Р Е Ш
Е Н И Е
Гр. София, 20.07.2022 г.
В ИМЕТО
НА НАРОДА
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, Търговско отделение, VІ-8 състав, в открито заседание на пети юли две хиляди двадесет и втора година, в
следния състав
СЪДИЯ :
МАРИЯ БОЙЧЕВА
при участието на
секретаря Цветелина Пецева,
като разгледа
докладваното от съдията търговско дело № 291 по описа за 2021 година на
Софийски градски съд, за да се произнесе, съобрази следното:
Производството
е по предявени искове с
правно основание чл. 79, ал. 1, предл. първо от ЗЗД вр. с чл. 59 от ЗЗО вр. с
чл. 45, ал. 1 от ЗЗО и чл. 86, ал. 1 от ЗЗД.
В исковата молба ищецът “М.Б.ЗА А.ЛЕЧЕНИЕ
“Н.К.Б.”
ЕАД, ЕИК ********твърди, че е е лечебно заведение за специализирана
болнична помощ, което на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО е сключило с ответника Н.
З.К., в качеството на осъществуващ по силата на ЗЗО задължително здравно
осигуряване, договор № 22-2473/22.05.2018 г.
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Твърди, че договорът е би
изменян с допълнителни споразумения №№ Б-10/25.01.2019 г., 6/25.02.2019 г.,
Б-11/28.02.2019 г., 7/14.03.2019 г., Б-12/15.03.2019 г., Б-13/27.03.2019 г.,
Б-15/28.05.2019 г., Б-16/25.06.2019 г., Б-17/28.06.2019 г., 12/25.07.2019 г.,
14/01.07.2019 г., 11/03.07.2019 г., Б-18/25.07.2019 г., Б-19/22.08.2019 г.,
Б-19/29.08.2019 г., ПБ-20/ 30.09.2019 г., Б-21/25.10.2019 г., Б-22/30.10.2019
г., Б-23/26.11.2019 г., Б-24/12.12.2019 г., 20/16.12.2019 г., Б-25/ 20.12.2019г.
Твърди, че съгласно чл. 19, ал. 1, т. 1
и т. 2 от договора НЗОК се задължава да закупува и заплаща на болницата
извършената и отчетена медицинска помощ по клинични пътеки, както и вложените
при изпълнението им медицински изделия по списък. Твърди, че съгласно чл. 40 от
договора Надзорният съвет на НЗОК утвърждава корекции по стойностите на
разходите за болнична медицинска помощ на РЗОК. Твърди, че тези стойности са
оформени като Приложение № 2 към договора и болницата не може да отчита с
финансово-отчетни документи дейности/лекарствени продукти/медицински изделия на
стойност, надвишаваща стойностите за съответния месец в Приложение № 2. Твърди,
че е разпоредено намаляване на стойностите, заплащани за м. декември 2019 г.
Твърди, че за този месец остава надлимитна дейност на болницата по клинични
пътеки за 26-ма пациенти в размер на 48 144 лева, която не е заплатена от
НЗОК, въпреки многократните опити на болницата да получи дължимите суми.
Ищецът твърди, че е сключил с ответника
НЗОК и договор № 22-6969/22.05.2018
г. за извършване на амбулаторни процедури, допълван с допълнителни споразумения
от 25.01.2019 г., 25.02.2019 г., Б-11/28.02.2019 г., Б-12/15.03.2019 г.,
Б-13/27.03.2019 г., Б-15/28.05.2019 г., Б-16/25.06.2019 г., Б-17/28.06.2019 г.,
Б-19/22.08.2019 г., 19/29.08.2019 г., Б-20/30.08.2019 г., Б-21/25.10.2019 г.,
Б-22/30.10.2019 г., Б-23/26.11.2019 г., Б-24/12.12.2019 г., Б-25/20.12.2019 г.
Твърди, че по този договор в началото на
м. януари 2020 г. болницата е получила файл с месечните стойности по амбулаторни
процедури, които не следва да фактурира за м. декември 2019 г., надхвърлящи
стойностите по Приложение № 2 към договора. Твърди, че общата сума е 200 лева
за амбулаторните процедури на 4-ма пациенти, която остава неплатена.
Твърди, че тези суми не могат да бъдат и
фактурирани, тъй като системата приема по електронен път само утвърдените в нея
стойности.
Ищецът твърди, че е изпълнил цялата медицинска дейност по лечението на
здравноосигурените лица по клинични процедури за м. декември 2019 г., същата е
надлежно отчетена в ежедневно подадените електронни отчети към НЗОК в системата
по реда на сключените договори. Твърди, че същата следва да бъде платена до
30-то число на месеца, следващ отчетния. Твърди, че поради това претендираните
суми следва да бъдат платени от бюджета на НЗОК, тъй като е своевременно
оказана на здравноосигурени лица, които са имали право да я получат.
Ищецът претендира да бъде осъден
ответникът да му заплати
сумата в общ размер на 48 144 лева –
главници, представляваща незаплатена стойност на извършена болнична медицинска
дейност на здравноосигурени пациенти по силата на сключения между страните
договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 22-2473/22.05.2018 г. за месец декември 2019
г., и общата сума от 4 717,41 лева, представляваща законна лихва върху
претендираната главница за периода от 01.03.2020 г. до 16.02.2021 г., както и сумата
в общ размер на 200 лева - главници, представляваща неплатената стойност на
извършени и отчетени амбулаторни процедури на здравноосигурени пациенти по
силата на сключения между страните договор за извършване на амбулаторни
процедури № 22-6969/22.05.2018 г. за месец декември 2019
г., и сумата от 20,04 лева, представляваща законната лихва върху претендираната
главница за периода от 01.03.2020 г. до 16.02.2021 г., както и законната лихва
върху всяка от главниците от датата на подаване на исковата молба (16.02.2021
г.) до окончателното изплащане на сумите.
Претендира
направените по делото разноски, включително и адвокатско възнаграждение.
Ответникът Н. З.К. подава
отговор на исковата молба, в който оспорва предявените искове като
неоснователни.
Ответникът оспорва доводите на ищеца за
дължимост на претентираните суми. Сочи, че стойностите в Приложение № 2 са
многократно увеличавани, а едва след това с последното изменение от 12.12.2019
г. са намалени. Сочи, че за да бъде заплатена дейността за процесния месец
същата следва освен да е извършена, но и да е договорена, както и да отговаря
на определените в Приложение № 2 от договора стойности, което последно условие
в случая оспорва да е налице. Сочи, че дейностите се заплащат до определения
обем съгласно чл. 4, ал. 1, т. 1, б. “а” и т. 2, б. “б” от ЗБНЗОК за 2019 г.
Сочи, че при достигане на съответните
месечни стойности, водещи до липса на капацитет за изпълнение на болнична
медицинска помощ за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна
диагностика и лечение, лечебното заведение може да подаде до РЗОК писмено
заявление за увеличение на размера на месечната стойност за случаите на спешна
диагностика и лечение по КП, КПр или АПр за сметка на до 5% от утвърдената
стойност за следващия месец в приложение № 2 от индивидуалния договор за
периода м. февруари – м. декември 2019 г.
Сочи, че съгласно чл. 41а от договора
възложителят не заплаща за оказана болнична медицинска помощ от лечебните
заведения в нарушение на посочените в техните договори обеми и стойности.
Сочи, че не е налице решение на
Надзорния свет за изплащане на надлимитни дейности за претендирания период и
ищецът не може да се позовава на дължимост на суми по надлимитни дейности,
произтичаща от протокол № РД-18-804-1/14.08.2020 г.
Сочи, че ищецът не може да се позовава
на приети от системата отчети, тъй като по електронен път на изпълнителя
месечно се изпраща известие за одобрена за заплащане дейности и за отхвърлена
от заплащане дейност.
Сочи, че липсват белези процесните
договори да бъдат определени като договори в полза на трети лица по чл. 22 от ЗЗД. Сочи, че договорните клаузи, ограничаващи плащанията за медицинска дейност
като стойности, определени в Приложение № 2 към договора, не нарушава правата
на пациентите. Сочи, че в Решение № 2/22.02.2007 г. по конституционно дело №
12/2006 г. на Конституционния съд е прието, че граматическото тълкуване на чл. 4
от ЗЗО води до извод, че обхватът и обемът на медицинската помощ трябва да
бъдат определени, т.е. ограничени, като прилагателното “определен” показва дадено, определена мяра.
Сочи, че плащане към лечебното заведение
се дължи от НЗОК само в рамките на договореното в Приложение № 2. Сочи, че
по-голям обем дейност може да бъде закупен само чрез изменение на договора в
частта по Приложение № 2, което се предхожда от съответната административна
процедура.
Оспорва претенцията за заплащане на
лихви поради недължимост на главниците. Сочи, че дори и да бъдат приети за
основателни главниците, то началният момент на претенцията за лихва не може да
бъде 01.03.2020 г., тъй като плащането на т.нар. “надлимитна
дейност” е по друг ред и извън договорените отношения между страните.
В допълнителната искова молба ищецът
поддържа предявените искове и изложените в исковата молба твърдения. Оспорва възраженията
на ответника. Твърди, че клаузите на договора, предвиждащи ограничения за
заплащането на извършена “надлимитна
дейност”, са нищожни на основание чл. 26, ал. 1, т. 1 от ЗЗД, тъй като противоречат на чл. 52 от Конституцията на Република България,
чл. 5 и чл. 35 от ЗЗО. Сочи, че за бюджета на НЗОК е без значение дали
дейностите на съответното здравноосигурено лице ще бъдат заплатени на една или
друга болница или лекар. Сочи, че осъществената болнична помощ следва да бъде
заплатена в изпълнения обем, включително надлимитните дейности.
В допълнителния отговор ответникът
поддържа направените оспорвания и възражения срещу предявените искове. Сочи, че
болничното заведение е следвало да осигури листа на желаещите (неспешни) случаи
да се лекуват в него съгласно чл. 22, ал. 1 от Наредбата за осъществяване
правото на достъп до медицинска помощ, каквато листа на чакащите не е представена
от лечебното заведение. Оспорва твърденията на ищеца за нищожност на клаузи от
процесните договори. Сочи, че процесните дейности не подлежат на заплащане и
поради липса на решение на Надзорния съвет на НЗОК за плащане на стойности,
надвишаващи определените в Приложение № 2 за процесния период, какъвто е
нормативно установения ред. Сочи, че клаузите, определящи лимитите, не
противоречат на ЗЗО и защото те са уговорени в изпълнение на друг равен по
степен нормативен акт – ЗБНЗОК за 2019 г. и ЗБНЗОК (отм.). Сочи, че НЗОК е
действала в изпълнение на ЗБНЗОК за 2019 г., като стриктно е следвала
уговореното в договорите и допълнителните споразумения между страните, като
отказът за плащане на надлимитните дейности е законосъобразен. Сочи, че в
противен случай НЗОК би извършила сериозно нарушение на чл. 119 от Закона за
публичните финанси.
Съдът, след като обсъди доводите
на страните и прецени събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната
съвкупност, намира за установено от фактическа и
правна страна следното:
Съдът приема от фактическа страна следното:
Не се спори между страните, че ищцовото дружество е лечебно заведение по смисъла
на Закона за лечебните заведения.
Не се
спори между страните,
че ищецът е извършил медицинска помощ на здравноосигурени лица по силата на
сключения между ищеца като изпълнител и ответника като възложител договор № 22-2473/22.05.2018 г. за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки в процесния период – м. декември 2019 г.
Съгласно чл. 1, ал.
1 от
горецитирания договор, изпълнителят се задължава да оказва на
здравоосигурените лица медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 9
към чл. 1 от Наредба № 3/2018 г. за определяне пакена от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК и посочени съответно в приложение № 17а “Клинични пътеки”
на Национален рамков договор (НРД) за медицинските дейности за 2018 г., които
са изброени в договора.
Съгласно чл. 1, ал. 2 от договора, възложителят се задължава да заплаща дейностите по ал. 1 съгласно глава деветнадесета, раздел VI, VIII и IX от НРД за медицинските дейности за 2018 г.
Съгласно чл. 3, ал.
1, т. 3
от договора, възложителят се е задължил да заплаща определените съгласно НРД за
медицинските дейности за 2018 г. цени на извършената и отчетена болнична
медицинска помощ.
Съгласно чл. 19, ал. 1 от договора, възложителят
закупува
и заплаща на изпълнителя договорената в чл. 1, ал. 1, извършена и отчетена от
изпълнителя медицинска помощ по клинични пътеки, описани в
договора, както и вложените при изпълнение на определени клинични пътеки
медицински изделия
от списъка по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба № 10/2009 г. и лекарствени
продукти за лечение на онкологични заболявания по чл. 322 от НРД за медицинските
дейности за 2018 г.
Съгласно чл. 19, ал. 4 от договора,
заплащането по ал. 1 е за здравноосигурени лица, хоспитализирани от изпълнителя
след влизане в сила на договора.
В чл. 20 от договора са приети цените на
клинични пътеки съгласно НРД за медицинските дейности за 2018 г.
В чл. 21 и сл. от договора са уговорени
условията, при които изпълнителят отчита и възложителят заплаща на изпълнителя
отделните случаи по клинични пътеки.
Съгласно чл. 25, ал. 1, т. 5 от
договора, възложителят заплаща на изпълнителя отделен случай по клинична пътека
при условие, че извършената дейност по клинична пътека е отчетена при
условията и по реда на НРД
за медицинските дейности за 2018 г. и този договор.
Съгласно чл. 38, ал. 1, 2, 3 и 7 от
договора, изпълнителят отчита с финансово-отчетни документи дейности по чл. 33,
ал. 3, т. 2 на стойност, в рамките или под равнището на месечната стойност за този
вид дейности, съответно за медицински изделия след получено разрешение от РЗОК
или от управителя на НЗОК по реда на договора. Потвърдените за заплащане
дейности и медицински изделия в месечните известия по чл. 31, ал. 10 са в
рамките на стойностите за съответния месец в приложение № 2 към договора. Уговорено
е също, че изпълнителят не може да предявява за закупуване от възложителя
дейности и медицински изделия, отхвърлени от заплащане поради надвишаване на стойностите
за съответния месец в приложение № 2 към договора.
Съгласно чл. 46 от договора, плащанията на изпълнителя се извършват чрез РЗОК до 25-то число на месеца, следващ отчетния, като са
посочени изключенията от това правило.
Представено е по делото от
ищеца Приложение № 2 “Стойности и обеми на
дейностите в БМП и стойности на медицинските изделия в БМП и лекарствените
продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП” към договора, в което са определени стойностите на медицинските
услуги
за периода м. май – м. декември 2018 г.
Представени са от ищеца и допълнителни
споразумения към договора, с които се определят стойности на заплащане на
дейностите за болнична помощ през отделни месечни периоди, актуализира се Приложение
№ 2 към договора и др.
Представена е от ищеца и справка за надлимитна
дейности за периода 01.12.2019 г. – 31.12.2019 г., Дейност – Клинични пътеки.
Не се спори между страните и се
установява от събраните по делото доказателства, че между ищеца като изпълнител
и ответинка като възложител е сключен и действащ презе процесния период договор
№ 22-6969/22.05.2018 г. за извършване на амбулаторни процедури за
здравноосигурени лица, описани в договора. Начина на отчитане, лимити и
заплащане по договора са определени, както описаните по-горе относно договор № 22-2473/22.05.2018 г.
Представено е
Приложение № 2 “Стойности и обеми на дейностите в БМП и стойности на
медицинските изделия в БМП и лекарствените продукти за лечение на злокачествени
заболявания в условията на БМП” към договора, в което са
определени стойностите на медицинските услуги за периода м. май – м. декември
2018 г.
Представени са от ищеца допълнителни
споразумения към договора, с които се определят стойности на заплащане на
дейностите за болнична помощ през отделни месечни периоди, актуализира се
Приложение № 2 към договора и др.
Представена е от ищеца и справка за
надлимитна дейности за периода 01.12.2019 г. – 31.12.2019 г., Дейност –
Амбулаторни процедури.
Представени са счетоводни документи
относно извършена медицинска дейност и амбулаторни процедури за процесния
период – м. декември 2019 г.
Представени са по делото и протокол №
РД-18-804-1/14.08.2020 г. от извършена проверка на за медицински дейности,
както и протокол № РД-18-1010-1/25.09.2020 г. на Столична З.К..
По делото са изслушани, неоспорени от
страните и приети заключения (основно и допълнително) на съдебно-медицинска
експертиза на вещо лице Е.Г.. Вещото лице дава заключение, че фактически е
налице незаплатена услуга за извършена медицинска дейност. Дава заключение, че
счетоводната система на НЗОК не трябва да позволява “надлимитна
сума” да бъде въведена електронната фактура. Вещото лице
дава заключение, че е била извършена “надлимитна
дейност” съгласно правилата и разпоредбите на НЗОК. В
останалата част изводите на вещото лице Г. касаят правни въпроси, които не са
от компетентността на същото, и съдът не ги кредитира.
Останалите доказателства съдът намира за неотносими към предмета на спора.
При така установената фактическа обстановка,
съдът приема от правна страна следното:
Предявени са искове с правно основание чл. 79, ал. 1,
предл. първо от ЗЗД вр. с чл. 59 от ЗЗО вр. с чл. 45, ал. 1 от ЗЗО и чл. 86,
ал. 1 от ЗЗД.
Спорът между страните касае дължимостта
и размера на сумите по надлимитната дейност, която е извършена от ищеца през
процесния период и отчетена през персонализираната информационна система на
НЗОК, но незаплатена от НЗОК, както и приложението на законовите разпоредби
относно извършената от лечебното заведение и незаплатена от ответника медицинска
помощ на здравноосигурени лица.
Съдът намира, че спорът между странтите
е от компетентността на гражданския съд, тъй като процесните договори са
сключени на 22.05.2018 г., а съгласно § 149, ал. 4 от ПЗР на ЗИДАПК (обн. – ДВ,
бр. 77/18.09.2018 г., в сила от 01.01.2019 г.) съдебните
производства по спорове относно договори, които могат да се квалифицират като
административни, сключени преди влизане в сила на този закон – 01.01.2019 г.,
се извършват по реда на ГПК пред гражданските съдилища.
Ищецът е направил
искане за прогласяване на нищожност на клаузите на договора, предвиждащи
ограничения за плащане на извършената “надлимитна” дейност, на основание чл. 26, ал. 1, т. 1 от ЗЗД,
тъй като противоречат на чл. 52 от Конституцията на Република България, чл. 5 и
чл. 35 от ЗЗО, което съдът дължи да разгледа.
В разпоредбата на чл. 52, ал. 1 от Конституцията на Република България са регламентирани правото на гражданите на
здравно осигуряване, гарантиращо им достъпва медицинска помощ, и правото на
безплатно ползвана на медицинско обслужване пир условията и по ред, определени
със закон. Конкретните права на гражданите относно здравното осигуряване са
регламентирани в Закона за здравето, Закона за здравното осигуряване и в
подзаконови нормативни актове.
Съгласно чл. 81 от ЗЗ, всеки български
гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на
този закон и на ЗЗО, като същата се осъществява при прилагане на посочени
принципи, включително достъпност, равнопоставеност при оказване на медицинската
помощ, зачитане правата на пациента.
Съгласно чл. 2, ал. 1 и ал. 3 от ЗЗО,
задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на
средствата от задължителни здравноосигурителни
вноски за закупуване на здравни дейности, което се осъществява от НЗОК и от
нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК).
Задължителното здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК. НЗОК закупува от изпълнителите на медицинска
помощ здравни дейности, определени по вид, обем, цена и съответстващи на
критерии за качество и достъпност, в съответствие със ЗЗО.
Здравноосигурените лица имат гарантиран свободен достъп до медицинска помощ
чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и
свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна З.К.. Правото на избор
е валидно за цялата територия на страната и не може да бъде ограничавано по
географски и/или административни основания, съгласно чл. 4, ал. 1 и ал. 2 от ЗЗО. Така са уредени правата на здравноосигурените лица и в разпоредбите на чл.
35, ал. 1, т. 1 и т. 2 от ЗЗО.
Един от основните принципи при осъществяването на задължителното здравно
осигуряване е свободен избор от осигурените на изпълнители на медицинска
помощ (чл. 5, т. 10 от ЗЗО).
От
друга страна, за осъществяване на дейностите по ЗЗО НЗОК и Български лекарски
съюз подписват Национален рамков договор за медицински дейности (чл. 55 от ЗЗО). Изпълнители на медицинската помощ по смисъла на ЗЗО са лечебните
заведения или техни обединения и национални центрове по проблемите на
общественото здраве по ЗЗ (чл. 58 от ЗЗО).
В
случая в двата договора, сключени между
страните, е уговорено, че ищецът като изпълнител е длъжен да осигурява договорените медицински
дейности/съответно амбулаторни процедури на
здравноосигурените лица (чл.
1, чл. 5 от всеки от двата договора); да спазва правата на здравноосигурените
лица и на пациента, регламентирани в ЗЗО и ЗЗ и да осигурява условия, които
гарантират спазването на тези права (чл. 5, т. 14 и т. 15 от всеки от двата
договора).
От горецитираните
законови разпоредби се налага изводът, че здравноосигурителното законодателство
и бюджетът на НЗОК са насочени към защита гарантираните права на
здравноосигурените лица, като в бюджета на НЗОК задължително се предвижда резерв, включително и за
непредвидени и неотложни разходи (чл. 22 и чл.
25 от ЗЗО). На
здравноосигуреното лице принадлежи и е гарантиран от закона избор на лечебно
заведение - изпълнител, сключил договор с районна З.К.. Това право на избор не
е ограничено и на регионален принцип, а важи за цялата територия на страната.
След като здравноосигуреното лице по клинична пътека е избрало ищеца за
изпълнител на медицинска помощ и за ищеца като такъв няма правна възможност да
му откаже извършването на медицински дейности съгласно
сключените с ответника договори за болнична помощ и съответно амбулаторни
процедури, то на ищеца се дължи надлежно извършената дейност по съответната
клинична пътека, за която има сключен договор с ответника. Това не води до
дисбаланс в бюджета на НЗОК, съответно в държавния бюджет. За НЗОК съществува задължението да извърши плащане на съответните
медицински дейности по пакет на здравоосигуреното лице, като без значение е на
кой конкретен изпълнител на медицинска помощ/амбулаторни процедури ще плати
същите, ако са в обема на пакета от здравни дейности на това
лице. Т.е. НЗОК дължи заплащане на клинична пътека,
ползвана от здравноосигуреното лице в рамките на пакета от здравни дейности. С
оглед на изложеното, от макроикономическа гледна точка не се отразява негативно
в бюджета на НЗОК обстоятелството дали НЗОК ще плати на изпълнителя на
медицинска помощ, избран от здравноосигуреното лице, или на друг изпълнител на
медицинска помощ. В противен случай би се стигнало до невъзможност за
здравноосигуреното лице да ползва избрания от него изпълнител на медицинска
помощ, ако същият е изчерпал лимитирания бюджет за съответния период. Така
здравноосигуреното лице би било поставено в положение да търси изпълнител на
медицинска дейност с неизчерпан лимитиран бюджет за съответния период, което би
нарушило и неговите конституционно закрепени права.
С оглед на горното съдът намира, че уговорените в процесните индивидуални
договори между РЗОК и изпълнителя ищец клаузи, които предвиждат ограничения за
плащане на извършената от изпълнителя дейност, са нищожни поради противоречие
със закона - чл. 52 от Конституцията на Република България, чл. 5 и чл. 35 от ЗЗО, на основание чл. 26, ал. 1, т. 1 от ЗЗД (в този смисъл е даденото
разрешение по правния въпрос за нищожността на клаузи на индивидуалния договор
с РЗОК в Решение № 169/16.02.2021 г. по т.д. № 1916/2019 г. по описа на
ВКС, Т.К., ІI Т.О.).
Ищецът “М.Б.ЗА А.ЛЕЧЕНИЕ “Н.К.Б.” ЕАД, като
изпълнител на медицинска помощ, е поел задължение спрямо НЗОК като страна по
договора да осигурява дължимата медицинска помощ по смисъла на чл. 2 от ЗЗО,
при спазване на ЗЛЗ, ЗЗ, ЗЗО, Национален рамков
договор за медицински дейности, другите нормативни актове и медицински
стандарти. При извършване на така възложената му дейност болницата дължи
осигуряване на медицинските дейности на здравноосигурените лица, т.е. на правоимащите
лица, както и спазване на техните права. С оглед
на горното за ищеца “М.Б.ЗА А.ЛЕЧЕНИЕ “Н.К.Б.” ЕАД,
като изпълнител на медицинска помощ, не съществува правна възможност в рамките
на гарантирания здравен пакет да откаже предоставянето на медицинска помощ на
здравноосигурените лица на каквото и да било основание, в това число и поради
изчерпване на средствата от разпределените им лимитирани бюджети. Като е
превишил лимитираните стойности на дейности по Приложение № 2, ищецът не е
допуснал неизпълнение на договора, тъй като не на НЗОК, а на здравноосигуреното
лице е признато от закона правото на свободен избор на изпълнител. В договора
не е предвидена възможност при изчерпване на предварително определените стойности
за съответния месец, ищецът като изпълнител на медицинска помощ да преустанови
извършването на медицинските дейности и изпълнението на вменените му
задължения. Напротив, предвидени са възможности за корекция на стойностите по
приложение № 2 към съответния договор, сключен с лечебното заведение (чл. 39,
ал. 3 и чл. 40 от №
22-2473/22.05.2018 г. и съответно чл. 43, ал. 3
и чл. 44 от договор № 22-6969/22.05.2018
г.).
След като се установява от събраните по
делото доказателства и заключението на съдебно-медицинската експертиза, че
ищецът лечебно заведение е изпълнило основното си задължение по договора – оказване
на болнична помощ по клинични пътеки и съответно амбулаторни процедури на
здравноосигурени лица, и е изпълнявало стриктно останалите си задължения във
връзка с отчитане на дейността по индивидуалния му договор със
здравноосигурителната каса, то на ищеца се дължи заплащане на същите.
Възраженията на ответника за недължимост на сумите съгласно двата договора са
неоснователни.
Неоснователни са
възраженията на ответника, че заплащането на стойностите, превишаващи размера на
определените за лечебното заведение средства за процесния период, не се дължи,
както и че липсват белези процесните договори да бъдат определени като договори
в полза на трети лица по чл. 22 от ЗЗД. Както е посочено по-горе тези
разпоредби са нищожни на основание чл. 26, ал. 1, предл. първо от ЗЗД и не
пораждат действие.
В допълнение, нито управителят на НЗОК, нито директорът на РЗОК, разполагат с правомощието
да определят коя медицинска дейност, предоставена на здравноосигурено лице, да
получи плащане от касата, при липса на констатирани нарушения на лечението. Заплащането
на надлимитните дейности не може да се ограничава и с оглед наличие на изрично
решение на Надзорния съвет на касата и възражението на ответника в този смисъл
е неоснователно. След като извършените от изпълнителя ищец дейности попадат в
обхвата на гарантирания на здравноосигурените лица пакет здравни дейности и
здравноосигуреното лице има право на същите, то на изпълнителя на медицинска
помощ се дължи заплащането им за процесния период, независимо дали са
достигнати стойностите (лимита) по сключения от него договор с НЗОК (в този
смисъл в Решение № 154/04.03.2021 г. по т.д. № 2530/2019 г. по описа на ВКС,
Т.К., ІI Т.О.; Решение № 152/02.02.2021 г. по т.д. № 385/2020 г. по описа на ВКС,
Т.К., ІI Т.О.; Решение № 78/30.05.2017 г. по гр.д. № 3351/2016 г. по описа на ВКС,
Г.К., ІV Г.О., последното относно въпроса за заплащането на поредни
хоспитализации).
Лимитираните бюджети на лечебните заведения не могат да прехвърлят
финансовата тежест за болничната помощ/амбулаторни процедури, дължима и заплащана
чрез системата на задължителното здравно осигуряване, върху изпълнителя на
медицинска помощ – търговско дружество, което има задължение да осигурява договорената болнична медицинска помощ на
здравноосигурените лица.
Неоснователно е и позоваването от страна на ответника на извадка от мотивите
на Конституционния съд в Решение № 2/22.02.2007 г. по конституционно дело №
12/2006 г., че “Ако целта на закона е достъпът до здравните нужди да бъде неограничен,
подчиненото изречение “чрез определени по вид, обхват и обем пакет от здравни
дейности” би било излишно.” В същия абзац на решението Конституционния съд е
посочено, че това “налага да се обсъди съдържанието на общите принципи и цели, заложени в
Закона за здравното осигуряване, чиято функция е бюджетът на Касата за 2007 г.,
и по-точно чл. 4. Съдържанието на посочената разпоредба гарантира свободен
достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и
обем пакет от здравни помощи, както и избор на изпълнител, договорил се с
Касата. Граматичното тълкуване на текста води до извода, че обхватът и обемът
трябва да бъдат определени, т.е. не са неограничени.”. Изводът е, че
здравноосигурените лица имат право да получат ограничен пакет от здравни
дейности, а не самото лечебно заведение изпълнител да е ограничено. С оглед на
това съдът намира, че предвид принципите на здравното осигуряване, за чието
спазване следи държавния орган – НЗОК, здравноосигуреното лице има право да
избере свободно изпълнител за извършване на медицинските дейности в рамките на
осигурения му по закон здравен пакет дейности, съгласно чл. 81 от ЗЗ, чл. 4,
ал. 1 и ал. 2 от ЗЗО и чл. 35, ал. 1, т. 1 и т. 2 от ЗЗО.
По отношение на
размера на дължимата сума съдът кредитира справките към исковата молба, които
не са оспорени от ответника, съгласно които неплатените суми за отчетената “надлимитна” дейност за месец декември 2019 г. са в
размер на 48 144 лева по сключения между страните договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 22-2473/22.05.2018
г., и в размер на 200 лева – по сключения между страните договор за извършване
на амбулаторни процедури № 22-6969/22.05.2018 г.
По
изложените съображения съдът намира, че предявените главни искове с правно
основание чл.
79, ал. 1, предл. първо от ЗЗД вр. с чл. 59 от ЗЗО вр. с чл. 45, ал. 1 от ЗЗО са основателни и следва да бъде уважени за сумата от 48 144 лева – главници, представляваща незаплатена
стойност на извършена болнична медицинска дейност на здравноосигурени пациенти
по силата на сключения между страните договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки № 22-2473/22.05.2018 г.
за месец декември 2019 г., и за сумата в общ размер на 200 лева - главници,
представляваща неплатената стойност на извършени и отчетени амбулаторни
процедури на здравноосигурени пациенти по силата на сключения между страните договор
за извършване на амбулаторни процедури № 22-6969/22.05.2018
г. за месец декември 2019г.
По акцесорните искове по чл. 86, ал. 1 от ЗЗД:
Предвид уважаването на главните искове, основателни се явяват и акцесорните
претенции по чл. 86, ал. 1 от ЗЗД за законната лихва върху присъдените
главници, считано от датата на подаване на исковата молба (16.02.2021 г.) до
окончателното им плащане.
Съдът
намира, че следва да бъде уважен искът по чл. 86,
ал. 1 от ЗЗД за законната лихва върху присъдените главници, считано от 01.03.2020 г. до
16.02.2021 г. В чл. 46 от сключения между страните договор № 22-2473/22.05.2018 г., съответно в чл. 50 от
договор № 22-6969/22.05.2018 г., е предвидено, че плащанията на изпълнителя се
извършват чрез РЗОК до 25-то число на месеца, следващ отчетния месец.
Следователно в случая от следващия ден – 26.01.2020 г., ответникът е изпаднал в
забава и същият дължи законна лихва върху претендираните суми за процесните
периоди. Съдът изчислява на основание чл. 162 от ГПК същите с помощта на калкулатор
за законната лихва, достъпен в интернет.
Законната
лихва върху главницата от 48 144 лева за процесния период от 01.03.2020 г.
до 16.02.2021 г. възлиза на 4 720,79 лева. До приключване на съдебното
дирене претенцията не е увеличена, поради което акцесорната претенция следва да
бъде уважена в претендирания размер от 4 717,41 лева.
Законната
лихва върху главницата от 200 лева за процесния период от 01.03.2020 г. до
16.02.2021 г. възлиза на 19,61 лева, за която сума тази акцесорна претенция
следва да бъде уважена, а за горницата над тази сума до предявения размер от
20,04 лева искът е недоказан и неоснователен, поради което следва бъде
отхвърлен.
По разноските:
Съгласно представения списък на разноските по чл. 80 от ГПК, ищецът
претендира разноски в общ размер на 5 195,25 лева, от които 2 123,25
лева – държавна такса, 850 лева – депозити за вещо лице и 2 222 лева с ДДС
– адвокатско възнаграждение, което в представения договор за правна защита и
съдействие е посочено като платимо по банкова сметка. ***ото не са представени
от ищеца доказателства за плащането му, съгласно задължителните указания по т. 1 от
Тълкувателно решение от 06.11.2013 г. по тълк. дело № 6/2012 г. на ОСГТК на
ВКС. Поради това такова не следва да бъде присъдено при определяне на
разноските. С оглед на горното направеното от ответника възражение за неговата
прекомерност по чл. 78, ал. 5 от ГПК остава безпредметно и не се разглежда от
съда.
С оглед на
горното и предвид изхода на делото, в полза на ищеца следва да бъдат присъдени
разноски за държавна такса и депозит за вещо лице в общ размер на 2 973,25
лева, съобразно уважената част от исковете.
Ответникът не претендира разноски по
делото, поради което такива не му се присъждат съразмерно с отхвърлената част
от исковете.
Водим от изложеното, СЪДЪТ
Р Е Ш И :
ОСЪЖДА Н. З.К., ЕИК********, с
адрес: гр. София, ул. “********, да
заплати на “М.Б.ЗА А.ЛЕЧЕНИЕ “Н.К.Б.” ЕАД, ЕИК ********със седалище и адрес на управление:***, на основание чл. 79, ал. 1, предл. първо
от ЗЗД вр. с чл. 59 от ЗЗО вр. с чл. 45, ал. 1 от ЗЗО и чл. 86, ал. 1 от ЗЗД, сумата в общ размер на 48 144 лева (четиридесет
и осем хиляди сто четиридесет и четири лева) – главници, представляваща
незаплатена стойност на извършена болнична медицинска дейност на
здравноосигурени пациенти по силата на договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки № 22-2473/22.05.2018 г.,
сключен между НЗОК, като възложител, и “М.Б.ЗА А.ЛЕЧЕНИЕ “Н.К.Б.” ЕАД, като
изпълнител, за месец декември 2019 г., сумата
от 4 717,41 лева (четири хиляди седемстотин и седемнадесет лева и
четиридесет и една стотинки), представляваща законна лихва върху главницата
от 48 144 лева за периода от 01.03.2020 г. до
16.02.2021 г., сумата в общ размер на
200 лева (двеста лева) - главници, представляваща неплатената стойност на
извършени амбулаторни процедури на здравноосигурени пациенти по силата на
договор за извършване на амбулаторни процедури № 22-6969/22.05.2018
г., сключен между НЗОК, като възложител, и “М.Б.ЗА А.ЛЕЧЕНИЕ “Н.К.Б.” ЕАД, като
изпълнител, за месец декември 2019 г., и сумата
от 19,61 лева (деветнадесет лева и шестдесет и една стотинки),
представляваща законната лихва върху претендираната главница за периода от 01.03.2020
г. до 16.02.2021 г., ведно със законната лихва върху всяка от главниците от 16.02.2021
г. до окончателното им изплащане, като ОТХВЪРЛЯ иска с правно основание чл. 86, ал. 1 от ЗЗД за законната лихва върху главницата от 200 лева за горницата над 19,61 лева до
предявения размер от 20,04 лева, като неоснователен.
ОСЪЖДА на основание чл. 78, ал. 1 от ГПК Н. З.К., ЕИК********, с адрес: гр. София, ул. “********, да заплати на “М.Б.ЗА А.ЛЕЧЕНИЕ “Н.К.Б.” ЕАД, ЕИК ********със седалище и
адрес на управление:***, сумата от 2 973,25 лева (две хиляди деветстотин
седемдесет и три лева и двадесет и пет стотинки) – разноски по делото пред
СГС, съразмерно с уважената част от исковете.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване
пред Апелативен съд – София в двуседмичен срок от връчването му на страните.
СЪДИЯ :