 2 се приемат с мнозинство от не по-малко от 7 представители на НЗОК и 7 представители на съсловните ор­ганизации на лекарите. Посочва, че индивидуалните договори между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ се сключват в съответствие с НРД, което е договорено между представители на двете страни и съответно са сключени в резултат на двустранно договаряне.

Сочи се, че националният рамков договор за медицинските дейности за 2015г. е обн., ДВ, бр. 6 от 23.01.2015г. и всяко лечебно заведение може да се запознае със съдържанието му преди под­писването на договор с НЗОК. Съгласно чл.29 от ЗЗО, Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за съ­ответната година се приема от Народното събрание. ЗБНЗОК за 2015г. е обнародван в ДВ, бр. 107 от 24.12.2014 г., в сила от 1.01.2015 г. и всеки изпълнител на БМП, желаещ да сключи договор с НЗОК за оказване на БМП, може да се запознае със съдържанието му преди подписването на договор с НЗОК.

Разпоредбите на ЗЗО, ЗБНЗОК за 2015г. и НРД за медицинските дейности за 2015г. са намерили смислово отражение в договорите между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ. Конкретно, с лечебното заведение/ЛЗ/ ,.М.Т.“ЕООД. гр. Стара Загора, през 2015г. е сключен договор № 241104/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Към тази дата вече са били обнародвани НРД за медицинските дейности за 2015г. и ЗБНЗОК за 2015г., съответно са ясни действащите текстове на ЗЗО и ищецът е могъл да се запознае с условията и реда за работа по договор с НЗОК и да прецени желае ли да сключи такъв. Сключването на договор с НЗОК е възможност, а не задължение. Съгл. чл.24. ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2015г. типовите договори с ИМП се утвърждават от управителя на НЗОК, след съгласуване с председателя на УС на БЛС. Фактът на съгласуване от председателя на УС на БЛС на типовите договори с ИМП също води до извода, че съдържанието на тези договори не се определя едностранно от НЗОК.

За неоснователно намира твърдението на ищеца, че част от клаузите на процесния договор и допълнително споразумение № 3/06.04.2015г. към същия, с които се лимитира отговорността на НЗОК да заплати извършените дейности до размера на определените в Приложение №2 към договора, са нищожни поради противоречие с чл.52, ал.1 от Конституцията на РБ, чл.4, чл.35, чл.47 и чл.59, ал.2 от ЗЗО. Сочи се, че през 2016г. с ищеца е подписано Допълнително споразумение № 241859/27.05.2016г. към договор № 241104/24.02.2015г., което влиза в сила от 01.04.2016г. и е относимо към претендираните за заплащане суми за месец на дейност март 2017г. Анализът на приложимата към процесния период нормативната уредба, обосновавала извода, че клаузите на договор № 241104/24.02.2015г., допълнително споразумение № 3/06.04.2015г. и допълнително споразумение № 241859/27.05.2016г. към същия, с които се въвеждат ограничения при заплащането на оказана от болнично заведение медицинска помощ в рамките на определените в Приложение №2 стойността са в съответствие с чл.52, ал.1 от Конституцията на РБ и разпоредбите на относимите законови и подзаконови нормативни актове и извършена по договор с НЗОК по чл.59, ал.1 от 330 дейност, чиято стойност надхвърля определената в Приложение №2 стойност за съответен месец не подлежи на заплащане. Цитира се съдебна практика, обективирана в решение №2 от 22.02.2007г. на Конституционния съд по к.д.№12/2006г., с което е прието от Конституционният съд, че определянето на рамка, в която да се извършва заплащането на медицинските дейности от НЗОК, не е протовоконституционно. С това решение е отхвърлено искането на 54 народни представители от XL Народно събрание за установяване на протовоконституционност на чл.4 и 5 от ЗБНЗОК за 2007г., поради противоречие с чл.52, ал.1 от Конституцията. Развиват се съображения, че разпоредбите на чл.4 и 5 от ЗБНЗОК за 2007г. са смислово идентични с чл.3 и чл.4 от ЗБНЗОК за 2017г.  Посочва се, че разпоредбата на чл. 4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2017г./ЗБНЗОК за 2017г./ приет от Народното съб­рание и обн., ДВ, бр. 98 от 09.12.2016 г., в сила от 1.01.2017 г. регламентира, че към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ се определят стойности за дейностите, разпределени по месеци, както и че от изпълнителите на болнична медицинска помощ се закупуват/заплащат обем здравни дейности от пакета по чл. 2, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване в рамките на определе­ните им стойности. Чл.2, ал.1 от ЗЗО регламентира, че задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, което се осъществява от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и от нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК). Задължителното здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Съгласно чл.2, ал.3 (Нова — ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 1.01.2016 г.) от ЗЗО, Националната здравноосигурителна каса закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности по ал. 1, определени по вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност, в съответствие с този закон. В чл.20, ал.1, т.6. от ЗЗО (редакция в сила от 01.01.2016 преди измененията в ДВ, бр.98 от 2016) е регламентирано, че директорът на РЗОК закупува от изпълнителите на медицинска помощ здравни дейности по чл. 2, ал. 1 в рамките на обема, определен по чл. 15, ал. 1, т. 5а за съответната РЗОК.

Съгласно чл.24, т.1 от ЗЗО, средствата на НЗОК се разходват за закупуване на медицинска помощ, посочена в чл. 45, договорена с НРД и с договорите с изпълнителите. Това правило несъмнено има императивен характер и според него се заплаща не всяка медицинска помощ, като вид и стойност, а договорената. Следователно, за да бъде заплатена дейността, същата освен да е извършена, се изисква и да е договорена, т.е. да отговаря на определените в Приложение №2 стойности. Ако е отчетена дейност, чиято стойност надвишава определената стойност в Приложение №2, плащане от страна на НЗОК/РЗОК не се дължи. В случай, че се извърши такова плащане ще е налице неспазване на договора и относимата нормативна уредба, което поведение е недопустимо от страна на НЗОК/РЗОК, предвид обстоятелството, че се касае за законосъобразно разходване на обществен ресурс-бюджетните средства на НЗОК се формират предимно (99%) от здравноосигурителни вноски на осигурените лица. Съгл.чл.55а. (Доп. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 1.01.2016 г.)Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с параметрите на разходите по бюджета на НЗОК, определени в закона за бюджета на НЗОК за съответната година.

Посочва се, че с цитираните по-горе разпоредби е регламентирано, че към договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ се определят стойности за дейностите, разпределени по месеци, както и че здравни дейности се заплащат/закупуват от изпълнителите на болнична медицинска помощ в рамките на договорените с тях обеми и стойности .

От изложеното ответникът прави извод, че в нормативни актове с ранг на закон е предвидено закупуването на здравни дейности да се осъществява в рамките на разпределените за съответния период разходи, като заплащането на стойността на извършена медицинска дейност не е неограничено, а нарочно регулирано в рамките на административно определени обеми. Счита, че това лимитиране не нарушава правото на здравноосигурените лица на достъп до медицинска помощ, а тъкмо обратното-осигурява и обезпечава това право, като регулира законово държавното финансиране на здравеопазването по начин заплащането му да се осъществява регулярно в рамките на бюджетната година, с оглед ефикасно и ефективно използване на средствата, които не са неограничени. Липсата на подобно регулиране би довела до преждивременно изчерпване на бюджетните средства, включително и на заделения резерв, и невъзможност да се осигури нормативно предвиденото държавно финансиране на здравео­пазването.

Счита, че нормативната уредба осигурява възможност на здравноосигурените лица /ЗОЛ/ да упражняват всички свои права, както и правото да получават медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности и на свободен избор на изпълнител на медицинска помощ.

В чл.16, ал.2 и ал.З от Правилата, приети на основание чл.4. ал.4 от ЗБНЗОК за 2017г. е регламентирано следното:

При извършени и отчетени от изпълнител на БМП случаи на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2 към договорите с НЗОК, изпълнителят на БМП подава в сроковете за отчитане писмено заявление до директора на РЗОК за увеличаване на месечната стойност за тези случаи. При извършени и отчетени от изпълнителя случаи, извън случаите на спешна диагностика и лечение на пациенти, на стойност надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2 към договорите с НЗОК, в писменото уведомление до директора на РЗОК изпълнителят на БМП посочва причините за допускане извършването на такива хоспитализации.

След изпращане на месечното известие и анализ на отчетите на всички изпълнители на БМП, директорът на РЗОК има право да вземе решение за закупуване на дейности, заявени по ал. 2. в рамките на неусвоените стойности по ал. 1 и определената на РЗОК месечна стойност по чл. 8, при наличие на посочени критерии.

Изрично са посочени възможностите, които лечебното заведение има право да приложи при достигане на съответните месечни стойности, а именно:

Относно случаите на спешна диагностика и лечение е предвидена възможност да се подаде писмено заявление до директора на РЗОК за увеличаване на месечната стойност за тези случаи.

По отношение на случаите, при които не се налага незабавен прием се посочва, че се прилага чл.22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, като се формира листа на чакащите. С този текст се гарантира спазването на правото на ЗОЛ на свободен избор на изпълнител на медицинска помощ, когато състоянието на пациента не е спешно и е избрал е да се лекува в определена болница може да упражни правото си на избор. Поддържа се, че при формиране листа на чакащите не би се стигнало до надлимитна дейност и пациента пак ще получи медицинска помощ от избраното лечебно заведение.

Законовите разпоредби са намерили смислово отражение в клаузите на процесния договор, като изпълнителят с подписването му е изразил съгласие с реда и метода на остойностяване на медицинските услуги, както и с установяването на месечен лимит на стойността на тези услуги. Горното следвало от естеството на предлаганата услуга - осъществяване на болнично лечение, при което е невъзможно конкретният вид и обем на дейностите за съответния месец да бъдат предвидени отнапред, поради което определянето на обема и вида на дейностите се осъществява посредством определяне на лимити при заплащането на дейността. Липсата на ограничение в заплащането на дейността, а оттам и в нейния обем създава предпоставки за неоснователно обогатяване на изпълнителя по договора за сметка на бюджета на здравното осигуряване, чрез задължение на НЗОК да заплаща неограничен обем от дейности, което противоречи на естеството и принципите на задължителното здравно осигуряване.

В пакета от здравни дейности били включени много медицински дейности, а относно болничната помощ голям брой клинични пътеки, за да се осигури възможност за лечение на широк диапазон диагнози, съобразно индивидуалното заболяване на всеки от пациентите и съответно същите могат да получат медицинска помощ в рамките на гарантирания пакет от медицински услуги, като относно заплащането на тези дейности са регламентирани правила, които следва да спазват лечебните заведения и да организират дейността си в съответствие със същите, което не води до нарушаване правата на здравноосигурените лица.

Обстоятелството, че в рамките на даден календарен месец е възможно да възникне необходимост от оказване на болнична помощ на здравноосигурени лица. стойността на лечението на които ще надвиши установеният лимит по договора с НЗОК не водел до извод за нарушаване правото на тези лица на болнична медицинска помощ. Още повече, разпоредбата на чл.5 от ЗЗО установява принципа на свободен избор на изпълнители на медицинска помощ от страна на осигурените лица, поради което липсва пречка същите да бъдат хоспитализирани в друго лечебно заведение или включени в листа на чакащите.

