Р E Ш Е Н И Е
№ 2
гр.Плевен, 3 Януари 2019 год.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен съд - гр.Плевен, първи касационен състав, в открито съдебно заседание на деветнадесети декември две хиляди и осемнадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Николай Господинов
ЧЛЕНОВЕ: 1.Елка Братоева
2.Катя Арабаджиева
при секретаря Милена Кръстева и с участието на прокурора Йорданка Антонова, като разгледа докладваното от председателя касационно административнонаказателно дело № 682 по описа за 2018 год. на Административен съд - Плевен и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по чл.63, ал.1, изр.2 ЗАНН, във връзка с чл.348 НПК и чл.208 и сл. АПК.
С решение № 406 от
23.05.2018 г., постановено по НАХД № 676/2018 г., Районен съд – Плевен е отменил
наказателно постановление № НП 27-393 от 31.01.2018 г. на изпълнителния
директор на Изпълнителна агенция “Медицински одит” /ИАМО/ гр.София, с което на д-р Ц.П.С., ЕГН **********, с адрес *** на
длъжност началник Отделение по жлъчно-чернодробна и панкреатична хирургия към
Първа клиника по хирургия на „Университетска многопрофилна болница за активно
лечение - д-р Георги Странски“ ЕАД гр.Плевен, с което НП е прието, че в
качеството му на началник на отделението, е нарушил разпоредбата на чл.71, т.2
от Закона за лечебните заведения /ЗЛЗ/ във вр. с чл.72 от ЗЛЗ, и на основание
чл.116, ал.1 вр. чл.117 от ЗЛЗ му е наложено административно наказание - глоба
в размер на 2000 лева.
Срещу постановеното решение е подадена
касационна жалба от ИАМО, чрез юрисконсулт Т., която прави искане съдебното
решение да бъде отменено. Сочи, че РС е отменил НП, като е приел, че е
допуснато съществено нарушение на процесуалните правила, доколкото посочената
като нарушена разпоредба е обща, бланкетна и не формулира конкретни разписани
задължения. Същата не съдържа в себе си състав на нарушение с белези на
изпълнително деяние, а очертава правомощията на началника на отделение. Твърди,
че доводите за отмяна са неправилни. Разпоредбата на чл.71, т.2 от ЗЛЗ е била
нарушена от д-р С.. Същата разпоредба изисква началникът на
отделение да планира, организира, контролира и отговаря за цялостната
медицинска дейност в структурата, която ръководи. Сочи, че организацията е
ангажимент, задължение за осъществяване на действия за осигуряване на
медицински и други дейности в структурата, която ръководи. Контролът е
задължение за осъществяване на проверка на извършваните медицински и други
дейности, в структурата, която ръководи. Излага доводи, че в конкретния случай
д-р С. не е създал организация и не е упражнявал навременен контрол, което е
предвидено и в длъжностната му характеристика. С оглед на това виновно, чрез
бездействие е извършил посоченото в НП нарушение. В заключение прави искане да бъде
отменено въззивното решение.
В съдебно заседание касаторът, редовно призован, не се представлява.
Ответникът д-р
Ц.П.С., редовно призован, се явява лично и с адв. Л.П..
Адв. П. излага съображения, че касационната жалба е подадена от ненадлежно
упълномощено лице. Относно соченото в НП нарушение твърди, че РС е установил,
че д-р С. не е извършил нарушението, за което е санкциониран. Излага доводи, че
същият не може да бъде наказван за бездействие, тъй като в това време е бил в
операционната. Излага доводи, че нормата на чл.71, т.2 от ЗЛЗ не формулира конкретни
задължения. Правомощията на началника на отделението не представляват дейност
по болнична медицинска помощ. Болничната медицинска помощ е уредена в чл.19 от ЗЛЗ, поради което в АУАН и в НП неправилно е приложен материалния закон. Пледира
да се потвърди решението на РС-Плевен.
Представителят на Окръжна прокуратура Плевен дава
заключение за неоснователност на касационната жалба. Предлага на съда да
прецени допустимостта на касационната жалба с оглед на факта, че от 14.06.2018
г. изпълнителният директор на ИАМО е бил в неплатен отпуск, за времето на който
е бил заместван от д-р Ч..
Съдът, след като прецени събраните по делото доказателства и обсъди доводите на страните, намира за установено следното:
Касационната жалба е подадена в законоустановения срок и от надлежна страна, поради което е допустима. Настоящият съдебен състав намира за неоснователни доводите на процесуалния представител на ответника в настоящето производство, че касационната жалба е подадена от лице, което няма представителна власт. Жалбата, въз основа на която е образувано настоящето производство е подадена чрез юрк.Т., която е упълномощена от изпълнителния директор на ИАМО проф.д-р З. П. да представлява както нея като изпълнителен директор на ИАМО, така и самата ИАМО. Видно от приобщените заявление и заповед за отпуск от 14.06.2018 г. /л.21/, от 15.06.2018 г. изпълнителният директор на ИАМО проф. д-р З. П. е била в неплатен отпуск. Същата със заповед от 14.06.2018 г. /л.16 от делото/ е упълномощила д-р Ч. да я замества по време на ползване на отпуск. Със заповед на проф.П. от 14.06.2018 г. /л.36/ е разпоредено кой служител да замества д-р Ч. при отсъствие или ползване на отпуск от негова страна. Не са налице каквито и да е доказателства проф. д- р П. да е била отстранена от длъжност. Следователно, въпреки че към датата на подаване на касационната жалба изпълнителният директор проф. П. е била в отпуск, то тя е продължила да бъде изпълнителен директор, респ. не е лишена нито от правото да представлява ИАМО, нито от правото да упълномощава юрисконсулт, който да представлява ИАМО. Видно от приложеното пълномощно на юрисконсулта /л.5/, същото е от 26.10.2017 г., и е издадено значително време преди отпуска на изпълнителния директор, започнал на 15.06.2018 г.
Разгледана по същество, касационната жалба е неоснователна.
С оспореното решение съдът е приел за установено, че наказателното постановление е издадено въз основа на акт № А 27-393 от 30.11.2017 г. за установяване на административно нарушение, от който е видно, че на основание заповед № РД 27-393/06.10.2017 г. на изпълнителния директор на ИАМО в периода от 09.10.2017 г. до 13.10.2017 г. включително е извършена проверка в „Университетска многопрофилна болница за активно лечение д-р Георги Странски“ ЕАД, във връзка с жалба от М. М. Й..
Жалбата на г-жа Й. е във връзка с лечението на съпруга й Г. П. Й. в Първа хирургична клиника на „УМБАЛ д-р Г. Странски“ ЕАД и твърдения за ненавременни и неадекватни действия от страна на лекуващия медицински екип в клиниката.
Въз основа на медицинската и друга документация, представените писмени становища по случая от проф. д-р С., д.м.н. и д-р Ц.С. и допълнително писмено разчитане на интраоперативната холангиография от д-р П., специалист образна диагностика, комисията е установила, че се касае за 64 годишен пациент - Г. Й., който е хоспитализиран в Отделение по жлъчно-чернодробна и панкреатична хирургия (ОЖЧПХ) на Първа клиника по хирургия на 18.04.2017 г. по повод на *** с давност от 4-5 дни, с приемна диагноза ***. Резултатите от клинико- лабораторните изследвания са с данни за ***. Ехографията на коремни органи е с данни за ***, без ***, ***, ***, ***, ***.
След предоперативна подготовка, включваща консултация с интернист, анестезиолог, изготвяне на предоперативна епикриза и определяне на оперативния риск, на 19.04.2017 г. е извършена оперативна интервенция, като интраоперативно е намерен ***. Извършена е ***. През *** е поставен катетър, през който е *** и е извършена интраоперативна ***, при което не са установени конкременти в ***.
В ранния следоперативен период при проследяване на лабораторните показатели е установена *** повишават се стойностите на общия ***, поради което са извършени допълнително инструментални и образни изследвания:
*** /21.04.2017 г./, при което в *** се установява оскъдно количество *** и наличие на катетър, през който не изтича ***.
*** /22.04.2017 г./, при което се установява, че ***.
На 23.04.2017 г. в условията на спешност е извършена реоперация, отстранен е *** от предходната операция, извършена е ***.
През *** са ревизирани екстрахепаталните жлъчни пъти, при което не е намерен *** процес. След *** е поставен ***, през който е извършена интраоперативна *** - визуализирали са се проходими ***.
Следоперативно пациентът е лекуван в КАИЛ, където са мониторирани основните жизнени показатели, провеждано е лечение с вливанияна *** и др. Следоперативния период е протекъл затегнато, с повишаване на стойностите на остатъчно *** /по повод на което е консултиран с нефролог/, които впоследствие се нормализират. Поради персистиране на повишени стойности *** е осъществена консултация с гастроентеролог, който е потвърдил диагнозата *** и е добавил към терапията ***.
Пациентът е изписан на 06.05.2017 г. афебрилен, захранен, раздвижен, с възстановен пасаж, е оскъдна секреция от *** и защипан ***, със стойности на *** и повишени стойности на ***.
Епикризата на пациента Г. П. Й., издадена от Първа хирургична клиника, Отделение по жлъчно-чернодробна и панкреатична хирургия, приложена към жалбата на съпругата му М. Й. не съответства на епикризата, приложената към ИЗ №13969: липсват дати на извършените инструментални изследвания /ФГДС/, липсват данни от ехография на коремни органи, не е отбелязана оперативната интервенция от 23.04.2017 г. И в двата документа липсва препоръка за консултация с гастроентеролог с оглед изясняване на серологичния статус и терапевтичното поведение.
На 09.05.2017 г. пациентът отново е хоспитализиран в ОЖЧПХ поради ***, клинични данни за възпалителен процес в областта на оперативната рана с приемна диагноза : ***. Клинико- лабораторните изследвания са с данни за ***, с персистиращи високи стойности на ***, при стойности на *** и референтни граници.
Не е назначено микробиологично изследване на материал от хирургична рана, независимо от данните за възпалителен процес, при хоспитализацията на пациента на 09.05.2017 г. Започнато е лечение с *** и др.
Пациентът е напуснал лечебното заведение на 11.05.2017 г., след уведомяване на лекуващия лекар, преди да е завършен диагностично-лечебния процес.
В предоставената медицинска документация липсва надлежно оформено „Информирано решение за преждевременно прекратяване на започналия престой в болничното заведение и на болничното лечение/диагностициране”, съгласно Приложение 3 към чл.20, ал.3 на Наредба №49 от 18 октомври 2010 г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи.
Организацията и контролът на дейностите в Отделението по жлъчно-чернодробна и панкреатична хирургия (ОЖЧПХ) към Първа клиника по хирургия се осъществява от началника на отделението д-р С., който носи отговорност и за цялостната дейност на структурата. Тези задължения са регламентирани в длъжностната му характеристика, утвърдена и подписана от изпълнителния директор на „УМБАЛ д-р Г. Странски“ ЕАД, гр.Плевен. В раздел V, т.2 на същата е регламентирано, че началникът на структурата: „Планира, организира, контролира и отговаря за цялостната медицинска дейност на отделението“. Длъжностната характеристика е актуална и валидна към момента на проверката. Със саморъчен подпис д-р Ц.С. и удостоверил, че е запознат и е получил длъжностната си характеристика.
Д-р Ц.С., в качеството си на началник отделение ОЖЧПХ на Първа клиника по хирургия в „УМБАЛ д-р Г. Странски“ ЕАД не е създал организация и респективно не е упражнил навременен контрол върху подчинените си по отношение на:
- изготвянето на епикризата на пациента Г. П. Й. от хоспитализацията му в ОЖЧПХ, приложена към жалбата на съпругата му М. Й. не съответстваща на тази, приложена към ИЗ №13969: липсват дати на извършените инструментални изследвания /ФГДС/, липсват данни от ехография на коремни органи, не е отбелязана оперативната интервенция от 23.04.2017 г.;
- дейностите, свързани с изпълнение на нормативно регламентираното изискване към медицинската документация да се приложи надлежно оформено „Информирано решение за преждевременно прекратяване на започналия престой в болничното заведение и на болничното лечение/диагностициране” във връзка с напускане на отделението на пациента Г. Й. по време на втората хоспитализация, преди да е завършен диагностично-лечебния процес;
- организацията на диагностичните дейности, свързани с необходимостта от микробиологично изследване на материал от хирургична рана, при пациент с приемна диагноза *** и клинични и лабораторни данни за възпалителен процес.
Като не е създал организация и не е осъществил навременен контрол при извършването на горепосочените дейности в структурата за която отговаря, д-р Ц.С., в качеството си на началник Отделение по жлъчно-чернодробна и панкреатична хирургия към Първа клиника по хирургия на „УМБАЛ д-р Г. Странски“ ЕАД, в чийто правомощия и задачи влиза създаване на организация и осъществяване на контрол върху дейността на звеното, което ръководи, е нарушил разпоредбата на чл.71, т.2, от Закона за лечебните заведения, съгласно която: „Началникът на клиника, отделението, лабораторията: 2. планира, организира, контролира и отговаря за цялостната медицинска дейност в структурата, която ръководи”, в частта „организира, контролира“ във връзка с чл. 72, съгласно който: „Длъжностните характеристики на началник на клиника, отделение, …. се определят въз основа на изисквания на Министерството на здравеопазването и се утвърждават от управителния орган на лечебното заведение за болнична помощ“ от Закона за лечебните заведения.
РС е приел, че горните обстоятелства се установяват от показанията на разпитания актосъставител и свидетел по АУАН, чиито показания е кредитирал изцяло с оглед тяхната последователна и логическа изложеност, взаимна кореспондентност и съответствие с приложените по делото писмени доказателства, които подробно е изброил.
При извършване на служебна проверка на приложението към преписката АУАН и НП, РС е констатирал, че същите са издадени от компетентните длъжностни лица и в сроковете по чл.34 от ЗАНН. Също е констатирал, че в хода на административно – наказателното производство е било допуснато съществено нарушение на процесуалните правила. С НП на С. е наложена санкция за нарушение по чл.116, ал.1 от ЗЛЗ. Посочената норма предвижда отговорност за този, който извършва дейност по болнична медицинска помощ в нарушение на разпоредбите на този закон или на нормативните актове по прилагането му. Няма спор, че за да се носи отговорност по този текст на закона следва деецът да е нарушил императивна нормативна разпоредба. В случая като такава е посочена нормата на чл.71, т.2 от ЗЛЗ. Тази норма обаче е обща, бланкетна, тя не формулира конкретни разписани задължения. Тази законова разпоредба не съдържа в себе си състав на нарушение с белези на изпълнително деяние, а очертава правомощията на началника на отделение. Разпоредбата се намира в Глава Осма „Структура, управление и персонал на лечебното заведение”, раздел „Управление и контрол на лечебните заведения”, където са регламентирани дейностите на управителните органи на лечебното заведение, главната медицинска сестра, създаването на медицински съвет и други структури в рамките на лечебното заведение и в този смисъл съдържащите се в този раздел правни норми имат дефинитивен характер и не следва да се изваждат от този контекст, като им се придава смисъл на състави на нарушения, ако съответните длъжностни лица не изпълняват съдържащите се там правомощия. На практика тази норма регламентира началникът на отделението да носи отговорност за нарушения, извършени от негови подчинени, когато те се дължат на собственото му бездействие, изразяващо се в не създаване на организация, не осъществяване на контрол и т.н. В случая в АУАН и в НП са описани констатациите от проверката, които по същество сочат на не създаването на организацията и не упражняването на навременен контрол по отношение на изготвяне на епикризата на пациента Й.; информирано решение за преждевременно прекратяване на започналия престой в болнично заведение и на болнично лечение във връзка с напускане на отделението на пациента по време на втората хоспитализация и организацията на диагностичните дейности, свързани с необходимостта от микробиологично изследване. Липсва яснота по отношение на това от фактическа страна какво точно е следвало да направи д-р С. и съответно какво не е направил във връзка с организацията и контрола доколкото вмененото му във вина нарушение от обективна страна се състои в бездействие. Следва да се отбележи, че отговорността на физическите лица никога не е обективна и както актосъставителят, така и административно-наказателният орган са длъжни да опишат в своите актове всички онези факти, от които са направили извода си за виновно поведение. Такива факти не са описани. РС е споделил изцяло доводите на процесуалният представител на жалбоподателя, че нормата на чл.71, т.2 от ЗЛЗ е обща и бланкетна. Началникът на отделението може да носи отговорност за липса на организация и за липса на контрол не във всички случаи, а само когато не е била създадената изискваната от закона организация и когато не е бил упражнен изискваният от закона контрол. В АУАН и НП не се сочи по силата на кой закон се изисква жалбоподателят да следи за това дали и от кои лекари /приемащи, лекуващи, дежурни и пр./, следва да извършат контрола по своевременното и точно изготвяне на епикризите на пациента Й., да вземат информираното решение за преждевременно прекратяване на започналия престой в болнично заведение и на болнично лечение във връзка с напускане на отделението на пациента по време на втората хоспитализация и организацията на диагностичните дейности, свързани с необходимостта от микробиологично изследване. Нормите, които определят тези задължения задължително следва да се инкорпорират в състава на бланкетната норма на чл.71, т.2 от ЗЛЗ и стават част от състава на нарушението. Поради това при описание на последното от правна страна винаги следва да се посочат и съставомерните признаци на инкорпорираните норми, а същите следва да се изпишат и цифром, за да е видна правната квалификация. В противен случай не става ясно в какво се изразява нарушението и правото на защита на наказаното лице е ограничено. За да носи отговорност по чл.116 от ЗЛЗ субектът следва да е нарушил правилата на този закон и на подзаконовите актове по прилагането му. Това означава, че началникът на отделение ще носи отговорност само когато не е създал организация и не е упражнил контрол, изискуеми не по силата на някой друг нормативен акт, а по силата точно на този закон или някой от подзаконовите актове по прилагането му, в който смисъл е и константната съдебна практика. Като не е описал в какво се изразява от фактическа страна изпълнителното деяние и като не е описал обстоятелствата, от които е направен извод за вината, административно-наказващият орган е допуснал съществено процесуално нарушение, тъй като липсата на факти, относими към съставомерните признаци на нарушението винаги ограничава правото на защита, която се гради срещу фактите, а в случая нарушението не е описано от правна страна, като е посочена за нарушена единствено една обща норма, несъдържаща конкретни задължения за началника на отделението. След като в хода на административно-наказателното производство е било допуснато грубо нарушаване на правото на защита на наказаното лице, следва да се отмени обжалваното НП на процесуално основание без изобщо да се обсъжда казусът по същество.
РС е разгледал и по същество правния спор, като е приел, че наказателното постановление се явява незаконосъобразно и необосновано. Разпоредбите на чл.54, чл.55, чл.56 и чл.57 от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на УМБАЛ „Д-р Георги Странски“ ЕАД Плевен регламентират организацията на дейностите при изписване на пациент от болницата. Нормата на чл.54, ал.2, буква ”а” от Правилника посочва, че при приключване на лечението по желание на пациента лекуващият /дежурният/ лекар е длъжен подробно да обясни на пациента рисковите за неговото здраве и живот свързани с решението му да бъде изписан по собствено желание, да впише желанието на пациента и дадените разяснения за рисковете в „История на заболяването” и пациентът трябва собственоръчно да удостовери желанието с подпис в „История на заболяването”. От показанията на разпитаните по делото свидетелки А. и Р. се установява, че в момента на самоволното напускане на пациента Г. Й. началникът на отделението д-р С. е бил в операции. В тази насока са и приобщените като писмени доказателства по делото оперативни протоколи № № 7236, 7237 и 7238 от 11.05.2017 г., от които е видно, че жалбоподателят д-р С. е бил в операции от 10,00 часа до 14,30 часа на 11.05.2017 г., т.е. към момента на приключване на лечението по собствено желание на пациента Г. Й.. Съобразно посочената норма на Правилника на УМБАЛ „Д-р Георги Странски” след като лекуващият лекар е бил в операции задълженията по чл.54, ал.2 следва да се осъществят от дежурния лекар. От показанията на разпитания актосъставител и свидетеля по АУАН се установява, че същите не са се запознали и не са изследвали при извършената проверка, кой е бил дежурен лекар на 11.05.2017 г. Още повече, че от показанията на свидетелите А. и Р. се установява, че пациентът Г. Й. е приключил лечението си по собствено желание като поведението му е било агресивно и е отказал каквато и да е било комуникация. Според показанията на свидетелите А. и Р. след излизането от операция д-р С. е бил уведомен за случая, като самоволното напускане на пациента Г. Й. и отказа собственоръчно да удостовери желанието си с подпис в ИЗ е отразено в рапорта. Съобразно нормата на чл.55 от Правилника на лечебното заведение при изписване на пациент от отделението, в което е бил на лечение лекуващият лекар /или заместващият го/ изготвя епикриза. От показанията на актосъставителя и свидетеля по АУАН се установява, че д-р С. не е създал и не е упражнил навременен контрол върху подчинените си по отношение на изготвяне на епикризата на пациента Й., като приложената към жалбата до Медицинския одит епикриза е била с различно съдържание от намиращата се в ИЗ №13969. РС е посочил, че по делото не са представени в оригинал описаните в АУАН и в обжалваното НП различни епикризи, поради което не може да формира извод относно твърдяното различно съдържание на посочените епикризи. Съобразно разпоредбата на чл.55 от Правилника на УМБАЛ „Д-р Г. Странски” при изписване на пациент от заведението, който е бил на лечение, лекуващият лекар изготвя епикриза. Лекуващият лекар д-р С. е изготвил епикризата на пациента Й., като е съобразил оперативните протоколи на извършилият операциите Началник на клиника проф. д-р С., и същата е била приложена в История на заболяването на пациента. Самоволното напускане на пациента от лечебното заведение се е отразило и на организацията на диагностичните дейности, свързани с необходимостта от микробиологично изследване на материал от хирургичната рана. Следователно от събраните по делото доказателства по безспорен и несъмнен се установява, че д-р С. не е извършил вменените му административни нарушения. На това основание РС е отменил НП.
По отношение на наведените касационни основания съдът съобразява
следното:
ЗЛЗ е специален закон, който урежда устройството и
дейността на лечебните заведения в Република България /чл.1/. Лечебните
заведения по смисъла на този закон са организационно обособени структури на
функционален принцип, в които лекари или лекари по дентална медицина
самостоятелно или с помощта на други медицински и немедицински специалисти
осъществяват всички или някои от следните дейности: 1. диагностика, лечение и
рехабилитация на болни; 2. наблюдение на бременни жени и оказване на родилна
помощ; 3. наблюдение на хронично болни и застрашени от заболяване лица; 4.
профилактика на болести и ранно откриване на заболявания; 5. мерки за укрепване
и опазване на здравето; 6. (нова - ДВ, бр. 83 от 2003 г.) трансплантация на
органи, тъкани и клетки /чл.2, ал.1 от същия закон/. Лечебните заведения
оказват извънболнична и болнична помощ /чл.4, ал.1, изр. първо/.
В конкретния случай се твърди нарушение, извършено в
лечебно заведение за болнична помощ, като привлеченият към отговорност в
качеството си на началник отделение не е организирал и контролирал извършваната
в отделението медицинска дейност, като по отношение на пациента Й. са налице: при
първия прием - две епикризи, които са с различно съдържание, а при втория прием
в лечебното заведение - липса на подписан от пациента документ, а именно информирано
съгласие при преждевременно прекратяване на болничния престой и липса
микробиологично изследване на материал от хирургична рана.
Разпоредбата на чл.71, т.2 от ЗЛЗ посочва, че началникът на клиника, отделение и лаборатория: планира, организира, контролира и отговаря за цялостната медицинска дейност в структурата, която ръководи; Видно от разпоредбата, същият контролира цялостната медицинска дейност в подчинената на него структура. Тази медицинска дейност е предмет на правна регламентация с оглед важното и значение за запазване живота и здравето на пациентите. В този смисъл е чл.6, ал.1 от ЗЛЗ, съгласно който “дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването”. Доколкото санкционната разпоредба на чл.116, ал.1 от ЗЛЗ урежда нарушения само на ЗЛЗ или на подзаконов нормативен акт по прилагането му, в случая следва да се съобразяват медицинските стандарти, издадени въз основа на ЗЛЗ и утвърдени по съответния ред. За пълнота съдът отбелязва, че чл.80 от Закона за здравето /ЗЗ/ урежда също медицинската помощ, като разпорежда, че “Качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина.” Съставомерно по чл.116, ал.1 от ЗЛЗ обаче е само нарушение на медицинските стандарти или на други подзаконови нормативни актове по приложението на ЗЛЗ, както и на самия ЗЛЗ, но не и нарушаването на Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина.
Медицинските стандарти по ЗЛЗ се утвърждават с наредби на
министъра на здравеопазването. Наредбите се обнародват в ДВ съгласно чл.37,
ал.1 от Закона за нормативните актове.
С оглед на изложената нормативна уредба, нормата на чл.71,
т.2 от ЗЛЗ е бланкетна – съдържащото се в нея правило за поведение следва да се
конкретизира, като се посочи как съответният началник не е изпълнил
задължението си да планира, организира, контролира и отговаря за цялостната
медицинска дейност в структурата, която ръководи, и това е довело до нарушение
на утвърдените с подзаконови нормативни актове медицински стандарти или на
други нормативни актове по приложението на ЗЛЗ, или на конкретна разпоредба на
самия закон. Когато конкретни и посочени правни норми са нарушени от подчинени
на съответния началник на отделение лица, е налице нарушение и на нормата на
чл.71, т.2 от ЗЛЗ от страна на съответния началник, доколкото началникът /в
случая на отделение/ носи отговорност за дейността в отделението дори
нарушението да е извършено от друго лице. Следва обаче нарушената от тези лица
разпоредба, която разпоредба е от ЗЛЗ или от подзаконов нормативен акт по
прилагането му, включително от медицински стандарт, да бъде посочена в АУАН и в
НП. Същият е и случаят, когато не може да се установи лицето, допуснало
нарушението, но доколкото началникът на отделението носи отговорност за медицинската
му дейност, за да се привлече към отговорност, е достатъчно да се посочи
конкретната нарушена правна норма от ЗЛЗ или от подзаконов нормативен акт по
прилагането му, която е нарушена при медицинската дейност на отделението.
Когато такова конкретно посочване не е налице, е допуснато съществено
процесуално нарушение. В случая в АУАН и в НП не е посочена като нарушена
законова норма или такава от подзаконов нормативен акт по прилагането на ЗЛЗ, с
изключение на изискването за подписване на „Информирано решение за
преждевременно прекратяване на започналия престой в болничното заведение и на
болничното лечение/диагностициране”, за което изискване е посочено, че е
формулирано в чл.20, ал.3 на Наредба №49 от 18 октомври 2010 г. за основните
изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният
ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални
грижи, като същото решение следва да е по образеца по приложение №3 към същата
разпоредба. Видно от показанията на свидетелите - медицински сестри в
отделението, разпитани от РС, същите са обяснили на пациента и съпругата му
какви документи трябва да попълнят, но същите са се държали агресивно, не са
изчакали дежурния лекар, който е бил на консултация, и лекуващия лекар - д-р С.
/началника на отделението/, който е бил в операция, и са си тръгнали. Правилно
РС е приел, че липсва нарушение, доколкото самоволното тръгване от лечебното
заведение без да се попълни съответният документ не се дължи на поведението на
подчинените на д-р С. служители в лечебното заведение. Пациентът не е изчакал
нито дежурния, нито лекуващия лекар да му обяснят рисковете от напускането на лечебното заведение, като в този случай
правилно самоволното напускане е отразено само в медицинската документация, без
да се попълва образеца по приложение № 3 към Наредба №49, доколкото документът
по този образец изисква да пациента да са му обяснени рисковете от напускане на
лечебното заведение. Когато пациентът самоволно напусне лечебното заведение,
без да може да му се обяснят рисковете за здравето и живота му, съответният
документ по образец не следва да се попълва, защото тези рискове не са били
обяснени. Ако са били обяснени, но пациентът откаже да се подпише /какъвто не е
настоящият случай/, е приложим чл.90, ал.3 от Закона за здравето, като
съответният документ по образец се подписва от лекаря и свидетел.
Следва да се посочи, че за да се проведе законосъобразно
процесът на наказване, е следвало да се посочат и правните норми, изискващи
съответното поведение по отношение на двете различни епикризи и нуждата от
микробиологично изследване на секрет хирургичната рана. В случая това не е
станало. Освен това правилно РС е приел, че твърдението за наличие на две
различни епикризи е недоказано. По делото за пролежаването в периода
18.04-06.05.2017 г. /първо приемане в лечебното заведение, за което в НП се
сочат издадени две епикризи/ е налице само една епикриза. Твърденията, че е
налична и втора, различна от приложената в ИЗ, си остават недоказани, доколкото
такава епикриза не е налице в преписката и по делото пред РС. Такава не е
представена и с касационната жалба, въпреки че РС изрично е посочил в своето
решение липсата й.
По отношение на липсата на микробиологично изследване е
следвало да се посочи съответната правна норма - от медицински стандарт или
друг подзаконов нормативен акт, издаден въз основа на ЗЛЗ, която изисква
изследване на такъв секрет, за да се прецени дали описаната липса на изследване
представлява нарушение, наказуемо по реда на ЗЛЗ.
Видно от приобщената медицинска документация, д-р С. е и
лекуващ лекар на пациента. Доколкото е правно недопустимо едно лице да
контролира самото себе си, е следвало да се установи от актосъставителя и
наказващия орган, че съответните нарушения не са извършени от самия д-р С.. Ако
те са извършени от него в качеството му на лекуващ лекар, не може същият да се
привлече към отговорност по реда на чл.71, т.2 от ЗЛЗ, а следва да отговаря в
качеството му на лекуващ лекар. В такъв случай под отговорност по тази
разпоредба - чл.71, т.2 от ЗЛЗ би могъл евентуално да се привлече към
отговорност началникът на клиниката, в структурата на която е отделението.
По отношение на останалите твърденията на ответника по
касация, съдът отбелязва, че същите са неоснователни. Началникът на отделение
отговаря за организацията на работата в отделението и за осъществявания от него
контрол непрекъснато, включително и по отношение на случаи, които са станали по
време на извършвана от него операция. Извършваната от началника на отделението
дейност по планиране, организиране, контролиране и носене на отговорност за
цялостната медицинска дейност в структурата, която ръководи е непосредствено
свързана с извършваната от съответната структура дейност, в случая такава на
осъществяване на болнична медицинска помощ. Кои са дейностите, извършвани в
заведение за болничната медицинска помощ, е посочено в чл.19 от ЗЛЗ, и именно
за същите дейности се носи отговорност по чл.71, т.2 от ЗЛЗ от началниците на
съответните структури. Ако в АУАН и в НП бяха посочени съответните конкретни
правни норми, които са нарушени, и нарушенията бяха доказани, НП би следвало да
се потвърди. Случаят не е такъв, и с оглед на гореизложеното решението на РС е
правилно и следва да се остави в сила.
Воден от горното
и на основание чл.63, ал.1, изр. 2 във връзка с чл.221, ал.2 от АПК, съдът
Р Е Ш И:
ОСТАВЯ В СИЛА решение
№ 406 от 23.05.2018 г., постановено по НАХД № 676/2018 г. на
Районен съд – Плевен.
РЕШЕНИЕТО не подлежи на оспорване.
Преписи от решението да се изпратят на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ:1.
2.