Решение по дело №392/2025 на Административен съд - Русе

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 112, ал. 1, т. 4 от Закона за здравето (ЗЗ).

Постъпила е жалба от А. А. Я. от гр. Русе, депозирана чрез адвокат-пълномощник Б. С., против експертно решение (ЕР) № 90774 от заседание № 404 от 25.03.2025 г. на НЕЛК, Специализиран състав по неврологични, УНГ и сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), с което е отменено експертно решение № 90107 от 29.10.2024 г. на ТЕЛК към „МБАЛ – Пирдоп“ АД, гр. Пирдоп по оценка и определената чужда помощ и е определен 58.00 % ВСУ, без чужда помощ, в това число 20 % от сбора на оценките на придружаващите заболявания, с пожизнен срок.

В жалбата са изложени съображения, с които се обосновава незаконосъобразност на обжалваното решение като постановено при допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и неправилно приложение на материалния закон. Жалбоподателят счита, че определения с оспореното ЕР процент ВСУ е силно занижен. Твърди, че актът е издаден без да са изяснени всички факти и обстоятелства от значение за случая, не са събрани всички относими медицински документи и не е направен обстоен анализ на наличната медицинска документация. Сочи се нарушение на чл. 35 от АПК и чл. 62 от НМЕ. Иска се отмяна на оспореното ЕР и връщане на преписката на административния орган за ново произнасяне, с указания по точното прилагане на закона. Претендират се разноски.

Ответникът по жалбата – НЕЛК – София, чрез процесуалния си представител, е депозирал становище, в което оспорва жалбата като неоснователна и моли тя да бъде отхвърлена. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Прави възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение на другата страна.

Заинтересованата страна ТЕЛК към „МБАЛ - Пирдоп“ АД - не изразява становище по жалбата.

Заинтересованата страна Агенция за хора с увреждания - не взема становище по жалбата.

Заинтересованата страна ТП на НОИ – Русе - не изразява становище по жалбата.

Заинтересованата страна РД „Социално подпомагане“ – Русе - не взема становище по жалбата.

Съдът, като обсъди събраните по делото доказателства, както поотделно, така и в тяхната съвкупност и взаимовръзка, съобрази доводите на страните, приема за установено следното:

По фактите

Жалбоподателят бил преосвидетелстван от ТЕЛК – Общи заболявания – първи състав при „МБАЛ - Русе“ АД, с предходно експертно решение № 2187 от заседание № 082 от 04.6.2015 г. (л. 85 от МЕД на освидетелстваното лице) като му е бил определен процент на степен на увреждане (СУ) 52% с пожизнен срок.

Според това ЕР: водещата диагноза - „Полиартроза“; общо заболяване: спондилоартрозис деформанс хроника с траен ФД. Състояние след травматична луксация на лява раменна става с метална остеосинтеза и неизвадени метални тела. ХСБ гр.ІІІ Хипертонично сърце. Стенокардия. Ст. пост операцио про стенозис каналис вертебралис Л4-Л5. Световъртеж от централен произход. Двустранна. Вестибуларна реакция – субкомпенсирана.

Мотивите на ТЕЛК - Общи заболявания - I състав при „МБАЛ – Русе“ АД, за да определи оценката на ТНР са били: Деформиращата спондилоартроза с траен ФД и остеохондроза на всички нива; заедно с преживяната луксация на лява раменна става с неизвадени метални тела; в комбинация с ХСБІІІст; стенокардия; ХС; световъртеж от централен произход; операция за стеноза на вертебралния канал с двустр. Вестибуларна реакция, обуславят степен на увреждане, съгласно:

Част 1; Раздел 4; т. 4.2 - 30%;

Част 4; Раздел 1; т. 2 – 30%;

Част 1; Раздел 8; т. 10.2 – 20%;

Част 7; т.3.2 – 30%;

Част 7; т.15 – 30%

или общо 52% СУ - в това число 20% по Раздел 3 от Методиката за приложение на отправните точки по НМЕ на МЗ/2010 г.

На 21.10.2024 г. жалбоподателят подал заявление-декларация вх. № 182024102167038 до ТЕЛК чрез РКМЕ – гр. Русе да бъде представен на ТЕЛК за преосвидетелстване по повод влошено здравословно състояние, с приложени медицински документи – медицинско направление за ТЕЛК, етапна епикриза, амбулаторни листи и епикризи (л.100 и сл. от МЕД на освидетелстваното лице).

По заявлението-декларация на жалбоподателя, ТЕЛК към „МБАЛ - Пирдоп“ АД, гр. Пирдоп, се произнася с ЕР № 90107 от заседание № 37 от 29.10.2024 г. (л. 8 и л. 9 от делото).

Според това ЕР, водещата диагноза е „Болест на Parkinson“;

Общо заболяване: „Болест на Parkinson“;

Придружаващи заболявания: Полиартроза; ограничена атрофия на главния мозък; Увреждания на лумбо-сакралните коренчета, некласифицирани другаде; Притискане на нервни коренчета и плексуси при спондилоза; Хипертонично сърце без (застойна) сърдечна недостатъчност; Други видове стенокардия.

В ЕР на ТЕЛК към „МБАЛ - Пирдоп“ АД е посочено, че ЕР е постановено в съответствие с чл. 40, ал. 1 от ПОУРОМЕРКМЕ въз основа на приложените в МЕД документи.

Мотивите на органа при определяне оценката на вида и степента на увреждане, са следните:

G20 Болест на Parkinson и G31.0 ограничена атрофия на главния мозък, съгласно ч. 7, т.3.3 – 75%;

І20.8 Други видове стенокардия и I11.9 Хипертонично сърце без (застойна) сърдечна недостатъчност, съгласно ч.4, р. VI, т.1 – 10%;

М15 Полиартроза, G54.4 Увреждания на лумбо-сакралните коренчета, некласифицирани другаде, G55.2 Притискане на нервни коренчета и плексуси при спондилоза, съгласно ч.1, р. I, т.4.2 – 30%;

Като крайна оценка на ВСУ са определени 83%, с пожизнен срок.

ТП на НОИ обжалвало така постановеното ЕР за определената оценка и чужда помощ. В резултат, на 25.03.2025 г., с ЕР № 90774 от заседание № 044 (л.6 и л.7 от делото), НЕЛК - Специализиран състав по неврологични, УНГ и сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) отменя ЕР № 90107 от 29.10.2024 г. на ТЕЛК към „МБАЛ - Пирдоп“ АД по определената от ТЕЛК оценка и чужда помощ и издава ново решение като определя 58% ВСУ, в това число 20.00% от сбора на оценките на придружаващите заболявания, без чужда помощ, с пожизнен срок.

Като водеща диагноза на освидетелстваното лице е посочена „Болест на Parkinson“, като са изброени и всички придружаващи заболявания на освидетелстваното лице, съгласно ЕР на ТЕЛК към „МБАЛ - Пирдоп“ АД.

В мотивите на ЕР на НЕЛК - Специализиран състав по неврологични, УНГ и ССЗ е посочено, че решението се постановява по документи на основание чл.50, ал. 1 и чл.45, ал. 1 от Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи (ПУОРОМЕРКМЕ), действащ към момента на постановяването му.

От документите, съдържащи се в МЕД на освидетелстваното лице, НЕЛК - Специализиран състав по неврологични, УНГ и ССЗ, приела следното:

„Амб. лист от 12.05.22; 01.06.22; 08.06.2216.06.22 с Д. Ограничена корова атрофия. Болест на Паркинсон. От две години забавени движения, втренчен поглед, безизразна мимика, трудно се изправял от седнало положение, прегърбил се, престанал да движи ръцете при ходене, трудно се обръщал в леглото, отдавна имал загуба на обоняние. Преди 6 год. опериран за поясна дискова херния. Об. масковидна мимика, тахилалия, хиперсаливация, орални автоматизми, бавен рестинг тремор в лява ръка , ПЛП без парези, изразена ригидност в аксиалните мускули с наклон на тялота напред и надяснои леви крайници и умерена в десните, изразена брадикинезия, СНР живи, симетрични без патологични, флектирана стойка, набелязана постурална нестабилност, редуцирани синкинезии в лява ръка. Терапия - Прамипексол и Сагилия КТ от 08.06.22 - леко изразена мозъчна атрофия Амб. лист от 08.10.24 с Д. Болест на Паркинсон; Ограничена корова атрофия[интернет адрес]Поради възникнали халюцинации при прием на Прамипексол и Сагилия е спрял лекарствата за 2 години. Отбелязва се прогресия на брадикинезията и сковаността, имал сериозни затруднения при самообслужване[интернет адрес] контролира Закл. В МЕД при многократни амбулаторни прегледи е описан паркинсонов синдром, който се влошава след спиране на терапията за две години и нарушава ежедневното функциониране. НЕЛК определя 50% ВСУ по част 7.т.3.2. С препоръка за явяване на Специализирана комисия за Болест на Паркинсон и корекция на терапията.“

Решението на НЕЛК е връчено на жалбоподателя на 07.04.2025 г., видно от известие за доставяне на л. 4 от преписката. Жалбата срещу него е подадена на 17.04.2025 г., видно от пощенски плик на л.29 от делото.

В хода на съдебното производство от ответника е представена административната преписка по издаването на оспореното експертно решение, включително медицинското експертно досие (МЕД) на А. Я., съдържащи обсъдените по-горе документи. От жалбоподателя са представени част от документите от административната преписка, а извън тях – Решение на специализирана комисия по специалност 10, с № 3449/11.04.2025 г., издадено от УМБАЛ „Света Марина" ЕАД – Варна (л.10 от делото), Протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК № 159/11.04.2025 г. (л.11 от делото).

По правото

Жалбата е процесуално допустима.

Подадена е в законоустановения преклузивен срок, съгласно разпоредбата на чл. 149, ал. 1 от АПК, която предвижда, че административните актове могат да се оспорят в 14-дневен срок от съобщаването им. Същият срок визира законодателят и в чл. 112, ал. 1, т. 4 от Закона за здравето, според който обжалванията и възраженията от страна на заинтересованите лица и органи (освидетелстваните, осигурителите, НОИ, Агенцията за социално подпомагане, Агенцията за хората с увреждания и органите на медицинската експертиза на работоспособността) се правят срещу решенията на НЕЛК – пред административния съд, в чийто район се намира постоянният или настоящият адрес на жалбоподателя по реда на Административнопроцесуалния кодекс.

Жалбата е подадена от надлежна страна, неблагоприятно засегната от оспорения акт, която има право и интерес да го оспорва.

Разгледана по същество, жалбата е основателна.

Оспореното експертно решение на НЕЛК, Специализиран състав по неврологични, УНГ и сърдечно-съдови заболявания е постановено от компетентен орган, по аргумент от чл. 103, ал. 4 от ЗЗ и чл. 112, ал. 1, т. 3 от същия закон.

Производството пред НЕЛК се регламентира от Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза на работоспособността и на регионалните картотеки на медицинските експертизи (ПУОРОМЕРКМЕ).

При постановяване на оспореното решение е съобразено изискването на чл. 49, ал. 1 от ПУОРОМЕРКМЕ то да бъде постановено от специализиран състав – в случая от такъв по неврологични, УНГ и сърдечно-съдови заболявания, определен съобразно водещата диагноза, а именно „Болест на Parkinson“.

Спазено е и изискването в специализирания състав да бъдат включени не по-малко от трима лекари, заедно с неговия председател.

То е постановено в предписаната от закона писмена форма.

Според настоящия състав на съда, обаче, обжалваният административен акт се явява постановен при съществено нарушаване на административнопроизводствените правила, довело и до неправилно приложение на материалния закон.

Легалната дефиниция на понятието "вид и степен на увреждане" е дадена в § 1, т. 36 от ДР към Закона за здравето и съгласно нея това е състояние на хронично травматично или нетравматично увреждане (болест), при които лицето в нетрудоспособна възраст е с траен функционален дефицит на съответен увреден орган или система.

Съгласно разпоредбата на чл. 62 от Наредбата за медицинската експертиза (НМЕ), видът и степента на увреждането/степента на трайно намалената работоспособност се определят въз основа на представената медицинска документация, обективизираща степента на увреждане и функционален дефицит на заболелия орган и/или система, а в случаите по чл.40, ал. 2 от правилника по чл. 109 от Закона за здравето – въз основа на подробна клинико-експертна анамнеза, задълбочен клиничен преглед и насочени лабораторни и функционални изследвания. В случаите на чл. 40, ал. 2, т. 2 от същия правилник насочени лабораторни и функционални изследвания не се изискват.

Според нормата на чл. 63 от НМЕ, установеното увреждане, стадият на неговото развитие и обусловеният функционален дефицит се съобразяват със съответната отправна точка съгласно приложение № 1 (ал. 1).

Когато установеното увреждане не е посочено като отправна точка в приложение № 1, но обуславя значителен функционален дефицит, за критерий се взема най-близката по съдържание точка, като в експертното решение се вписва „във връзка с точка ...“ и се прави подробна обосновка (ал. 2).

При наличие на множествени увреждания, посочени като отправни точки в приложение № 1, процентът на трайно намалената работоспособност (вида и степента на увреждане) се определя по Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност (вида и степента на увреждане) в проценти съгласно приложение № 2.

Според т. III от Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност (вида и степента на увреждане) по приложение № 2 към чл. 63, ал. 3 от НМЕ, когато са налице няколко увреждания, за всяко от които в отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност/вид и степен на увреждане е посочен отделен процент, оценката на трайно намалената работоспособност/вид и степен на увреждане се определя, като към най-високия процент по съответната отправна точка на най-тежкото (водещото) увреждане и ако той не е 100 на сто, се прибавят 20 на сто от сбора на процентите на останалите съпътстващи увреждания. В случай на определена 100 на сто трайно намалена работоспособност/вид и степен на увреждане по съответната отправна точка на най-тежкото (водещото) увреждане съпътстващите увреждания не се добавят в оценката, но се изписват в мотивната част на експертното решение заедно със съответната отправна точка и процент.

В разглеждания случай не е налице никое от основанията по чл. 40, ал. 2 от ПУОРОМЕРКМЕ, при което ТЕЛК при „МБАЛ - Пирдоп“ АД е определила ВСУ на жалбоподателя, за всички заболявания, въз основа на представената медицинска документация. С ЕР на ТЕЛК е определена оценка на ВСУ за водещото увреждане - 75 %, съобразно част 7, т.3.3 от Приложение № 1 към чл.63, ал.1 от НМЕ. Съгласно изискването на т. III от методиката за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената работоспособност (вида и степента на увреждане) по приложение № 2 към чл. 63, ал. 3 от НМЕ, ТЕЛК е добавил 8 % към най-високия процент по съответната отправна точка на водещото увреждане, а именно към 75 %.

Видно от оспореното ЕР, НЕЛК е определил нова степен на ВСУ само по водещата диагноза, без да внася корекции при определяне степента на ВСУ по останалите увреждания на жалбоподателя, която ТЕЛК е определил на 8%, съгласно разпоредбата на чл. 63, ал. 3 от НМЕ. Съобразно това, ТЕЛК и НЕЛК са определили крайния процент на ВСУ, прибавяйки 8% за съпътстващите заболявания на А. Я., като разликата в крайния процент се дължи единствено на разликата в определения процент ВСУ по водещото заболяване.

Така същността на спора се свежда до това коя е приложимата норма (отправна точка) при определяне функционалния дефицит по водещото заболяване на жалбоподателя.

При произнасянето си по оспорването на ЕР на ТЕЛК, специализираният състав на НЕЛК е цитирал в мотивите си част от анамнезата снета в А. от 08.10.2024 г. (л.95 от МЕД), а именно: „Поради възникнали халюцинации при прием на Прамипексол и Сагилия е спрял лекарствата за 2 години. Отбелязва се прогресия на брадикинезията и сковаността, имал сериозни затруднения при самообслужване“, поради което е приела, че влошаването на паркинсоновия синдром е следствие от спирането на назначената терапия за две години. По тези съображения, специализираният състав на НЕЛК е приел, че отправната точка за определяне на ВСУ на А. Я. следва да бъде определена по част 7, т.3.2 – 50 %, а не както е определена от ТЕЛК по част 7, т.3.3 – 75 %.

Отправните точки по Приложение № 1 към чл. 63, ал. 1 от НМЕ по своята същност представляват нормативно въведени правила за определяне степента на функционален дефицит, задължителни за прилагане от органите на медицинската експертиза при обективното наличие на конкретни увреждания на здравето (арг. от чл. 63, ал. 1 – ал. 3 от НМЕ).

Видно от мотивите на оспореното ЕР, единственото основание за отмяна на решението на ТЕЛК, в обжалваната част, и определяне на нов занижен процент на ВСУ (без чужда помощ) е фактът, че поради спряна от страна на А. Я. терапия, заболяването се влошава и е налице нарушение на ежедневното функциониране.

Според настоящия съдебен състав, изводът на НЕЛК е неправилен, което като краен резултат е обусловило и противоречие с материалноправните разпоредби на закона, на решението относно определения процент ВСУ за водещото заболяване, а от там и на общо определения такъв.

Видно от медицинската документация приложена по делото, първото диагностициране на водещото заболяване е осъществено през 2022 г. – А. от 12.05.2022 г. (л.91 от МЕД). В него е снета следната анамнеза: „От 2 години се оплаква от липса на енергия, забавени движения, особено в левите крайници. Погледъдт му се втренчил и мимиката станала безизразна. Трудно се изправял от седнало положение, „със засилване“. Прегърбил се. Престанал да движи ръцете си при ходене. Трудно се обръщал в леглото. Отдавна имал загуба на обоняние. Държал тялото си наклонено напред…“ Била назначена терапия с Прамипексол и Сагилия. Същата анамнеза е снета и в А. от 08.10.2024 г., на който се позовава НЕЛК в решението си, със следната добавка: “Поради възникнали халюцинации при прием на Прамипексол и Сагилия е спрял лекарствата за 2 години. Отбелязва се прогресия на брадикинезията и сковаността, имал сериозни затруднения при самообслужване, налагало се съпругата му да го облича и да се грижа за хигиената му.“ В същия А., като обективно състояние на жалбоподателя е отразено следното: „…Редуциран размах и скорост на очни сакади във всички посоки….Масковидна мимика. Тахилалия. Изразена хиперсаливация./+/орални автоматизми. Стриатумна поза на лявата ръка и пръсти. Изразена аксиална ригидност с наклон на тялото напред и надясно…. Изразен ригидитет в левите крайници и умерен в десните…..Изразена обща брадиолигокинезия, най-изразена в левите крайници…..Флектирана стойка. Изразена постурална нестабилност. Редуцирани физиологични синкинезии в лявата ръка…“ Назначена е нова терапия. В Етапната епикриза от 21.10.2024 г. (л.97 и л.96 от МЕД) е отбелязано още, че жалбоподателят има нужда от тоалетен стол. Анамнезите и обективното състояние на А. Я. се потвърждават и от приложеното по делото Решение на специализирана комисия по специалност 10 № 3440/11.04.2025 г. към УМБАЛ „Света Марина“ ЕАД – Варна (л.10 от делото).

Съгласно чл. 101, ал.1 от ЗЗ, за установяване на вида и степента на увреждане се извършва медицинска експертиза. Според нормата на чл.103, ал.4 от ЗЗ, експертизата на вида и степента на увреждане се извършва от ТЕЛК и НЕЛК. Както вече бе посочено по-горе, съгласно чл. 62 от НМЕ, видът и степента на увреждането/степента на трайно намалената работоспособност се определят въз основа на представената медицинска документация, обективизираща степента на увреждане и функционален дефицит на заболелия орган и/или система. Следователно, задачата на медицинската експертиза, каквато безспорно представлява оспореното ЕР на НЕЛК, е оценка на функционалния дефицит (тежестта на заболяването). В нейната задача не е включено лечението на заболяването – оценка на назначената терапия, приложение, отражение и т.н. Безспорният извод е, че при определяне на оценката ТЕЛК и НЕЛК не следва да отчитат провежданото лечение, тъй като това е задача на медицинската практика. Те отчитат само и единствено степента на увреждане и функционален дефицит на заболелия орган и/или система, без значение какво е довело до обективното състояние на пациента към датата на извършване на оценката.

Съответно, отменяйки ЕР на ТЕЛК в частта му относно процента ВСУ по водещото заболяване – 75% и определяйки за това заболяване 50% ВСУ само на основание „влошаване след спиране на терапията“, НЕЛК е постановила акта си в тази му част, в нарушение на материалния закон. Още повече, че при налични данни в медицинската документация, че жалбоподателят има затруднения в самообслужването, НЕЛК не само е занижил определения процент на ВСУ, но е постановил и „без чужда помощ“. От НЕЛК - Специализиран състав по неврологични, УНГ и ССЗ следва да бъде обсъдено какъв процент ВСУ се следва на А. Я., с или без чужда помощ, с оглед обективното му състояние, съгласно представените медицински документи, при съобразяване на отправните точки за оценка на част 7 от Приложение № 1 към чл.63, ал.1 от НМЕ.

Предвид изложените съображения, съдът приема, че обжалваният административен акт е постановен при съществено нарушение на административнопроизводствените правила, довело и до неправилно приложение на материалния закон, а именно чл. 62 от НМЕ, която изисква ВСУ да се определя въз основа на задълбочен анализ на данните от наличната медицинска документация, даващи представа за реалното увреждане, стадият на неговото развитие и обусловеният функционален дефицит.

Това е така, тъй като ако НЕЛК - Специализиран състав по неврологични, УНГ и ССЗ беше съобразила обективното състояние на жалбоподателя към момента на освидетелстването, бе съобразила действителната степен на увреждане, стадия на неговото развитие и обусловения функционален дефицит, съгласно съответната отправна точка по приложение № 1 към чл. 63, ал. 1 от НМЕ, без значение от вида и приложението на назначената терапия, то е възможно да бе достигнала и до различни изводи относно процента ВСУ, който следва да се определи на освидетелстваното лице, от тези изложени в оспореното ЕР.

Налице са основанията на чл. 146, т. 3 и т. 4 от АПК за отмяна на оспорения административен акт.

Правно регламентираната от закона компетентност за произнасяне по жалба против решение на ТЕЛК е в компетентността на определения в чл. 103, ал. 4 от ЗЗ орган.

Преписката следва да бъде изпратена на ответника в условието на чл. 173, ал. 2 от АПК за ново произнасяне при спазване на чл. 51 от ПУОРОМЕРКМЕ, както и при съобразяване на дадените в настоящото решение указания по прилагането на закона.

По разноските

На основание разпоредбата на чл. 143, ал. 1 от АПК на жалбоподателя следва да се присъдят разноските по делото в размер на 10 лева - заплатена държавна такса (л. 35 от делото). По делото не са ангажирани доказателства за други направени разходи в производството.

По изложените съображения и на основание чл. 172, ал. 2 и чл. 173, ал.2 от АПК, съдът

Р Е Ш И:

ОТМЕНЯ по жалба на А. А. Я., [ЕГН], от гр. Русе, [улица], [адрес], експертно решение № 90774 от заседание № 044 от 25.03.2025 г. на НЕЛК - Специализиран състав по неврологични, УНГ и сърдечно-съдови заболявания.

ИЗПРАЩА преписката на Националната експертна лекарска комисия за ново произнасяне, съобразно указанията по тълкуването и прилагането на закона, дадени в мотивите на настоящото решение.

ОСЪЖДА Националната експертна лекарска комисия да заплати на А. А. Я., [ЕГН], от гр. Русе, [улица], [адрес] сумата от 10 лева за разноски по делото.

Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.