Уговорката на установяване на лимит при заплащане на медицинските дейности е в съответствие с принципите и икономическата логика на системата на задължителното здравно осигуряване, основана на Конституцията на РБ и уредена от ЗЗО, която следва да гарантира равен достъп до здравеопазване на всички здравноосигурени лица на територията на страната, съобразно техните индивидуални нужди от лечение и здравни грижи, но не неограничено, а в рамките на пакет от медицински услуги и при определени правила за заплащането им на ИМП. Тази уговорка се твърди, че не е нищожна поради противоречие с норми от Конституцията на РБ и нормативни актове с ранг на закон. Цитира се съдебна практика.

Ответникът поддържа възражението за изтекла в полза на НЗОК погасителна давност на претендираните с исковата молба вземания по съображенията изложени в отговора на исковата молба, като счита, че ищеца неоснователно се позовава на неприложимост на чл.111, б. ,.в*‘ от ЗЗД. Посочва, че в чл.35 от договор  №241104/24.02.2015г./впоследствие станал чл.45 с Допълнително споразумение №241859/27.05.2016г/ сключен между НЗОК и ,.М.Т.“ ЕООД. гр. Стара Загора е договорено, че плащанията на Изпълнителя се извършват чрез РЗОК до 30-о число на месеца, следващ отчетния, поради което тези вземания са периодични.

В случай, че се приеме, че давностният срок започва да тече след взето решение на Надзорния съвет на НЗОК за заплащане на надлимитна дейност, то към настоящият момент няма такова решение, съответно вземанията не са изискуеми и не следва да се иска заплащането им.

Относно дейностите, извършени над лимита в периода април-ноември 2016г. се твърди, че е прието решение на Надзорния съвет №РД-НС-04-11/17.01.2017г. да закупи отчетената дейност, като заплащането ще се извърши в месеца, в който се осигурят тези средства. С последващо решение е било отложено изпълнението на посоченото решение съобразно &9 от ПЗР на ЗБНЗОК за 2017г. Относно останалите месеци през периода на действие на Допълнително споразумение №241859/27.05.2016г. към договор № 241104/24.02.2015г.: 01.04.2016 г.-01.04.2017г.,  се твърди, че решение няма и ищеца не се позовава на решение на Надзорния съвет на НЗОК за закупуване на надлимитна дейност.

        

         Старозагорският окръжен съд, като взе предвид твърденията и възраженията на страните, в съвкупност с доказателствата по делото, намира следното:

Предявени са обективно съединени осъдителни искове – главен иск с правна квалификация чл. 79 ЗЗД във вр. с чл. 59, ал.1 от ЗЗО за осъждане ответника НЗОК да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 125535 лева, ведно със законната лихва върху сумата от датата на подаване на исковата молба до окончателното й заплащане, представляваща стойността на извършена през месец март 2017 г. болнична помощ по клинични пътеки по Договор № 241104/24.02.2015 г. и последващите допълнителни споразумения към него за оказване на болнична помощ по КП, вложени за лечението на здравноосигурени пациенти медицински изделия, подлежащи на заплащане извън стойността на КП и стойността на изпълнени, но незаплатени амбулаторни процедури по договор за извършване на амбулаторни процедури № 241860/27.05.2016 година, както и акцесорен иск по чл. 86, ал.1 от ЗЗД за осъждане ответника НЗОК да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 40 450 лева, представляваща обезщетение по чл. 86 ЗЗД за забавено плащане на главницата от 125 535 лева, за периода от 01.05.2017 год. до датата, предхождаща датата на подаването на исковата молба – 06.07.2020г.  При условията на евентуалност, ако бъде отхвърлен главният иск, се предявяват осъдителен иск по чл. 59 ЗЗД и акцесорен иск по чл. 86 ЗЗД за същите суми.

         Страните не спорят, че на 24.02.2015 г., помежду им са сключени Договор № 241104/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и Договор № 241702/24.02.2015 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични процедури по НРД 2015 г. По силата на сключения договор № 241104/24.02.2015г., болницата се задължила да оказва на здравноосигурени и други категории лица, посочени в чл.1 ал.1 от същия, болнична медицинска помощ (БМП) по клинични пътеки (КП) от приложение № 5 към член единствен на Наредба №40/24.11.2004г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Действието на договора е продължено и за 2016 година с типово допълнително споразумение № 241859/27.05.2016 година съгласно решение № РД-НС-04-24-1 от 29 март 2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ап. 6 от Закона за здравното осигуряване на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса (тъй като през въпросната година не било постигнато споразумение за Национален рамков договор).

         Не е спорно и че на 27.05.2016 г., между „М.Т.” ЕООД, в качеството си на изпълнител, и Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, представлявана от директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Стара Загора, в качеството на възложител е сключен договор за извършване на амбулаторни процедури № 241860/27.05.2016 година, по силата на който изпълнителят се задължава да оказва на здравноосигурени лица и на лицата по пар. 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2016 г медицински дейности по Приложение № 7 към чл. 1 от Наредба № 2 от 2016 за определяне на основния пакет дейности, гарантиран от НЗОК, и посочени в приложение № 12 „Амбулаторни процедури по решението“.

