№ 341
гр. Стара Загора, 02.11.2023 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД – СТАРА ЗАГОРА, I ТЪРГОВСКИ СЪСТАВ, в
публично заседание на десети октомври през две хиляди двадесет и трета
година в следния състав:
Председател:Димитър М. Христов
Членове:Анна Т. Трифонова
Иванела Ат. Караджова
при участието на секретаря Антонина Д. Динева Николова
като разгледа докладваното от Димитър М. Христов Въззивно търговско
дело № 20235501000253 по описа за 2023 година
Производството е образувано по въззивна жалба на ЗД „Л.И.“ АД, гр. С.
срещу решение № 44/30.03.2023г., постановено по гр.д №758/2022г. на РС-Ч..
Развиват се подробни съображения относно незаконосъобразността на
постановения акт, като е направено искане същия да бъде отменен в цялост.
Не са направени доказателствени искания. Претендират се разноски пред
двете инстанции.
В срок е постъпил отговор от въззиваемата, с който се дава становище
по наведените във въззивната жалба оплаквания. Направено е искане същата
да бъде оставена без уважение, като се потвърди първоинстанционното
решение. Претендират се разноските пред въззивната инстанция.
Окръжен съд – гр. Стара Загора, в настоящият си състав, след като
обсъди данните по първоинстанционното и въззивното производства,
УСТАНОВИ:
Страните са обвързани от посочения в исковата молба договор за
задължителна медицинска застраховка на чужденци, които пребивават
1
краткосрочно или продължително в Република Б. или преминават транзитно
през страната, а именно: застрахователна полица - медицинска застраховка за
чужденци в Б. № Е22830000403/17.01.2022 г., със срок на действие от дата
01.02.2022 г. до дата 31.01.2023 г.
Установява се от представения по делото заверен препис от епикриза №
3864/2022 г. на МБАЛ „С.К.“ ЕАД - гр. П., че ищцата е постъпила по
спешност на 24.06.2022 г. в кардиологичното отделение на МБАЛ „С.К.“ ЕАД
- гр. П., с болка в епигастриума, придружена със световъртеж, обща
отпадналост и задух, засилващ се при движение. Направени са и били
множество изследвания, въз основа на които и е била поставена окончателна
диагноза: нестабилна стенокардия, ибс, минока, вероятен такоцубо синдром,
като престоя в болничното заведение е продължил до 28.06.2022 г., когато
ищцата била изписана.
Не се спори, че за ищцата последвал болничен престой в домашни
условия, видно от издадените й два броя болнични листи, съответно:
болничен лист за временна неработоспособност № Е20213346108 за периода
от 24.06.2022 г. до 08.07.2022 г. и болничен лист за временна
неработоспособност № Е20222086031 за периода от 09.07.2022 г. до
07.08.2022 г.
От представената данъчна фактура № ********** от дата 21.07.2022 г.
се установява, че за лечението и престоя в болницата ищцата заплатила общо
сумата в размер на 1300 лева, от които: преглед в спешен приемен кабинет с
екг - 60 лева; ехо кг - 2 х 60 лева = 120 лева; рентгенография на гръден кош и
сърце - 30 лева; екг по време на болничния престой - 6 х 30 лева =180 лева;
поставяне на периферен венозен катетър /абокат/ - 20 лева; подкожна
инжекция -3x5 лева =15 лева; венозна инфузия - 3 х 40 лева = 120 лева;
измерване на ан по време на престоя - 20 х 10 лева = 200 лева; пкк + дкк - 5
лева; глюкоза серум 2x2 лева = 4 лева; креатинин 2x2 лева = 4 лева; асат - 2
лева; алат - 2 лева; креатининфосфокиназа - серум - 2 лева;
креатининфосфокиназа мв фр. серум - 8 лева; холестерол - 2 лева;
триглицириди - 2 лева; ^1 - 2,5 лева; ldl-2,5 лева; тропонин - 2 х 20 лева = 40
лева; калий, натрий, хлор - 32 лева; протромбиново време - 3 лева; аптт - 3
лева; inr - 3 лева; натриев хлорид - 1 лев; рингер - 1,56 лева; натриев
бикарбонат амп. - 8,06 лева; калиевхлорид амп. - 1 лев; нитронал флакон -
2
14,46 лева; хепарин флакон - 5,74 лева; аркистра 2,5 - 4 х 7,80 лева = 31,20
лева; краткотрайна венозна анестезия - 40 лева; контраст - 45 лева;
коронография - 290 лева.
Не се спори, че за настъпилото застрахователно събитие, ищцата
уведомила своевременно застрахователя ЗД „Б.И.“ АД, ЕИК *****, сега
ответник, като с писмено заявление за изплащане на застрахователно
обезщетение по застраховка „Задължителна медицинска застраховка за
чужденци в Б.“, чрез пълномощника си, поискала да и бъде възстановен този
разход, който за ищцата се явявал имуществена обезвреда на разноските за
неотложна медицинска помощ, което се установява от представените с ИМ,
заверени преписи на заявление за изплащане на застрахователно обезщетение
по застраховка „Задължителна медицинска застраховка за чужденци в Б.“,
ведно с известие за доставяне ИД Р5 4000 02Т83М Т/03.08.2022 г.
Не се спори, че при ответника, тази щета била заведена под №
**********, по която застрахователят се произнесъл с отказ за заплащане на
предявената от ищцата претенция, в качеството й на застраховано лице.
От заключението на назначената по делото комплексна
съдебномедицинска експертиза по писмени данни, което съдът кредитира
като компетентно и неоспорено от страните по делото се установява, че в
анамнестичните данни са посочени като придружаващи заболявания
артериална хипертония, дислипидемия и хронична бъбречна недостатъчност.
Съгласно Наредба на НЗОК, Л. К. е заплатила изискваните от нея разходи по
клинична пътека № 25 в размер на 1300 лв. /хиляда и триста лева/.
Състоянието на ищцата е било акутно /остро/ спешно към момента на
проявата си. Комбинацията от остро настъпилите болков синдром, задух, с
наличните електрокардиографски промени, ехокардиографски показатели са
категорични данни за нарушена глобална помпена функция и сегментни
нарушения в кинетиката. Установените рентгеновите данни за белодробна
хиперволемия изискват спешна коронарография за установяване на
коронарната анатомия и в зависимост от резултата, се пристъпва към
реваскуларизация - интервенционална или оперативна. Целта е да се
предотврати развитие на миокарден инфаркт. В случая се оказва, че
кръвотокът в големите коронарни съдове е запазен при налични сегментни
нарушения в кинетиката, типични за рядко срещания Такоцубо синдром. Този
3
синдром също е акутно/остро състояние и ако не се започне лечение може да
пригресира до остра сърдечна недостатъчност. Диагнозата на остро
настъпващия Такоцубо синдром може да бъде поставена само след негативен
резултат от селективната коронарография в комбинация с горепосочените
клинични и параклинични данни.
При така установеното от фактическа страна, могат да се направят
следните правни изводи:
Съгласно чл. 427 от КЗ с договора за медицинска застраховка
застрахователят се задължава да покрие разходите за здравни стоки и услуги,
произтичащи от заболяване или вследствие на злополука, или други
договорени здравни стоки и услуги, включително свързани с профилактика,
бременност и раждане на застрахованото лице или временна загуба на доход
вследствие на заболяване или злополука, както и комбинация от изброените
покрития.
Съгласно чл. 428 от КЗ с договора за медицинска застраховка
застрахователят може да се задължи да възстанови в пари извършени разходи
от застрахованото лице или да предоставя съответните стоки и услуги чрез
изпълнители, с които е сключил договор.
Съгласно чл. 2.1, б. "а" от Специалните условия на застрахователя,
разходите за медицинска помощ при спешни състояния са покрит
застрахователен риск.
Според чл. 5 от Наредба за общите условия, минималната
застрахователна сума, минималната застрахователна премия и реда за
сключване на задължителната медицинска застраховка на чужденците, които
пребивават краткосрочно или продължително в Република България или
преминават транзитно през страната (Загл. доп. - ДВ, бр. 51 от 2011 г., в сила
от 5.07.2011 г.), наричана за краткост Наредбата, обект на застраховане по
задължителната медицинска застраховка са разходите за лечение и болничен
престой на чужденците, които пребивават краткосрочно или продължително в
Република Б. или преминават транзитно през нея, за времето на
пребиваването им в страната, като съгласно ал. 2 на същия член за разходи,
направени за лечение и болничен престой на чужденците по ал. 1, се считат
разходите за медицинска помощ при спешни състояния, разходите, направени
за извънболнична и болнична медицинска помощ, и разходите за дентална
4
помощ при условията на наредбата.
Съгласно чл. 20 от Наредбата при настъпване на застрахователно
събитие застрахованото лице или лечебното заведение, което му оказва
медицинска помощ, е длъжно в срок 24 часа да уведоми застрахователя чрез
писмо, телефон, факс или по друг подходящ начин.
Съдът е приел за безспорно и ненуждаещо се от доказване, че между
страните е сключен договор за задължителна медицинска застраховка на
чужденци, които пребивават краткосрочно или продължително в Република
Б. или преминават транзитно през страната № Е22830000403/17.01.2022 г.,
със срок на действие от дата 01.02.2022 г. до дата 31.01.2023 г.
От заключението на назначената по делото СМЕ се установява, че
ищцата е с белодробна хиперволемия, която изисква спешна коронарография
за установяване на коронарната анатомия и в зависимост от резултата, се
пристъпва към реваскуларизация - интервенционална или оперативна. Целта
е да се предотврати развитие на миокарден инфаркт Това състояние безпорно
е спешно.
Установено е по делото, че ищцата е направила разходи във връзка с
лечението в размер на 1300 лева /хиляда и триста лева/, видно от
представените платежни документи, които подлежат на заплащане от
ответника.
Предвид гореизложеното, въззивният съд намира, че решението на РС –
Ч. е правилно и законосъобразно и като такова следва да бъде потвърдено.
Въззивникът следва да заплати на въззиваемия разноски в размер на 500
лева заплатено адвокатско възнаграждение.
Водим от горните мотиви, Старозагорският окръжен съд.
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА решение № 44/30.03.2023г., постановено по гр.д
№758/2022г. на РС-Ч..
ОСЪЖДА Застрахователно дружество „Б.И.“ АД, ЕИК *****,
седалище и адрес на управление: гр. С., *****, представлявано заедно от
5
изпълнителните директори Крум Димитров Крумов и Стоян Станимиров
Проданов да заплати на Л. К., гражданин на Украйна, с ЛНЧ **********,
притежаваща разрешение за продължително пребиваване в РБ №*********,
издадено на 25.02.2022 г., валидно до 26.02.2023 г., с адрес: град Ч., ул.
„Димитър Накев“ № 6А сумата от 500 лева, представляваща разноски пред
настоящата инстанция.
РЕШЕНИЕТО е окончателно и не подлежи на обжалване.
Председател: _______________________
Членове:
1._______________________
2._______________________
6