РЕШЕНИЕ
№ 821
гр. Благоевград, 24.10.2025 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
РАЙОНЕН СЪД – БЛАГОЕВГРАД, VI ГРАЖДАНСКИ СЪСТАВ, в публично
заседание на двадесет и пети септември през две хиляди двадесет и пета година в следния
състав:
Председател:Димитър Р. Беровски
при участието на секретаря Ана Г. Георгиева
като разгледа докладваното от Димитър Р. Беровски Гражданско дело № 20251210100318 по
описа за 2025 година
и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на Глава тринадесета от ГПК („Основно производство”).
Образувано е въз основа на искова молба, подадена от Й. К. М., ЕГН **********, от гр.
***** против главния ответник "Дженерали Застраховане” АД, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление: гр.****, представляван от членовете на Управителния
съвет **** и **** и срещу евентуалния ответник „Животозастрахователен Институт" АД,
ЕИК175010739, седалище и адрес на управление: гр. ****.
Ищцата е предявила против главния и евентуалния ответник при условията на обективно
евентуално съединяване следните искове:
1./ главен иск с правна квалификация чл. 459, ал. 1 вр. чл. 438, ал. 4 от Кодекса на
застраховането за осъждане на ответника „Дженерали Застраховане” АД, като застраховател
по договор № ВСС- 14770/06.11.2017 год. със срок на действие на договора от 00:00 часа на
01.01.2018 г. до 24:00 часа на 31.12.2020 г., да заплати сумата в размер на 7729,60 лв., ведно
със законната лихва, считано от датата на настъпване на увреждането 21.10.2020 г. /датата на
диагностицирането на ищцата/ до окончателното изплащане на дължимата сума, както и
направените разноски по делото (съобр. протоколно определение на съда № 1821 от
25.09.2025г. /л. 194 – от делото/, с което по реда на чл. 232 ГПК е прекратено частично
производството в частта за разликата над 7729,60 лева до първоначалния предявен размер от
9600 лева – поради оттегляне на главния иск в тази му част);
2./ евентуален иск с правна квалификация чл. 459, ал. 1 вр. чл. 438, ал. 4 от Кодекса на
застраховането за осъждане на ответника „Животозастрахователен Институт" АД, като
застраховател по договор № ВСС-13165/16.09.2021 год. със срок на действие на договора от
01.01.2021 г. и край 24:00 часа на 31.12.2023 г., да заплати сумата в размер на 7729,60 лв.,
ведно със законната лихва, считано от датата на констатиране на трайната
неработоспособност /дата на издаване на решението на ТЕЛК/ - 07.09.2021 год. до
окончателното изплащане на дължимата сума, както и направените разноски по делото
(съобр. протоколно определение на съда № 1821 от 25.09.2025г. /л. 194 – от делото/, с което
по реда на чл. 232 ГПК е прекратено частично производството в частта за разликата над
7729,60 лева до първоначалния предявен размер от 9600 лева – поради оттегляне на
евентуалния иск в тази му част).
1
Ищцата твърди, че е съдебен служител в Адм.съд – Благоевград от 23.08.2019г., като
работила на длъжност „Връзки с обществеността“. Сочи, че на 21.10.2020г. била
диагностицирана със „Злокачествено заболяване на горен вътрешен квадрант на млечна
жлеза“, с период на временна загуба на работоспособност до 18.04.2021г. Заявява, че
впоследствие с решение на ТЕЛК от 07.09.2021г. била освидетелствана с 80 % трайна загуба
на работоспособност. Поддържа, че по време на настъпване на заболяването й, по повод на
което е била определена и трайната й нетрудоспособност между ВСС и главния ответник
"Дженерали Застраховане” АД бил сключен на 06.11.2017г. договор за застраховка живот и
трудоспособност чрез групова застраховка „Злополука“ на всички действащи магистрати и
съдебни служители. Излага, че срокът на действие на договора бил 36 месеца, считано от
01.01.2018г. до 31.12.2020г. Смята, че в качеството й на съдебен служител била застрахована
по силата на процесния договор за застраховка. В тази връзка била подала до главния
ответник "Дженерали Застраховане” АД искане за изплащане на застрахователна премия
поради настъпилото заболяване и поставената й диагноза, като застрахователят й изплатил
обезщетение за временната загуба на работоспособността за периода от 21.10.2020г. до
18.04.2021г. Твърди, че застрахователят й отказал изплащането на обезщетение за трайна
загуба на работоспособността вследствие на същото заболяване. Мотивът за отказа бил, че
датата на експертното решение на ТЕЛК, с което й бил определен процент на
инвалидизация бил извън срока на застрахователния договор. Счита отказа за неправилен и
необоснован, като излага подробни съображения в тази връзка. Смята, че размерът на
дължимото се от главния ответник застрахователно обезщетение е в размер на 7729,60 лв.
При условията на евентуалност, ако се приеме, че застрахователното събитие е настъпило
след изтичане на срока на действие на договора за застраховка с главния ответник
"Дженерали Застраховане” АД, претендира горепосочената сума от евентуалния ответник
„Животозастрахователен Институт" АД. В тази връзка заявява, че между ВСС и евентуалния
ответник „Животозастрахователен Институт" АД бил сключен на 16.09.2021г. договор за
застраховка живот и трудоспособност чрез групова застраховка „Злополука“ на всички
действащи магистрати и съдебни служители.
Главният ответник "Дженерали Застраховане” АД смята, че правилно е отказал
заплащане на обезщетение по риска трайна загуба на работоспособност, тъй като
проявлението на този риск било настъпило след изтичане на периода на застрахователното
покритие (31.12.2020г.) по договора за застраховка от 06.11.2017г. Излага подробни доводи
за обосноваване на тезата си, че отказът е обоснован и правилен. На следващо място, при
условията на евентуалност, ако се приеме, че дължи плащане за обезщетение за риска трайна
загуба на работоспособност на застрахованото лице, иска това обезщетение да се приспадне
от изплатеното на ищцата обезщетение за временна неработоспособност за периода от
21.10.2020г. до 18.04.2021г. в размер на 1870,40 лв.
Евентуалният ответник „Животозастрахователен Институт" АД смята, че не дължи
заплащане на застрахователно обезщетение, тъй като било налице непокрит по
застрахователния договор от 16.09.2021г. и ОУ към него застрахователен риск и липсвало
каквото и да е било основание за изплащане на обезщетение за настъпване на трайно
намалена работоспособност.
Относно иска по чл. 459, ал. 1 вр. чл. 438, ал. 4 от Кодекса на застраховането срещу
главния ответник „Дженерали Застраховане” АД.
Уважаването на посочената искова претенция е детерминирано от кумулативното наличие
на следните предпоставки: 1/ наличието на валидно сключен между застраховащия ВСС с
главния ответник договор за застраховка живот и трудоспособност чрез групова застраховка
„Злополука“ на всички действащи магистрати и съдебни служители; 2/ ищцата като съдебен
служител има качеството на застраховано лице по този застрахователен договор; 3/ факта на
настъпването в срока на застрахователното покритие по застрахователния договор на
твърдяното застрахователното събитие – трайна загуба на работоспособността вследствие на
2
заболяване, за което главният застраховател носи риска; 4/ размер на застрахователното
обезщетение и 5/ ответникът да не е погасил претендираното от ищцовата страна вземане.
С оглед правилата за разпределение на доказателствената тежест в исковия граждански
процес (чл. 154, ал. 1 ГПК), ищцовата страна следва да установи наличието на първите
четири от посочените изисквания. А в случай, че това бъде сторено, ответникът трябва да
проведе доказване относно погасяването на своето задължение.
Именно в контекста на изложените принципни положения трябва да се потърси и
разрешението на фактическите и на правните проблеми, които поставя разглежданият иск.
Безспорни са по делото следните обстоятелства:
1/ Че ищцата Й. К. М. е съдебен служител в Адм.съд – Благоевград от 23.08.2019г. на
длъжност „Връзки с обществеността“;
2/ Че между ВСС и главния ответник "Дженерали Застраховане” АД бил сключен на
06.11.2017г. договор за застраховка живот и трудоспособност чрез групова застраховка
„Злополука“ на всички действащи магистрати и съдебни служители, по който договор
ищцата като съдебен служител има качеството на застраховано лице, като срокът на
действие на този договор за групова застраховка бил 36 месеца с начало 00:00 часа на
01.01.2018г. и край на 24:00 часа на 31.12.2020г.;
3/ Че на 21.10.2020г. ищцата била диагностицирана със „Злокачествено заболяване на горен
вътрешен квадрант на млечна жлеза“, с период на временна загуба на работоспособност до
18.04.2021г.
4/ Че с решение на ТЕЛК от 07.09.2021г. ищцата била освидетелствана с 80 % трайна
загуба на работоспособност;
5/ Че ищцата е депозирала искания до главния ответник "Дженерали Застраховане” АД за
изплащане на застрахователна премия поради настъпилото заболяване и поставената й
диагноза, като застрахователят й изплатил единствено и само обезщетение за временната
загуба на работоспособността за периода от 21.10.2020г. до 18.04.2021г.
Горепосочените безспорни обстоятелства се установяват и от приетите по делото писмени
доказателства.
Посредством заключението на изслушаната по делото съдебно-счетоводна експертиза и
изслушването на вещото лице, проведено в открито съдебно заседание на 25.09.2025г., става
ясно, че "Дженерали Застраховане” АД е изплатил на ищцата два вида обезщетения по
процесния застрахователен договор, а именно застрахователно обезщетение за временна
загуба на работоспособност за периода от 21.10.2020г.- 18.04.2021 г. (173 дни) и
застрахователно обезщетение за плащане по допълнително покритие рискове - дневни пари
за болничен престой, в общ размер от 1870,40 лв. Установява се, че от тази обща сума от
1870,40 лв., размерът на изплатеното обезщетение за временна загуба на работоспособност,
причинена от заболяване, включително акутно, е в размер на 1730 лева, по 10 лева на ден,
което прави 1730,00 лева, а сумата от 140,40 лева за плащане по допълнително покритие
рискове - дневни пари за болничен престой, които са изчислени на база лимита от 12 хиляди
лева, с коефициент 0,03%, или общо 3,60 лева на ден, за общо 39 дни, което прави сумата от
140,40 лева. Става ясно от заключението на вещото лице, че лимитът на договорната
отговорност на застрахователя "Дженерали Застраховане” АД е 9600 лв., като разликата от
общо изплатеното на ищцата обезщетение и кредитния лимит, е в размер на исковата сума
от 7729,60 лв.
Спорът е концентриран относно това дали застрахователното събитие – трайна загуба на
работоспособността вследствие на заболяване е настъпило в срока на застрахователното
покритие по застрахователния договор, за което застрахователят "Дженерали Застраховане”
АД носи риска.
За да се отговори на този въпрос от съществено значение е тълкуването на относимите към
него клаузи от процесния застрахователен договор във връзка с установените по делото
фактически обстоятелства. Както стана ясно по-горе, ищцата е била диагностицирана на
3
21.10.2020 г. със злокачествено заболяване на горен вътрешен квадрант на млечна жлеза, с
период на временна загуба на работоспособност до 18.04.2021 г. Впоследствие с решение на
ТЕЛК № 2194/148/07.09.2021г. ищцата е освидетелствана за 80 % трайна загуба на
работоспособност. В действителност датата на решението на ТЕЛК (07.09.2021г.) е извън
срока на застрахователния договор (24:00 часа на 31.12.2020г.). Това обаче не освобождава
от отговорност застрахователя. Аргументите за този извод са следните:
Съгласно раздел II, т. 2.2.2 от процесния договор № ВСС-14770/06.11.2017 г. допълнителен
покрит риск по застраховката е трайна загуба на работоспособност в резултат на заболяване,
вкл. акутно. Съгласно т. 7.3. от договора застрахователят е длъжен да изплати обезщетение за
трайно намалена работоспособност на застрахованото лице, съгласно предвиденото в т. 6. 2
(поради заболяване), настъпила в срока на договора и установена с експертно решение на
ТЕЛК или НЕЛК, или на застрахователно-медицинска комисия на застрахователя, по
преценка на застрахования, независимо от датата на издаване на решението. Съгласно
дефинициите на понятията, съдържащи се в Техническата спецификация, неразделна част от
договора, „трайно намалена или загубена работоспособност“ е състояние, при което поради
хронично или травматично или нетравматично увреждане (болест) лицето е с ограничена
работоспособност във връзка с траен функционален дефицит на съответен орган или
система.
В разпоредбата на чл. 62 от Наредбата за медицинската експертиза видът и степента на
увреждането/степента на трайно намалената работоспособност се определя въз основа на
подробна клинико-експертна анамнеза, задълбочен клиничен преглед, насочени лабораторни
и функционални изследвания и данните от наличната медицинска документация, даващи
представа за функционалното състояние на заболелия орган и организма като цяло. Кога и
дали лицето ще бъде предложено за инвалидизиране, ще се определи ли група инвалидност
и коя дата ще се приеме за дата на инвалидизиране са бъдещи несигурни събития, извън
волята на болния. В тази връзка следва да се отбележи, че общоизвестен факт е, че
трудовите експертни лекарски комисии са изключително натоварени и от определянето на
едно лице за явяване пред ТЕЛК за инвалидизиране (което става по преценка на ТЕЛК) до
издаването на експертното решение на ТЕЛК изминават между 6 и 12 месеца.
Експертното решение на ТЕЛК има двойствен характер - от една страна то представлява
индивидуален административен акт относно наличието на трайно загубена
работоспособност и нейния процент, а от друга е официален удостоверителен документ за
установените в него факти. Следователно в качество си на удостоверителен документ,
експертното решение на ТЕЛК не създава правопораждащия юридически факт на
инвалидизация, а само констатира неговото наличие, съществуване. Или
неработоспособността на застрахованото лице поначало е възникнала като трайна и фактът
на по-късното й установяване с решение на ТЕЛК не може да промени този извод. В
настоящия казус трайната неработоспособност на застрахованото лице е непосредствено
възникнала от застрахователното събитие, настъпило на 21.10.2020г., което попада в срока
на застрахователното покритие на сключения с главния ответник "Дженерали Застраховане"
АД застрахователен договор. Издаването на експертно решение на 07.09.2021 г. е
предпоставено от законоустановените срокове за установяване на последиците от
уврежданията. В подкрепа на този извод е и посочената в експертното решение на ТЕЛК
водеща диагноза, съвпадаща с общото заболяване (видно от посочените в решението
идентични кодове на болест съгласно Международна статистическа класификация на
болестите и проблемите, свързани със здравето, а именно С 50.2 - „Злокачествено заболяване
на горен вътрешен квадрант на млечна жлеза“). Следователно причината както за
временната неработоспособност на ищцата, както и за трайно намалената й
работоспособност е една и съща, а именно констатираното за първи път на 21.10.2020г.
заболяване на ищцата. Приемането на тезата на главния ответник, че от значение е
единствено датата на издаване на решението на ТЕЛК е в пряко противоречие с клаузата на
4
т.7.3 от договора, където изрично е предвидени точно обраното на тази теза, а именно, че
изплащането на обезщетението е независимо от датата на издаване на решението. От
значение е само състоянието на трайно намалена работоспособност да е настъпило в срока
на действие на договора, което в настоящия случай е налице.
При това положение се налага крайният извод, че увреждащото застрахователно събитие е
настъпило в периода на застрахователното покритие по процесния договор № ВСС-
14770/06.11.2017 г., поради което предявеният иск срещу главния ответник "Дженерали
Застраховане" АД се явява основателен и доказан, поради което същият следва да се уважи в
пълен размер.
Настоящия съдебен състав смята, че законна лихва следва да се присъди, считано от
24.06.2022г. Аргументите за този извод са следните:
Съгласно чл. 409 КЗ застрахователят дължи законната лихва за забава върху дължимото
застрахователно обезщетение след изтичане срока по чл. 405 освен в случаите на чл. 380, ал.
3. Съгласно чл. 405, ал. 1 КЗ при настъпване на застрахователното събитие застрахователят е
длъжен да плати застрахователно обезщетение в уговорения срок. Срокът не може да е по-
дълъг от срока по чл. 108, ал. 1 - 3 или 5 - изтичане на 15 работни дни от представяне на
доказателствата по чл. 106, ал.3 КЗ. С оглед установеното по делото, че на 03.06.2022г.
ищцата е представила процесното решение на ТЕЛК, то съдът намира, че следва на
основание чл. 409 КЗ да присъди законната лихва от 24.06.2022г. (изтичане на 15 работни
дни от дата 03.06.2022г.), като следва да бъде отхвърлено като неоснователно искането на
ищцата законната лихва да бъде присъдена от 21.10.2020г.
Относно иска по чл. 459, ал. 1 вр. чл. 438, ал. 4 от Кодекса на застраховането срещу
евентуалния ответник „Животозастрахователен Институт" АД.
С оглед уважаването на иска срещу главния ответник, съдът не се произнася по
предявения иск срещу евентуалния ответник.
Относно разноските:
Предвид този изход от делото, на ищцата следва да бъдат присъдени поисканите и
сторените разноски в общ размер от 1309,18 лв.
Ръководейки се от изложените съображения, Районен съд – гр. Благоевград, Гражданско
отделение
РЕШИ:
ОСЪЖДА главния ответник "Дженерали Застраховане” АД, ЕИК *********, със седалище
и адрес на управление: гр.****8, представляван от членовете на Управителния съвет **** и
**** Димитров да заплати на ищцата Й. К. М., ЕГН **********, от гр. *****, следните
суми:
- 7729,60 лв. /седем хиляди седемстотин двадесет и девет лева и шестдесет стотинки/ –
на основание чл. 459, ал. 1 вр. чл. 438, ал. 4 от Кодекса на застраховането – представляваща
главница, застрахователно обезщетение по договор № ВСС- 14770/06.11.2017 год. със срок
на действие на договора от 00:00 часа на 01.01.2018 г. до 24:00 часа на 31.12.2020 г., ведно
със законна лихва, считано от 24.06.2022г. до окончателното погасяване, като ОТХВЪРЛЯ
искането законната лихва да бъде присъдена от 21.10.2020 г. /датата на диагностицирането
на ищцата/, като неоснователно.
- 1309,18 лв. /хиляда триста и девет лева и осемнадесет стотинки/, на основание чл. 78,
ал. 1 ГПК, представляваща общ размер на дължимите разноски в настоящето производство.
РЕШЕНИЕТО може да се обжалва пред Окръжен съд – гр. Благоевград в двуседмичен
срок, считано от връчването на препис на страните по делото. Като въззивната жалба се
подава чрез Районен съд – гр. Благоевград.
Съдия при Районен съд – Благоевград: _______________________
5
6