Не се спори, че на основание горепосочените договори, през месец март 2017 г., от ищцовото лечебно заведение е оказана болнична медицинска помощ на здравноосигурени български граждани, във връзка с което били издадени фактури, като незаплатена към настоящия момент е останала сумата от 125 535 лева (сто двадесет и пет хиляди петстотин тридесет и пет лева), представляваща сбор от дължимите, но неразплатени възнаграждения за извършена дейност по клинични пътеки /КП/ и амбулаторни процедури и за вложени медицински изделия, както следва:

- 117 862 лева (сто и седемнадесет хиляди осемстотин шестдесет и два лева) представляваща стойността на оказана болнична помощ на 139 пациенти -  български граждани с непрекъснати здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията им, като е била проведена диагностика и лечение на тези пациенти по клинични пътеки, които са включени в предмета на договора, както следва: КП с № 17, 19.1, 20, 25, 26, 29, 32, 33, 48, 50, 56, 68, 69, 71, 73, 74, 76, 78.1, 79, 113.2, 123, 124, 127, 130, 133, 134, 137, 138, 139, 140, 145, 147, 159, 160, 162, 163, 171, 175, 179, 182, 184, 185, 187, 194, 217, 220, 222, 227, 229 и 265. След постъпването им в болницата, пациентите били включени в ежедневно подаваните електронни отчети и приети като успешно обработени в електронната система на НЗОК.

- 6 753 лева (шестдесет хиляди седемстотин петдесет и три лева) за незаплатените дейности по амбулаторни процедури и амбулаторна процедура „предсрочно изпълнение на дейности по КП“, от които 4 изпълнени, но незаплатени Апр. № 99 за предсрочно изпълнена клинична пътека № 17 общо на стойност 3000 (три хиляди) лева и 3 753 лева за изпълнение на амбулаторни процедури № 18,19, 21 и 22 за лечението на 15 здравноосигурени лица.

- 920 лева (деветстотин и двадесет лв.) за вложени при лечението на 1 здравноосигурен пациент през м. март 2017 медицински изделия по КП/АПр с № 26, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека. Всички изискуеми първични медицински и финансовоотчетни документи - Направления за хоспитализация, спецификации за извършена дейност по КП и АПр, са били представени в РЗОК.

Тези факти се потвърждава и изрично от пълномощника на ответника в 1-то с.з. по делото, вкл. чрез представения от същия Протокол №Р-522/28.09.2020г. за извършена от РЗОК-Стара Загора проверка на „М.Т.“ЕООД с предмет включена в ежедневните отчети медицинска дейност, която не е разплатена за предходни години (т.нар надлимитна дейност), в който се съдържат констатации за извършена от „М.Т.“ ЕООД за м.март 2017г. надлимитна дейност на обща стойност 125535 лв, описана по пера по-горе, незаплатена до момента.

С оглед гореизложеното, доколкото извършването и стойността на гореописаните дейности от страна на ищеца се признава от ответника, но се отрича задължението за заплащането им поради надхвърляне на месечните лимити, утвърдени в приложение 2 към договорите, спорът между страните е правен и налага отговор на въпроса налице ли е основание в сключените между страните договори и действащата през процесния период относима правна уредба в Държавата да се заплати от НЗОК, чрез РЗОК, надлимитната дейност на ищцовото лечебно заведение за процесния период, т.е. тези дейности, които са реално извършени, но надхвърлят месечните лимити в приложение №2 към Договор № 241104/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и договор за извършване на амбулаторни процедури № 241860/27.05.2016 година.

В тази връзка, настоящият съдебен състав не споделя тезата на ответника, че тъй като съгласно чл.34, ал.1 и чл.37, ал.1 от договор №241104/24.02.2015г /нови, създадени с Допълнително споразумение №241859/27.05.2016г./, възложителят закупува от изпълнителя дейности, съгласно този договор, в рамките на стойностите и обемите, определени по чл. 33, изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи, дейности на стойност, надвишаваща стойностите по чл. 36, ал. 2, а надвишаването на стойността, посочена в приложение №2 към договора, е основание за незаплащане/незакупуване на медицински дейности, извършени от болничното заведение. Като необоснован и неправилен съдът намира и изводът на ответника, че клаузите на чл.34, ал.1 и чл.37, ал.1 от договор №241104/24.02.2015г /нови, създадени с Допълнително споразумение №241859/27.05.2016г. /, с които се въвеждат ограничения при заплащането на оказана от болнично заведение медицинска помощ, са в съответствие с разпоредбите на относимите законови и подзаконови нормативни актове и извършена по договор с НЗОК по чл.59, ал.1 от ЗЗО дейност, чиято стойност надхвърля определената в Приложение № 2 стойност за съответен месец не подлежи на заплащане.

Съгласно чл. 52 от Конституцията, гражданите имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. Здравеопазването на гражданите се финансира от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред, определени със закон. На задължително здравноосигурените лица, които не са страна по договорите, сключени между НЗОК и съответното лечебно заведение, е предоставен не само пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, но и свободен избор на изпълнител на тези дейности (чл. 2, чл. 4, чл. 35 ЗЗО). НЗОК е длъжна да заплаща всички дейности в обхвата на този пакет на избрания от здравно осигуреното лице изпълнител. В бюджета на НЗОК за съответната година е задължително да има резерв за непредвидени и неотложни разходи, средствата от който се разходват за заплащане на разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на бюджетните средства (чл. 25 и чл. 26, ал. 2 ЗЗО), в който смисъл е и чл. 1, ал. 2, т. ІІ. 1.3. от Закона за бюджета на НЗОК за 2017 г. (ДВ, бр. 98 от 9.12.2016 г.), като решенията за корекция на стойностите и използване на средствата от резерва са изцяло и единствено в компетенциите на НЗОК и се вземат от Надзорния съвет, съобразно приети от него правила – чл. 4 ЗБНЗОК за 2017 г. Посочените разпоредби са императивни и същевременно, изпълнителите на болнична медицинска помощ – както по закон, така и съгласно сключените с НЗОК договори, нямат право да откажат предоставянето на тази помощ на нуждаещите се от нея, в рамките на гарантирания пакет на избралите ги здравноосигурени лица, на каквото и да е основание, в това число и поради изчерпване на средствата от разпределените им лимитирани бюджети. Разходването (изчерпването) на предвидените по бюджета средства в един по-ранен момент не лишава зравноосигурените лица от правото им да ползват гарантирания от закона, чрез бюджета на НЗОК, пакет болнична медицинска дейност, чрез обявен и също изрично гарантиран свободен избор на болница – изпълнител, нито е основание, освобождаващо изпълнителя от задължението му, да оказва тази помощ.

