Р Е Ш Е Н И Е
№
812/5.11.2021г.
гр.
Пазарджик, 05.11.2021 г.
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД ПАЗАРДЖИК, VІІ състав, в открито съдебно заседание на двадесет и четвърти
септември две хиляди двадесет и първа година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
КРАСИМИР ЛЕСЕНСКИ
при секретаря Димитрина Г., като разгледа
докладваното от съдия Лесенски адм. дело № 1240 по описа на съда за 2020 г., за
да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на
чл.76а, ал.4 ЗЗО и е образувано по жалба на МБАЛ „Уни-Хоспитал“ ЕООД, ЕИК ********* против
Писмена покана за неоснователно получени суми № РД-25 ПП-206/13.10.2020 г. на
Управителя на НЗОК.
В
жалбата са изложени доводи за неправилност и незаконосъобразност на поканата,
издаването ѝ в противоречие с материалноправните разпоредби и при
несъответствие с целта на закона. Иска се нейната отмяна. Претендират се
разноски.
В
писмено становище процесуалният представител на жалбоподателя поддържа жалбата.
Ответникът
по жалбата – Управителят
на НЗОК
чрез процесуалния си представител в съдебно заседание оспорва жалбата,
включително и в писмено становище. Счита, че нарушенията са безспорни.
Претендира разноски.
Административен съд Пазарджик, като
прецени събраните по делото доказателства в
тяхната съвкупност и поотделно и обсъди доводите на страните, прие за
установено от фактическа и правна страна следното:
Жалбата
срещу оспорената покана е подадена от активно легитимирана страна – адресат на акта,
при наличието на правен интерес от търсената защита срещу годен за обжалване
административен акт, в законоустановения срок за обжалване, пред компетентния
съд и е процесуално допустима.
Разгледана
по същество жалбата е основателна.
От
приложените материали се установи следната фактическа обстановка:
На основание Заповед №
РД-25-243/02.07.2020 г. на Управителя на НЗОК, от 06.07.2020 г. до 10.07.2020
г. е извършена проверка на лечебно заведение за болнична медицинска помощ -
МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД, относно контрол по изпълнение на договорения пакет за
болнична помощ в съответствие с общите и специални условия на НРД за МД за
2020-2022 г., по изпълнение на договор № 13/РД-29-411/05.03.2020 г. за оказване
на болнична помощ.
За резултатите от проверката е
съставен протокол № РД-25-243-1/15.07.2020 г., връчен и подписан на 22.07.2020
г. от д-р К. Ч. – Р.., управител на лечебното заведение, както и Протокол за
неоснователно получени суми № РД-25-243- 2/15.07.2020 г., връчен и подписан на
22.07.2020 г. от д-р К. Ч. – Р., управител на лечебното заведение. В протокола
за неоснователно получени суми РД - 25- 243-2/15.07.2020 г. е отразено, че се
дължи възстановяване на суми получени без правно основание съгласно чл. 76а,
ал. 1 от Закона за здравното осигуряване, по договор № 13/РД- 29-411/05.03.2020
г. за оказване на болнична помощ както следва:
Не са спазени условията по чл.
30, т.1 и 2 и чл. 292, т.8, във връзка с чл. 352, ал.1, т.3 от НРД за МД 2020 –
2022 г. и във връзка с чл. 55, ал.2, т.2 и 3 от ЗЗО при следните случаи:
1. ИЗ № 4121/2020 на Ани И.И.,
Номер на бебето: 44, майка – Н.. Т. А..
Дата на раждане: *** г., изписана на 26.03.2020 г. с окончателна
диагноза: Едно дете родено в стационар. Средна и умерена асфиксия при раждане. Интраамниотична
инфекция на плода, некласифицирана другаде. По клинична пътека № 7 „Диагностика
и лечение на новородени с тегло над 2500 грама, първа степен на тежест.“ Видно
от медицинската документация - ИЗ, Епикриза и резултат от лабораторно
изследване на Пълна кръвна картина /ПКК/ извършено преди дехоспитализацията,
детето е изписано със завишена стойност на Левкоцити - 11.2 G/L, при референтни
стойности на изследващата лаборатория, от 3.50 до 10.50 G/L. В структурата на
клинична пътека № 7, II. Индикации за хоспитализация и лечение, т. 4.
