Решение по адм. дело №578/2024 на Административен съд - Сливен

Производството е образувано по жалба на „МБАЛ „Д-р Иван Селимински - Сливен” АД, със седалище и адрес на управление гр. Сливен, бул. „Христо Ботев“ № 1 представлявано от И. д. д-р В. П., ЕИК ********* срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 29-02-16/04.11.2024 г., издадена от Директора на РЗОК - Сливен, с която оспорващото лечебно заведение е приканено в 14 - дневен срок от получаване на поканата да заплати доброволно неправомерно получена сума в размер на 3 296,69 (три хиляди двеста деветдесет и шест 0,69) лева. Оспорването намира правното си основание в чл. 76а ал. 4 от Закона за здравното осигуряване, като образуваното производство се движи по реда на чл. 145 и сл. от АПК.

В жалбата са наведени доводи за материална и процесуална незаконосъобразност на оспорения административен акт. Твърди се, че административният акт е издаден при незпазване на нормативно изискуемата форма. В същия не били посочени коректно материалноправните основания за издаването му, както и санкционните норми, въз основа на които се претендира възстановяване на процесните суми. По отношение на визираните в поканата пациенти, хоспитализирани в болничното заведение заявява, че е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на всяка клинична пътека, като са извършени всички диагностични и терапевтични процедури. Касаело се за пациенти с влошено състояние, при които се налага първо да бъдат стабилизирани и след това да се продължи необходимото лечение в съответното отделение. Твърди, че при при извършване на диагностично уточняване и терапевтично лечение в МБАЛ „Д-р Ив. Селимински - Сливен“ АД и хоспитализиране на пациент в друго лечебно заведение за продължаване на необходимото хирургично лечение, НЗОК заплащала и двете клинични пътеки. В този смисъл неправилно ответният орган приел, че е налице нарушение на чл. 385 от НРД за МД 2023-2025 г. и е налице основание за възстановяване на получените суми по двете КП, които оспорващото болнично заведение надлежно е изпълнило. Моли съда за отмяна на атакувания административен акт, с претенция за разноски.

В открито съдебно заседание дружеството - жалбоподател, редовно и своевременно призовано, не се представлява. В писмено становище от надлежно упълномощен адв. Д. М. от АК – Сливен поддържа оспорването и моли съда да отмени атакувания акт. Претендира разноски. Представя и писмена защита, в която с подробно изложени аргументи моли съда за решение в горната насока.

В открито съдебно заседание административният орган –Директор на РЗОК - Сливен, чрез упълномощен гл. юрк. М. Д. оспорва жалбата и моли съда да я отхвърли. Претендира юрисконсултско възнаграждение. В писмени бележки заявява материална и процесуална законосъобразност на оспорената писмена покана. Излага подробни аргументи, като моли съда за отхвърляне на жалбата, с претенция за разноски, включително юрисконсултско възнаграждение.

Въз основа на всички събрани по делото доказателства, съдът прие за установено следното от фактическа страна:

На 16.10.2023 г. на основание чл. 59, ал. 1 от 330 и в съответствие с Националния рамков договор за МД между НЗОК и БЛС за 2023-2025 г. между "Многопрофилна болница „Д-р Иван Селимински – Сливен“ АД и НЗОК бил сключен Договор № 200372 за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури с НЗОК и/или извършване на клинични процедури с НЗОК (л. 26).

Административното производство, приключило с издаване на оспорения акт, било инициирано със Заповед № РД-09-1326/14.10.2024 г., издадена на основание чл. 72 ал. 2 от ЗЗО, чл. 97 и чл. 98 от НРД за МД 2023-2025 г. и Инструкция № РД-16-46/03.07.2023 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72 ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, с която Директорът на РЗОК – Сливен разпоредил извършването на тематична проверка на оспорващото лечебно заведение за болнична помощ по изпълнението на Договор № 200372/16.10.2023 г. В заповедта били посочени срокът за извършване на проверката, контролният екип, на когото се възлага задачата. Съгласно съдържанието на заповедта, предметният й обхват включва осъществяване на контрол по отношение на представената за отчет от лечебното заведение дейност за ЗОЛ с ЕГН ****… по КП № 68.1 и КП № 175, ИЗ № 9596/2024 г. и ИЗ № 10157/2024 г.; ЗОЛ с ЕГН*****… по КП № 78.1 и КП № 198, ИЗ № 10791/2024 г. и ИЗ № 11088/2024 г. и ЗОЛ с ЕГН *****… по КП № 74.1 и КП № 175, ИЗ № 14668/2024 г. и ИЗ № 14874/2024 г. Заповедта била връчена на законния представител на „МБАЛ „Д-р Иван Селимински – Сливен“ АД на 15.10.2024 г.

В определения срок длъжностното лице – контрольор в отдел ДКБМП при РЗОК – Сливен извършило и приключило проверката, резултатът от която обективирало в Протокол за неоснователно получени суми от извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на медицинска помощ № РД-13-05-330/23.10.2024 г. В последния били формулирани три констатации, както следва:

1.На 26.05.2024 г. ЗОЛ Г. К. М. бил хоспитализиран в Отделение по гастроентерология към МБАЛ „Д-р Иван Селимински“ АД, със снета анамнеза (ИЗ № 9596/2024 г.), като в хода на хоспитализацията по КП № 68.1 – „Диагностика и лечение на заболявания на горния гастроинтестинален тракт за лица над 18 –годишна възраст“ били извършени диагностични процедури и на 03.06.2024 г. пациентът бил дехоспитализиран по тази КП и хоспитализиран в Отделение по хирургия в същото лечебно заведение по КП № 175 „Оперативни процедури на тънки и дебели черва, вкл. при заболявания на мезентериума и ретроперитонеума с голям и много голям обем и сложност, при лица над 18 години“. Според констатацията и данните в ИЗ, при извършен консултативен преглед от хирург, същият е отбелязал: „За планово оперативно лечение. Да се преведе на 03.06.2024 г. в 08.00 ч. в ХО/Сливен“, с изход на заболяването: „Изписва се с подобрение. Преценен медицински риск от дехоспитализация. Насочва се за оперативно лечение в хирургично отделение.“. Медицинската дейност по ИЗ № 9596/2024 г. по КП № 68.1 била отчетена от лечебното заведение и заплатена от РЗОК като сума в размер на 629,64 лв. По КП № 175 на пациента била извършена оперативна интервенция с дата 06.06.2024 г., като пациентът бил дехоспитализиран на 10.06.2024 г., а медицинската дейност по тази КП – отчетена от лечебното заведение и заплатена от РЗОК като сума в размер на 5 422,69 лв. Проверяващият контрольор, с позоваване на разпоредбата на чл. 385 от НРД за МД 2023-2025 г. приел, че е следвало да се заплати само стойността на хирургичната пътека, налице е двойно плащане и стойността на медицинската дейност, оказана по КП № 68.1 в размер на 629,64 лева следва да се възстанови като неоснователно получена.

2. На 12.06.2024 г. ЗОЛ К. В. П. бил хоспитализиран в Отделение по ендокринология към МБАЛ „Д-р Иван Селимински - Сливен“ АД, със снета анамнеза (ИЗ № 10791/2024 г.), като в хода на хоспитализацията по КП № 78.1 – „Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години“ били извършени диагностични и терапевтични процедури и на 17.06.2024 г. пациентът бил дехоспитализиран по тази КП и хоспитализиран в Отделение по хирургия в същото лечебно заведение по КП № 198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани“. Според констатацията и данните в ИЗ, при извършен консултативен преглед от хирург, същият е отбелязал, че пациентът е с НИЗЗД и декубитални оскъдно секретиращи рани в сакралната област и следва след изписването да се насочи към ХО за долекуване. Медицинската дейност по ИЗ № 10791/2024 г. по КП № 78.1 била отчетена от лечебното заведение и заплатена от РЗОК като сума в размер на 1 249,05 лв. По КП № 198 на пациента била извършена оперативна интервенция с дата 17.06.2024 г., като пациентът бил дехоспитализиран на 24.06.2024 г., а медицинската дейност по тази КП – отчетена от лечебното заведение и заплатена от РЗОК като сума в размер на 3 240,00 лв. Проверяващият контрольор, с позоваване на разпоредбата на чл. 385 от НРД за МД 2023-2025 г. приел, че е следвало да се заплати само стойността на хирургичната пътека, налице е двойно плащане и стойността на медицинската дейност, оказана по КП № 78.1 в размер на 1 249,05 лева следва да се възстанови като неоснователно получена.

3. На 13.08.2024 г. ЗОЛ Х. Х. Б. била хоспитализирана в Отделение по гастроентерология към МБАЛ „Д-р Иван Селимински - Сливен“ АД, със снета анамнеза (ИЗ № 14668/2024 г.), като в хода на хоспитализацията по КП № 74.1 – „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 –годишна възраст“ били извършени диагностични процедури и на 16.08.2024 г. пациентът бил дехоспитализиран по тази КП и хоспитализиран в Отделение по хирургия в същото лечебно заведение по КП № 175 „Оперативни процедури на тънки и дебели черва, вкл. при заболявания на мезентериума и ретроперитонеума с голям и много голям обем и сложност, при лица над 18 години“. Според констатацията и данните в ИЗ, при извършен консултативен преглед от хирург, са формирани констатации за необходимост от оперативна интервенция. Медицинската дейност по ИЗ № 14668/2024 г. по КП № 74.1 била отчетена от лечебното заведение и заплатена от РЗОК като сума в размер на 1 418,00 лв. По КП № 175 на пациента била извършена оперативна интервенция с дата 23.08.2024 г., като пациентът бил дехоспитализиран на 26.08.2024 г., а медицинската дейност по тази КП – отчетена от лечебното заведение и заплатена от РЗОК като сума в размер на 5 422,69 лв. Проверяващият контрольор, с позоваване на разпоредбата на чл. 385 от НРД за МД 2023-2025 г. приел, че е следвало да се заплати само стойността на хирургичната пътека, налице е двойно плащане и стойността на медицинската дейност, оказана по КП № 74.1 в размер на 1 418,00 лева следва да се възстанови като неоснователно получена.

По повод и на трите клинични случая извършилият проверката контрольор приел, че в рамките на първата от клиничните пътеки са били налице данни, изискващи оперативно лечение, т.е. установена необходимост от преминаване към хирургична пътека, поради което е налице двойно плащане. С обобщаващ извод за отчетена и заплатена медицинска дейност по КП № № 68.1, 78.1 и 74.1 длъжностното лице формирало извод, че обща сума в размер на 3 296,69 лева подлежи на възстановяване, като на провереното лечебно заведение била предоставена възможност за депозиране на възражение в 7-дневен срок. Протоколът бил връчен на законния представител на МБАЛ „Д-р Иван Селимински - Сливен“ АД на 23.10.2024 г.

По констатациите и претенцията, възприети в горния протокол, с вх. № РД-13-05-330/23.10.2024 г. при Директора на РЗОК – Сливен постъпило Възражение от Изпълнителния директор на болничното заведение. В същото било заявено, че за всяка от по клиничните пътеки е спазен лечебно-диагностичният алгоритъм и са извършени всички диагностични и терапевтични процедури, като при пациенти с влошено състояние е необходимо първо стабилизиране на същото и след това – продължаване на лечението в съответното отделение.

В отговор на постъпилото възражение с писмо изх. № 29-02-19/30.10.2024 г. Директорът на РЗОК – Сливен уведомил представляващия МБАЛ „Д-р Иван Селимински - Сливен“ АД за съдържанието на чл. 385 от НРД за МД 2023-2025 г., както и че възражението не подлежи на разглеждане от Арбитражна комисия, тъй като не се налага санкция.

Въз основа на констатациите от проверката и съдържанието на протокола Директорът на РЗОК Сливен издал Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 29-02-16/04.11.2024 г., с която оспорващото лечебно заведение МБАЛ „Д-р Иван Селимински - Сливен“ АД било приканено в 14 - дневен срок от получаване на поканата да заплати доброволно неправомерно получена сума в размер на 3 296,69 (три хиляди двеста деветдесет и шест 0,69) лева. Актът бил връчен на лечебното заведение на 05.11.2024 г., като жалбата срещу него е депозирана чрез административния орган пред настоящия съд на 18.11.2024 г.

В мотивите си административният орган приел, че: 1. В РЗОК са представени на отчет от Многопрофилна болница за активно лечение „Д-р Иван Селимински-Сливен” АД за ЗОЛ Г. К. М. по КП № 68.1 „Диагностика и лечение на заболявания на горния гастроинтестинален тракт за лица над 18-годишна възраст” през периода от 26.05.2024 г. до 03.06.2024 г. с ИЗ № 9596/2024 и КП № 175 „Оперативни процедури на тънки и дебели черва, вкл. при заболявания на мезентериума и ретроперитонеума с голям и много голям обем и сложност, при лица над 18 години“ през периода от 03.06.2024 г. до 10.06.2024 г. с ИЗ № 10157/2024, като от доказателствата се установява, че в рамките на КП № 68.1 са поставени диагнози, изискващи оперативно лечение, установена е необходимостта от преминаване към хирургична пътека. Налице е двойно плащане, което не е било необходимо с оглед категоричните данни за необходимостта от оперативно лечение. Стойността на медицинската дейност оказана за ЗОЛ Г. К. М. по терапевтична клинична пътека № 68.1 “Диагностика и лечение на заболявалия на горния гастроинтестинален тракт за лица над 18-годишна възраст“ в размер на 629,64 лв. следва да бъде възстановена като неоснователно получена сума. 2. В РЗОК – Сливен са представени за отчет от Многопрофилна болница за активно лечение „Д-р Иван Селимински - Сливен“ АД за К. В. П. по КП № 78.1 „Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години“ през периода от 12.06.2024 до 17.06.2024 г. с ИЗ № 10791/2024 и КП № 198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани,, през периода от 17.06.2024 г. до 24.06.2024 г. с ИЗ № 11088/2024, като от доказателствата се установява, че в рамките на КП № 78.1 са поставени диагнози, изискващи оперативно лечение, установена е необходимостта от преминаване към хирургична пътека. Налице е двойно плащане, което не е било необходимо с оглед категоричните данни за необходимостта от оперативно лечение. Стойността на медицинската дейност оказана за ЗОЛ К. В. П. по ИЗ №10791/2024 год. по терапевтична клинична пътека № 78.1 ,Диагностика и лечение на декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години“ в размер на 1 249,05 лв. следва да бъде възстановена като неоснователно получена сума. 3. В РЗОК – Сливен са представени за отчет от Многопрофилна болница за активно лечение „Д-р Иван Селимински-Сливен“ АД за ЗОЛ Х. Х. Б. по КП № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18-годишна възраст, през периода от 13.08.2024 до 16.08.2024 г. с ИЗ № 14668/2024 и КП № 175 „Оперативни процедури на тънки и дебели черва, вкл. при заболявания на мезентериума и ретроперитонеума с голям и много голям обем и сложност, при лица над 18 години“ през периода от 16.08.2024 г. до 26.08.2024 г. с ИЗ № 14874/2024, като от доказателствата се установява, че в рамките на КП № 74.1 са поставени диагнози, изискващи оперативно лечение, установена е необходимостта от преминаване към хирургична пътека. Налице е двойно плащане, което не е било необходимо с оглед категоричните данни за необходимостта от оперативно лечение. Стойността на медицинската дейност оказана за ЗОЛ Х. Х. Б. по ИЗ № 14668/2024 год. по терапевтична клинична пътека № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18- годишна възраст“ в размер на 1 418,00 лева следва да бъде възстановена като неоснователно получена сума. В мотивите си в горната насока административният орган се позовал на разпоредбата на чл. 385 от НРД за МД 2023-2025 г. и на основание чл. 76а ал. 1 от ЗЗО приканил Многопрофилна болница за активно лечение „Д-р Иван Селимински - Сливен“ АД да възстанови доброволно неоснователно получена сума в размер на 3 296,69 лева.

По делото е извършена и приета като неоспорена единична съдебно – медицинска експертиза, която съдът кредитира като изготвена компетентно и безпристрастно, и непротиворечаща на останалия, събран по делото доказателствен материал. Съгласно експертното заключение, поставените диагнози в хода на първите хоспитализации на трите ЗОЛ, които да индикират оперативно лечение са, както следва: 1) Г. М. от КАТ ОБС Н. п. на д. (Д 3). Д. на д. и с.; 2) К. П. постъпил в ЕО с д. ЗД тип 2 .п. и д. р. в обл. на с. и с.. Д. Н. ф. .Г. на Ф.; 3) Х. Б. Д. Т. к. т..И...А.. Посочените диагнози са установени в хода на хоспитализации по терапевтичи пътеки.-68,74,78.Отразени са в листовете на ИЗ като придрувашащи заболявания. Болните са оперирани след хоспитализация по КП № № 175 и 198. Експертът счита за приложима разпоредбата на чл. 385 от НРД за МД2023-2025 г., доколкото превеждане е било необходимо,тъй като забавяне на оперативните дейности е можело да се отрази негативно на състоянието на болните и изхода от лечението. Според вещото лице, не са определени точни алгоритми за поведение при влошаване на болните в КП, като поведението следва да е по преценка на лекуващите лекари и да се отнася към водещите оплаквания на болния ,като коригиране на нарушения в на кр. захар, КАС, вливане на водно-солеви разтвори и лекарствени средства, мониториране на жизнени функции - АН, дихателна честота, кислородна сатурация и други. В конкретните случаи проведеното лечение по 68,74,78 КП може да се счита като предоперативна подготовка на болните, стабилизиране на общото им състояние, която е позволило да понесат хирургичните намеси. Експертът определя като несъвършенство на закона, че ако същите болни след дехоспитализация от терапевтичните отделения потърсят помощ в друго лечебно заведение ще се изплатят и терапевтичните, и хирургични пътеки. Клиничните пътеки се изплащат, ако са изпълнени необходимите изисквания, дори пациентът да направи летален изход или напусне по свое желание отделението. Необходимо е законова промяна ,която да реши подобни случаи,като се осигури заплащане за вече извършените дейности в терапевтичните отделения в случаите когато се наложи превеждане на болни. Такова решение ще ограничи практиките предмет на това дело.В тази връзка вещото лице застъпва, че на болните ще се осигури непрекъснатост на лечението, при което им се спестяват време и средства, решаващи за изхода от заболяванията, а на медиците от превеждащите отделения ще се заплаща положеният до момента труд.

Горната фактическа обстановка съдът прие за установена въз основа на всички събрани в хода на съдебното дирене годни, относими и допустими доказателствени средства. Съдът изгради своите изводи от фактическа страна и въз основа на съдържащите се в административната преписка писмени доказателства, които не бяха оспорени от страните в предвидения законов ред.

Въз основа на така изградената фактическа обстановка, съдът формира следните изводи от правно естество:

Жалбата е подадена от МБАЛ „Д-р Иван Селимински – Сливен“ АД, на основание чл. 76а ал. 4 от Закона за здравното осигуряване срещу издадена от Директора на РЗОК Сливен Писмена покана за възстановяване суми, получени без правно основание. Оспорената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание представлява индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21 от АПК, подлежащ на съдебен контрол, съгласно чл. 76а ал. 4 от Закона за здравното осигуряване. Със същата е вменено задължение за плащане на определена сума, с което се засяга правната сфера на оспорващото лечебно заведение. Ето защо съдът приема, че оспорването е направено от легитимирано лице и при наличие на правен интерес, поради което е допустимо. Разгледана по същество, жалбата е основателна и като такава, следва да бъде уважена, при следните съображения:

След като е сезиран с оспорване, при служебния и цялостен съдебен контрол върху законосъобразността на обжалвания административен акт, съгласно нормата на чл. 168, ал. 1 от АПК, съдът провери най – напред неговата валидност. Това се налага поради служебното начало в административния процес, съгласно принципа за това, въведен с нормата на чл. 9 от АПК.

Оспореният административен акт е издаден от материално и териториално компетентен орган - Директор на РЗОК Сливен, съгласно чл. 76а ал. 3 от ЗЗО. Поканата е съставена в предвидената от закона писмена и предметна форма и от овластен орган, при наличие на нормативно установената представителна власт и правомощия, съдържа разпоредителна част, указания относно срока и пред кой орган подлежи на обжалване, дата на издаване и подпис на лицето, издало акта, с посочване на длъжността му. Въпреки наличието на тези законово изискуеми реквизити, при анализ на неговото съдържание настоящата съдебна инстанция намира, че атакуваната писмена покана е издадена при допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и в противоречие с материалния закон. Съображенията на съда в тази насока са следните:

Видно от съдържанието на оспорения акт, в същия са възпроизведени фактическите констатации от извършената проверка, обективирани в съответния, описан по – горе протокол. Според съдържанието на същия, установени са три нарушения при предоставяне на болнична медицинска помощ, които от фактическа страна изпълват състава на чл. 385 от НРД за МД 2023-2025 г. – хоспитализация на трима пациенти по терапевтични клинични пътеки, в хода на лечението по които са поставени диагнози, изискващи оперативно лечение, при което са фактурирани и заплатени и терапевтичната, и хирургичната КП. Досежно всяка от констатациите е вписано, че на основание чл. 385 от НРД за МД 2023-2025 г. сумите, заплатени по терапевтичните клинични пътеки са неоснователно получени и следва да се възстановят в бюджета на НЗОК.

Съгласно цитираната разпоредба, при постъпване на пациент по терапевтична/диагностична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно/интервенционално лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП. Логическото тълкуване на нормата налага извода, че тя е приложима в случаите, когато при хоспитализация на пациент по терапевтична/диагностична клинична пътека с определена при приема в болничното заведение диагноза и последната предполага оперативна интервенция, касата следва да заплати само хирургичната пътека. Т.е. чл. 385 от НРД за МД 2023-2025 г. не е приложим спрямо всички клинични случаи, при които пациентът е хоспитализиран по терапевтична/диагностична пътека, а след това – преведен в хирургично отделение за провеждане на съответното по такава пътека лечение. Разпоредбата касае случаите, при които основното заболяване по първата КП предполага необходимост от оперативно лечение. При преценка на доказателствата от фактическа страна, настоящата съдебна инстанция намира, че и в трите процесни случая нормата на чл. 385 от НРД за МД 2023-2025 г. не е приложима, поради следното:

Видно от лист ИЗ № 9596/2024 на пациент Г. К. М. (л. 93), пациентът е хоспитализиран в Отделение по гастроентерология по КП № 68.1 „Диагностика и лечение на заболявания на горнния гастроинтестинален тракт при лица над 18 години“ с диагноза „Г. р. б. с е.“, с анамнеза: Оплакване от тежест и тъпи болки в епигаструма и многократно повръщане. Тези оплаквания са от около 1 мес., като през последните дни са се засилили и е потърсена СМП и е хоспитализиран в ГЕО за диагностика и лечение. С консумативен синдром и загуба на апетит.“. Едва в хода на проведените диагностични процедури, при проведен КАТ на корем и малък таз с КМ са установени промени с вероятност за наличие на аденокарцином и единични бъбречни кисти, при които установявания проведеният консултативен преглед с хирург дава указания за необходимост от оперативно лечение. Видно от съставената при дехоспитализацията епикриза, на пациента е поставена окончателна диагноза „К21,0 ГЕРБ“ и са посочени придружаващи зяболявания: „Стеноза и тумор на дуоденум. Метастази в черен дроб. Състояние след холецистектомия. Бъбречни кисти. Калцификати на простатата.“. При тези установявания – резултат от проведените диагностични процедури, в част „Препоръки и назначения“ в епикризата е вписано: „Насочва се за оперативно лечение в хирургично отделение“. Така наличните фактически данни сочат, че водещата и описана като окончателна по КП № 68.1 диагноза не индикират необходимост от оперативно лечение, а такава е установена в хода на приложената по тази клинична пътека диагностика. Тук следва да се отбележи, че целта на диагностичната КП № 68.1 е изпълнена от лечебното заведение, доколкото се установява от експертизата, че на хоспитализираното ЗОЛ са предоставени в пълен обем и съгласно изискванията съответните изискуеми медицински дейности по основната диагноза. Поставената по хирургичната КП № 175 диагноза е „С17.0 С78.7 Tu duodeni. Meta hepatis – вторично злокачествено новообразувание на черния дроб, а водещата такава – непроходимост на дванадесетопръстника, като индиции за такава при първоначалната хоспитализация по КП № 68.1 не се съдържат в болничната документация. Следователно, заболяването по терапевтичната и това по хирургичната клинични пътеки са различни, като в хода на лечение и по двете са предоставяни различни по своя характер медицински грижи и специализирана болнична помощ.

Вторият, описан в процесния протокол и атакувания административен акт клиничен случай е на ЗОЛ К. В. П., хоспитализиран в Отделение по ендокринология по КП № 78.1, като видно от лист ИЗ № 10791/2024 (л. 160) диагнозата е „Неинсулинозависим захарен диабет, без усложнения“ с анамнеза в Лист за преглед на пациент в КДБ/СО: „Доведен от екип на ЦСМП. От няколко дни с обща отпадналост, сухота в устата, болки в крайниците. Направени кръвни изследвания, установена кр. захар 51 ммол/л. Не съобщава за лечение на диабет.“. При проследяване на медицинската документация се установява, че в хода на диагностиката и лечението е открита рана в областта на глутеусите, с констатация от консултацията при хирург: „Касае се за пациент с НИЗЗД, параплегия и декубитални оскъдно секретиращи рани в сакралната област и на глутеусите повече вдясно.“. Препоръката на специалиста-хирург е след изписването пациентът да се насочи към ХО за долекуване на декубиталните рани. По хирургичната КП № 198 „Хирургично лечение на животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани“ ЗОЛ е хоспитализиран с диагноза „Фасциит, некласифициран другаде“ – лист ИЗ № 11088 (л. 194) с код по МКБ 10 – М72.5, като в част „Анамнеза“ от епикризата е вписано: „От няколко дни с болки, зачервяване на кожата и подуване в областта на скротума и лява глутеална област. Фебрилитет и отпадналост“. Едновременно с това, от лист – наблюдение на пациента се установява, че фебрилитет е констатиран на 16.06.2024 г., т.е. пет дни след хоспитализацията по КП № 78.1. (при хоспитализацията и в продължение на четири дни е бил афебрилен), което сочи, че заболяването, налагащо хирургична намеса е установено в хода на проведеното лечение по диагнозата, провокирала хоспитализацията по първата клинична пътека. Същото не е било диагностицирано и отразено документално на 12.06.2024 г.при първоначалния прием, а от двете ИЗ с № № 10791/2024 и 11088/2024 е видно, че се касае за две различни диагнози, като от една страна по КП № 78.1 са изпълнени всички изискуеми елементи от необходимата медицинска помощ и грижи, а от друга при първия прием в болничното заведение липсват документирани индиции за нуждата от оперативно лечение.

Третият от описаните в оспорения акт клинични случаи е хоспитализация от 13.08.2024 г. на ЗОЛ Х. Х. Б. по КП № 74.1 (ИЗ № 14668/2024). От лист История на заболяването (л. 242) се установява, че пациентът е приет за лечение с болничното заведение с диагноза „О. х.“ с код по МКБ 10 – К81. Първоначално е насочена към консултация с хирург, като за проведения преглед е представен амбулаторен лист № 40 (л. 268), от който се установява, че е предложена хоспитализация в Хирургично отделение и оперативно лечение, на което пациентът е отказал, който отказ е обективиран писмено (л. 267). Поради този отказ ЗОЛ е насочено от хирурга към консултация с гастроентеролог и гинеколог, а от специалистите в СО - към консервативно лечение за незабавна хоспитализация. В хода на хоспитализацията по КП № 74.1 са проведени терапевтични и диагностични процедури, като при КТ е установен ту – процес на колона и със съгласие на пациента, същата е хоспитализирана в Хирургично отделение за провеждане на оперативна интервенция. Видно от ИЗ № 14874/2024 по КП № 175 поставената диагноза е „Илеус, неуточнен“ с код по МКБ 10 – К56.7, като е извършено оперативно лечение. Съгласно експертизата, и по двете клинични пътеки болничното заведение е предоставило на пациента в пълен обем всички изискуеми диагностични и терапевтични процедури. От документацията по двете ИЗ се установява, че поставените по двете КП диагнози са различни, а наличните при първата хоспитализация данни за необходимост от оперативна намеса и неосъществяването на такава на 13.08.2024 г. е резултат от отказа за ЗОЛ, надлежно писмено обективиран. В същия ясно е заявено, че пациентът е предпочел консервативно, а не оперативно лечение, поради което и е хоспитализиран за стабилизиране на състоянието в Отделение по гастроентерология по КП № 74.1.

Както се отбеляза по-горе, нормата на чл. 385 от НРД за МД 2023-2025 се прилага в случаите, когато основното заболяване, спрямо което се прилагат терапевтични процедури по съответната пътека предполага възникване на необходимост от оперативно лечение. Смисълът, който е вложил законодателят в тази норма е, че ако по отношение на основното заболяване, което се лекува в хода на терапевтичната клинична пътека са извършени диагностично-терапевтични процедури и диагнозата по това основно заболяване индикира необходимост от хирургично лечение, то тогава здравната каса следва да заплати само лечението по хирургичната пътека. В подкрепа на този извод е граматическото тълкуване на нормата като законодателят е използвал думите в единствено число "доказаната диагноза" и "тази КП", което идва да покаже, че заболяването по терапевтичната и хирургичната клинична пътека следва да е едно и също. Настоящата съдебна инстанция намира, че под понятието „доказаната диагноза“ следва да се приеме окончателната такава, формулирана в епикризата, която се съставя при дехоспитализацията на пациента. В разглеждания случай при първия от пациентите – Г. М., окончателната диагноза по КП № 68.1 е с код по МКБ 10 – К21,2 ГЕРБ, при втория пациент – К. П. окончателната диагноза по КП № 78.1 е с код по МКБ 10 – Е11.9 „Диабетес мел. Тип 2, Новооткрит. Декомпенсиран. ИИЛ“, а при пациент Х. Б. окончателната диагноза по КП № 74.1 е с код по МКБ – К82,8 „Дискинезия на жлъчен мехур“.

При всички останали случаи, при които в хода на хоспитализацията по терапевтична клинична пътека се установят индикации за необходимост от хирургично лечение, което не е свързано с основното заболяване и което не е извършено в хода на лечението по терапевтичната клинична пътека, здравната каса следва да заплати проведеното лечение по двете пътеки. В този смисъл е Решение № 604 от 22.01.2025 г. на ВАС по адм. д. № 10722/2024 г., VI о. Според цитираната съдебна практика, релевантното обстоятелство в конкретния случай за правилното прилагане на материалния закон е, че пациентите са били оперирани при повторното им приемане и лечение, а не в периодите, когато са били на лечение по терапевтичната клинична пътека. Не следва да се приема, че е налице хипотезата на чл. 385 от НРД за МД за 2023- 2025 г., която урежда случаи на оперативни интервенции, извършени при прием по терапевтично /диагностични КП.

При горните съображения съдът намира, че оспореният акт – Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-16/04.11.2024 г. на Директора на РЗОК - Сливен, с която МБАЛ „Д-р И. С. - Сливен“ АД е приканено в 14 - дневен срок от получаване на поканата да заплати доброволно неправомерно получена сума в размер на 3 296,69 (три хиляди двеста деветдесет и шест 0,69) лева се явява незаконосъобразна и като такава, следва да бъде отменена.

С оглед изхода на делото, неоснователна се явява претенцията на ответния административен орган за присъждане на разноски. Основателна е и следва да се уважи тази на оспорващата страна. Реално извършените от жалбоподателя разноски в производството възлизат общо в размер на 670,00 (шестстотин и седемдесет) лева, от които 50,00 (петдесет) лева внесена държавна такса, 500,00 (петстотин) лева заплатено в брой адвокатско възнаграждение и 120,00 (сто и двадесет) лева заплатен депозит за съдебна експертиза. Същите следва да се възложат в тежест на административния орган.

 

Водим от горното, съдът

 

Р Е Ш И:

 

ОТМЕНЯ по жалба на „МБАЛ „Д-р Иван Селимински - Сливен“ АД Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-16/04.11.2024 г. на Директора на РЗОК - Сливен, с която лечебното заведение е приканено в 14 - дневен срок от получаване на поканата да заплати доброволно неправомерно получена сума в размер на 3 296,69 (три хиляди двеста шестдесет и девет 0,69) лева.

 

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса – Сливен да заплати на "МБАЛ „Д-р Иван Селимински - Сливен“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Сливен, бул. „Хр. Ботев“ № 1, представлявано от и. д. д-р В. П. разноски в размер на 670,00 (шестстотин и седемдесет) лева.

 

Решението подлежи на касационно обжалване пред Върховния административен съд на РБългария в 14 - дневен срок от съобщаването му на страните.