Ето защо, не може да се приеме, че е налице неизпълнение на индивидуалния договор от страна на ищеца, относно оказаната медицинска помощ в превишение на установените месечни, респ. тримесечни цени и изобщо на бюджетната рамка за съответната година. С превишението на тези стойности, болницата не е надхвърлила обема на възложената й работа, доколкото не НЗОК, а здравноосигуреното лице е с безусловно признато му от закона право на свободен избор на изпълнител. Следователно, превишените стойности на надлежно оказаната от изпълнителя болнична медицинска помощ не могат да останат и не е предвидено да останат неразплатени. Напротив, за заплащането са били предвидени средства, общо в размер на сумата 341 381 600 лева от резерва по бюджета на НЗОК за 2017г., включително за „непредвидени и неотложни разходи“ (чл. 1, ал. 2, т. 1.4. ЗБНЗОК за 2017 г.), за което НС на НЗОК е следвало да вземе съответните решения по чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2017 г, като при доказана невъзможност, е нямало пречка, това да стане в рамките на бюджета на НЗОК и за следващи години. Оказаната медицинска дейност е била от категорията на гарантираните и за нея задължително е следвало да има бюджетно предвиждане за плащане, при това в рамките на финансовата 2017 г.

Следователно, невключването на пациентите в листа на чакащите, а напротив, оказването на медицинска помощ на онези, които са я потърсили извън обемите на договорената, не обосновава извод за недължимост на заплащането, отнасящо се към тази „в повече“ извършена медицинска дейност, тъй като нуждаещите се здравноосигурени лица, на които болничната помощ е била предоставена, биха я получили през същия месец, ако изберат друго болнично заведение, ненадхвърлило лимита за хоспитализации, или в съответния по-късен момент, но отново в рамките на същата 2017 г. Ето защо, според съда, се дължи заплащане на извършените от ищеца т.нар. „надлимитни“ дейности от бюджета на НЗОК за 2017 г., тъй като същите са били в обхвата на гарантирания на здравноосигурените лица пакет здравни дейности, а възложителят НЗОК е разполагал с възможността по чл. 26, ал. 2 ЗЗО и чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2017 г.

Следва да се има предвид и факта, че в процесните договори не е предвидена възможност, след изчерпване на предварително определените стойности на лечебните дейности, финансирани от НЗОК, болницата да прекрати или да откаже извършването на възложените и дейности. Напротив, изрично е въведено изискване, ищецът, в качеството му на изпълнител, включително и всеки лекар, който работи в това лечебно заведение, постоянно да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравно осигурени лица, независимо от това, дали предоставеният от НЗОК месечен лимит е бил изчерпан или не.

По изложените съображения, съдът намира, че стойността на всяка доказано извършена от ищеца лечебна дейност по Приложение 2 на процесните договори и на последващите Допълнителни споразумения, следва да бъде заплатена от възложителя НЗОК.

В тази връзка, съдът съобрази и актуалната практика на ВКС, обективирана в Решение № 152/02.02.2021г. по търг. дело №385/20г. на І-во Т.О. и Решение № 169/16.02.2021г. по т. дело № 1916/2019г. на II-ро Т.О.

В Решение № 152/02.02.2021г. по търг. дело №385/20г. на І-во Т.О., ВКС приема, че когато здравноосигурени лица са избрали за лечение конкретното болнично заведение и като резултат на упражненото от тях право на избор, безусловно признато им и гарантирано от Конституцията и ЗЗО, изпълнителят е извършил реално дейностите по чл.45 ЗЗО, последните, дори и да надхвърлят определените с индивидуалния договор и Приложение № 2 към него лимити не сочат на виновно договорно неизпълнение от негова страна, което да освобождава възложителя от договорната му отговорност за насрещната престация. ВКС отбелязва също, че в процесния договор не само липсва предвидена по общо съгласие на съконтрахентите възможност при изчерпване на предварително определените лимитирани бюджети болничното лечебно заведение - изпълнител да откаже или преустанови изцяло, респ. за исковия период, предоставянето на болнична медицинска помощ на правоимащи здравноосигурени лица в рамките на гарантирания здравен пакет, извън спешната такава, но именно с цел да гарантира правото на свободен достъп на здравноосигурените лица до избрано от тях лечебно заведение законодателят изрично е предвидил в бюджета на НЗОК за 2015 г. задължителен резерв, средствата по който са предназначени за „непредвидени неотложни разходи“ по см. на чл.1, ал.2, ред.1.4, и съгласно чл.25 и чл.26, ал.2 ЗЗО служат за плащане разходите при значителни отклонения от равномерното разходване на определените бюджетни средства. Следователно, дори и в хипотезата на установени с договорната клауза основания за отхвърляне на заплащането, едно от които е и осъществена болнична медицинска помощ, надвишаваща конкретизираните по реда на чл.4 ЗБНЗОК за 2015 г. стойности на изпълнителя, отхвърлената за плащане медицинска дейност подлежи на заплащане от възложителя, щом в хода на делото е доказано, че извършените от изпълнителя дейности са били в обхвата на гарантирания на здравноосигурените лица пакет здравни дейности.

