Р Е Ш Е Н И Е
№ 975
Град Пловдив, 15.07.2009 година
В ИМЕТО НА
НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД –
ПЛОВДИВ, V състав, в публично съдебно заседание на двадесет и трети юни, две
хиляди и девета година в състав:
Административен съдия: Стоил Ботев
секретаря Веселина Елкина,
като разгледа докладваното от председателя Стоил Ботев административно дело №1960
по описа за 2007год. на Пловдивския административен съд, за да се произнесе взе
предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК.
Жалбоподателят д-р Ю.Г.А. в качеството й на Управител на
“АИППМП-ЮЛИ-Д-р Ю.А.”*** и адрес на управление гр. Пловдив, пл.”Понеделник пазара”
№ 5, ет.3, кабинет №52, регистрирана по ф.д. №7238/1992 година на ПОС обжалва
писмена покана №16-1825/25.10.2007г. на Директора на РЗОК, с която е поканен
доброволно да внесе в НЗОК, сумата от 1900лв., представляваща стойността на
превишените на определените регулативни стандарти за СМД, за І – во тримесечие на 2007 година. Със същата
покана лицето е уведомено, че в случай, че сумата не бъде внесена доброволно,
тя ще бъде удържана от следващото плащане по сключения договор.
Жалбоподателят счита, че въпросната
покана е незаконосъобразна и моли съда да я отмени по следните причини: 1.
Всяко едно направление е издадено на здравноосигурен пациент, нуждаещ се от
спешна консултация със специалист., 2 Съгласно решение на “ВКС” от 2007г., НЗОК
няма право да налага задължителни РС, а само препоръчителни, както и няма право
да глобява ОПЛ за тяхното надвишаване., 3. През периода 01.01.2007г. до 26.02.2007г. не е имало
подписан Рамков договор, което не е позволявало определянето на регулативните стандарти.
Ответникът- Директор на Районната здравноосигурителна каса –
Пловдив, чрез юрк. Мухчиева и Янакиева излагат становище за неоснователност на
подадената жалба.
Административен съд –
Пловдив, пети състав след преценка на становищата на страните и събраните по делото
доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, счита че жалбата е допустима,
като подадена от активно легитимирана
страна, при наличие на правен интерес срещу годен за обжалване административен
акт и в преклузивния срок за неговото обжалване, а разгледана по същество е основателна.
В първото с.з. от ответника се
представиха следните документи:
1.Договор за оказване на първична
извънболнична медицинска помощ (ПИМП) №16-1825 от 26.02.2007г. с Националната
здравноосигурителна каса, съгласно разпоредбата на чл.59 от Закона за здравното
осигуряване (ЗЗО) и Решение №РД-УС-04-12
от 02.02.2007г. на УС на НЗОК/л.17-34/.
2. Писм. покана и справка към нея/36/.
3. Справка за назначените регулативни стандарти (РС) на ОПЛ
и изплатени на специалисти за първо тримесечие на 2007г. /л.38/.
4. Инструкция за административен одит №
РД 16-13 /02. 06. 2007г. в РЗОК, утвърдена от Директора на НЗОК, заедно с приложение №1 /лист 43 – 47/.
5. Правила за реда за определяне на броя
на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични
дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска
помощ № РД-УС-04-11/02.02.2007г. / лист 48–59/.
6. Докладна записка от Стоянка Гущерова
– главен експерт в отдел
“Здравноосигурителен бюджет” до Директора на РЗОК – Пловдив, относно сумите
които следва да се възстановят от ПИМП и
СИМП, ведно със справки/л.60-65/.
7.Молба от жалбоподателя за отпускане на допълнителни талони от
29.03.2007г. на л.35.
В първото съдебно заседание съдът е задължил жалбоподателя да представи протокол №
1/26.02.2007г. за определяне на регулативни стандарти за първо тримесечие на
2007г., както и е допуснал съдебно-икономическа експертиза и назначил за вещо
лице Валентина Шиева – гр.Пловдив, която след като се запознае с приложената по
делото административна преписка, както и с реално изпълнените и отчетени в РЗОК
– Пловдив на хартиен или електронен носител СМД бл. МЗ-НЗОК № 3 да отговори на
следните въпроси: след съпоставяне в отдел “Бюджет” на РЗОК – Пловдив на
определените към договор № 16-1825/26.02.2007г. РС за изпълнител на ПИМП за
І-во тримесечие на 2007г., реално изпълнените и отчетени в НЗОК – Пловдив СМД
бл. МЗ-НЗОК № 3 и разрешените надвишения по чл.37 ал.1 и 2 от Договор № 16-1825/26.02.2007г.
да определи размера на превишенията
на ЕТ “Юли – д-р Ю.А. – АИППМП” за СМД бл. МЗ-НЗОК № 3 за І-во тримесечие на
2007г.
Заключението е прието в о.з. на
19.03.2008г., като видно от заключителната му част/л.73/ превишението на жалбоподателя
за първото тримесечие на 2007 г. е в размер на 1900лв., т.е. в размера, посочен
от РЗОК.
Съдът установи, че посочените РС са
определени съобразно Правила за определяне на броя на специализираните
медицински дейности (СМД) и стойността на медико-диагностични дейности за
назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ,
приети с Решение №РД-УС-04-11 от 02.02.2007г. на НЗОК, съгласно разпоредбата на
чл.4, ал.2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2007г. В рамките на административен
одит по изпълнението на РС е установено, че жалбоподателката е надвишила така
определените стойности по направления за СМД и МДД, за второто тримесечие на
2007г. Резултатите от извършената проверка са отразени в докладна записка
Вх.№93-00-137 от 17.10.2007г. и приложените към нея справки /л.60-65/.Въз
основа на изготвената докладна записка е постановена обжалваната покана,
предмет на настоящето производство.
С писмената покана, издадена от
директора на РЗОК-Пловдив, жалбоподателя е поканен доброволно да внесе в НЗОК,
сумата от 1900лв., представляваща стойността на превишените на определените
регулативни стандарти за СМД, за І – во
тримесечие на 2007 година. Отправено е предупреждение, че ако сумата не бъде
внесена доброволно, тя ще се удържи от следващото плащане по сключения договор.
Настоящият състав намира, че в
конкретното административно производство е следвало да бъдат приложени
разпоредбите на чл. 233 - 235 от НРД-2006 на НЗОК . С НРД – 2006 г. е създаден
специален ред, по който получените от изпълнителите
на медицинска помощ без правно основание средства се събират по определен ред.
Процедурата по събирането започва с акт на директора на РЗОК, наречен писмена
покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, като след
изтичане на срока за доброволно плащане писмената покана подлежи на изпълнение
по указания административен ред в чл. 234, респ. чл. 235 – в случая чрез
удържане от следващото плащане по договора. В този смисъл писмената покана
представлява индивидуален административен акт по смисъл на чл. 21 от АПК, тъй
като е едностранно властническо волеизявление на административен орган и
създава задължения за жалбоподателката, която има правен интерес от оспорването
му по предвидения за това ред. Безспорно същия подлежи на обжалване и по силата на чл. 120, ал. 1 от КРБ.
В писмената покана са посочени като
основания за издаването й разпоредбите на чл.36, от договор №16-0290/26.02.2007г. и т.5 от
Приложение №1 “Указания за осъществяване на контрол по изпълнение на
регулативни стандарти” към “Инструкция за административен одит в РЗОК №РД-16-13
от 02.06.2007г.”, утвърдена от директора на НЗОК.
Разпоредбата
на чл.7, ал.3 от Закона за нормативните актове предвижда с инструкция
висшестоящият орган да дава указания до подчинени нему органи относно
прилагането на нормативен акт, който той е издал или чието изпълнение трябва да
обезпечи, т.е. налице е втората хипотеза. Въпросната инструкция от своя страна
не е обнародвана, каквото изискване предвижда разпоредбата на чл.37, ал.1 от
ЗНА, във връзка с чл.5, ал.5 от Конституцията на Република България,
следователно не е станала част от действащото право, поради което нейното
прилагане е недопустимо. Нещо повече, издавайки по този начин акта,
административният орган е „избегнал” законовите и подзаконови разпоредби на
Закона за здравното осигуряване и НРД – 2006 на НЗОК, които регламентират
забраната за ограничаване правото на достъп до медицинска помощ при
задължителното здравно осигуряване, като в тях не е предвидена възможност за
възстановяване на превишени регулативни стандарти от страна на изпълнителните
на медицинска помощ, за каквито се говори в упоменатия договор и представените
указания и инструкция. В този смисъл актът се явява необоснован от гледна точка
на липса на посочени правни основания,
по силата на които същия се издава.
При липсата на друга правна регламентация,
следва да се прилагат разпоредбите на Националния рамков договор за 2006г., в
който подробно е регламентирана процедура за налагане на финансови санкции –
глава ХХІ от НРД-2006. Съгласно разпоредбата на чл.232, ал.1 от НРД-2006г.,
когато изпълнител по договор за медицинска помощ не изпълни задължението си по
договор с НЗОК, директорът на РЗОК има правото да приложи предвидените санкции,
като констатирането на съответното нарушение следва да стане по реда на глава
двадесета от НРД-2006г. От своя страна, получаването на суми без правно
основание трябва да е установено при извършена проверка от контролните органи
на РЗОК, която от своя страна се извършва въз основа на заповед на директора на
РЗОК, а за резултатите от проверката се съставя финансов протокол, в който се
вписват- обектът на проверката - наименование и месторазположение на ИМП;
данните за проверката - дата и място, основание за извършване на проверката,
проверяващото лице (лица); констатираните нарушения на клаузите на договора с
ИМП и размерът на нанесените вреди в случаите, когато такива са установени;
задължителните предписания и сроковете за отстраняване на констатираните
нарушения; подписът на съставителя. Даден е срок за писмено възражение на
лицето по направените във финансовия протокол констатации пред директора на
РЗОК в 7-дневен срок, считано от деня, следващ деня на получаване на протокола.
НРД – 2006 предвижда при налагането на санкции, когато изпълнителят по договора
е получил неоснователно суми, освен финансовия протокол от проверката за
неоснователно получените суми се съставя и "Протокол за неоснователно
получени суми", като лицето - обект на проверката, има право да представи
писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок считано от деня,
следващ деня на получаване на протокола. Едва след изтичане на срока за
възражение директорът на съответната РЗОК издава писмена покана за
възстановяване на сумите.
В
случая, видно от представената преписка, липсва заповед на директора на РЗОК за
възлагане на финансова проверка на дейността на жалбоподателката, не е налице
надлежно съставен протокол за резултатите от проверката, както и протокол за
неоснователно получени суми. По делото, като резултат от проверките са
представени докладни записки от Стоянка Гущерова-главен експерт в отдел
“Здравноосигурителен бюджет” и съответни справки, които, макар и да съдържат
верни фактически констатации, не могат да санират липсата на изрично посочената
в НРД-2006г. документация, гарантираща законосъобразното развитие на
отношенията между страните по договора за ПИМП. Ето защо, въз основа на
безспорно установените факти, съдът намира, че са налице съществени нарушения
на административно производствените правила при постановяване на обжалвания
административен акт, обуславящо неговата незаконосъобразност.
Съгласно Решение № 12098/2006 г. на ВАС
/ДВ, бр. 101 от 2006 г., в сила от 15.12.2006 г./ е отменена разпоредбата на
чл.167 от НРД-2006г., съответно възможността за налагане на санкция по смисъла
на чл.238, ал.3, т.6 от НРД-2006г. е отпаднала и съдът намира, че така
определената сума за възстановяване с поканата е без правно основание и в
нарушение на принципа на чл.4, ал.2 от ЗЗО. Достъпът до медицинска помощ е
свободен и гарантира предоставянето и в определения вид, обхват и обем пакет от
здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК,
а въвеждането на лимит за медицинската помощ ограничава правата на гражданите,
доколкото същите не могат да я получат, когато се нуждаят от нея. При липса на
направления поради изчерпан лимит лекарят, оказващ първична извънболнична
медицинска помощ, няма да може да издаде медицинско направление и съответно
няма да може да насочи избралия го за личен лекар пациент към специалист. Ако
пък РС е изчерпан от специалиста, към когото ЗЗОЛ е решило да се обърне,
изборът му е да заплати със свои лични средства за помощта, отказвайки се от
правата си по линия на НЗОК. В тази хипотеза прогласеният в чл. 5, т. 5 от ЗЗО принцип
на равнопоставеност при ползването на медицинска помощ се явява нарушен, както
и този на т. 10 – свободен избор от осигурения на изпълнители на медицинска
помощ, изрично гарантиран от чл. 4 на закона. Освен това и чл. 55, ал. 7, т. 2
от ЗЗО гласи, че НРД не може да установява изисквания за условия,
въпрепятстващи свободния избор от осигурения на изпълнители на медицинска
помощ, сключили договор с РЗОК за първична извънболнична помощ .
Става ясно, че НРД 2006 с въвеждането на
лимитиране на броя на извършвани дейности (талони за направления) противоречи
на ЗЗО, с което се нарушава и чл. 15, ал. 2 от ЗНА, тъй като не може подзаконов
нормативен акт чрез стеснителни по своя характер норми да ограничава
гарантирани права на гражданите със закон и с Конституцията.
Липсата на заповед за назначаването на проверка и констатации по
провеждането й, материализирани във финансов протокол или такъв за
неоснователно получени суми ВАС приема за съществени нарушения на процедурата,
водещи до отмяната на атакуваната покана/Решение №14240/19.12.2008г., по адм.
дело №8084/08г. на VІо/.
Предвид
изложеното в цитираното по-горе Решение на 5 членен състав на ВАС, съдът
намира, че в настоящия казус е налице и противоречие с материалния закон, което
е самостоятелно основание за отмяната на акта поради незакосъобразност.
Предвид
гореизложеното, съдът намира, че жалбата е основателна и като такава ще следва
да бъде уважена. От жалбоподателя не се претендират разноски по делото, поради което такива не следва да му се присъдят.
Ето защо и на основание чл.172, ал.2 АПК съдът
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ писмена покана №16-1825/25.10.2007г. на Директора на
РЗОК, с която “АИППМП-ЮЛИ-Д-р Ю.А.” ЕТ, със седалище и адрес на управление гр.
Пловдив, пл.”Понеделник пазара” № 5, ет.3, кабинет №52, регистрирана по ф.д.
№7238/1992 година на ПОС е поканен доброволно да внесе в НЗОК, сумата от 1900лв.,
представляваща стойността на заплатените медико-диагностична дейност извън
разрешените надвишения на определените регулативни стандарти за І – во
тримесечие на 2007 година
Решението подлежи на
обжалване с касационна жалба пред ВАС в 14-дневен срок от съобщението за
неговото изготвяне.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: