РЕШЕНИЕ
№ 1087
гр. София, 22.07.2022 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 2-РИ ГРАЖДАНСКИ, в публично
заседание на първи юни през две хиляди двадесет и втора година в следния
състав:
Председател:Иво Дачев
Членове:Мария Г.
Асен Воденичаров
при участието на секретаря Ирена М. Дянкова
като разгледа докладваното от Иво Дачев Въззивно гражданско дело №
20211000503523 по описа за 2021 година
за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.258-273 от ГПК.
С решение № 264799 от 16.07.2021 г., постановено по гр. дело №
1926/2018 г. на Софийски Градски съд, 19-ти състав, ответната УМБАЛ
„Царица Йоанна – ИСУЛ“ ЕАД е осъдена да заплати на основание чл.49 от
ЗЗД вр. чл.45, ал.1 от ЗЗД на Ж. К. М. сумата от 20 000 лева - обезщетение за
неимуществени вреди, причинени при хирургична интервенция, извършена
на 13.03.2013 г., ведно със законната лихва върху сумата, считано от
12.02.2018 г. до окончателното плащане, като за разликата до пълния
претендиран размер от 100 000 лева искът е отхвърлен като неоснователен.
Със същото решение е уважен и искът по чл.86, ал.1 от ЗЗД за сумата от
6 092.71 лева - обезщетение за забава за периода от 12.02.2015 г. до
11.02.2018 г., като искът е отхвърлен за разликата до 49 951 лева и за периода
от 11.03.2013 г. до 11.02.2015 г., като неоснователен.
Недоволни от така постановеното решение са останали и двете страни,
както и третото лице-помагач И. Т. Ц., които в срока по чл. 259, ал. 1 от ГПК
го обжалват с оплаквания за неправилност.
1
Ищцата Ж.М. обжалва решението в неговите отхвърлителни части като
поддържа, че е налице категорично установена тежка инкоплектна лезия
(непълно разкъсване) на лицевия нерв, получено при извършената на
13.03.2013 г. хирургична интервенция от медицински екип на ответника, в
резултат на което тя е получила парализа на нерва. Освен това, според нея,
вещите лица са били категорични, че навременната терапия и лечение са били
от изключителна важност за възстановяването на парезата, но такава не е
предложена от лечебното заведение, което е фрапиращ пропуск и
представлява грубо нарушение на задълженията към пациента. Това довело
до неудобства, страдания и сериозни дефекти, свързани с функциите на
лицевия нерв, водещи до обезобразяване и невъзможност за нормални
мимически движения, до тотален обрат в бита и социалните контакти на
жалбоподателката. Моли обезщетенията да бъдат присъдени в пълните им
претендирани размери.
Ответната УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“ ЕАД обжалва решението
в осъдителната му част с доводи, че съдът неправилно и необосновано е
приел, че с поведението си служители на ответното дружество са извършили
вредоносни действия по отношение на ищцата, с което са й причинили тежка
увреда за дълъг период от време, произтичащи от несъблюдаване на
изискването за „изключително внимание и прецизна оперативна техника“ при
извършваното отместване на нерва чрез контролираното му притискане,
съгласно алгоритъма на извършване на интервенции от подобен вид.
Лечебното заведение сочи, че и вещите лица са потвърдили, че
контролираното притискане на лицевия нерв е било неизбежно усложнение
при извършване на операцията при ищцата, предвид установените при
последната вродени аномалии. Поради това и настъпилата впоследствие
пареза на нерва е била предвидим риск при осъществяване на операцията, за
която ищцата е декларирала писмено информираното си съгласие. От друга
страна съдът е достигнал до неправилен извод, че на ищцата не е осигурено
адекватно и своевременно лечение. Отделно от това поддържа, че ответното
лечебно заведение не може да носи гаранционно-обезпечителна отговорност
за проявеното небрежно поведение от страна на ищцата, чрез неявяването й
на предписаните два контролни прегледа след дехоспитализацията. С оглед
на изложеното е застъпена тезата, че липсва пряка и непосредствена връзка
между действията на проф.Ц. и медицинския екип по време на извършената
операция, от една страна, и настъпилото продължително разстройство на
здравето на ищцата, от друга. Изложени са и съображения, че определеният
от първоинстанционния съд размер на обезщетението се явявал завишен.
Моли въззивният съд да отмени решението в обжалваната част и да отхвърли
исковата претенция, а евентуално - да намали размерът на обезщетението.
Третото лице-помагач проф. Ц. също обжалва решението в частта, в
която исковите претенции са уважени, с доводи за неправилност поради
нарушение на материалния закон, изразяващо се на първо място в неправилно
прилагане на нормата на чл.49 от ЗЗД предвид липса на противоправност на
2
деянието. Според приетите по делото експертизи, лекарска грешка не е била
допусната при процесната операция, а притискането на нерва е било
неизбежно усложнение, предвид установените при последната аномалии.
Също смята, че настъпилата впоследствие пареза на нерва е предвидим риск
при осъществяване на операцията и нормално следоперативно усложнение,
което при правилно следоперативно лечение е можело да бъде напълно
излекувано. Въпреки притискането на нерва, той не е прекъснат и/или трайно
увреден от операцията. Според третото лице-помагач Ц. лекарският екип,
осъществил оперативната интервенция, е приложил дължимата грижа и е
нямал противоправно поведение. Лечението на ищцата е съобразено с
медицинските стандарти и добри практики. На ищцата е издадено
медицинско направление за консултация с невролог на 14.03.2013 г. Изписано
е адекватно медикаментозно лечение по време на болничния престой, както и
след изписването. Предписани са били два контролни прегледа, на които тя
не се е явила, което е изиграло решаваща роля за продължителността на
възстановителния период. Сочи още, че ищцата е била запозната, че
операцията се извършва при „умерено висок риск“ и че има вероятност от
възникване на усложнения, за което тя е попълнила и подписала декларация
за информирано съгласие. Въззивникът поддържа, че в хода на процеса не е
установена и пряка и непосредствена причинно-следствена връзка между
вредата и деянието. Повредата на аксоните при ищцата не е установено в
каква степен е причинено от евентуалното притискане на лицевия нерв по
време на операцията. Наред с горното, съдът неправилно е приложил нормата
на чл.52 от ЗЗД, като е определил обезщетение в завишен размер. Моли за
отмяна на обжалваното решение и отхвърляне на исковете, евентуално – за
редуциране на обезщетението.
Страните взаимно оспорват жалбите си.
Според уредените в чл. 269 от ГПК правомощия, въззивният съд се
произнася служебно по валидността на цялото решение, по допустимостта -
само в обжалваната му част, а относно проверката на правилността той е
ограничен от посоченото в жалбата. При така очертаните правомощия, като
съобрази доводите на страните и събраните доказателства по делото,
Апелативен съд - София намира следното:
Предявени са обективно кумулативно съединени осъдителни искове с
правно основание чл.49 от ЗЗД и чл.86, ал.1 от ЗЗД за ангажиране на
гаранционно-обезпечителната отговорност на УМБАЛ „Царица Йоанна –
ИСУЛ“ ЕАД, чрез присъждане на обезщетение в размер на 100 000 лв. за
неимуществените вреди, причинени на ищцата Ж. К. М. вследствие на
извършена оперативна намеса на 13.03.2013 г., ведно със сумата от 49 951
лева, представляваща компенсаторна лихва върху главницата за периода от
11.03.2013 г. до датата на завеждане на исковата молба, заедно със законната
лихва от тази дата до окончателното изплащане.
Според константната съдебна практика (израз на която са ППВС №
3
7/1958 г., ППВС № 4/1961 г., ППВС № 9/1966 г., ППВС № 4/1975 г., ТР №
59/1974 г. на ОСГК и др.) отговорността по чл. 49 ЗЗД на лицата, възложили
другиму извършването на някаква работа, за вредите, причинени при или по
повод тази работа, е за чужди противоправни и виновни действия или
бездействия. Тази отговорност е обективна и безвиновна, има обезпечително-
гаранционна функция и е детерминирана от деликта на натоварените с
работата физически лица. Поради това, възложителят на работата може да се
освободи от отговорност само ако докаже, че липсва някой от елементите на
фактическия състав на непозволеното увреждане – че изобщо отсъства
твърдяното действие или бездействие, че деянието не е причинено виновно от
изпълнителя, че липсва вреда, че вредата не се намира в пряка причинно-
следствена връзка с деянието, че дейността не е осъществявана при или по
повод изпълнението на възложената работа, или че липсва противоправност в
поведението на лицето, на което е възложена работата. Отговорността е за
всички преки и непосредствени вреди, с оглед принципа за пълна обезвреда,
залегнал в чл. 51, ал. 1 от ЗЗД.
В настоящия случай от фактическа страна не се спори, а и при съвкупна
преценка на събраните доказателства по делото се установява, че на
11.03.2013 г. Ищцата Ж. К. М. е постъпила в УМБАЛ „Царица Йоанна –
ИСУЛ“ ЕАД с диагноза двустранна невросензорна загуба на слуха с
придружаващо заболяване diabetes mellitus (захарен диабет), за имплантация
на многоканален кохлеарен протезен апарат в дясно. Оперативната
интервенция е била осъществена на 13.03.2013 г. в ответното болнично
заведение от екипа на третото лице-помагач проф.И.Ц., работещ при
ответника по трудово правоотношение. Не е спорно и че след оперативната
интервенция ищцата е получила в ранния следоперативен период парализа на
десния лицев нерв. Видът, обемът, интензитетът и продължителността на
болките и страданията от така полученото увреждане, както и неудобствата и
нужда от допълнително обслужване в ежедневието от нейните близки,
съпътствани с чувства на потиснатост от продължаващата глухота при
ищцата, са изяснени от събраните гласни доказателства чрез разпита на
свидетелите Д. М. - приятелка и Х. М. - съпруг. Така, спорът по делото се
концентрира около противоправността на деянието и наличието на причинно-
следствена връзка между него и вредата.
За разрешаването на тези два спорни въпроса пред първата съдебна
инстанция са допуснати и приети три съдебно-медицински експертизи. От
заключенията на вещите лица д-р К. и д-р Г. се установява, че причините за
пареза на лицевия нерв могат да бъдат: инфекциозни причинители, остри
бактериални инфекции на средното ухо, туморни образувания, травми на
главата, вкл. интраоперативно засягане на нерва при операция на ушите,
4
фрактури на черепни кости.
Вещите лица при наличните данни са приели, че от така описаните
причини най-вероятно е увреждането на лицевия нерв при ищцата да се
дължи на вътреоперативното травмиране на нерва при самата операция,
доколкото местоположението му е такова, че по необходимост налага
отместване с контролирано притискане. За да достигнат до извода, че
кохлеарната имплантация при М. е извършена по коректно поставени
клинични медицински показатели, с максимална грижа и в съответствие с
установените стандарти, според д-р К., респ., че не е налице допусната
оперативна грешка, а напротив, предприети са всички възможни оперативни
действия, според д-р Г., вещите лица са анализирали установените при
ищцата две аномалии: аномалия на лицевия нерв, покриващ промонториума
(мястото, където трябва и е извършената кохлеостомията за поставяне на
електрода) и повишено налягане на ендолимфа в кохлеата. Освен това са
съобразили, че пациентката е била допълнително с диабетно заболяване,
както и с отосклероза с лабиринтизация, която е придобита в по-късен етап от
живота, която променя структурата на костта – на самата темпорална кост и
на костната капсула на вътрешното ухо (кохлеа и полуокръжни канали).
Аномалиите са могли да бъдат установени едва в хода на самата операция, но
заболяванията са били предвидими и са взети предвид преди началото на
оперативната интервенция. Тези неблагоприятни фактори (аномалии и
заболявания) са наложили оголване и внимателно екартиране /отместване/ на
лицевия нерв с инструменти за микрохирургия на ухото. Акцентирано е и на
това, че ищцата при постъпването си в ответното лечебно заведение е
подписала декларация за информираност и съгласие и е била осведомена, че
оперативната интервенция при нея, с оглед заболяванията , е с умерено
висок риск. Ищцата е подписала и декларация, че в срок от 30 дни след
изписването от болничното заведение няма право да се лекува в друго
лечебно заведение. Според вещото лице Г. е настъпило очаквано усложнение,
свързано с проведената кохлеарна имплантация и с изричното информирано
съгласие на ищцата.
При тези данни настоящият въззивен състав споделя изцяло извода на
първата съдебна инстанция, че обсъжданите от вещите лица аномалии и
заболявания при ищцата обективно са затруднявали значително оперативната
интервенция, но сами по себе си не съставляват пряката и непосредствена
причина за увреждането на нерва. Пред въззивната инстанция е прието ново
писмено доказателство – Епикриза от Клиника по УНГ във ВМА София от
09.12.2021 г., от която е видно, че ищцата е претърпяла нова, последваща
трапанацио радикалис процесус мастоидеи декстра, при която са открити
гранулоционно-подобни материи и твърд белезникав материал от неизвестен
произход, използван и забравен в трепаназионната кухина при предходната
операция. Приет като доказателство е и резултат от хистопатологично
изследване, от който се установява, че се касае до меки тъкани и костни
фрагменти с дегенеративни промени - микроскопски са констатирани
5
белезникави мекотъканни фрагменти 5х5 мм. с колагенизация и дистрофична
калцификация и прилежащи фрагменти от спонгиозна кост с дистрофични
промени. Тези доказателства изключват хипотезата на двамата експерти за
сочената от тях главна причина на увреждането на лицевия нерв – засягане на
нерва при операцията, и насочват към извода, че настъпилите неблагоприятни
последици се дължат на инфекциозни причинители от костен материал,
неотстранен при предходната трапанация на черепа на ищцата, извършена в
ответната болница. Следователно, причинно-следствената връзка между
операцията на ищцата и увреждането на лицевия нерв е налице, поради което
доводите на ответника и третото лице-помагач, колкото и подробни и богато
аргументирани да са, не могат да бъдат споделени. Първоизточникът на
увредата е от технически характер, изразява се в несъблюдаване на
изискването за прецизност и конкретно - в нестарателно почистване на
оперативното поле от течности и костни частици, довело до лезията на нерва.
По втория спорен въпрос, за противоправността на деянието, съдът
съобрази, че тя е налице винаги, когато има противоречие между
действителността и правните предписания. Но в това отношение е налице
специфика, която следва да бъде отчетена. Една голяма група правни норми
изискват или забраняват определено поведение. Поради това, когато дадено
поведение не съответства на диспозицията на нормата или нарушава
забраната й, тогава самото деяние е неправомерно. То е противоправно и само
по себе си представлява правонарушение. Друга група правни норми, обаче,
са насочени към определен резултат, който изискват или забраняват, без да
определят поведението, чрез което този резултат следва да бъде постигнат
или избегнат. При тях забраната е насочена не към деянието, а към резултата
от него. Противоправният резултат също е в разногласие с правните
предписания. Той е форма на противоправността, бидейки състояние на
нарушеност на правната норма, но без оглед на източника на това състояние.
В тази група случаи съществува разлика между противоправността и
правонарушението.
Съобразявайки изложеното съдът не изключва, а напротив, възприема
извода на експертите-медици, че имплантацията на ищцата М. е извършена от
третото лице-помагач проф. Ц. по коректно поставени клинични медицински
показатели и в съответствие с установените стандарти. В неговото поведение
не се открива противоправност, той не е извършил правонарушение. Въпреки
това операцията в своята цялост, вкл. с оставеното непочистено оперативно
поле, е причинила вреда на ищцата и тази вреда трябва да бъде поправена от
възложителя на работата чрез изплащане на справедливо обезщетение.
Поради това, искът се явява основателен и следва да бъде уважен.
Наличието на информирано съгласие, подписано от ищцата преди
операцията, не е от естество да изключи отговорността на ответното
медицинско заведение, респ. да освободи от отговорност съответния лекарски
екип, ако се установи виновно и противоправно поведение на последния,
6
както правилно е приел и първоинстанционният съд. Находката при
последващата оперативна интервенция при ищцата, описана в епикризата от
09.12.2021 г. и изяснена в резултата от хистологичното изследване, показват,
че настоящият случай е точно такъв. Към това следва да бъде добавено още,
че когато предоставената информация на пациента е непонятна или поднесена
по неразбираем за него начин, очевидно липсва съгласие, понеже липсва
формирана воля за поемане на риск от това, което е останало неразбрано от
формално съгласяващия се. Дори за медиците конкретният случай да е бил
предвидим риск, то той не е поет валидно от пациентката, по силата на
общото правило, че без знание не може да има съгласие. Поради това следва
да се приеме, че липсва юридически годно волеизявление, което да породи
като последица изключване на вината или причинния каузалитет. Ищцата не
се е съгласявала с увреждането на лицевия й нерв. Ето защо, отговорността от
евентуалните усложнения при операцията, предвид известните преди нея
заболявания на пациента и установените при самата интервенция аномалии,
остава за лекарския екип.
По отношение на размера по делото е изяснено от показанията на
разпитаните свидетели, че увреждането на лицевия нерв на ищцата е довело
до неудобства, по-големи от обикновените, до силни страдания,
продиктувани от различни фактори, вкл. невъзможността за нормални
мимически движения, тотален обрат в бита и социалните контакти, чувства на
срам, страх от неизличимостта на загрозяването и съжаление от
продължаващата глухота. Наред с тези обстоятелства съдът съобразни и
възрастта и пола на пострадалото лице, продължителността и интензитета на
търпените болки и страдания и ограниченията в начина на живот, както и
фактът, че поражението на лицевия нерв ще остане за цял живот, които
обстоятелства не са оценени в достатъчна степен от първата съдебна
инстанция. Според вещото лице д-р К. оздравителният период на лицевия
нерв обикновено е от три до дванадесет месеца, но зависи и от множество
фактори (възрастови промени в нервната тъкан, метаболитни заболявания, в
това число диабет, при който се наблюдава полиневропатия, автоимунни
реакции, наличие и на допълнителни вирусни заболявания, правилното и
продължително провеждане на медикаментозната терапия, специфични
физиотерапевтични процедури, чести и редовни прегледи от специалисти).
Адекватното лечение зависи от етиологията и от степента на засягане. Въз
основа на приложените по делото медицински документи вещото лице д-р К.
е направил извод, че при ищцата е проведена физиотерапия и рехабилитация
в периода след изписването, в резултат на които на мимическата мускулатура
се е подобрило състоянието, намалели са ставните болки. Въпреки това, при
извършения личен преглед на ищцата д-р Г. е установила, че към момента не
7
е отзвучала парезата на лицевия нерв и не може да се очаква пълно
възстановяване, поради изминалия дълъг период от време и наличната
диабетна полиневропатия. В тази връзка настоящият състав споделя изцяло
мотивите, изложени в обжалвания съдебен акт относно това, че при наличие
на увреждане на здравето е напълно нормално очакването на пациента, че
лекуващият го ще му предложени такова адекватно лечение, че това
увреждане да бъде излекувано или най-общо – преодоляно. В случая
противно на изложените от ответника и третото лице-помагач твърдения,
липсват доказателства за предприето адекватно и своевременно
следоперативно лечение след получаване на травматичната увреда при
ищцата. Поради това, неявяването на контролни прегледи, чиято цел е да се
проследи повлияването на здравословното състояние от предписаното
лечение (предвид, че на ищцата не е изписано необходимото неврологично
лечение), не е довело до съпричиняване на вредоносния резултат. Липсата на
адекватно постоперативно лечение на създалия се здравословен проблем
също следва да бъде отнесено към последиците, подлежащи на поправяне.
Това е така поради това, че дори тезата на проф. Ц., че засягането на нерва е
било неизбежно, но лечимо до 100 %, да се приеме за вярно, то явно
неприлагането на съответното лечение е довело до настоящия неблагоприятен
резултат. Ищцата е лекувана с антибиотик, ефлоран (за централната нервна
система) и кортикостероиди, а след изписването й – с милагама, които
очевидно не са повлияли положително на оздравителния процес. С оглед
комплексната преценка на всички относими в конкретния случай факти и
обстоятелства съдът намери, че дължимото се обезщетение, определено
съобразно критериите на чл. 52 ЗЗД, възлиза на сумата от 70 000 лв., която е
справедлива и ще репарира всички вреди от неимуществен характер,
претърпяни от ищцата. За тази сума претенцията е основателна и следва да
бъде уважена, ведно със законната лихва, считано от 12.02.2018 г. до
окончателното изплащане.
Поради изложеното обжалваното решение следва да бъде отменено в
частта, в която исковата претенция е отхвърлена за сумата от 50 000 лв.,
представляваща разликата над присъдените 20 000 лева до действително
дължимите 70 000 лева.
Що се отнася до възражението на въззивницата и ищца М. досежно
исковата претенция за мораторна лихва за периода от постъпването в
ответното болнично заведение – 11.03.2013 г. до датата на подаване на
исковата молба, настоящият състав приема, че правилно
първоинстанционният съд е съобразил възражението на ответното болнично
заведение за изтекла погасителна тригодишна давност.
При този изход на спора и на основание чл. 78, ал. 1 от ГПК на ищцата
М. следва да бъдат присъдени разноски за въззивната инстанция в размер на 2
8
774 лева, включващи заплатена такса за обжалване и адвокатско
възнаграждение съразмерно уважената част от исковете.
Водим от горното, съдът
РЕШИ:
ОТМЕНЯ решение № 264799 от 16.07.2021 г., постановено по гр. дело
№ 1926/2018 г. на Софийски Градски съд, ГО, 19-ти състав, В ЧАСТТА, в
която искът на Ж. К. М. срещу УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“ ЕАД с
правно основание чл.49 от ЗЗД е отхвърлен за сумата от 50 000 лв.,
представляващи разликата над присъдените 20 000 лева до действително
дължимите се 70 000 лева като обезщетение за неимуществените вреди,
причинени при хирургична интервенция, извършена на 13.03.2013 г., ведно
със законната лихва върху сумата, считано от 12.02.2018 г. до окончателното
плащане, вместо което ПОСТАНОВЯВА:
ОСЪЖДА УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“ ЕАД, ЕИК:*********, с
седалище и адрес на управление: гр.София, ул.“Бяло море“ №8, да заплати на
основание чл.49 от ЗЗД на Ж. К. М. с ЕГН:**********, с адрес: гр.***, ж.к.
„***“, бл.*, вх.*, ет.*, ап.**, със съдебен адрес: гр. София, ул. „Алабин“ № 33,
к. 322, чрез адв. А.М., сумата от още 50 000 лева, представляващи
обезщетение за неимуществени вреди, причинени при хирургична
интервенция, извършена на 13.03.2013 г. от лекарски екип при ответното
болнично заведение, ведно със законната лихва върху сумата, считано от
12.02.2018 г. до окончателното плащане.
ПОТВЪРЖДАВА решение № 264799 от 16.07.2021 г., постановено по
гр. дело № 1926/2018 г. на Софийски Градски съд, 19 състав, в останалите му
обжалвани части.
ОСЪЖДА УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“ ЕАД, ЕИК:*********, с
седалище и адрес на управление: гр.София, ул.“Бяло море“ № 8, да заплати
Ж. К. М. с ЕГН:**********, с адрес: гр.***, ж.к. ***, бл. *, вх. *, ет. *, ап.** ,
със съдебен адрес: гр. София, ул. „Алабин“ № 33, к. 322, чрез адв. А.М.,
сумата от 2 774 лева, представляваща разноски за въззивната инстанция.
Решението е постановено при участието на трети лица-помагачи на
страната на ответника – ЗАД „Алианц България“ АД и И. Т. Ц..
Решението може да се обжалва в едномесечен срок от съобщаването му
на страните с касационна жалба пред ВКС.
Председател: _______________________
Членове:
9
1._______________________
2._______________________
10