В Решение № 169/16.02.2021г. по т. дело № 1916/2019г. на II-ро Т.О се приема, че уговорената в сключения между РЗОК и изпълнител на медицинска помощ индивидуален договор за оказване на болнична помощ клауза, съгласно която на изпълнителя се заплаща извършената и отчетена дейност по клинични пътеки, която е в рамките на стойностите на Приложение № 2, не е нищожна на основание чл. 26, ал. 1, предл. 1 ЗЗД и не противоречи на императивни разпоредби на ЗЗО и съответства на чл. 4, ал. 1, т. 2 ЗБНЗОК за 2015г. и чл. 29, ал. 1 НРД за 2015г. Посочената договорна клауза обаче няма за последица отхвърляне за плащане на медицинската дейност и вложените медицински изделия, когато са в обхвата на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности. От една страна, бюджетът на НЗОК е законово регламентиран като задължителен финансов способ и принцип на финансиране на дейността в областта на болничната медицинска помощ, заплащана чрез системата на задължителното здравно осигуряване. От друга страна, здравноосигурените лица не са страна по НРД за медицинските дейности, нито по договора за приемане на обеми и цени на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО. Те имат право на свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК /чл. 4, ал. 1 и чл. 35, т. 1 ЗЗО/, а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в обхвата на този пакет /чл. 45, ал. 1 ЗЗО/ на съответния изпълнител, предоставил медицинската помощ на здравноосигуреното лице. В случай, че общата стойност на извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на НЗОК за съответната година, включително резерва, предвиден в него, липсва основание да се откаже плащане на надлимитната дейност за съответния месец на конкретния изпълнител. Включването на пациент – здравноосигурено лице в листа на чакащите за съответната клиника или отделение на лечебното заведение поради ограничение в броя на извършваните хоспитализации води до нарушаване на правата на пациента за своевременно и качествено лечение /чл. 81, ал. 2, т. 1 ЗЗ/ или до отказ от страна на пациента от направения избор на изпълнител на медицинска помощ, с което се нарушава гарантираната на здравноосигуреното лице свобода на избор на изпълнител на медицинска помощ /чл. 4, ал. 1 ЗЗО/. Поради това, невключването на пациентите – здравноосигурени лица в листата на чакащите, т. е. в нарушение на чл. 21, т. 4 от Методиката и съответната клауза от договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска помощ, не може да обоснове отказ от плащане на предоставените медицински дейности и вложени медицински изделия в рамките на гарантирания от бюджета на НЗОК основен пакет здравни дейности. Здравноосигурените лица не могат да бъдат лишени от предоставяне на медицинска помощ в рамките на гарантирания от закона пакет болнична медицинска дейност и свободен избор на изпълнител на медицинска помощ поради изчерпване на средствата от разпределените на изпълнителите лимитирани бюджети. Предвидените в договорите между РЗОК и изпълнителите стойности на медицинските дейности са прогнозни и не изключват заплащането на престираните от лечебното заведение медицински дейности по чл. 45 ЗЗО при превишаване на месечния лимит. Здравноосигурените лица, на които е престирана медицинска помощ над стойностите по Приложение № 2 за съответния месец, биха я получили през същия месец при избор на друг изпълнител на медицинска помощ, ненадхвърлил лимита на хоспитализация, или в по-късен момент през същата година при включването им в листата на чакащите по чл. 21, т. 4 от Методиката. Във всеки от посочените случаи се дължи плащане от бюджета на НЗОК за предоставената медицинска помощ, доколкото извършените дейности са в обхвата на гарантирания пакет здравни дейности, като НС на НЗОК има възможност да приеме решение за изменение и корекция на определените прогнозни бюджетни средства на съответните РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ на основание чл. 26, ал. 2 ЗЗО, § 9 ПЗР на ЗБНЗОК за 2015г. и Правилата, приети с Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015г. на основание чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2015г. Предоставянето на своевременна и качествена медицинска помощ от страна на избрания от здравноосигуреното лице изпълнител на медицинска помощ в превишение на установената месечна или тримесечна бюджетна рамка за съответната година не представлява неизпълнение на задълженията на изпълнителя на медицинска помощ по сключения между него и РЗОК индивидуален договор с последица отхвърляне от заплащане на извършената дейност.

Въз основа на изложените фактически и правни съображения и доколкото няма спор, че ищецът е извършил дейностите, чието заплащане се иска, съдът намира, че предявеният главен иск с правна квалификация чл. 79 ЗЗД във вр. с чл. 59, ал.1 от ЗЗО за осъждане ответника НЗОК да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 125535 лева, ведно със законната лихва върху сумата от датата на подаване на исковата молба до окончателното й заплащане, представляваща стойността на извършена през месец март 2017 г. болнична помощ по клинични пътеки по Договор № 241104/24.02.2015 г. и последващите допълнителни споразумения към него за оказване на болнична помощ по КП, вложени за лечението на здравноосигурени пациенти медицински изделия, подлежащи на заплащане извън стойността на КП и стойността на изпълнени, но незаплатени амбулаторни процедури по договор за извършване на амбулаторни процедури № 241860/27.05.2016 година, се явява основателен и доказан и ще бъде уважен изцяло.

По отношение на акцесорния иск по чл. 86, ал.1 от ЗЗД за осъждане ответника НЗОК да заплати на „М.Т.“ ЕООД сумата от 40 450 лева, представляваща обезщетение по чл. 86 ЗЗД за забавено плащане на главницата от 125 535 лева, за периода от 01.05.2017 год. до датата, предхождаща датата на подаването на исковата молба – 06.07.2020г.:

         С чл.86 от ЗЗД се урежда дължимото обезщетение за забавено плащане на парично задължение и неговият размер - законната лихва от деня на забавата. Видно от договора, плащанията на изпълнителя се извършват чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Това задължение на възложителя обаче според съда не касае случаите на стойности, надвишаващи определената месечна стойност. А в случая предмет на иска е заплащане за извършена от ищеца през м.март 2017г. т.нар. надлимитна дейност. В тази връзка, съдът съобрази, че съгласно чл.4, ал.1 от ЗБНЗОК за 2017 г., „В рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.5.2, ред 1.1.3.6 и ред 1.1.3.7 за прилагане на чл. 55а от Закона за здравното осигуряване и на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2017 г., а когато не е приет такъв - в решението по чл. 54, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване:

1. Надзорният съвет на НЗОК:

а) утвърждава за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите за здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци;

б) наблюдава, анализира и коригира стойността на разходите по буква "а" ежемесечно и на тримесечие;“

         В изпълнение на б.“б“ от посочената разпоредба, реално коригирането на разпределените обеми е възможно в края на бюджетната година /2017/, когато ще е възможно да се извърши окончателна преценка за кои лечебни заведения е налице преразход на бюджета, за кои той не е разходван в пълния му размер и е или не е налице излишък. Ето защо, съдът намира, че вземанията за т.нар. „надлимитна дейност“ в случая са изискуеми, считано от 01.01.2018 г. От тази дата, ответникът дължи обезщетение за забава на неразплатените дейности, извършени от ищеца през м.март 2017г., до датата, предхождаща подаването на ИМ в съда – 06.07.2020г., което върху дължимата сума от 125 535 лева, се равнява за посочения период на 32011,42 лева, до който размер се явява основателен иска. За разликата до пълния предявен размер от 40450 лв, касаеща периода 01.05.2017г. – 31.12.2017г., искът ще се отхвърли като неоснователен.

Ищецът е направил възражение за погасяване на вземанията на ищеца, предмет на исковете, с изтичане на 3-годишна погасителна давност по чл.111 ЗЗД. Съдът намира, че възражението е неоснователно, по следните събражения:

Понятието „периодични плащания“ по смисъла на чл.111, б.“в“ ЗЗД не е легално дефинирано. Неговото съдържание и присъщите му основни белези са предмет на подробни разяснения в казуалната съдебна практика и последвалото я Тълкувателно решение № 3 от 18.05.2012 г., по т.д.№ 3/2011 г. на ОСГТК на ВКС, според задължителните постановки на което “ периодични плащания“ по см. на чл.111, б.“в“ ЗЗД са всички онези плащания, които нямат еднократен характер и не се изчерпват в едно единствено предаване на пари или заместими вещи. При тях задължението е за трайни изпълнения, като длъжникът престира повече от един път в продължение на определен срок и това му задължение е за повтарящо се изпълнение. Характерен признак на така осъщественото плащане е неговата периодичност, без оглед на начина, по който е определено изтичането на интервала от време, който го прави изискуемо – годишен, месечен, седмичен или дневен. Изрично е разяснено в мотивите на цитираното тълкувателно решение, че тези множество престации имат единен правопораждащ факт (прост или сложен, в зависимост от структурата си), а падежът им настъпва периодично, без да е необходимо периодите да са равни, а плащанията- еднакви. Еднаквостта или различието в размера на задължението за плащане нямат отношение към характеристиката му на периодично, въпреки, че е необходимо същият да е изначало определен или поне определяем. Що се касае до изискуемостта, забавата и давността за всяка престация - самостоятелно задължение от единен правопораждащ факт, всяка от тях настъпва поотделно, но отличителната разлика на периодичните плащания винаги е предварително определеният и известен на страните момент, в който повтарящото се задължение за плащане трябва да бъде изпълнено. Затова и в обобщение е подчертано, че повтарящите се задължения са периодични само тогава, когато падежът е предварително определен, но не и в хипотезите, когато те случайно са се оказали изискуеми през определени периоди.

В конкретния случай, вземането на ищцовата болница за извършената надлимитна болнична дейност, стойността за която е предмет на предявения осъдителен иск по чл.79, ал.1 ЗЗД, във вр. с чл.59, ал.1 ЗЗО, не притежава правната характеристика на периодично плащане, тъй като няма повтарящ се характер, поради което не е погасено с изтичане на кратката погасителна давност по чл.111, б.“в“ ЗЗД. Това е така, тъй като извършената от изпълнителя надлимитна дейност има случаен характер, тъй като с процесния индивидуален договор между страните не е уговорено изрично задължение на изпълнителя да осъществява такава през определен период от време, нито е поето повтарящо се задължение за плащането й от страна на възложителя. След като е изцяло обусловено от здравноосигурените пациенти, явяващи се трети за сключения индивидуален договор лица, които чрез избора си на ответното болнично заведение са упражнили гарантираното им от Закона за здравното осигуряване право на свободен достъп до медицинска помощ и на свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна здравноосигурителна каса, вземането за надлимитна дейност няма сумарните белезите, които в своето единство, според разясненията в задължителното за съдилищата в страната Тълкувателно решение № 3 от 18. 05. 2012 г., по т.д.№ 3/2011 г. на ОСГТК на ВКС характеризират „периодичните плащания“.

По отношение възражението за изтекла погасителна давност за претендираното обезщетение за забава, на първо място, следва да се посочи, че нормата на чл.111 б.“Б“ ЗЗД касае и вземания за обезщетения от неизпълнен договор, каквото се явява и обезщетението по чл.86 ЗЗД, т.е. е приложима. Както се посочи по-горе, вземанията на ищеца за заплащане на т.нар. „надлимитна дейност“, извършена през м. март 2017г., са изискуеми, считано от 01.01.2018 г., като от тази дата, ответникът му дължи обезщетение за забава върху сумата от 125 535 лева, до 06.07.2020г., в размер на 32011,42 лева. При това положение, в конкретния случай, 3г. погасителна давност до датата на подаване на ИМ не е изтекла за процесното вземане за обезщетение за забава на ищеца срещу ответника.

С оглед горното, следва да се постанови решение, с което да се осъди ответника НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, с Булстат ***, представлявана от проф. д-р П.Н.С., със седалище и адрес на управление гр. ***да заплати на „М.Т.“ ЕООД, със седалище и адрес на управление: гр. Стара Загора, бул. Св. Патриарх Евтимий № 84, ЕИК *********, представлявано от управителя, д-р И.З.сумата от 125 535 лева, представляваща стойността на извършена през месец март 2017 г. болнична помощ по клинични пътеки по Договор № 241104/24.02.2015 г. и последващите допълнителни споразумения към него за оказване на болнична помощ по КП, вложени за лечението на здравноосигурени пациенти медицински изделия, подлежащи на заплащане извън стойността на КП и стойността на изпълнени, но незаплатени амбулаторни процедури по договор за извършване на амбулаторни процедури № 241860/27.05.2016 година, ведно със законната лихва върху сумата от датата на подаване на исковата молба в съда – 07.07.2020 до окончателното й заплащане, както и сумата 32011,42 лева обезщетение за забава по чл. 86 ЗЗД върху главницата от 125 535 лева за периода от 01.01.2018 г., до 06.07.2020г., КАТО ще се отхвърли този иск за разликата над уважения размер от 32011,42 лв, до пълния предявен размер от 40450 лв, касаеща периода 01.05.2017г. – 31.12.2017г., като неоснователен.

По разноските:

На основание чл.78, ал.1 ГПК, в полза на ищеца ще се присъдят разноските по делото съразмерно с уважената част от исковете. Така, при направени такива за държавна такса от 6639,40 лв, на ищеца ще се присъдят 6301,85 лв разноски за държавна такса, които ответникът ще бъде осъден да му заплати.

Водим от горното, съдът

 

                                      РЕШИ:

 

ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, с Булстат ***, представлявана от проф. д-р П.Н.С., със седалище и адрес на управление гр. ***да заплати на „М.Т.“ЕООД, със седалище и адрес на управление: гр. ***, ЕИК ***, представлявано от управителя, д-р И.З., сумата от 125535 лева, представляваща стойността на извършена от „М.Т.“ ЕООД през месец март 2017 г. болнична помощ по клинични пътеки по Договор № 241104/24.02.2015 г. и последващите допълнителни споразумения към него за оказване на болнична помощ по КП, вложени за лечението на здравноосигурени пациенти медицински изделия, подлежащи на заплащане извън стойността на КП и стойността на изпълнени, но незаплатени амбулаторни процедури по договор за извършване на амбулаторни процедури № 241860/27.05.2016 година, а поотделно, както следва:

- 117 862 лева, представляваща стойността на оказана болнична помощ на 139 пациенти -  български граждани с непрекъснати здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията им, като е била проведена диагностика и лечение на тези пациенти по клинични пътеки, които са включени в предмета на договора, както следва: КП с № 17, 19.1, 20, 25, 26, 29, 32, 33, 48, 50, 56, 68, 69, 71, 73, 74, 76, 78.1, 79, 113.2, 123, 124, 127, 130, 133, 134, 137, 138, 139, 140, 145, 147, 159, 160, 162, 163, 171, 175, 179, 182, 184, 185, 187, 194, 217, 220, 222, 227, 229 и 265,

- 6 753 лева за незаплатените дейности по амбулаторни процедури и амбулаторна процедура „предсрочно изпълнение на дейности по КП“, от които 4 изпълнени, но незаплатени Апр. № 99 за предсрочно изпълнена клинична пътека № 17 общо на стойност 3000 (три хиляди) лева и 3 753 лева за изпълнение на амбулаторни процедури № 18,19, 21 и 22 за лечението на 15 здравноосигурени лица,

- 920 лева (деветстотин и двадесет лв.) за вложени при лечението на 1 здравноосигурен пациент през м. март 2017 медицински изделия по КП/АПр с № 26, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека,

ведно със законната лихва върху сумата от 125535 лева, считано от датата на подаване на исковата молба в съда – 07.07.2020г., до окончателното й заплащане, както и сумата 32011,42 лева обезщетение за забава по чл. 86 ЗЗД върху главницата от 125 535 лева, за периода от 01.01.2018 г., до 06.07.2020г., КАТО ОТХВЪРЛЯ ИСКА ПО ЧЛ.86 ЗЗД за разликата над уважения размер от 32011,42 лв, до пълния предявен размер от 40450 лв, касаеща периода 01.05.2017г. – 31.12.2017г., като неоснователен.

ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, с Булстат ***, представлявана от проф. д-р П.Н.С., със седалище и адрес на управление гр. ***да заплати на „М.Т.“ ЕООД, със седалище и адрес на управление: гр. ***, ЕИК ***, представлявано от управителя, д-р И.З., сумата от 6301,85 лв разноски по делото за държавна такса съразмерно с уважената част от исковете.

Решението подлежи на обжалване пред Пловдивския апелативен съд в 2-есдимеч срок от връчването му на страните.

 

                                     ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: