Р Е Ш Е Н И Е
№ 243
гр. Велико Търново, 29.07.2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд – Велико Търново, IV-ти състав, в публично
заседание на тринадесети юли две хиляди двадесет и втора година, в състав:
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: ЙОРДАНКА
МАТЕВА
при участието на
секретаря Д. С. разгледа докладваното от съдия Матева адм. дело № 205/2022 г. и за да се
произнесе взе предвид следното:
Производство по чл. 76а, ал. 4 от Закон за
здравното осигуряване (ЗЗО) във връзка с чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния
кодекс (АПК).
Образувано е по жалба на ИППМП „ДЕЙОНИ – д-р Р.Т.Р.“ ЕООД, гр.
Бяла Черква, чрез ***Ж. Д. против Писмена покана № РД 29-05-196/37/07.04.2022
г. на директора на РЗОК – Велико Търново, с която на основание чл. 76а, ал. 1
от ЗЗО изпълнителят на медицинската помощ е поканен да възстанови сумата в
размер на 850 лева, като получена без правно основание.
В жалбата и в съдебно заседание от оспорващата страна се излагат
мотиви, че поканата е незаконосъобразна, тъй като получените плащания в размер
на общо 850 лева не са лишени от основание, а са били дължими за извършените от
ИППМП „ДЕЙОНИ – д-р Р.Т.Р.“ ЕООД имунизации срещу COVID-19 на 85 пациента, които
имунизации не е спорно, че са реално изпълнени, но на пациенти извън
пациентската листа на д - р Р.Р.. Жалбоподателят в съдебно заседание сочи, че
след като със Заповед № РД – 01-379/28.05.2021 г. на министъра на
здравеопазването е внесено изменение в основната заповед за организацията на
имунизационната кампания срещу COVID-19 - Заповед № РД – 01-726/23.12.2020 г. на министъра на
здравеопазването, като вместо съществуващото до тогава правилно общопрактикуващи
лекари да участват в осъществяването на имунизационната кампания, като
ваксинират желаещи лица от техните пациентски листи е предвидено, че занапред
ще ваксинират желаещите лица (без значение дали са техни пациенти), то не може
да се приеме тълкуването на ответника, че в случая са приложими общите правила
за плащане на извършена медицинска дейност по отношение на пациенти от чужди
пациентски листи и чужди здравни райони - само ако се касае за инцидентни
посещения на лица, потърсили помощ по повод остро възникнало състояние,
съгласно чл. 179, ал. 1, т. 8 от НРД 2020-2022. По тези мотиви се иска от съда
обжалваната покана да бъде отменена като незаконосъобразна и да се присъдят направените
по делото разноски.
Ответникът по жалбата - директорът на РЗОК - Велико Търново, чрез
процесуалния си представител ***П., оспорва жалбата. В съдебно заседание и
писмените бележки по делото сочи, че са налице безспорни доказателства, че
всички имунизирани пациенти, които не са от района на д-р Р. са без оплаквания
и обективно здрави, поради което няма как за тях да е изпълнено изискването на чл.
179, ал. 1, т. 8 от НРД 2020-2022 за плащане на извършената по отношение на тях
медицинска дейност във връзка с имунизацията им, тъй като не се касае за
инцидентни посещения на лица, потърсили помощ по повод остро възникнало
състояние. Претендира разноски.
Съдът, като взе предвид становищата на страните и доказателствата
по делото, включително тези в административната преписка, обсъдени поотделно и
в тяхната съвкупност намира за установено от фактическа страна следното:
С Договор № 041074/10.02.2020 г. ИППМП „ДЕЙОНИ – д-р Р.Т.Р.“ ЕООД,
гр. Бяла Черква се задължава да оказва първична извънболнична медицинска помощ
(ПИМП) в полза на здравноосигурени лица (ЗОЛ) в определен от РЗОК обем и
стойности (л. 8 от делото).
Във връзка с COVID-19 пандемията
е подписано допълнително споразумение към този договор - № 7/01.02.2020 г. (л.
18 от делото), по силата на което е договорено заплащането на изпълнителя на ПИМП
в размер на 10 лева за поставена доза на препоръчителната ваксина срещу COVID-19, като е предвидено задължение
за общопрактикуващите лекари да не отказват ваксинирането на желаещи лица, вписани в техните регистри (бел. моя) при
отсъствие на противопоказания за прилагане на съответната ваксина – така чл.
33б, ал. 3 от допълнителното споразумение (на л. 19 от делото).
Със следващо допълнително споразумение обаче - № 8/09.04.2020 г. е
предвидено, че договорената цена от 10 лева за имунизация ще включва и издаването
на сертификат за ваксинация, отговарящ на европейските изисквания. Със същото
споразумение е внесено уточнение отчитането на дейност по ал. 1 (имунизация и
издаването на сертификат) за пациенти, записани в регистъра на съответния
изпълнител да става с Амбулаторен лист, като кодът за имунизациите срещу COVID-19 по КСМП е 92192-00. Със
същото Допълнително споразумение № 8/09.04.2021 г. е добавена и нова ал. 9 в
предходното допълнително споразумение, което вече регламентира заплащането на
имунизациите и на лица, които не са записани в регистъра на съответния
общопрактикуващ лекар: съгласно §1.т. 3 от Допълнителното споразумение №
8/09.04.2020 г. „За дейностите по ал. 1 на изпълнителя на ПИМП (за лица, които не са записани в техните регистри)
бел. моя, НЗОК заплаща брой
поставени дози на препоръчителна ваксина срещу COVID-19 на база вписаните в НЗИС
поставени дози и изразеното писмено съгласие на лицето или законния му представител (л. 20-21 от
делото).
Със заповед № РД 09-266/28.02.2022 г. на директора на РЗОК –
Велико Търново (л. 22 от делото), на основание чл. 72, ал. 2
- 8 от ЗЗО, е разпоредено извършването на проверка на ИППМП „ДЕЙОНИ – д-р Р.Т.Р.“
ЕООД, гр. Бяла Черква относно отчетените и платени прегледи по повод инцидентни
посещения на ЗОЛ от други здрави райони с основна диагноза „Необходимост от
имунизация срещу COVID-19 за периода от 13.08.2021 г. до 26.01.2022 г. вкл. Определен е срок
на проверката 01.03.2022 г. до 25.03.2022 г. В заповедта са посочени
проверяващите.
Проверката е извършена през периода 01-07.03.2022 г. и резултатите
от нея са обективирани в Протокол № ПМ 39/07.03.2022 г. (л. 23 от делото). В протокола е констатирано, че
за периода от 13.08.2021 г. до 26.01.2022 г. вкл. в ИППМП „ДЕЙОНИ – д-р Р.Т.Р.“
ЕООД, гр. Бяла Черква са отчетени с финансови документи и платени от РЗОК 85
броя прегледи по повод инцидентни посещения на ЗОЛ от други здрави райони с
основна диагноза „Необходимост от имунизация срещу COVID-19, за които общата платена сума
възлиза на 850 лева. Проверяващите са счели, че тези плащания са лишени от основание,
доколкото съгласно чл. 179, ал. 1, т. 8 от НРД 2020-2022, НЗОК плаща договорената
и извършена дейност на изпълнителите на ПИМП съгласно Наредба № 19/2019 г. само
за преглед на ЗОЛ, осъществили правото си на избор на изпълнител на ПИМП,
регистрирал амбулатория на територията на друг здравен район, обърнало се към
изпълнителя на ПИМП инцидентно по повод на остро възникнало състояние. Намерено
е, че посещението на пациенти за поставяне на ваксина срещу COVID-19 не влиза в хипотезата на
лица, потърсили помощ по повод на остро възникнало състояние при посещението на
лекар, поради което тази посещения не са от типа на описаните на ЗОЛ от други
райони, за които НЗОК дължи плащане. Протоколът е връчен на д-р Р. на
08.03.2022 г.
С оглед на горното е съставен Протокол за неоснователно получени
суми № 40/07.03.2022 г., връчен на управителя на лечебното заведение също на
08.03.2022 г., с който последния е поканен да възстанови сумата от 850 лева, представляваща
платените 10 лева за имунизации с препоръчителни ваксина срещу COVID-19 на пациенти
от друг здравен район за периода август – 2021 г. януари 2022 г.
Недоволен от Протокола за неоснователно получени суми №
40/07.03.2022 г., жалбоподателят по настоящето дело е депозирал Възражение на
15.03.2022 г.
Със Заповед № РД – 18-16/18.03.2022 г. директорът на РЗОК е
определи състава на Арбитражна комисия, която да разгледа постъпилото възражение
от д-р Р.. Комисията
в титулярния й състав е разгледала възражението на свое заседание на 23.03.2022
г., но не е взела решение, поради равен брой гласове относно оспорените констатации,
като подробните обсъждания и резултатът са обективирани в Протокол №
1/23.03.2022 г. на АК 1л. 40 от делото).
Така, въз основа на констативния протокол и протокола за неоснователно
получени суми е издадена процесната покана, с която на основание чл. 76а, ал. 1
от ЗЗО ИППМП „ДЕЙОНИ – д-р Р.Т.Р.“ ЕООД, гр. Бяла Черква е поканено да
възстанови сумата в размер на 850 лева като получена без основание (л. 43-45 от
делото).
Поканата е връчена на проверяваното лечебно заведение 08.04.2022
г. (л. 47 от делото) и недоволно от нея дружеството я е оспорило по съдебен ред
на 26.04.2022 г. (първия работен ден след изтичането на срока за оспорване) пред
настоящия съд, където е образувано това дело.
Като писмени доказателства по делото са приети материалите,
съдържащи се в административната преписка, изпратена с писмо изх. № 11-00-57/25.04.2022
г. на Районна здравноосигурителна каса - Велико Търново, както и представените
от ответника част от амбулаторни листи в първото по делото заседание книжа.
При така установената фактическа обстановка съдът намира жалбата
за допустима, като подадена в законоустановения срок, от адресата на акта, до
компетентния съд.
Разгледана по същество жалбата е основателна по следните мотиви:
При преценката на
законосъобразността на обжалвания административен акт, на основание чл. 168,
вр. чл. 146 от АПК,
съдът е длъжен да осъществи пълна служебна проверка за валидността и
законосъобразността му.
Процесната проверка е възложена от директора на РЗОК Велико Търново
на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, според който,
служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията
на съответната РЗОК по заповед на нейния директор. За резултатите от проверката
е изготвен Протокол за неоснователно получени суми № 40/07.03.2022 г. в
съответствие с разпоредбата на чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО, който е редовно връчен на лечебното заведение. Протоколът е
оспорен надлежно, но АК не е формирала решение поради паритет на гласовете. Въз
основа на тези констатациите и ПНС е издадена процесната покана, която е издадена
от управителя на РЗОК – Велико Търново, който съдът намира за компетентен орган
съгласно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО. С оглед изложеното, съдът приема, че
обжалваната заповед е издадена от компетентен орган, в законоустановената писмена
форма, след надлежно възлагане на проверка и като такава е валиден
административен акт.
Оспорената покана обаче е издадена в нарушение на материалния закон.
По делото не е спорно, че жалбоподателят е извършил преглед и
имунизации на 85 ЗОЛ, които са от район, различен от този, в който е установена
неговата дейност като ПИМП. Не е спорно, че всички прегледани и имунизирани
лица са били обективно здрави, което всъщност е абсолютно необходимо условие (sine
qua non), за извършването на самата имунизация, която НЗОК плаща в размер
на 10 лева, съгласно допълнителните споразумения с жалбоподателя. В тази връзка
съдът приема, че се касае за сумата, платена именно за имунизацията на тези 85
лица извън пациентската листа на д-р Р.,
доколкото първо, стойностно претендираната сума съответства на дължимото плащане
за самата имунизация (10 лева
на поставена ваксина), но и защото ответникът в поканата изрично се позовава на
допълнителните споразумения към договора на изпълнителя на ПИМП с РОЗК, касаещи
именно заплащането и документирането на имунизациите срещу Заповед № РД –
01-379/28.05.2021 г. на министъра на здравеопазването COVID-19.
Не съществува никакво нормативно основание да се отказва плащане
на сумата от 10 лева за всяка извършена имунизация на д-р Р. на пациенти от
други райони с мотива, че на същите не са извършени инцидентни прегледи по
повод на остро възникнало състояние, защото първо, в случая е налице специално
правило за заплащане на конкретно тази дейност дори и когато е извършена по отношение
на ЗОЛ от друг район и то не изисква връзка с остро възникнало състояние. Така
преди всичко, със Заповед № РД-01-379/28.05.2021 г. на министъра на здравеопазването
е изменена и допълнена основната заповед, кодифицираща организацията на
имунизационната кампания срещу COVID-19 – Заповед № РД-01-726/23.12.2020 г., като с т. 1 от нея е
предвидено, че в т. 3б от Заповед № РД -01-726/23.12.2020 г. думите „от техните
пациентски листи“ се заличават и считано от 28.05.2021 г. всички
общопрактикуващи лекари участват в осъществяването на имунизационната кампания,
като ваксинират всички желаещите лица (вече независимо от това дали са или не в
техните пациентски листи).
Всъщност още от предходния месец април обаче, жалбоподателя е оправомощен
в този смисъл от ответника със сключеното допълнително споразумение помежду им
№ 8/09.04.2022 г., в което с параграф 1, т. 3 е предвиден специален ред за документирането
на поставена ваксина срещи COVID-19 и на лица извън регистъра на д-р Р..
В тази смисъл дължимостта на сумата от 10 лева за поставянето на
ваксината на лица извън пациентската лист на жалбоподателя не подлежи на
съмнение за съда.
Процесната покана не твърди и не ангажира доказателства, че сумите,
които се претендират са допълнителни, други 10 лева за всеки ваксиниран, извън
и плюс дължимите 10 за поставянето на ваксината (евентуално за предхождащия
преглед), но съдът намира, че дори и това да е така не може да се отрече
необходимостта от плащането на извършения предварителен преглед от лекаря на
лица извън неговата пациентска листа с оглед преценката на това дали
състоянието им позволява имунизация. Касае се за лица, които не са в листата на
ваксиниращия лекар и същият няма никаква обективна информация за здравословно
им състояние и здравен статус, поради което е ясно, че дължи дори и по-щателна
проверка на текущото им състояние в сравнени с тези, които са в неговата лица и
чиито общопрактикуващ лекар е той. От друга страна, прегледът на тези лица
представлява стриктно изпълнение на вмененото задължение с допълнителните споразумения
д-р Р. да не отказва препоръчителните дози ваксина срещу COVID-19 при отсъствие на противопоказания за прилагане на съответната ваксина.
Ясно е, че лекарят няма как да се сдобие и провери информацията от значение за
преценката за противопоказания без преглед. Сам по себе си този преглед е
типично инцидентно посещение по повод остро възникнало състояние. Чл. 179, ал.
1, т. 8 от НРД 2020 – 2022 не изисква самото остро възникнало състояние да е абнормално,
патологично или изобщо непременно налага извод за болестно състояние на
пациента, а изисква само нуждата от този преглед да е остра. Като цяло самата
ситуация в световен аспект и конкретно хода и организацията на имунизационната
кампания в страната налагат извод, че сама по себе си пандемията COVID-19 е остро
възникнало състояние, което изисква извънредни марки, в това число и масова безплатна
препоръчителна ваксинация за всички лица (за разлика от стандартните препоръчителни
ваксинации, които са платени). В този смисъл, дори и да става въпрос за отделно
плащане от 10 лева за преглед на пациент, извън платените 10 лева за
поставянето на ваксината на същия след това, не може да се отрече, че по общите
правила на НРД, а и по силата на допълнителните споразумения, предварителните
прегледи, целящи да установят здравословното състояние на лицето, липсата на противопоказания
и получаването на информираното съгласие от него (което е задължително за тези
лица съгласно чл. 33б, ал. 9 от договора на жалбоподателя с РЗОК, съгласно
допълнителното споразумение № 8/09.04.2022 г.) представлява наложителен
инцидентен преглед по повод остро възникнало състояние. Съдът намира, че това
тълкуване е и в съответствие с целта на закона, доколкото е ноторно известно
същественото забавяне и ограничен обхват на имунизационната капания срещу COVID-19 в
страната, наложили приемането на редица мерки, които да стимулират процеса на
поставяне на ваксините. След като се касае за реално извършени дейности, довели
по имунизиране при това на рискови и уязвими категории лица, не може да се
отрича дължимостта на плащането само с мотива, че се касаело за пациенти, които
са от други райони и прегледът им не е по повод остро възникнало състояние.
Всичко това обаче съдът сочи само принципно като мотиви и за
пълнота на изложението, доколкото приема и счита, че претендираните обратно
суми от ответника в размер на по 10 лева за всеки от пациентите са платени именно
за тяхното имунизиране, което включва преглед, поставяне на ваксината и
издаване на сертификат, а не отделно плащане само на прегледа, наред и
допълнително с платените 10 лева за имунизацията. Това всъщност се установява и
от приложените амбулаторни листи от ответника в съдебно заседание, в които е
посочена като извършена процедура такава с код 99.59 „друга ваксинация“. Нещо
повече, съгласно указанията на НЗОК, публикувани на сайта й, до различните РЗОК
и поделения на БЛС по места, при поставяне на препоръчителна имунизация
„Профилактична ваксинация срещу COVID-19 в амбулаторния лист бланка МЗ - НЗОК № 1 за извършения преглед и
приложена имунизация, се попълва именно посочения в процесните МКБ код U11.9 „Необходимост от имунизация срещи Ковид-19,
неуточнена“. Тоест процесните амбулаторни листи обективират едновременно извършения
преглед и поставена имунизация, и за всеки от тях са платени по 10 лева, които
се претендира да са лишени от основание, защото са отчетени във фактурите като
инцидентни посещения на ЗОЛ от други райони. Същите обаче не дублират поставяне
на имунизациите на същите лица отделно. (Виж например фактурата от м. ноември
отчита 5 прегледа на ЗОЛ от други райони по 10 лева, които са именно във връзка
с поставяне на препоръчителната имунизация „Профилактична ваксинация срещу COVID-19“, отчетена със съответните
амбулаторни листи, като липсва каквото и да е отделно искане за плащане на
имунизиции във фактурата. Съответно за м. октомври са фактурирани 7 прегледа (а
и имунизации) на 7 лица от други здравни райони, а има отчетена отделно в графа
„Имунизации на лица над 18 години“ такава, но последната е само 1 и е на
стойност 7 лева – т.е. категорично не се касае за претенция за плащане на
прегледа отделно, допълнително и наред с плащането на договорените 10 лева за
поставянето на ваксини срещу COVID-19 (въпреки че, според съда, това е дори по-логично). Както се посочи
в началото, дължимостта на плащането от 10 лева за имунизация на лице от друг
район не може да се оспорва с мотива, че предвид факта, че се касае за клинично
здрави лица, то инцидентното им посещение не е по повод остро възникнало
състояние, защото както нормативно – със Заповед № РД – 01-379/28.05.2021 г. на
министъра на здравеопазването, така и договорно – съгласно допълнително
споразумение 8, ответникът дължи тези суми за преглед и имунизация на лица, без
значение от кой район са пациентите, ако са изпълнени, а това не се спори по
делото.
С оглед на изложеното, обжалваната писмена покана е
незаконосъобразна, като издадена при неправилно тълкуване на материалния закон и
на основание чл. 172, ал. 2,
предложение второ от АПК следва да бъде отменена.
При този изход на делото и на основание чл. 143, ал. 1 от АПК, в полза на жалбоподателя следва да бъдат присъдени направените
по делото разноски в размер на 50,00 лева за платената държавна такса и 300
лева платен хонорар на един адвокат. В тази връзка съдът намира за основателно
възражението на ответника за прекомерност на платения хонорар на ***Д. в размер
на 400 лева, като счита, че същият не отговаря на фактическата и правна
сложност на спора и надхвърля размера, определен в чл. 8, ал. 1, т. 1 от Наредба № 1 от 9.07.2004 г. за минималните
размери на адвокатските възнаграждения. Материалният интерес на настоящето дело
е 850 лева и съобразно него хонорарът, който следва да се присъди на страната
възлиза на 300 лева.
Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 АПК,
Административен съд –Велико Тръново, Четвърти състав,
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ по жалба на ИППМП „ДЕЙОНИ – д-р Р.Т.Р.“
ЕООД, гр. Бяла Черква Писмена покана № РД 29-05-196/37/07.04.2022 г. на
директора на РЗОК – Велико Търново за възстановяване на суми, получени без
правно основание.
ОСЪЖДА Районната здравноосигурителна каса –
Велико Търново да заплати на ИППМП „ДЕЙОНИ – д-р Р.Т.Р.“ ЕООД, гр. Бяла Черква с
ЕИК ********* сумата от 350,00 (триста и петдесет) лева разноски по делото.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване в 14-дневен
срок от съобщаването му на страните пред Върховния административен съд.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: