Р Е Ш Е Н И Е
Номер 445 28.04.2023г. Град Бургас
В
ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД-гр.БУРГАС, първи състав, на двадесет и девети март две
хиляди двадесет и трета година, в публично заседание, в състав:
Съдия:
Димитър Гальов
Секретар: Десислава Фотева
като разгледа докладваното от съдията адм. дело № 1516 по описа за 2022 година
и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на
чл.145 и сл. от АПК, вр. с чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване
(ЗЗО).
Образувано е по жалба на
„Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД, с ЕИК
*********, със седалище и адрес на
управление гр.Бургас, бул. „Стефан Стамболов“ № 73, представлявано от
изпълнителен директор – д-р Бойко Миразчийски против Заповед за налагане на
санкции № РД-25-1154/09.08.2022 г. на директора на РЗОК Бургас, с която на
основание чл. 74, ал.5 от ЗЗО и чл.422, ал.1 от е НРД за медицинските дейности
за 2020-2022 г. на заведението-жалбоподател са санкции - финансова неустойка в
общ размер на 3 400 лв. на осн.чл.414, ал.3 и чл. 416, ал.3 от НРД за
медицинските дейности за 2020-2022 г.
Жалбата е насочена против ЧАСТ от
посочената заповед, а именно – само в частта за наложени санкции по т.8,т.10,т.11,т.12,т.13,т.14,т.15,т.16 и
т.17 от заповедта, и само в тази част се иска отмяната на акта. Излагат се
доводи, че не са изложени какви са конкретните неизпълнени изисквания в
диагностично-лечебния алгоритъм (ДЛА) на клиничната пътека за оспорените случай
(КП № 104 и КП № 137). Сочи се, че в оспорените случаите не е извършено
нарушение. Изтъква се, че за нарушенията по т.т.10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 и 17
от заповедта, пациентите са били дехоспитализирани от лечебното заведение по
собствено желание, след подписване на информирано съгласие и след като са им
били разяснени възможните рискове и усложнения, а за нарушението по т.13,
пациента е бил изписан по настояване на майката, която е отказала да продължи
лечението на детето си. Иска се отмяна на заповедта в оспорената й част като
незаконосъобразна и присъждане на разноските по делото.
В съдебно заседание, лечебното
заведение – жалбоподател, редовно уведомено, се представлява от юрисконсулт,
който поддържа оспорването и иска от съда да постанови решение, с което да
отмени заповедта за налагане на санкции
на директора на РЗОК, в оспорената ѝ част като незаконосъобразна, поради
нарушение на материалноправните разпоредби на НРД за медицинските дейности за
2020 – 2022г. и на Закона за здравното осигуряване. Моли, за присъждане на
направените разноски по хода на делото в това число и юрисконсултско
възнаграждение. Представя писмени бележки.
Ответната страна– Директор на
РЗОК - Бургас, редовно призован, се представлява от също от упълномощен
юрисконсулт, който иска от съда да постанови решение, с което да отхвърли
жалбата като неоснователна и да потвърди издадената и обжалвана заповед за
налагане на санкции като законосъобразна.Представя административната преписка,
свързана с издаване на оспорената заповед.
Административен съд-Бургас, в настоящият състав, след като обсъди доводите
и становищата на страните, прецени събраните по делото доказателства поотделно
и в тяхната съвкупност, намира за установено следното:
Жалбата е подадена в срока по
чл.149, ал.1 от АПК /актът е връчен на 12.08.2022г., а е оспорен на 25.08.2022г.,
видно от отразеното- л.4 и л.285 от делото/, от лице, което е адресат на
административния акт, по съществото си неблагоприятен за дружеството,
респективно е налице правен интерес от оспорването по смисъла на чл.147, ал.1
от АПК. Заповедта е индивидуален административен акт, който подлежи на съдебен
контрол за законосъобразност, поради което са налице кумулативно изискуемите
предпоставки за ДОПУСТИМОСТ на оспорването.
При разглеждане на жалбата по
същество, съдът съобрази следното:
На 18.02.2020г. между
Националната здравноосигурителна каса, представлявана от директора на РЗОК–Бургас
и „Университетска много-профилна болница за активно лечение -Бургас“ АД е
сключен договор № 020607/18.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични
процедури с НЗОК (л. 249-281).
Със Заповед № РД-25-343/09.03.2021г.,
на осн. чл.20, ал.1, т.2, чл.72, ал.2 от ЗЗО, директорът на РЗОК гр. Бургас
наредил да бъде извършена тематична проверка на „Университетска многопрофилна
болница за активно лечение-Бургас“АД по изпълнение на индивидуален договор № 020607
от 18.02.2020г. за оказване на БП по КП, КПр и АПр, със следните задачи: 1.
Контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за
2020-2022г. и ЗЗО по отношение на дейности м.февруари 2022г. с вложени
медицински изделия, заплащани от НЗОК, извън цената на КП; 2. Контрол относно
спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. и ЗЗО по
отношение на дейност м.февруари 2022г. по КП № 104;3. Контрол по писма от
Управителя на лечебното заведение; 4. Контрол по справки от РЗОК – Бургас (л.14). В заповедта е определен срока на
проверката - до 30.05.2022г., както и лицата, които да я извършат: д-р Йорданка
Пеева и Стойка Попова – контрольори от отдел ДИОКМДПА в РЗОК – Бургас.
Заповедта е връчена на
проверяваното лице на 07.04.2022г. (л.14).
За резултатите от проверката е
съставен протокол № 533/31.05.2022г. (л.20). С протокола са констатирани общо
17 броя нарушения, сред които и оспорените в настоящото съдебно производство 9
броя нарушения.
Съгласно т.2.5.1 от протокол №
533 от 31.05.2022г. /л.20 и сл. от делото/ (т.8 от заповедта), проверяващите
установили, че ЗОЛ – Тодор Георгиев Николов, хоспитализиран по КП № 137 от
28.01.2022г. до 02.02.2022г. с ИЗ № 1822 в отделение по ушно-носно-гърлени
болести на УМБА: Бургас“ АД, с основна диагноза МКБ J 96.0 Остра
дихателна недостатъчност. Документирано в Епикризата към ИЗ № 1822 – Ход на
заболяването: 02.02.2022г.- Пациентът се изписва от отделението и се насочва за
хоспитализация в друго отделение по оториноларингология; състояние при
изписването: задоволително общо. Според контрольорите не са спазени
изискванията на ДЛА на КП № 137 т.II.4 ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНА
НЕ СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ:
Медицински критерии за
дехоспитализация:
·
завършеност на ДЛС;
·
гладък следоперативен период;
·
нормално зарастваща рана;
·
стабилни жизнени функции;
·
запознатост на
пациента/придружителите с особеностите на постоперативния период;
·
запознатост на
пациентите/придружители с амбулаторните грижи за пациента;
·
запознатост на
пациента/придружителите с обслужването на евентуални медицински изделия
(дренове/протези/импланти).
Нарушението е квалифицирано по чл.55, ал.2, т. 2 и т.3 от ЗЗО, чл.292,
т.8 и чл.280 от НРД за медицинските дейности 2020-2022г.
Останалите
нарушения, а именно от т.4.1 до т.4.8 от протокола (от т.10 до т.17 от
заповедта) са идентични, като проверяващите са установили следното:
По т.4.1
от протокола (т.10 от заповедта) - ЗОЛ-Георги
Киров Георгиев, хоспитализиран на 10.02.2022г. с ИЗ № 2648 по КП № 104 с
окончателна диагноза: МКБ U07.1COVID-19 идентифициран вирус, придружаващи
заболявания и усложнения: N 19 Бъбречна недостатъчност, неуточнена. Документирано
в Епикриза към ИЗ № 2648 - ход на заболяването: пациент в незадоволително общо
състояние. SPО2 - 97% на стаен въздух. Съобщава, че не е уринирал от вечерта на
15.02.2022г. Повърнал двукратно. Афебрилен. Пациентът желае самоволно да
напусне стационара. Въпреки че подробно му бяха обяснени рисковете и
усложненията от прекратяване на болничното лечение, за което се подписа.
Насочва се към ОПЛ за проследяване. Пациента е дехоспитализиран на 16.02.2022г.
от Отделение по гастроентерология с ковид легла.
По т.4.2 от протокола (т.11 от
заповедта) - ЗОЛ-Георги Стойчев Димитров, хоспитализиран на 02.02.2022г. с ИЗ №
2159 по КП № 104 с окончателна диагноза: МКБ U07.1COVID-19 идентифициран вирус,
придружаващи заболявания и усложнения: 1 11.9 Хипертонично
сърце без /застойна/ сърдечна недостатъчност. Е 98.8 Операция на долен крайник.
Документирано в Епикриза към ИЗ № 2159 - ход на заболяването: Извърши се
медикаментозно лечение с частично подобряване на клиничните показатели.
Незадоволителни параклинични показатели. Пациента желае дехоспитализация.
Информиран е за общото му състояние и подписа информирано съгласие. Изписва се
в задоволително общо състояние и подписа информирано съгласие. Изписва се в
задоволително общо състояние и стабилна хемодинамика. Пациента се дехоспитадизира
на 05.02.2022.г. от Отделение по гастроентерология с ковид легла.
По т.4.3 от протокола (т.12 от
заповедта) - ЗОЛ-Георги Милков Жеков, хоспитализиран на 14.02.2022г. с ИЗ №
2885 по КП № 104 с окончателна диагноза: МКБ U07.1COV1D-19 идентифициран вирус,
придружаващи за6опявания и усложнения: J 12.9 Вирусна пневмония, неуточнена. Документирано
в Епикриза към 143 № 2885 - ход на заболяването: Пациентът подписа информирано
решение за преждевременно прекратяване на болничния престой и лечение . като е
запознат с възможните рискове и последици за собственото здраве, произтичащи от
това решение. Да се проконтролират CRP. биохимия и рентгенография на бял дроб.
За проследяване от ОПЛ и пулмолог. SPО2-98% без кислородотерапия. СЧ-90/ мин,
RR 130/ 80. Пациента се дехоспитализира на 18.02.2022г., от Отделение по
гастроентерология с ковид легла.
По т.4.4 от протокола (т.13 от
заповедта) - ЗОЛ- Ереджеб Севдали Ереджеб, хоспитализиран на 07.02.2022г. с ИЗ
№ 2404 по КП № 104 с окончателна диагноза: МКБ U07.1COVID-19 идентифициран вирус,
придружаващи заболявания и усложнения: Бронхиолит.
Документирано в Епикриза към 143 № 2404 - ход на заболяването: майката отказа
да продължи лечението на детето си в 140; изход от заболяването: изписва се в
реконвалесцентен стадий по настояване на майката. Пациента се дехоспитализира
на 11.02.2022г. от Инфекциозно отделение.
По т.4.5 от протокола (т.14 от
заповедта) – ЗОЛ - Златка Стоянова Илиева, хоспитализирана на 30.01.2022г. с ИЗ
№ 1917 по КП № 104 с окончателна диагноза: МКБ U07.1COVID-19 идентифициран
вирус, придружаващи заболявания и усложнения: J12.9 Вирусна пневмония. Документирано в Епикриза към ИЗ № 1917 - ход на заболяването: Пациентката
постъпва повторно в отделението с оплаквания от болки в стомаха и Ковид 19
инфекция, без рентгенови данни за пневмония, след като самоволно напусна
отделението първия път. Проведе се медикаментозно лечение с частично клинично и
параклинично подобрение. Напуска самоволно отделението след подписване на
информирано съгласие. Пациентката се дехоспитализира на 04.02.2022 г. от
Отделение по гастроентерология с ковид легла.
По т.4.6 от протокола (т.15 от
заповедта) - ЗОЛ-Пенка Радева Атанасова, хоспитализирана на 07.02.2022г. с ИЗ №
2460 по КП № 104 с окончателна диагноза: МКБ U07.1COVID-19 идентифициран вирус,
придружаващи заболявания и усложнения: J 12.9 Вирусна пневмония. I 11.9
Хипертонично сърце без /застойна/ сърдечна недостатъчност. Документирано в
Епикриза към ИЗ № 2460 - ход на заболяването: Без оплаквания. Афебрилна. О2
сатурация на стаен въздух 94%. Кожа и видими лигавици бледорозови. Бял дроб:
везикуларно дишане с единични крепитации в основите. Сърце: ритмична сърдечна
дейност 76/ мин, ясни тонове, АН 125/ 80. корем-мек. неболезнен, без отоци.
Изписва се по желание на пациентката. Пациентката се дехоспитализира на
12.02.2022г. от Отделение по гастроентерология с ковид легла.
По т.4.7 от протокола (т.16 от
заповедта) – ЗОЛ - Йорданка Николова Илиева, хоспитализирана на 04.02.2022г. с
ИЗ № 2271 по окончателна диагноза: МКБ U07.1COVID-19 идентифициран вирус,
придружаващи заболявания и усложнения: J 12.9 Вирусна пневмония, неуточнена. Документирано
в Епикриза към ИЗ № 2460 - ход на заболяването: Пациентката се изписва по
собствено желание в задоволително общо състояние, трайно хода на лечението
оплакванията постепенно отзвучаха. Sp02-96%, СЧ-59/ мин. ДС- везикуларно дишане
двустранно без добавени хрипове. Пациентката се дехоспитализира на 07.02.2022г.
от Отделение по гастроентерология с ковид легла.
По т.4.8 от протокола (т.17 от
заповедта) – ЗОЛ - Каля Михова Койчева, хоспитализирана на 04.02.2022г. с ИЗ №
2254 по КП № 104 с окончателна диагноза: МКБ U07.1COVID-19 идентифициран вирус,
придружаващи заболявания и усложнения: J 12.9 Вирусна пневмония, неуточнена. Документирано
в Епикриза към ИЗ № 2254 - ход на заболяването: без оплаквания, афебрилна,
кислородна сатурация на стаен въздух - 94%, кожа и видими лигавици бледорозови:
бял дроб: везикуларно дишане с единични крепитации в основите. Изписва се по
желание на пациента и близките. Пациентката се дехоспитализира на 14.02.2022г.
от Отделение по гастроентерология с ковид легла.
Според контрольорите от така
установеното от т.4.1 до т.4.8 не са спазени изискванията на ДЛА на КП № 104,
т.II 4. ДЕХОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ОПРЕДЕЛЯНЕ НА СЛЕДБОЛНИЧЕН РЕЖИМ:
Диагностични, лечебни и
рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията:
Контрол на здравното състояние на
пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на
болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние
(клинични/параклинични) и:
- трайна
липса на фебрилитет - поне 2 дни:
- приключване
на медикаментозното лечение:
- обратно
развитие на клиничните симптоми;
- положителна
динамика в клинггко-лабораторните показатели:
Въз основа на посочените
обстоятелства проверяващите контрольори приели, че по т.4.1 до т.4.8 са
допуснати нарушения на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, чл. 292, т. 8 и чл.
280 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.
Протокол № 533/31.05.2022г. е
връчен на представляващия лечебното заведение на 22.06.2022г., видно от
нарочното отбелязван на това (л.30).
От приложения по делото доклад от
15.07.2022г. на л.27, а и доколкото не се твърди от страните, се установява, че
срещу протокол № 533/31.05.2022г. лечебното заведение не е изразило писмено
становище и не е възразило по направените констатации от длъжностните лица.
На 09.08.2022г. директорът на
РЗОК Бургас издал оспорената заповед, с която на основание чл.74, ал.5 от ЗЗО,
чл.422, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022г., въз основа на
фактите, установени с Протокол № 533/ 31.05.2022г., приел за доказани, оспорените
9 нарушения и наложил санкция „финансова неустойка“ за всяка от тях. Ответният
административен орган изцяло е възприел направената от контрольорите правна
квалификация на деветте нарушения, описана по-горе. Всяко от нарушенията е
констатирано за първи път за периода на действие на НРД за медицинските
дейности за 2020-2022г., като органа на основание чл.414, ал.3 от НРД за
медицинските дейности за 2020-2022г. е наложил финансова неустойка в размер по
200 лева за всяко нарушение.
В хода на съдебното производство
е допусната и приета съдебно-медицинска експертиза, в заключението на която,
вещото лице е отговорило подробно на поставените му въпроси за всяко едно от
оспорените нарушения от т.10 до т.17 от заповедта (л.620-629). В съдебно
заседание, на въпрос на представителя на ответната страна „Изпълнен ли е или
не диагностично-лечебния алгоритъм,
по-точно т.4 от клинична пътека № 104 за дехоспитализация в отделяне на след
болничния режим на ИЗ-тата по т.10 до т.17?“, вещото лице отговаря, че според
него е изпълнен алгоритъма по всички точки.
При така изяснената фактическа обстановка, съдът приема от правна страна
следното:
Оспореният акт е издаден от компетентен административен орган,
действал в кръга на предоставените му правомощия. Директорът на РЗОК е
оправомощен да издава заповед, на основание чл.76, ал.2 от ЗЗО за налагане на
санкциите предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на
дентална помощ, при констатирани нарушения по този закон или на НРД. Спазена е
установената от закона форма – актът
е писмен и мотивиран. В акта са посочени както фактическите основания за
издаването му, така и приложимите според ответния орган правни основания за
издаване на акта. Мотивите на административния орган се съдържат освен в самия
акт, така и в документите, към които актът препраща и които се намират в
административната преписка, а именно: договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, протокол за извършена проверка, доклад.
В хода на административното
производство не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила.
На проверяваното юридическо лице
е предоставена указаната в закона възможност за становище и възражения по
констатациите от протокол № 533 от 31.05.2022г., с което са охранени правата на
заведението в настоящото производство. Безспорно лечебното заведение не се е
възползвало от предоставената му възможност. Съобразно чл. 74, ал. 5 от ЗЗО,
когато лицето - обект на проверката, не изрази становище по ал. 4 или
изразеното от него становище не съдържа възражения по направените от
длъжностното лице по ал. 3 констатации управителят на НЗОК, съответно,
директорът на РЗОК издава заповед, с която налага санкции. След като
констатациите от проверката не са оспорени, директорът на РЗОК е задължен да
наложи съответната санкция съгласно разпоредбата на чл. 74, ал. 5 от ЗЗО и
чл.422, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022г.
Що се отнася до приложението на
относимите материалноправни
разпоредби и целите на закона по
отношение оспорената част на заповедта,
съдът установи следното:
Според разпоредбата на чл.414, ал.3
от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г., когато изпълнител на
болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска
помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на
НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в
размер от 200 до 500 лв.
Съгласно разпоредбата на чл. 55,
ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, националните рамкови договори съдържат отделните
видове медицинска помощ по чл. 45 и условията и реда за оказване на помощта по
отделните видове медицинска помощ по чл. 45.
Нормата на чл.292, т.8 от НРД за
медицинските дейности за 2020 – 2023г. сочи, че Клиничните пътеки се състоят от
следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните
заведения: дехоспитализация при определяне на следболничен режим; обективните
критерии за дехоспитализация се съпоставят с обективните критерии при
хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП.
Според чл.280 от НРД за
медицинските дейности за 2020 – 2023г. изпълнителят на БМП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на
пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за
клинично поведение в КП, АПр и КПр.
Според легалното определение в
§1, т.2 от ДР на НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. „завършена клинична пътека“ е:
буква „а“ - за хирургична/интервенционална КП е когато e извършенa основната хирургическа/интервенционална
процедура; спазен е задължителният минимален болничен престой, посочен в
съответната КП, и са извършени задължителните диагностични процедури, с които
се отчита хирургичната пътека, като вид, брой и последователност на извършване,
доказващи окончателната диагноза при дехоспитализация, както и предвидените
следоперативни грижи;
буква „б“ - за терапевтична КП е когато са извършени основни диагностични и
терапевтични процедури, заложени в нея, и е спазен задължителният минимален
болничен престой, посочен в съответната КП.
Относно нарушението по т.8 от заповедта (т.2.5.1 от протокол №
533/31.05.2023г.) не е спорно, че ЗОЛ – Тодор Георгиев Николов е бил
хоспитализиран по КП № 137, с основна диагноза МКБ J 96.0 Остра
дихателна недостатъчност, която КП несъмнено е включена в договора на болницата
с РЗОК и подлежаща на заплащане от касата. В приложение № 17а от НРД за медицинските
дейности за 2020 – 2023г. е посочено, че
клиничната пътека се счита за завършена,
ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум три диагностични
процедури, посочени в таблица Кодове на основни процедури, насочени към
основната диагноза. Спорът е в това, дали жалбоподателя е спазил ДЛА на КП № 137 по т.II.4 „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим.
Точка 4 от раздел II на КП № 137
съдържа изисквания за „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим“. Посочено
е, че Медицински
критерии за дехоспитализация са: завършеност
на диагностичния и лечебен алгоритъм; гладък
следоперативен период; нормално зарастваща рана; стабилни жизнени функции; запознатост
на пациента/придружителите с особеностите на постоперативния период; запознатост
на пациента/придружителите с амбулаторните грижи за пациент; запознатост на
пациента/придружителите с обслужването на евентуални медицински изделия
(дренове/протези/импланти).
От приложената по делото медицинска документация (л.63-77) за ИЗ №
1822 - ЗОЛ Тодор Георгиев Николов, се установява, че състоянието на пациента
при изписване е задоволително общо, афебрилен, като се изписва с подобрение.
Назначени са му три контролни прегледа. В ИЗ на пациента е отразено, че са извършени
следните оперативни процедури: 96.56 – друга промивка на бронх и трахея; 99.21
– инфузия на АБ антибиотик; 99.23 – инфизия на кортизон. Тези процедури са
описани и в епикризата при изписване на пациента от отделението (л.77), като е
посочено, че е извършено оперативно лечение с местна анестезия, за което има
съставен протокол № 50/30.01.2022г. (л.71гръб) за извършена оперативна
процедура – друга промивка на брохн и трахея. В ИЗ № 1822 са отразени и
диагностички процедури както следва: 90.59 – изследване на кръв; 89.52 –
електрокардиограма; 89.38 – други неоперативни респираторни измервания
/индиректна ларингоскопия/ (л.69). От това следва, че доколкото е налице
извършена една основна оперативна процедура и минимум три диагностични
процедури, то несъмнени КП № 137 е била завършена. Т.е не се установява незавършеност
на диагностичния и лечебен алгоритъм на пациента. При съпоставяне на
обективните критерии за хоспитализация на ЗОЛ Тодор Георгиев Николов с
критериите за дехоспитализация по КП № 137, съдът намира, че не е налице твърдяното
от ответната страна нарушение. Пациентът се изписва в задоволително общо
състояние, афебрилен, с подобрения и се насочва за хоспитализация в друго
отделение, поради което не се установява да не са изпълнени изискванията на т.II.4 на КП № 137 „Дехоспитализация
и определяне на следболничен режим“. На следващо, но не по важност място следва
да се отбележи, че пациентът е насочен към друго отделение в същото болнично
заведение, поради което реално не е налице дехоспитализация. Последната
означава, че пациентът е изписан от болницата, а в случаят се касае за
преминаване от едно в друго отделение, поради което въобще не може да се приеме
твърдяната „дехоспитализация“ към посоченият в заповедта момент. Предвид
изложеното следва, че не е налице твърдяното от ответната страна нарушение на
чл.55, ал.2, т. 2 и т.3 от ЗЗО, чл.292, т.8 и чл.280 от НРД за медицинските
дейности 2020-2022г. и в тази част, оспорената заповед следва да бъде отменена.
Относно нарушенията по т.10 до
т.17 от заповедта няма спор, че КП № 104 “Диагностика
и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с
усложнения“ във връзка, с която е констатирано нарушението за всяка една от
тези точки, е включена в договора на болницата с РЗОК и подлежи на заплащане от
касата. Всеки един от случаите по точки от 10 до 17 е с окончателна диагноза
U07.1 COVID-19. Според указанията дадени в Приложение № 17а от НРД за
медицинските дейности за 2020 – 2022г. относно КП № 104, при диагнози U07.1
COVID-19 и U07.2 COVID-19 минималният болничен престой продължава до края на диагностично-лечебния процес или
постигане на състояние „клинично здрав“ за пациента и/или до края на
въведения карантинен режим на работа за цялото лечебно заведение или отделни
структури. Посочено е, че Клиничната пътека се счита за завършена, ако са
приложени и отчетени две основни диагностични, което задължително включва:
хематологични изследвания (91910-04, 91910-05, 91910-07) и/или биохимия
(91910-12, 91910-13, 91910-14, 91910-15, 91910-16, 91910-17, 91910-19,
91910-25, 91910-26, 91910-27, 91910-29, 91910-30, 91910-33), и/или
хемостазеологичен статус ( 91910-08, 91910-09, 91910-10, 91910-11) и една
основна терапевтична процедури, посочени в таблица Кодове на основни процедури.
Спорът в случая, се свежда до
това дали лечебното заведение е спазило изискванията на алгоритъм от КП № 104
по т.II.4 дехоспитализацията за всяко едно от ЗОЛ. Точка 4 от раздел II на КП №
104 съдържа изисквания за „Дехоспитализация и определяне на следболничен режим“.
Въведено е задължение лечебното заведение, преди дехоспитализация на пациента
да извърши контрола на здравното състояние на пациента и медицинско заключение
за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на
обективни данни за с стабилно общо
състояние (клинични/параклинични) и са налице: трайна липса на фебрилитет –
поне 2 дни; приключване на медикаментозното лечение; обратно развитие на
клиничните симптоми; положителна динамика в клинико-лабораторните показатели.
В случая доказателствата по
делото сочат, в това число и приетата по делото съдебно-медицинска експертиза
(въпрос № 5, л.625-629), че действително за всеки един от случаите по т.10 до
т.17 от заповедта, лечебното заведение е приложило и отчело минимум две основни
диагностични и една основна терапевтична процедури,
каквото е изискването клиничната пътека да се счита за завършена. За всеки един
от пациентите е установено, че са напуснали лечебното заведение по собствено
желание. За пациента Ереджеб Севдалин Ереджеб е посочено в епикризата, че
изписването е станало по настояване на майката (л.115), а по отношение на
останалите пациенти, че те са оказали да продължат лечението си в инфекциозното
отделение по собствено желание. В ИЗ № 2254 е налично саморъчно написано и
подписано от дъщерята на ЗОЛ Каля Михова Койчева желание, последната да бъде
изписана (л.44). Доказателства в подкрепа на констатациите, че пациентите сами
са поискали да приключат престоя си в лечебното заведение се съдържат в: ИЗ №
1917 на л.100, ИЗ № 2648 на л.157, ИЗ № 2885 на л.179, ИЗ № 2159 на л.199 гръб,
ИЗ № 2460 на л.336 гръб, ИЗ № 2271 на л.241 гръб.
Съгласно чл.20, ал.3 изр.второ от
Наредба № 49 от 18 октомври 2010 г. за основните изисквания, на които трябва да
отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за
болнична помощ и домовете за медико-социални грижи/обн.ДВ, бр.83/22.10.2010
г./, издадена от министъра на здравеопазването, отказът на пациента от
продължаване на започналия престой в лечебното заведение се изготвя по образеца
по приложение № 3. По-голямата част от заявените от пациентите откази не са
попълнени образеца в приложение № 3, но
съдът приема, че това не води до различен извод по същество, тъй като ясно е
изразена волята на пациентите да напуснат лечебното заведение, въпреки, че са
запознати с рисковете от прекъсване на лечението им. Отделно от това
направеното от всеки пациент волеизявление за напускане на болничното заведение
е отразено и в епикризата на всяко от процесните ИЗ.
Предвид това, следва да се
посочи, че не би могло да се приеме, че за жалбоподателя като изпълнител на болничната
помощ е възникнало задължение да даде при напускането им от лечебното заведение
медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното
лечение по медицинските критерии, посочени в II, т. 4 „Дехоспитализация и
определяне на следболничен режим“ на КП № 104. Няма как и да бъде спазено
изискването за приключване на медикаментозното лечение, като от медицинските
документи, както и от съдебно-медицинската експертиза се установява, че на
всички пациенти им е предписана терапия за дома. От приетото по делото
експертно заключение се установява, че при дехоспитализацията на пациентите от
т.10 до т.17 са извършени редица диагностични, лечебни и рехабилитационни
дейности (отговор на въпрос № 2 от СМЕ).
Въпреки това обаче, съдът намира,
че по отношение на случаите по т.10, т.11, т.12, т.13, т.14, и т.17 от
заповедта данните по делото сочат, че действително не е било изпълнено
изискването за приключен диагностично-лечебен процес и не е било постигнато
състояние „клинично здрав“ на пациентите. От описаното в писменото заключение
на съдебно-медицинската експертиза, която съдът кредитира с доверие, се
установява, че по отношение на тези случаи не е осъществен контрол на здравното
състояние на пациента, което е едно от изискванията за дехоспитализацията им.
Установява се, че някои от пациентите са изписани в задоволително общо
състояние, но с незадоволителни параклинични показатели (ИЗ № 2159 и ИЗ №
2885). Други са изписани в незадоволително или увредено общо състояния (ИЗ №
2648, ИЗ №2885), а за някои от тях изобщо липсват данни, за това какво е
клиничното здраве на пациента при неговото изписване (ИЗ № 1917) или има
противоречие в медицинската документация, от което не може да се направи извод
за това, какво е било реалното състояние на пациента – ИЗ № 2254. Освен това,
както сочи и вещото лице, за някои от пациентите се установява, че не е налице
„положителна динамика в клинико-лабораторните показатели“ (ИЗ № 2159, ИЗ №
2885). При тези обстоятелства, няма как да се приеме, че е изпълнен в цялост
задължителния за изпълнение от лечебните заведения компонент на КП № 104 т.II, 4 „Дехоспитализация при определяне на
следболничен режим“ изцяло. От това следва, че е налице нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, чл. 292, т. 8 и чл. 280 от НРД за
медицинските дейности за 2020-2022г. и правилно е наложена предвидената за това
санкция - финансовата неустойка на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022
г. в размер на 200 лева за всяко едно от тях. В този смисъл е и съдебната
практика, например Решение от
20.12.2022г. по Административно дело 4410/2022 Върховен административен съд.
По отношение нарушението по т.15
от заповедта (т.4.6 от протокол № 533/31.05.2023г.) – ЗОЛ Пенка Радева
Атанасова с ИЗ № 2460 и т.16 от заповедта (т.4.7 от протокол №
533/31.05.2023г.) - ЗОЛ Йорданка Николова Илиева с ИЗ № 2271, след анализ на
представената медицинска документация и доколкото съдът споделя изцяло
експертното заключение относно нарушенията по т.15 и т.16, което установява, че
за тези пациенти са спазени всички критерии за дехоспитализация и определяне на
следболничен режим, с изключение на онези, посочени по-горе, за които съдът
намира, че същите не са изпълнени от лечебното заведение не по негова вина, а
поради обективна невъзможност предвид напускането на лицата по тяхно желание. С
оглед изложеното съдът намира, че по т.15 и т.16 от заповедта не е налице твърдяното
от органа нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, чл. 292, т. 8 и чл.
280 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. за случаите по т.15 и т.16
от заповедта.
При този изход на делото, в полза на страните
следва да се присъдят разноски съразмерно на уважената, респективно на отхвърлената
част от оспорването. Като се отчете фактът, че е отхвърлено оспорването на
санкциите от т.10, т.11, т.12., т.13, т.14 и т.17 вкл. за общата сума от 1 200
лева, а е отменена заповедта за неустойките по т.8, т.15 и т.16 вкл. на обща
стойност 600 лева, се обосновава изводът, че оспорването е уважено в
съотношение 1/3, респективно е отхвърлено за останалите 2/3 от санкциите. Съобразно
указаното в чл.37 от ЗПП и чл.24 от Наредбата за заплащане на правната помощ,
съдът определя юрисконсултско възнаграждение, в размер на 100 лева. При тези
констатации, в полза на „Университетска многопрофилна болница за активно
лечение Бургас“ АД следва да се присъдят разноски в размер на 383,33 лева,
съобразно уважената част от жалбата, представляващи платена държавна такса, юрисконсултско
възнаграждение и платен депозит за съдебно-медицинска експертиза. От ответната
страна липсва направено своевременно искане за присъждане на разноски, поради
което такива не следва да бъдат присъждани.
Мотивиран от изложеното, на
основание чл.172, ал.2 от АПК,
Бургаският административен съд, първи състав,
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ по жалба на „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение -Бургас“ АД, с ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление гр.Бургас, бул. „Стефан Стамболов“ № 73,
представлявано от изпълнителен директор – д-р Бойко Миразчийски, Заповед за
налагане на санкции № РД-25-1154/09.08.2022 г. на директора на РЗОК Бургас, В
ЧАСТТА, с която на
дружеството-жалбоподател са наложени 3 санкции „финансова неустойка“ в размер
на 200 лева за всяка от тях /общо 600 лева/, а именно по отношение на т.8, т.15
и т.16 от заповедта, като НЕЗАКОНОСЪОБРАЗНА в тази ЧАСТ.
ОТХВЪРЛЯ оспорването срещу Заповед
за налагане на санкции № РД-25-1154/09.08.2022 г. на директора на РЗОК Бургас в
ОСТАНАЛАТА ОСПОРЕНА ЧАСТ /относно санкциите от т.10, т.11, т.12., т.13, т.14 и
т.17/, като НЕОСНОВАТЕЛНО в съответната част.
ОСЪЖДА Районна
здравноосигурителна каса /РЗОК/-гр.Бургас да заплати на „Университетска
многопрофилна болница за активно лечение Бургас“ АД, с ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление гр.Бургас, бул. „Стефан Стамболов“ № 73, представлявано от
изпълнителен директор – д-р Бойко Миразчийски, сумата от 383,33 лева,
представляваща разноски по делото пред настоящата инстанция, съразмерно на
уважената част от оспорването.
РЕШЕНИЕТО може да се обжалва от
страните с касационна жалба в 14-дневен срок от съобщаването, пред Върховния
административен съд на Република България.
СЪДИЯ: