Р
Е Ш Е
Н И Е
№ 279 от 30.11.2020 г., гр. Кюстендил
В
И М Е Т О НА Н А Р О Д А
Административен
съд – Кюстендил, в открито съдебно заседание на тридесети октомври две хиляди и
двадесета година, в състав:
СЪДИЯ: АСЯ СТОИМЕНОВА
при секретар Лидия Стоилова, като разгледа докладваното от съдията
административно дело № 262 по описа за 2020 година, за да се произнесе, взе
предвид следното:
Производството е
по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във вр. с чл. 76а, ал. 4
от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Делото е
образувано по жалба от „Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) „С.И.Р.-2203”
ООД, с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление:***, представлявано от
Е.М.Л.– управител, срещу Писмена покана № РД-25ПП-100/14.05.2020 г., издадена
от управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). В
жалбата са изложени доводи за незаконосъобразност на поканата на основанията по
чл. 146, т. 2 и 4 от АПК. Иска се отмяна на поканата.
В съдебните
заседания по делото жалбата се поддържа от адвокат Д.И. – процесуален
представител по пълномощие на „М. „С.И.Р.- 2.” ООД. Претендират се направените
разноски по делото за адвокатско възнаграждение и за възнаграждение на вещото
лице по назначената съдебно-счетоводна експертиза.
Ответникът – управителят на НЗОК, чрез процесуалните си представители по пълномощие юрисконсулт Д.А. и юрисконсулт М. И., оспорва жалбата като неоснователна.
Претендира присъждане юрисконсултско възнаграждение.
Въз основа на
съвкупната преценка на събраните по делото доказателства съдът приема за
установено следното от фактическа страна:
Със Заповед №
РД-25-99/19.02.2020 г. управителят на НЗОК е наредил да бъде извършена проверка
на „М. „С.И.Р.- 2.” ООД, ***, със задачи: 1. Контрол по изпълнение на
договорите на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ (БМП)
в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности между
Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз (НРД за МД) за
2018 г. (обн., ДВ, бр.
28 от 29.03.2018 г., в сила от 1.04.2018 г., изм.
и доп., бр. 34 от 20.04.2018 г., в сила от
1.04.2018 г., бр. 4 от 11.01.2019 г., в сила от
1.01.2019 г., бр. 15 от 19.02.2019 г., в сила от
1.02.2019 г., бр. 51 от 28.06.2019 г., отм., бр. 7 от 24.01.2020 г., в сила от
1.01.2020 г.);
и 2. Проверка по жалба с вх. № 04-04-50/10.02.2020 г. Проверката е възложена и
извършена от екип в състав: О.Н.В.– началник отдел в дирекция КАПДЗЗО, и д-р А.П.Д.-А.
– главен експерт в дирекция КАПДЗЗО при НЗОК. Заповедта е връчена на управителя
на „М. „С.И.Р.- 2.” ООД на 24.02.2020 г. За резултатите от проверката е
съставен Протокол от 06.03.2020 г.(по чл. 74, ал. 3 от ЗЗО), екземпляр от който
е връчен на управителя на лечебното заведение на 18.03.2020 г. В протокола е отразено,
че при извършената проверка по т. 1 от Заповед № РД-25-99/19.02.2020 г. е
констатирано получаването на суми без правно основание, за което ще бъде
издаден протокол за неоснователно получени суми. Такъв е издаден (без в него да
са посочени дата и място на издаването му) и екземпляр от него е връчен на
управителя на „М. „С.И.Р.- 2.” ООД на 18.03.2020 г. В протокола за
неоснователно получени суми е посочено, че по отношение контрола по изпълнение
на договорите на лечебното заведение за оказване на БМП в
съответствие с НРД за МД за 2018 г. (отм.) (т. 1 от Заповед
№ РД-25-99/19.02.2020 г.) са извършени проверки по три
направления, резултатите от които са отразени в т. I, т. II и т. III. В т. I от протокола е посочено, че са проверени
71 броя (бр.) истории на заболяването (ИЗ) на здравноосигурени лица (ЗОЛ) по
клинична пътека (КП) № 20 „Интервенционално лечение и свързани с него
диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания”, КП № 26 „Диагностика
и лечение на нестабилна форма на
ангина пекторис с интервенционално лечение” и КП № 28
„Диагностика и лечение на остър коронарен синдром
с персистираща елевация на ST сегмент
с интервенционално лечение”, за периода от
01.01.2019 г. до 30.06.2019 г. (история на заболяването (ИЗ) № 243, № 212, №
187, № 125, № 60, № 7649, № 711, № 309, № 274, № 7634, № 367, № 712, №888, №
804, № 740, № 1356, № 1317, № 1309, № 1058, № 1059, № 946, № 849, № 1979, №
1791, № 1395, № 2002, № 1411, № 1870, № 1482, № 1961, №1609, № 1965, № 2520, № 2361,
№ 2335, № 2305, № 2536, № 2320, № 2617, № 2308, №2464, № 2324, № 2695, № 2653,
№ 2124, № 2130, № 2141, № 2260, № 2296, № 2102, №2047, № 3146, № 3097, № 3079,
№ 3057, № 3063, № 3053, № 2737, № 2779, № 2787,
№2979, № 3006, № 3149, № 3202, № 3345, № 3396, № 2801, № 2821, № 2739, № 3033 и
№ 3374), при което е установено, че вложените на здравноосигурените лица
медицински изделия не се заприходяват в болничната аптека и не се отпускат от
същата. Към всяка ИЗ е приложен формуляр за вложеното медицинско изделие,
стойността на което се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната
пътека/амбулаторна процедура (АПр), в който формуляр е описан и приложен стикер
с фабричния номер на изделието, както и търговецът на едро с медицински изделия,
но липсват складови разписки за заприходяване на медицинските изделия в
болничната аптека, както и лекарствена табела за отпускане на същите, за което
на 26.02.2020 г. е съставен Съвместен протокол за установяване на липси, екземпляр
от който връчен на управителя на лечебното заведение на същата дата. Обоснован
е извод, че стойността на отчетените медицински изделия по клинични пътеки (КП)
№ 20, № 26 и № 28 по горепосочените 71 бр. ИЗ, в общ размер на 75 913,65
лева (лв.), подлежи на възстановяване. В т. II от
протокола за неоснователно получени суми е посочено, че са проверени 5 бр. ИЗ
на ЗОЛ по КП №28 (ИЗ № 2801, № 2821, № 2739, № 3033 и №3374), при което е
констатирано, че във всяка история на заболяването е отразена хоспитализация в
спешен порядък, случаят е отчетен и заплатен от РЗОК, респ. НЗОК, но в
медицинската документация – история на заболяването, катетеризационен протокол
и епикриза, няма отразена консултация от сърдечен тим, въпреки че в алгоритъма
на КП № 28 е записано, че за последващо лечение пациентът се консултира от
сърдечен тим, състоящ се от кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, като
за спешни пациенти това се прави непосредствено преди изписването и
задължително се отразява в историята на заболяването; както и че съответното
обсъждане/съгласуване с участниците може да се извършва и дистанционно. Обоснован
е извод, че отчетената стойност на КП по горепосочените 5 бр. ИЗ, в общ размер
на 22 700,00 лв., подлежи на възстановяване. В т. III от
протокола за неоснователно получени суми е посочено, че са проверени 2 бр. ИЗ
на здравноосигуреното лице М.П. Г.по КП № 50 „Диагностика и лечение на
исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза” и КП № 114 „Интензивно лечение на коматозни състояния, неиндицирани от травма”, при
което е установено, че при първата ѝ хоспитализация в ИЗ № 3560 е
отразено, че е от спешен порядък на 09.06.2019 г. (постъпила
е в 12:20 часа) и дехоспитализацията е на 13.06.2019 г.
в 12:20 часа по КП № 50, с окончателна диагноза „Исхемичен мозъчен инсулт БДСМА”, а относно изхода от заболяването е посочено, че пациентката е с
подобрение по отношение на общата симптоматика и при липса на риск към момента
на дехоспитализацията се дехоспитализира с мнение на ХДР и амбулаторно лечение.