Дехоспитализация и определяне на следболничен режим. В подточка 1.3 ясно е
разписано изискването: ПКК без данни за възпалителна компонента. Тъй като
завишените стойности на левкоцитите били безспорно наличие на възпалителна
компонента в изследването на ПКК, налице било неизпълнение на критериите за
дехоспитализация по клинична пътека № 7.
2. ИЗ № 4509/2020 на Д.А.Л.,
Номер на бебето: 47, майка - М. Д. Л... Дата на раждане: *** г., изписан на
05.04.2020 г. с окончателна диагноза: Едно дете родено в стационар. Средна и
умерена асфиксия при раждане. По клинична пътека № 7 „Диагностика и лечение на
новородени с тегло над 2500 грама, първа степен на тежест.“ Видно от
медицинската документация - ИЗ, Епикриза и резултат от лабораторно изследване
на Пълна кръвна картина /ПКК/ извършено преди дехоспитализацията, детето е
изписано със завишена стойност на Левкоцити - 13.2 G/L, при референтни
стойности на изследващата лаборатория, от 3.50 до 10.50 G/L. В структурата на
клинична пътека № 7, II. Индикации за хоспитализация и лечение, т. 4.
Дехоспитализация и определяне на следболничен режим. В подточка 1.3 ясно е
разписано изискването: ПКК без данни за възпалителна компонента. Тъй като
завишените стойности на левкоцитите били безспорно наличие на възпалителна компонента
в изследването на ПКК, налице било неизпълнение на критериите за
дехоспитализация по клинична пътека № 7.
3. ИЗ № 5197/2020 на Ц. В. Д.,
Номер на бебето: 54, майка - С.М.Ц.. Дата на раждане: *** г. изписана на
22.04.2020 г. с окончателна диагноза: Едно дете родено в стационар. АВО -
изоимунизация на плода и новороденото. По клинична пътека № 7 „Диагностика и
лечение на новородени с тегло над 2500 грама, първа степен на тежест.“ Видно от
медицинската документация - ИЗ, Епикриза и резултат от лабораторно изследване
на Пълна кръвна картина /ПКК/ извършено преди дехоспитализацията, детето е
изписано със завишена стойност на Левкоцити - 12.7 G/L, при референтни
стойности на изследващата лаборатория, от 3.50 до 10.50 G/L. В структурата на
клинична пътека № 7, II. Индикации за хоспитализация и лечение, т. 4.
Дехоспитализация и определяне на следболничен режим. В подточка 1.3 ясно е
разписано изискването: ПКК без данни за възпалителна компонента. Тъй като
завишените стойности на левкоцитите били безспорно наличие на възпалителна
компонента в изследването на ПКК, налице било неизпълнение на критериите за
дехоспитализация по клинична пътека № 7.
4. ИЗ № 3348/2020 на И.П.Т.,
Номер на бебето: 30, майка - Е. Д. А.. Дата на раждане: *** г. изписан на
10.03.2020 г. с окончателна диагноза: Едно дете родено в стационар. Други форми
на респираторен дистрес у новороденото. По клинична пътека № 7 „Диагностика и
лечение на новородени с тегло над 2500 грама, първа степен на тежест.“ Видно от
медицинската документация - ИЗ, Епикриза и резултат от лабораторно изследване
на Пълна кръвна картина /ПКК/ извършено преди дехоспитализацията, детето е
изписано със завишена стойност на Левкоцити - 11.1 G/L, при референтни
стойности на изследващата лаборатория, от 3.50 до 10.50 G/L. В структурата на
клинична пътека № 7, II. Индикации за хоспитализация и лечение, т. 4.
Дехоспитализация и определяне на следболничен режим. В подточка 1.3 ясно е
разписано изискването: ПКК без данни за възпалителна компонента. Тъй като
завишените стойности на левкоцитите били безспорно наличие на възпалителна
компонента в изследването на ПКК, налице било неизпълнение на критериите за
дехоспитализация по клинична пътека № 7.
5. ИЗ № 3471/2020 на Т.А.П.,
Номер на бебето: 32, майка - И. Д. П.. Дата на раждане: *** г. изписана на
16.03.2020 г. с окончателна диагноза: Едно дете родено в стационар.
Интраамниотична инфекция на плода, некласифицирана другаде. По клинична пътека
№ 7 „Диагностика и лечение на новородени с тегло над 2500 грама, първа степен
на тежест.“ Видно от медицинската документация - ИЗ, Епикриза и резултат от
лабораторно изследване на Пълна кръвна картина /ПКК/ извършено преди
дехоспитализацията, детето е изписано със завишена стойност на Левкоцити - 11.8
G/L, при референтни стойности на изследващата лаборатория, от 3.50 до 10.50
G/L. В структурата на клинична пътека № 7, II. Индикации за хоспитализация и
лечение, т. 4. Дехоспитализация и определяне на следболничен режим. В подточка
1.3 ясно е разписано изискването: ПКК без данни за възпалителна компонента. Тъй
като завишените стойности на левкоцитите били безспорно наличие на възпалителна
компонента в изследването на ПКК, налице било неизпълнение на критериите за
дехоспитализация по клинична пътека № 7.
6. ИЗ № 6709/2020 на М.М.Д.,
Номер на бебето: 69, майка - Д.Я.Ц.. Дата на раждане: *** г. изписан на
28.05.2020 г. с окончателна диагноза: Едно дете родено в стационар. Ниско тегло
при раждането. Средна и умерена асфиксия при раждане. По клинична пътека № 9
„Диагностика и лечение на новородени с тегло от 1500 до 2499 грама, първа
степен на тежест.“ Видно от медицинската документация - ИЗ, Епикриза и резултат
от лабораторно изследване на Пълна кръвна картина /ПКК/ извършено преди
дехоспитализацията, детето е изписано със завишена стойност на Левкоцити - 12.0
G/L, при референтни стойности на изследващата лаборатория, от 3.50 до 10.50
G/L. В структурата на клинична пътека № 7, II. Индикации за хоспитализация и
лечение, т. 4. Дехоспитализация и определяне на следболничен режим. В подточка
1.3 ясно е разписано изискването: ПКК без данни за възпалителна компонента. Тъй
като завишените стойности на левкоцитите били безспорно наличие на възпалителна
компонента в изследването на ПКК, налице било неизпълнение на критериите за
дехоспитализация по клинична пътека № 7.
Сумата, която подлежи на
възстановяване от лечебното заведение МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД, по изпълнение на договор №
13/РД-29-411/05.03.2020 г. за оказване на болнична помощ съгласно изложеното в
протокол за неоснователно получени суми № РД-25-243- 2/15.07.2020 г. е общо в
размер на 5978.00 /пет хиляди деветстотин седемдесет и осем/ лева.
По ИЗ № 4121/2020 по КП № 7 - 960
лв.
По ИЗ № 4509/2020 по КП № 7 - 960
лв.
По ИЗ № 5197/2020 по КП № 7 - 960
лв.
По ИЗ № 3348/2020 по КП № 7 - 960
лв.
По ИЗ № 3771/2020 по КП № 7 - 960
лв.
По ИЗ № 6709/2020 по КП № 9 -
1178 лв.
В срока по чл. 76а, ал. 2 от
Закона за здравното осигуряване в Централно управление на НЗОК е постъпило
Възражение с вх. № К-20-13-309/30.07.2020 г. на НЗОК, от д-р К.Ч.Р., в
качеството ѝ на управител на МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД, гр. Панагюрище
срещу Протокол за неоснователно получени суми /ПНПС/ № РД-25-243- 2/15.07.2020
г. по отношение на констатациите, установени в хода на проверката, осъществена
в периода 06.07.2020 г. - 10.07.2020 г. Със същото се иска, констатациите
направени в Протокола за неоснователно получени суми са незаконосъобразни, да
бъдат отхвърлени, като и производството по издаване на писмената покана, да
бъде прекратено.
Във връзка с подаденото възражение,
ответникът е приел, че в конкретните случаи има
завишените стойности на левкоцитите, което от своя страна е наличие на
възпалителна компонента в изследването на ПКК и предвид гореизложеното, счита,
че заявените във възражението твърдения се явяват неоснователни и същите следва
да не бъдат приети, както и да бъде издадена писмена покана. Това е довело до
издаване на процесната покана. Тя е атакувана пред настоящия съд.
В хода на делото бе допусната и
назначена съдебно-медицинска експертиза по следните въпроси, поставени от
процесуалния представител на жалбоподателя:
1. Какви са референтните стойности
на левкоцитите и какви са причините за тяхното завишаване в стойностите,
посочени в писмената покана въпросителна?
2. Възможно ли е завишаване на стойностите
на левкоцитите при новородени при липса на инфекция например след нахранване
или по други причини ?
3. Има ли данни за активно
възпаление при изписването на новородените от лечебното заведение и лекото
завишаване на левкоцитите и лекото завишаване на тази възраст може ли да се
счита като показател за наличие на възпалителна компонента?
4. Има ли данни в РЗОК гр. Пазарджик
за регистрирани прегледи или е проведено лечение на новородените, свързано с
лечение на някакво възпаление след тяхното изписване от доверителя ми?
В отговор на така поставените
въпроси в заключението си вещото лице посочва, че нормалните стойности на
левкоцитите при новородени варират в широки граници, но най-често са в
интервала 6-22 G/I. Причините за тяхното завишаване в стойностите, посочени в
писмената покана, са физиологични. Завишаване на стойностите на левкоцитите при
новородени при липса на инфекция е възможна след нахранване, силен плач,
повишена двигателна активност, проведени имунизации по имунизационен календар.
При шестте новородени липсват клинични и параклинични данни за активен
възпалителен процес в момента на изписването или от отделението. Отклоненията в
стойностите на левкоцитите вариращи от 0,6 до 2,7 G/I над референтните
стойности на лабораторията са минимални и не могат да се приемат като показател
за наличие на възпалителна компонента. От предоставената ми РЗОК гр. Пазарджик
справка с изходящ номер 13/11-00-165/12.07.2021г., подписана от В. Т. -
директор на РЗОК, е видно, че нито едно от шестте новородени не е преглеждано
или лекувано по повод възпаление в рамките на един месец след изписването им.
В съдебно заседание вещото лице
допълнително разясни, че референтите стойности на левкоцитите, съгласно
конкретната лаборатория са от 3,5 до 10 G/l. На всички шест деца референтните
стойности са над 10, като в интервал от 0,6 до 2,7 G/l са над референтните
стойности на тази лаборатория на лечебното заведение, в което са лекувани
пациентите. При изписването лекуващият лекар и завеждащият отделението са си
поставили подписите, че децата се изписват клинически и параклинически здрави.
Само по стойностите на левкоцитите не може да се съди за инфекция. Основен
закон в медицината според ВЛ е, че лабораторните показатели подкрепят
диагнозата, но не я оформят, те не са водещи в диагнозата. Тези лабораторни
резултати, по смисъла на стойностите, са нормални за новородени. Навсякъде по
света левкоцитите на новородените били между 6 и 22 G/l. Освен това, според
американския автор Н. („Библията на педиатрията“ според ВЛ), те са до 34-39 в
първия ден след раждането. Според ВЛ не е имало нужда от допълнителни
изследвания. Всички други описани в ИЗ характеристики, т.е. лекуващият лекар и
завеждащият отделението са изписали децата клинически здрави, те са си сложили
подписите под това твърдение. Конкретно за съответните деца техните стойности
при изписването попадат в нормалните стойности, които се приемат при новородени
по целия свят. Лабораторията би трябвало да си конкретизира стойностите отделно
за новородени, отделно за деца и отделно за възрастни, защото те са съвсем
различни. Стойностите на левкоцитите при децата с всяка изминала година
намалявали от тези 22 или 34, които приемал Н.., за да достигнат нормалните
10-12 на 12-годишна възраст, когато се смятало, че организмът на едно дете е
като на възрастен човек. Но лабораторията в „Уни Хоспитал“ е приела
референтните стойности на левкоцитите за възрастни и отчита по тях левкоцитите
на децата, на новородените. Лабораторните референции са заложени като за
възрастни, което било неправилно.
При
така установеното се налагат следните изводи:
Оспореният
административен акт е издаден от компетентен административен орган по смисъла
на чл.
76а, ал.3 от ЗЗО - управителят на НЗОК, в писмена форма, поради което е
валиден. Поканата съдържа фактически и правни основания за издаването -
констатирани по надлежен ред неоснователно получени от лечебното заведение суми
в общ размер на 5978.00
лева.
Разпоредбата
на чл.
76а от ЗЗО регламентира възстановяването на сумите, дължими от изпълнител
на медицинска помощ на НЗОК, да се извършва чрез контролно производство,
съставяне на протокол за неоснователно получени суми и даване на възможност на
лицето - обект на проверката да представи писмено възражение в 7-дневен срок от
връчване на протокола.
С ал. 3 на чл. 76а
от ЗЗО управителят на НЗОК е овластен да издаде писмена покана за
възстановяване на сумите, получени без правно основание. Целта на така
създадената регламентация е да се осигури защита на правата на изпълнителите на
медицинска помощ в административните производства за установяване и събиране на
вземанията на НЗОК. В случая така предвидената от ЗЗО процедура е проведена
преди издаването на оспорената покана.
В
случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми
без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон и това
следва на първо място да е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал.
2 от ЗЗО, изискваща съставяне на протокол за неоснователно получени суми,
който следва да се връчи на лицето - обект на проверката. В разглеждания случай
проверка, предшестваща издаването на поканата е извършена. Съставен е и
протокол за неоснователно получени суми, който е редовно връчен на управителя
на жалбоподателя.
При
установена липса на процесуални нарушения водещи до отмяна на обжалвания акт,
правният спор се свежда до материалната законосъобразност на оспорената писмена
покана, с която е поискано възстановяване на суми от лечебното заведение,
поради допуснати нарушения на условията и реда за оказване на болничната помощ
по отношение на изчерпателно изброените пациенти.
За да
издаде оспорения акт, Управителят на НЗОК, въз основа на резултатите от
извършената проверка, е приел, че в конкретните
случаи има завишените стойности на левкоцитите, което от своя страна е наличие
на възпалителна компонента в изследването на ПКК. Изводът почива на база
на заложените стойности от самата лаборатория (в граници от 3,5 до 10 G/l), в
която е извършено изследването. Вещото лице, чието заключение съдът кредитира
изцяло като компетентно изготвено и обосновано, обаче е изразило категорично становище,
че нормалните
стойности на левкоцитите при новородени варират в широки граници, но най-често
са в интервала 6-22 G/l.
Причините за тяхното завишаване в стойностите, посочени в писмената покана, са
физиологични. Завишаване на стойностите на левкоцитите при новородени при липса
на инфекция е възможна след нахранване, силен плач, повишена двигателна
активност, проведени имунизации по имунизационен календар. При шестте
новородени липсват клинични и параклинични данни за активен възпалителен процес
в момента на изписването или от отделението. Отклоненията в стойностите на
левкоцитите вариращи от 0,6 до 2,7 G/l над референтните стойности на
лабораторията са минимални и не могат да се приемат като показател за наличие
на възпалителна компонента. От предоставената ми РЗОК гр. Пазарджик справка с
изходящ номер 13/11-00-165/12.07.2021 г., подписанa от В. Т. - директор на РЗОК, е видно, че нито едно от шестте
новородени не е преглеждано или лекувано по повод възпаление в рамките на един
месец след изписването им.
В конкретния случай е налице
формално позоваване на референтни стойности на левкоцити, заложени като
интервал от самата лаборатория (от 3,5 до 10 G/l), които обаче са за възрастни,
както сочи вещото лице, въз основа на които се правят изводи от административния
орган за наличие на възпалителна компонента в изследването на ПКК за
новородени, без да
се вземат предвид конкретните обстоятелства за възрастта на пациентите
(новородени), липсата на други данни за активен възпалителен процес,
възможността това повишаване да се дължи на обективни фактори (нахранване,
силен плач, повишена двигателна активност, проведени имунизации по
имунизационен календар) и факта, че нито едно от шестте новородени не е
преглеждано или лекувано по повод възпаление в рамките на един месец след
изписването им. От заключението на вещото лице е видно, че дори левкоцитите
вариращи от 0,6 до 2,7 G/l
над референтните стойности на лабораторията са минимални и не могат да се
приемат като показател за наличие на възпалителна компонента. При това
положение да се приеме, че новородените са дехоспитализирани в нарушение на
изискванията на КП и са налице неоснователно платените суми, би било крайно
неправилно. Точно обаче в тази насока е изводът на административния
орган, който извод съдът не споделя, тъй като изхожда само от формална страна и
е несъответен на целта на закона, което пък е основание за оспорване съгласно
чл.146, т. 5 АПК. Административният акт е незаконосъобразен с оглед така
изложените мотиви, поради което атакуваната писмената покана ще следва са се
отмени.
С оглед изхода на делото и
предвид направеното искане от процесуалния представител на жалбоподателя, на
основание чл.
143, ал. 1 от АПК, ответникът ще следва да бъде осъден да му заплати
сторените по делото разноски в размер на 420 лева, от които 50 лева – държавна
такса и 370 лева – депозити за вещо лице, за които са представени и писмени
доказателства по делото.
Водим от горното и на основание
чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен съд Пазарджик, VII състав
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ
като незаконосъобразна Писмена покана за неоснователно получени суми № РД-25
ПП-206/13.10.2020 г. на Управителя на НЗОК София.
ОСЪЖДА НЗОК
София да заплати на
МБАЛ „Уни-Хоспитал“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление:
гр. П.., ул. „Г..Б..“ № .. сторените по делото разноски в размер на 420
/четиристотин и двадесет/ лева.
Решението подлежи на обжалване с
касационна жалба чрез Административен съд Пазарджик пред Върховен
административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщението на
страните, че е изготвено.
СЪДИЯ:
/П/
Решение
от 16.6.2022г. по Административно дело 401/2022 Върховен административен съд
РЕШЕНИЕ № 5945 ОТ
16.06.2022 Г. НА ВАС СОФИЯ, ШЕСТО ОТД. ПО АД № 401/2022 Г. - ОТМЕНЯ решение №
812 от 05.11.2021 г. постановено по адм. дело № 1240/2020 г. на Административен
съд Пазарджик и вместо него ПОСТАНОВЯВА:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на
Многопрофилна болница за активно лечение „Уни Хоспитал“ ООД [ЕИК] *********
против писмена покана № РД-25ПП-206/13.10.2020 г. на управителя на НЗОК за
възстановяване на суми получени без правно основание в общ размер на 5 978,00
лева.
ОСЪЖДА
Многопрофилна болница за активно лечение „Уни Хоспитал“ ООД [ЕИК]-- със
седалище и адрес на управление гр. П.., ул. „Г.. Б..“ № .. да заплати на
Национална здравноосигурителна каса съдебни разноски в общ размер от 400,00
/четиристотин/ лева.
РЕШЕНИЕТО е
окончателно.