Р Е Ш Е Н И Е
№ 968 / 30.12.2019г.
гр. Пазарджик
В ИМЕТО
НА НАРОДА
Административен съд – Пазарджик, V състав,
в открито заседание на четвърти декември две хиляди и деветнадесета година, в
състав:
Председател: Георги Видев
при секретаря Янка Вукева, като разгледа докладваното от съдия Видев
административно дело № 1101 по описа на съда за 2019 г., за да се произнесе,
взе предвид следното:
Делото е образувано по жалба на „МБАЛ
Велинград“ ЕООД, ЕИК *********
против Писмена покана № 13/29-02-1669 от
30.08.2019 г. на директора на РЗОК – Пазарджик, в която са описани четиринадесет идентични
констатации, свързани с четиринадесет различни здравноосигурени лица, а именно:
на всички тези лица предвид заболяването им Z49.1 Екстракорпорална диализа и N18.0 Терминален стадий на бъбречна
болест са извършвани медицински процедури с код 39.95 Хемодиализа (за
различните ЗОЛ – различен брой процедури), като всички процедури са били
извършвани от д-р Р.Д., а някои от д-р Ю.Б., които не са включени в Приложение
№ 1 на Договор № 13/РД-29-1434/28.05.2018 г., като специалисти по основен
трудов договор. Предвид направените констатации, с т. 1.1. - 1.14. е наредено
жалбоподателят да възстанови получените без правно основание суми в общ размер
на 19 296 лв.
Жалбоподателят – „МБАЛ Велинград“ ЕООД –
моли да бъде отменена обжалваната покана. Излага доводи за неправилно
приложение на материалноправните разпоредби и на
административнопроизводствените правила при постановяването ѝ.
Съображенията от жалбата се поддържат и от процесуалния представител на
жалбоподателя в проведените съдебни заседания. Жалбоподателят претендира
присъждане на разноски.
Ответникът – директорът на РЗОК –
Пазарджик – оспорва жалбата чрез процесуалния си председател в проведеното
съдебно заседание, както и в представена след него писмена защита. Излага
съображения за законосъобразността на обжалвания административен акт. На свой
ред претендира разноски.
Жалбата е допустима като подадена в
законоустановения срок от изпълнител на болнична медицинска помощ, засегнат от
разпореденото с нея възстановяване на платени суми.
Оспорената покана е издадена от
компетентен административен орган. В текста на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО е указано,
че контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или
дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица -
служители на НЗОК, определени със заповед на Управителя на НЗОК или от
оправомощено от него длъжностно лице и от служители на РЗОК. В случая между
жалбоподателя „МБАЛ Велинград“ ЕООД и НЗОК чрез РЗОК Пазарджик е сключен
Договор № 13/РД-29-1434/28.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки. Безспорно проверката е извършена от компетентни по смисъла на чл. 72.
ал. 2 от ЗЗО длъжностни лица - служители на НЗОК, надлежно определени със
Заповед № 13/РД-09-656/17.06.2019 г. на директора на РЗОК – Пазарджик. Спазени
са и изискванията за съставяне на протокол и протоколи за неоснователно
получени суми, които са връчени на представляващия жалбоподателя и той е подал
възражение против тях. В резултат на тази административна процедура е издадена
обжалваната писмена покана. Следователно, обжалваният акт е издаден при
спазване на административнопроизводствените правила.
Обжалваната покана е издадена и в
съответствие с относимите материалноправни разпоредби. Действително в
извършените медицински процедури и при четиринадесетте пациенти е нарушена
разпоредбата на чл. 351 „б“ от НРД за медицинските дейности за 2018 г.,
посочена като правно основание за издаване на поканата, като е налице и
правното основание – чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО за връщане на сумите. Тези
разпоредби предвиждат следното:
НРД за медицинските дейности за 2018 г.
– чл. 351б. (Нов – ДВ, бр. 4 от 2019 г., в сила от 1.01.2019 г.) (1) Не се
допуска заплащане на дейност за оказване на болнична медицинска помощ,
извършена от лекар, който не е посочен в приложение № 1 като специалист на
основен трудов договор, с изключение на случаите по чл. 260, ал. 2 и чл. 260а.
(2) (Нова – ДВ, бр. 51 от 2019 г.) В
случаите по ал. 1 участието на лекари-специалисти, оказващи консултативна
медицинска помощ, които не са на основен трудов договор в лечебно заведение за
болнична помощ, и републикански консултанти (по реда на Наредба № 47 от 2010 г.
за организацията, дейността и условията и реда за финансиране на експертните
съвети и на републиканските консултанти в системата на здравеопазването) не е
основание за незаплащане на дейността по КП/АПр/КПр, извършена от
лекарите-специалисти, посочени в приложение № 1.
(3) (Нова – ДВ, бр. 51 от 2019 г.)
Лекарите по ал. 2, с изключение на републиканските консултанти, могат да
оказват консултативна медицинска помощ само в едно лечебно заведение за
болнична помощ и се посочват в приложение № 1б към договора на лечебното
заведение с НЗОК.
Закон за здравното осигуряване – чл.
76а. (Нов - ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 1.01.2010 г.) (1) (Доп. – ДВ, бр.
48 от 2015 г.) В случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална
помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на
нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от
контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови
сумите.
По делото е безспорно установено, че д-р
Р.Д. и д-р Ю.Б., които са извършили медицинските процедури Хемодиализа не са
включени в приложение № 1 на Договор № 13/РД-29-1434/28.05.2018 г., като
специалисти по основен трудов договор. Това обстоятелство е установено с
изготвените от проверяващите протоколи и не се оспорва от жалбоподателя.
Следователно, обжалваната писмена покана е в съответствие с относимата материалноправна разпоредба на чл. 351 „б“ от
НРД за медицинските дейности за 2018 г., която забранява заплащането на дейност
за оказване на болнична медицинска помощ, извършена от лекар, който не е
посочен в приложение № 1 като специалист на основен трудов договор, доколкото в
случая не са налице изключенията, предвидени чл. 260, ал. 2 и чл. 260а.
Неоснователни са възраженията на
жалбоподателя.
Ирелевантен е доводът, че д-р Ю.Б.,
която има специалност „Вътрешни болести“ е замествала д-р Й. Р., специалист по
„Хемодиализа“ и началник на отделението, по време на годишния му отпуск, както
и че тя е отговаряла на изискванията на медицинския стандарт „Диализно
лечение“. Евентуалното неспазване на медицинските стандарти би могло да бъде
отделно нарушение, което е различно от процесните, които са свързани с
оказването на медицинска помощ от лекар, който не е одобрен от НЗОК, във връзка
с изпълнението на конкретния индивидуален договор за извършване на амбулаторни
процедури. От друга страна, издаването на заповед за заместване на титулярния
специалист би могло да има значение на плоскостта на трудовото право но с него
в никакъв случай не би могло да се изпълни изискването лекарят да бъде включен
в приложението към договора с НЗОК.
Доводът, че жалбоподателят като болнично
заведение, чрез лекаря д-р Р.Д., извършвала тези медицински процедури повече от
20 години, е действал по такъв начин, че да защити здравето и живота на
пациентите си също е неоснователен. Отговорността за здравето на пациентите е
отговорност не пред НЗОК, а пред самите пациенти. Тази отговорност е отделна и
различна от поетите от лечебното заведение задължения за спазване на сключения
с НЗОК договор, които са свързани преди всичко със заплащането на извършената
медицинска помощ от съответните здравноосигурителни фондове. Освен това
извършеното нарушение е формално и е свързано с поставяне в опасност на
относимите обществени отношения, като не е необходимо тяхното реално засягане.
Несъстоятелни са възраженията за
неспазаването на правилата за съставянето, съдържанието и връчването на
протокола за неоснователно получени суми. В същия подробно са описани
констатациите от извършената проверка и констатираните нарушения. Налице е
удостоверен отказ за получаване на протокола в РЗОК, поради което същият е
изпратен с куриер и получен от представляващия жалбоподателя.
Неоснователно е и възражението за
необходимост от първоначално издаване и влизане в сила на НП или заповед за
налагане на санкция преди издаването на процесната писмена покана. Административното производство по
установяване на получени суми без правно основание е отделно и независимо от
административнонаказателните и други производства, свързани с налагане на
санкции и не е обусловено от тях.
Следователно оспорената писмена покана е
законосъобразна, като издадена в съответствие с относимите материалноправни
разпоредби и с административнопроизводствените правила. Затова, подадената
против нея жалба следва да бъде отхвърлена като неоснователна.
С оглед изхода на делото е основателно
искането за разноски на ответника. Следва да му бъде присъдено възнаграждение
за осъщественото процесуално представителство от юрисконсулт в размер на 100
лв.
Предвид гореизложеното съдът
РЕШИ:
Отхвърля
жалбата на „МБАЛ Велинград“ ЕООД,
ЕИК ********* против Писмена покана № 13/29-02-1669 от 30.08.2019
г. на директора на РЗОК – Пазарджик, в която
са описани четиринадесет идентични констатации, свързани с четиринадесет
различни здравноосигурени лица и е наредено жалбоподателят да възстанови
получените без правно основание суми в общ размер на 19 296 лв.
Осъжда „МБАЛ Велинград“ ЕООД, ЕИК ********* на заплати на Районна
здравноосигурителна каса – Пазарджик разноски по делото в размер на 100 лв.
/сто лева/.
Решението подлежи на касационно
обжалване чрез настоящия съд пред Върховния административен съд в 14-дневен
срок от съобщаването му на страните.
Съдия:/П/
РЕШЕНИЕ
№ 9206 от 09.07.2020 г. на ВАС София, Шесто отд. по адм. д. № 2703/2020 г.
- ОСТАВЯ В СИЛА решение № 968/30.12.2019 г., постановено по адм. дело №
1101/2019 г. по описа на Административен съд гр. Пазарджик.
ОСЪЖДА "Многопрофилна болница за активно лечение-Велинград" ЕООД
гр.Пазарджик да заплати на РЗОК – Пазарджик сумата от 100 (сто) лева разноски
по делото.
РЕШЕНИЕТО е окончателно.