Втората хоспитализация на М.Г.е 10 минути след дехоспитализацията ѝ на 13.06.2019 г. в 12:20 часа, като в ИЗ № 3673 е отразено, че същата
е в спешен порядък на 13.06.2019 г. в 12:40 часа и дехоспитализацията ѝ е на 15.06.2019 г. в 12:20 часа по КП 114, с окончателна
диагноза „Кома, неиндицирана от травма”, като е отразено и че
анамнезата е снета от близки и е докарана от Спешна помощ, сутринта загубила
съзнание, спряла да говори, неконтактна. Обоснован е извод, че пациентката е
дехоспитализирана по КП № 50 без да са спазени критериите за дехоспитализация и
не е спазен минимален болничен престой, тъй като същата е била в дома си на
13.06.2019 г. – видно от фиша за спешна медицинска помощ повикването е на
13.06.2019 г. в 11:30 часа от домашния адрес на М. Г.. Дехоспитализацията на
13.06.2019 г. в 12:20 часа и хоспитализацията на същата дата в 12:40 часа не
съответстват на анамнезата и приложените медицински документи. Обоснован е
извод, че финансовата стойност на КП № 50, а именно – 730,00 лв., е
неоснователно получена и подлежи на възстановяване.
„М. „С.И.Р.- 2.”
ООД, ***, е подало възражение с вх. № 2010-132/24.03.2020 г. по описа на ЦУ на
НЗОК срещу горепосочения протокол за неоснователно получени суми, което е
прието за неоснователно от управителя на НЗОК и на 14.05.2020 г. същият е издал
обжалваната писмена покана, с която на лечебното заведение е наредено да
възстанови сумата в общ размер на 99 343,65 лв., в това число: сумата в
размер на 75 913,65 лв. – неоснователно получена по 71 бр. ИЗ по т. I от поканата, сумата в размер на 22 700,00 лв. –
неоснователно получена по 5 бр. ИЗ по т. II от поканата, и сумата в
размер на 730,00 лв. – неоснователно получена по ИЗ №3560 по т. III от поканата.
По делото е
назначена съдебно-счетоводна експертиза, в заключението по която, неоспорено от
страните, е отразено, че посочените в т. I
от протокола
за неоснователно получени суми и писмената покана медицински изделия –
стентове, са заявени от лечебното заведение (заявени
са от д-р Колчев, шеф на екип), заприходени са
болничната аптека и за всяко от тях е попълнена „Справка изписване”, с подпис и печат на болничната аптека, като справката съдържа
данни за обекта (аптеката) и партньор (отделение). Влагането на медицинските изделия е отразено в
лекарствен лист, формуляр за пациента, като на гърба му е залепен стикер на
вложеното медицинско изделие и може да се проследи движението му с партида:
номер по фактура, по формуляр на пациента и изготвяни ежемесечни справки.
Изслушано в съдебното заседание на 30.10.2020 г. вещото лице заявява, че
доставката на заявените стентове е от „Мармит Юнайдет”
ЕООД, с което лечебното заведение има сключен договор, и че от всеки вид стент
има по едно изделие на склад в срока на годност. Сочи, че всяко от процесните
медицински изделия е заприходено в болничната аптека по сметка 302 „Материални
запаси”, получило е счетоводен номер и е изписано от
болничната аптека, както и че за всички пациенти, посочени в т. I от поканата, са
издадени лекарствени листове за отпускане на стентове.
При така установената
фактическа обстановка съдът прави следните правни изводи:
Жалбата е
процесуално допустима – подадена е срещу индивидуален административен акт, от
надлежен правен субект с право на обжалване по смисъла на чл. 147, ал. 1 от АПК, пред компетентния за разглеждането ѝ съд, в преклузивния срок по чл. 149, ал. 1 от АПК във вр. с чл. 76а, ал. 4
от ЗЗО. Разгледана по същество на посочените в нея основания и в обхвата на
служебната проверка по чл. 168 от АПК, жалбата е частично основателна по
следните съображения:
Оспорената покана е издадена от компетентен орган съгласно
нормата на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО
– управителят на НЗОК. Съгласно чл. 72, ал. 1 от ЗЗО управителят на
НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността по задължителното здравно
осигуряване. В ал. 2 на същия текст е предвидено, че контролът по изпълнение на
договорите с НЗОК за оказване на медицинска помощ се осъществява чрез проверки,
извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на
управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, като съгласно
ал. 3 служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на територията
на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено
от него длъжностно лице. Условията и редът за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО към
процесния период са уредени в Инструкция № РД-16-31 от 23.06.2016 г., издадена
от управителя на НЗОК (отм. – Инструкция № РД-16-43 от 9.06.2020 г.
за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7
и 8 от Закона за здравното осигуряване) (Инструкция № РД-16-31/23.06.2016 г. (отм.).
Поканата е издадена в изискуемата по чл. 59, ал. 2 от АПК във вр. с чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО писмена форма и
съдържа необходимите реквизити, включително тези по чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК – посочени
са фактическите и правните основания за издаването ѝ. В поканата е
посочено, че се издава на основание чл. 76а от ЗЗО (съгласно посочената разпоредба, в
случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми
без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение на закона,
и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2,
изпълнителят е длъжен да възстанови сумите). Посочено е, че на „М. „С.И.Р.- 2.”
ООД, ***, е извършена проверка от 24.02.2019 г. до 28.02.2019 г., при която са
констатирани следните нарушения: неспазване на изискванията на чл. 30, ал. 1,
т. 2 и 4, и чл. 351, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2018 г. (отм.) – вложените медицински изделия на ЗОЛ по проверените 71 бр. ИЗ по КП №
20, КП № 26 и КП №28 (т. I от поканата) не
се заприходяват в болничната аптека и не се отпускат от същата, поради което и
съгласно разпоредбите на чл. 351, ал. 1, т. 3 и чл. 337, ал. 3 от НРД за МД за
2018 г. (отм.) стойността
на вложените медицински изделия не следва да се заплаща от НЗОК и следва да
бъде възстановена като неоснователно получена; неспазване на изискванията
на чл. 286, т. 6. „б” във
вр. чл. 280, ал. 1 от НРД
за МД за 2018 г. (отм.) –
по проверените 5 бр. ИЗ (т. II от поканата) не
са спазени критериите за дехоспитализация по КП № 28 (в медицинската
документация – история на заболяването, катетеризационен протокол и епикриза,
няма отразена консултация от сърдечен тим, въпреки че в алгоритъма на КП № 28 е
записано, че за последващо лечение пациентът се консултира от сърдечен тим,
състоящ се от кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, като за спешни
пациенти това се прави непосредствено преди изписването и задължително се
отразява в историята на заболяването), поради което и на основание чл. 345, ал.
1, т. 3 и чл. 347, ал. 1 от НРД за МД за 2018 г. (отм.) дейността
по клиничната пътека не се заплаща, т.е. стойността на същата подлежи на
възстановяване като неоснователно получена; и неспазване на изискванията на чл. 286, т. 8 във
вр. чл. 280, ал. 1 от НРД
за МД за 2018 г. (отм.) – пациентката
М.Г.(т.
III от
поканата) е
дехоспитализирана по КП № 50 без да са спазени критериите за дехоспитализация и
не е спазен минимален болничен престой, поради което и на основание чл. 345,
ал. 1, т. 3 и чл. 347, ал. 1 от НРД за МД за 2018 г. (отм.) дейността
по клиничната пътека не се заплаща, т.е. стойността на същата подлежи на
възстановяване като неоснователно получена. Както в поканата, така и в
протокола за неоснователно получени суми са описани ясно конкретните нарушения.
Съдът не
констатира допуснати от административния орган съществени нарушения на
административнопроизводствените правила при издаване на поканата. Проверката е
възложена и извършена в съответствие с процедурните правила. Производството е
започнало по заповед на компетентния орган – управителят на НЗОК, който е
определил и съответните длъжностни лица от НЗОК за извършване на проверката.
Заповедта съдържа необходимото по чл. 9, ал. 2 от Инструкция №
РД-16-31/23.06.2016 г. (отм.) съдържание. Контролните органи са изпълнили
задълженията си, предвидени в чл.
74, ал. 3 от ЗЗО и
чл. 16 от Инструкция № РД-16-31/23.06.2016 г. (отм.), като за резултатите от
проверката са съставили протокол, съдържащ изброените в ал. 1 на чл. 16 от посочената
инструкция реквизити. Съставен е и протокол за неоснователно получени суми. Екземпляри
от съставените протоколи са връчени на лечебното заведение. Изчакан е
7-дневният срок за депозиране на възражение против констатациите на
длъжностните лица, след което управителят на НЗОК е издал писмената покана за
възстановяване на сумите, получени без правно основание. Обстоятелството, че в
протокола за неоснователно получени суми не са отразени датата и мястото на съставянето
му, не е основание за отмяна на писмената покана.
Съдът намира, че оспорената покана е издадена в съответствие с материалния
закон в частта ѝ по отношение на нарушението по т. III и в несъответствие с материалния закон в
частта ѝ по отношение на нарушенията по т. I и т. II от същата.
В т. I от поканата са констатирани нарушения на разпоредбите на чл. 30, ал. 1, т. 2 и 4, и
чл. 351, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2018 г. (отм.) –
вложените медицински изделия на ЗОЛ по проверените 71 бр. ИЗ по КП № 20, КП №
26 и КП № 28 не се заприходяват в болничната аптека и не се отпускат от същата.
Прието е, че съгласно разпоредбите на чл. 351, ал. 1, т. 3 и чл. 337, ал. 3 от
НРД за МД за 2018 г. (отм.) стойността на вложените медицински
изделия не следва да се заплаща от НЗОК и е наредено на лечебното заведение да
възстанови сумата от 75 913,65 лв. – неоснователно получена по
проверените 71 бр. ИЗ. Съгласно чл. 351, ал. 1 от НРД за МД за
2018 г. (отм.) НЗОК заплаща
вложените медицински изделия по чл. 337, ал. 3 при изпълнение на следните условия: медицинското изделие е
вложено при изпълнение на КП/АПр съгласно изискванията на диагностично-лечебния
алгоритъм (ДЛА) за изпълнение на съответната КП/АПр (т. 1); изпълнени са
изискванията за оказване на БМП (т. 2); медицинското изделие е осигурено от
лечебното заведение, заприходено и отпуснато в болничната аптека на същото (т.
3); и медицинското изделие е отчетено при условията и по реда на ДЛА на
съответните КП/АПр (т. 4). Разпоредбата на чл. 337, ал. 3 от от НРД за МД за
2018 г. (отм.) предвижда, че вложените при изпълнение на КП и АПр
медицински изделия от списъка по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба № 10 от
2009 г. НЗОК заплаща извън цената на КП и
АПр, като медицинските изделия се заплащат до стойностите, до които НЗОК
заплаща за съответните групи медицински изделия. От заключението на вещото лице
по назначената съдебно-счетоводна експертиза, неоспорено от страните, което
съдът приема за обективно и компетентно изготвено, се установява, че вложените
медицински изделия на ЗОЛ по проверените 71 бр. ИЗ по КП № 20, КП № 26 и КП №28
са заприходени в болничната аптека по сметка 302 „Материални запаси”, всяко от тях е получило счетоводен номер и е изписано от
болничната аптека, като е попълнена „Справка изписване”, с
подпис и печат на болничната аптека, и справката съдържа данни за обекта (аптеката) и партньор (отделение). По изложените съображения съдът
намира, че не е налице нарушение на чл. 351, ал. 1, т. 3 от НРД
за МД за 2018 г. (отм.) и неоснователно е прието, че сумата от 75 913,65 лв. подлежи
на възстановяване от лечебното заведение.
В т. II от
поканата са констатирани нарушения на изискванията
на чл. 286, т. 6. „б” във вр. чл. 280,
ал. 1 от НРД за МД за 2018 г. (отм.) – по проверените 5 бр. ИЗ не са спазени
критериите за дехоспитализация по КП № 28 (в медицинската документация –
история на заболяването, катетеризационен протокол и епикриза, няма отразена
консултация от сърдечен тим, въпреки че в алгоритъма на КП № 28 е записано, че
за последващо лечение пациентът се консултира от сърдечен тим, състоящ се от
кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, като за спешни пациенти това се
прави непосредствено преди изписването и задължително се отразява в историята
на заболяването). Разпоредбата на чл. 280, ал. 1 от НРД за МД за 2018 г.
(отм.) предвижда, че клиничните пътеки, АПр и КПр, заплащани от НЗОК в полза на
ЗОЛ, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на
диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и
за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти. В съдържанието и
структурата на всяка клинична пътека са разписани правилата за хоспитализация
(прием на пациента в болница), диагностично-лечебен алгоритъм (задължителни
правила за лечението му), както и критериите за дехоспитализация (целите е
резултатите, които следва да е постигнал лекуващият екип към пациента при
изписването му от лечебното заведение). Клиничната пътека се счита за завършена
при извършване на посочения в нея определен брой диагностични и/или
терапевтични процедури. Съгласно 286, т. 6 „б” от НРД за МД за 2018 г. (отм.)
диагностично-лечебният алгоритъм следва да е съобразен с утвърдените медицински
стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение,
както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 259, ал. 1, т. 4 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина), за тези които
са приети. В изискванията по КП № 28 (приложение № 17 към
НРД за МД за 2018 г., обн., ДВ, бр. 28 от 29.03.2018 г., в сила
от 1.04.2018 г.)
не е предвидено за последващо лечение пациентът да се консултира от сърдечен
тим, състоящ се от кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, поради което
липсата на отразена в медицинската документация консултация от
сърдечен тим не представлява нарушение 286, т. 6 „б” от НРД за МД за 2018 г. (отм.).
Такова изискване е предвидено в Приложение № 17 към Национален рамков договор №
РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната
здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022 г. (обн., ДВ, бр. 7 от
24.01.2020 г., в сила от 1.01.2020 г., доп., бр. 18 от 28.02.2020 г., в сила от
1.03.2020 г., бр. 40 от 5.05.2020 г., в сила от
24.04.2020 г., бр. 77 от
1.09.2020 г., в сила от 1.08.2020 г., бр. 101 от 27.11.2020 г., в сила от
1.11.2020 г.), което е неприложимо към спора (по КП № 28 е предвидено, че за
последващо лечение пациентът се консултира от сърдечен тим, състоящ се от
кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, като за спешни пациенти това се
прави непосредствено преди изписването и задължително се отразява в ИЗ, като
съответното обсъждане/съгласуване с участниците може да се извършва и дистанционно.).
Независимо от липсата на изискване за консултиране от сърдечен тим по
процесните 5 бр. ИЗ, такова консултиране е извършено, видно от приетите като
доказателства по делото 5 бр. сърдечен тим – от 03.06.2019 г. по ИЗ № 3374, от
08.05.2019 г. по ИЗ №2801, от 07.05.2019 г. по ИЗ № 2739, от 22.05.2019 г. по
ИЗ №3033 и от 09.05.2019 г. по ИЗ № 2821, подписани от кардиолог, инвазивен
кардиолог и кардиохирург. По изложените съображения съдът намира, че не е
налице нарушение на 286, т. 6 „б” от НРД за МД за
2018 г. (отм.) и неоснователно е прието, че с оглед
чл. 345, ал. 1, т. 3 и чл. 347, ал. 1 от НРД за МД за 2018 г. (отм.) сумата от 22 700,00
лв. (стойността
на клиничните пътеки) подлежи на възстановяване от лечебното заведение.
Законосъобразен е обаче изводът на управителя
на НЗОК за наличие на нарушение по т. III
от поканата, а именно – нарушение на чл. 286, т. 8 във вр. чл. 280,
ал. 1 от НРД за МД за 2018 г. (отм.). Както бе посочено по-горе, в
съдържанието и структурата на всяка клинична пътека са разписани правилата за
хоспитализация (прием на пациента в болница), диагностично-лечебен алгоритъм
(задължителни правила за лечението му), както и критериите за дехоспитализация
(целите е резултатите, които следва да е постигнал лекуващият екип към пациента
при изписването му от лечебното заведение). Клиничната пътека се счита за
завършена при извършване на посочения в нея определен брой диагностични и/или
терапевтични процедури. Съгласно чл. 286, т. 8 от НРД за МД за 2018 г. (отм.) сред основните компоненти на клиничните пътеки, които са
задължителни за изпълнение от лечебните заведения, е дехоспитализация при
определяне на следболничен режим, като обективните критерии за дехоспитализация
се съпоставят с обективни критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на
всяка КП. Медицинските критерии за дехоспитализация на пациентите по КП № 50
съгласно Приложение № 17а към НРД за МД за 2018 г. (обн.,
ДВ, бр. 34 от
20.04.2018 г., в сила от 1.04.2018 г., доп., бр. 4 от 11.01.2019 г., в сила от
1.01.2019 г.) включват контрол на здравното състояние на пациента и медицинско
заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз
основа на обективни данни за стабилизиране на състоянието (клинични и/или
медико-диагностични) и едно или повече от следните условия: установяване на
топичната и етиологичната диагноза; стациониране на огнищната неврологична и
общомозъчна симптоматика; липса на остър възпалителен процес. Болните с ИМИ се
изписват от болницата и се насочват да продължат лечение (посочено в
епикризата) и рехабилитация (двигателна и говорна) в домашни
условия, балнеосанаториални заведения или хосписи под контрола на ОПЛ
и специалиста невролог. Вярна е констатацията на органа, че дехоспитализацията
на 13.06.2019 г. в 12:20 часа с отбелязан в ИЗ № 3560 изход от хоспитализацията
– подобрение, и хоспитализацията на същата дата в 12:40 часа не съответстват на
анамнезата и приложените медицински документи, и с оглед разпоредбите на чл.
345, ал. 1, т. 3 и чл. 347, ал. 1 от НРД за МД за 2018 г. (отм.) финансовата
стойност на КП №50 в размер на 730,00 лв. е неоснователно получена. Съгласно
чл. 345, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2018 г. (отм.) НЗОК заплаща на изпълнител
на БМП за случай по КП, ако са спазени индикациите за хоспитализация и
диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите
за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за
завършена КП. Разпоредбата на чл. 347, ал. 1 от НРД за МД за 2018 г. предвижда,
че при КП, АПр и КПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА
и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща,
както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято
стойност не се включва в цената на КП и АПр.
По изложените
съображения обжалваната писмена покана е законосъобразна в частта ѝ за възстановяване на неоснователно получената
сума в размер на 730,00 лв. (стойността на
отчетената КП № 50 по т. III от поканата) и жалбата срещу същата в тази ѝ част следва
следва да бъде отхвърлена. Поканата е незаконосъобразна в останалата ѝ
част – за възстановяване на неоснователно получените суми в общ размер на 75 913,65
лв. (стойността на отчетените медицински изделия по КП по т. I от поканата) и в общ размер на 22 700,00 лв. (стойността
на отчетените КП по т. II от поканата),
поради което следва да бъде отменена в тази част.
При
този изход на спора и на основание 143, ал. 1 от АПК Националната
здравноосигурителна каса (юридическото лице, в чиято
структура е органът ответник) следва да бъде
осъдена да заплати на дружеството жалбоподател направените от него разноски
за възнаграждение на вещото лице в размер на 436,00 лв. (задачата на експертизата касае т. I от поканата, в която част последната ще бъде
отменена, поради което разноските се дължат изцяло).
На дружеството жалбоподател не следва да се присъждат разноски за адвокатско
възнаграждение съразмерно с уважената част от жалбата, доколкото по делото
липсват доказателства да се направени такива. Дружеството не претендира
направените от него разноски за държавна такса.
Основателно
е искането на ответника за присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Предвид
липсата на изрична уредба в АПК и с оглед нормата на чл. 144 от АПК същото е дължимо на
основание субсидиарното приложение на чл. 78, ал. 8 във вр. с ал. 3 от Гражданския
процесуален кодекс и следва
да бъде определено по реда на чл. 37 от Закона за правната помощ във вр. с
чл. 24 от Наредбата за
заплащането на правната помощ. Съдът намира, че в случая юрисконсултско възнаграждение
следва да бъде определено в размер на 100,00 лв. Дружеството
жалбоподател следва да бъде осъдено да заплати на НЗОК, съразмерно с отхвърлената част от жалбата,
юрисконсултско възнаграждение в размер на 0,73 лв.
Воден от
гореизложеното, съдът
Р
Е Ш И:
ОТМЕНЯ Писмена покана №
РД-25ПП-100/14.05.2020 г., издадена от управителя на НЗОК, в
частта ѝ за възстановяване на неоснователно получените суми в общ размер
на 75 913,65 лв. (стойността
на отчетените медицински изделия по КП по т. I
от поканата), както и в частта ѝ за възстановяване на
неоснователно получените суми в общ размер на 22 700,00 лв. (стойността на отчетените КП по т. II от поканата).
ОТХВЪРЛЯ жалбата от „М. „С.И.Р.- 2.”
ООД, с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление:***, представлявано от
Е.М.Л.– управител, срещу Писмена покана № РД-25ПП-100/14.05.2020 г., издадена
от управителя на НЗОК, в частта ѝ за възстановяване на
неоснователно получената сума в размер на 730,00 лв. (стойността на отчетената КП № 50 по т. III от поканата).
ОСЪЖДА Националната
здравноосигурителна каса да заплати на „М. „С.И.Р.- 2.” ООД, с ЕИК *********, сумата в размер на 436,00 лв. (четиристотин тридесет и шест лева) – разноски
по делото.
ОСЪЖДА „М. „С.И.Р.- 2.”
ООД, с ЕИК *********, да заплати на Националната здравноосигурителна каса сумата
в размер на 0,73 лв. (седемдесет
и три стотинки) – юрисконсултско възнаграждение.
Решението може да се обжалва от страните с
касационна жалба пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от
съобщаването му.
СЪДИЯ: