Решение по адм. дело №1688/2024 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на Глава Десета, Раздел Първи от АПК, във връзка с чл.112, ал.1, т.3 и т.4 от Закона за здравето (ЗЗ).

Образувано е по жалба от М. А. А., [ЕГН], срещу ЕР № 91524/13.08.2024 г. на НЕЛК, Специализиран състав по нервни, очни болести и ССЗ, с което е потвърдено ЕР № 90781/01.04.2024 г. на ТЕЛК към УМБАЛ Бургас.

Според жалбоподателя, в оспореното решение, неправилно е посочено, че не е представил необходими документи – заключение от очен специалист/катарактен хирург и резултати от периодични прегледи. Тези документи били налични, но необсъдени в решението на НЕЛК. Излага хронология по диагностициране на заболяването, като твърди, че във времето винаги е бил диагностициран като практически сляп и без възможност за оперативно подобряване на зрителната острота. Въпреки това, с ЕР № 90781/01.04.2024 г. на ТЕЛК към УМБАЛ Бургас бил преосвидетелстван като работоспособен. Излага подробни съображения за неправилност на оспорения административен акт. Ангажира доказателства. Иска отмяна на оспореното решение на НЕЛК.

В последно съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован, не се явява и не се представлява. Представя писмена зашита, чрез назначения процесуален представител, в която основно оспорва представеното по делото експертно заключение и едновременно повтаря възраженията, изложени в сезиращата жалба. Иска се присъждане на адвокатско възнаграждение в условията на чл.38., ал.1, т.2 от ЗА.

Ответникът Национална експертна лекарска комисия (НЕЛК), редовно уведомена, не изпраща представител, депозирано е писмено становище по спора, в което се излагат мотиви за неоснователност на жалбата и се иска нейното отхвърляне, претендират се разноски. Иска се приемане на заключението на експерта – лекар, офталмолог.

Заинтересованата страна ТЕЛК към „Университетска многопрофилна болница за активно лечение УМБАЛ – Бургас“ АД, редовно призована, не изпраща представител. Не изразява становище.

Заинтересованата страна Регионална дирекция „Социално подпомагане“ – Бургас, редовно призована, не изпраща представител. Не изразява становище.

Заинтересованата страна Териториално поделение на Национален осигурителен институт – Бургас, редовно призована, не изпраща представител. Не изразява становище.

Заинтересованата страна Агенция за хора с увреждания – София, редовно призована, не изпраща представител. Не изразява становище.

Заинтересованата страна Национална здравноосигурителна каса, редовно призована, не изпраща представител. Не изразява становище.

Факти

Няма спор по делото, че в ранна детска възраст (11 г.), жалбоподателят М. А. А. е бил диагностициран с „Катаракта конгенита ок.утр.” Не се спори също, че в годините след поставяне на тази диагноза, А. е бил освидетелстван като 100 % неработоспособен.

В амбулаторен лист № 001119/31.05.2022 г., изготвен и попълнен от лекар специалист е посочено следното:

Анамнеза – от 9 г. възраст постепенно зрението е намаляло. Била е установена вродена каракта. Не е оперирана. От 11 г. възраст не вижда нищо с двете очи.

Обективно състояние – ДО и ЛО – преден очен сегмент – нормален. Предни камери нормално дълбоки, зеници средно широки, мудно реагират на светлина, лещи – почти дифузно помътнени. Очни дъна – не се оглеждат.

Терапия не е назначена.

В последвало ЕР № 90719/14.07.2022 г. от заседание № 111 на ТЕЛК към УМБАЛ Бургас е описано следното:

Състояние до експертизата – 100 % трайно намалена работоспособност / с чужда помощ

Начин на вземане на решение – след преглед

Оценка на неработоспособността – 100 % трайно намалена работоспособност / с чужда помощ

Водеща диагноза – друга неуточнена катаракта

В решението/заключение е посочен офталмологичен статус – ОД и ОС роговица прозрачни. Пр. к-ри умерено дълбоки с бистро съдържимо, зеници мудно реагират на светлина, лещи сивкаво хомогенно помътнени. Ст. тяло не просветлява. Очни дъна – не се оглеждат.

С уведомление от 12.09.2022 г. по преписка № 007415 М. А. е уведомен, че в НЕЛК е образувано административно производство по чл.112 от ЗЗ против ЕР на ТЕЛК № 90719/14.07.2022 г. На основание чл.50, ал.1 от ПУОРОМЕ и РКМЕ/2018 г. производството ще бъде приключено по документи.

В експертно решение № 90781/01.04.2024 г. от заседание № 64 на ТЕЛК към УМБАЛ Бургас е описано, че лицето е 100 % неработоспособно, ползва чужда помощ, но към момента на решението е работоспособен с водеща диагноза детска, юношеска и пресенилна катаракта.

Това ЕР е мотивирано, както следва:

Преглед: 01.04.2024 г. Не работи.

Мотиви:

Представя визуализиращи изследвания за определяне степен и стадий на развитие на очното заболяване.

Не представя назначената от НЕЛК консултация с очен лекар с клинична практика катарактална хирургия. Субективно определената зрителна острота не отговаря на действителната, поради което не се определя % ТНР по ч.5

Анамнеза:

Настоящото страдание датира от 9 г. възраст постепенно зрението му намаляло. Установена била вродена катаракта не е бил опериран. От 11 г. възраст не можел да вижда с двете очи и не можел да се самообслужва. Други заболявания не съобщава. Представя мед. направление от личен лекар от 16.05.2022 г. Амб. лист от д-р К. от 31.05.2022 г. с визус на дясно и ляво око 0. Амб. лист от д-р Д. от м. 02, м.10.2023 г., м.03.2024 г. с детска, юношеска и пресенилна катаракта. Етапна епикриза от м.03.2024 г. от д-р Д. – очен. Етапна епикриза и мед. заключение от д-р Л. от м.03.2024 г. Преглед д-р Х. от 01.04.2024 г.

ОД и ОС роговица прозрачна. Пр. к-ра нормално дълбока леща нехомогенно помътнена. Ст. тяло не просветлява. Очни дъна – несе оглеждат. ОД пплс, ОС пплс.

М. А. обжалвал експертно решение № 90781/01.04.2024 г. от заседание № 64 на ТЕЛК към УМБАЛ Бургас. Изложил подробни съображения.

С процесното ЕР № 91524/13.08.2024 г. на НЕЛК, Специализиран състав по нервни, очни болести и ССЗ е потвърдено ЕР № 90781/01.04.2024 г. на ТЕЛК към УМБАЛ Бургас.

Решението е мотивирано:

Процедурата в НЕЛК е разкрита по жалба от лицето срещу ЕР № 90781/01.04.2024 г. на ТЕЛК към УМБАЛ Бургас.

НЕЛК, нервни, очни и ССЗ

В обжалваното ЕР на ТЕЛК е приета диагноза „детска, юношеска и пресенилна катаракта”.

В МЕД не са приложени обективни изследвания и не е приложена медицинска документация, вкл. и периодични прегледи от офталмолог, с отразени степен, стадий, наблюдение и лечение на очно заболяване съгласно чл.62 от НМЕ. Лицето не е изпълнило изискванията на НМЕ, посочени в ЕР на НЕЛК № 90878/12.12.2022 г.

Зрение на дясно око = пплц

Зрение на ляво око = пплц

АРМ не е приложена

Нормотонус

ПОС – нуклеарни катаракти. ЗОС – не се оглеждат поради непрозрачни очни среди

Лицето е насочено за оперативно лечение на катаракта с цел връщане на зрението на двете очи.

Съгласно НМЕ - % трайно намалена работоспособност се определя само за хронични заболявания, функционални дефицити и трайно намалена работоспособност (ВСУ) и дефинитивни състояния, а не за лечимо състояние, каквото е катарактата. Катарактата е оперативно лечимо заболяване, неводещо до трайна неработоспособност.

ЕР на ТЕЛК е потвърдено по всички съображения.

По делото е приета съдебно-медицинска експертиза, вещото лице по която е направило анализ на заболяването на жалбоподателя, като сочи следното:

Л. М. А. А. е освидетелстван по ТЕЛК от 2002 г. с диагноза „вродена катаракта“ на двете очи. Диагнозата е поставена, когато е бил на 11 години, а дотогава не е потърсена лекарска помощ.

Катарактата е диагноза, при която лещата на окото е помътнена. Лещата е част на окото, която пропуска светлинните лъчи до ретината и получава зрително възприятие. Ето защо, когато тя не е прозрачна, зрителната острота намаля. Катарактата може да е вродена, ювенилна и придобита. В зависимост от степента на помътняване може да е начална, узряла и напреднала. Колкото по-голяма е давността на това заболяване, толкова зрението намалява. В напреднала степен зрението намалява значително до степен окото да вижда само светлина – т.нар. PPLC - Perceptio et projectio lucis certa.

В съвремието напредналата катаракта е лечимо заболяване и води до обратима слепота. Усъвършенстваната оперативна техника и разнообразието от вътреочни лещи подобряват зрението на всяка възраст - от новородено до напреднала възраст. Следоперативният резултат се определя от наличието на други очни заболявания, водещи до намалено зрение – в случая слепота.

Слепотата е състояние, при което липсва напълно зрително усещане и е налице само светлоусещане т.е. PPLC. Когато изчезне и светлоусещане, говорим за пълна или абсолютна слепота. При нея зеницата не реагира на светлина. При лицето М. А. е налице зенична реакция, макар и мудна. Това показва, че окото не е загубило изцяло усещане за светлина и слепотата не е абсолютна. При част от прегледите това не е описано и изследвано, а се разчита само на субективни отговори, а именно – Виждаш ли светлина?

Възрастта на диагностициране – 11 години изключва диагнозата амблиопия, тъй като тя се развива до 8-годишна възраст, но дори и при нея зрителната острота е 0,1, т.е. доста по-добро зрение от диагностицираното. Чрез биомикроскопия изключихме и друга причина за слепота, а именно заболявания на роговицата като левкома и кератит, което също води до практическа слепота, ако не се оперира навреме.

Възрастта на диагностициране – 11 години изключва вродени заболявания като атрофия на зрителния нерв и ретинопатия, които водят до практическа слепота още от новородено.

Напредналата катаракта не дава възможност за оглед на очното дъно и изключване на други заболявания и няма гаранция за следоперативния резултат, а именно колко ще се възстанови зрението. Но в същото време няма противопоказания и операция може да се извърши с цел подобряване на зрението.

Давността на заболяването и освидетелстването от ТЕЛК дълги години възпира всеки очен хирург, но при желание на пациента възможност за операция съществува.

Разглеждайки приложените документи и прегледа на М. А., моето заключение е, че макар и малка, той има остатъчна зрителна функция и няма абсолютна слепота. Катарактата, вродена или не, е причина за обратима слепота и има какво да се направи по отношение на зрението на двете очи.

В съдебно заседание експертът пояснява, че не може да отговори на въпроса: на какъв процент трайоа намалена работоспособност неработоспособност отговаря обективното състояние на лицето, тъй като не съм компетентна да определям процент. Това се определя от ТЕЛК комисиите. Пояснява, че след извършения преглед може да се приеме, че лицето в момента е с доста намалено зрение и на този етап е нужна помощ. За тази зрителна острота е нужна помощ за обслужване.

На следващо място дава заключение, че вродената катаракта е причина за намалено зрение, но нейното диагностициране се установява в ранна детска възраст, вкл. три-четиригодишна възраст, тъй като тя намаля зрението на детето и родителите търсят лекарска помощ. Диагностицирането на 11 години показва, че катарактата не е била тежка и напреднала и съответно няма причина за тежка амблиопия. Това води до заключението, че пациентът е операбилен, т.е. може да се оперира с подобряване на зрението. В момента зрението на пациента е доста ниско и той е неработоспособен, но предвид диагнозата, би могло да се извърши консултация с действащ хирург и ангажираност от негова страна за подобряване на неговото зрение чрез операция. Защото тази диагноза води до обратима слепота. В момента няма доказателства за състояния, които необратимо да увреждат неговото зрение.

Правото

Съгласно чл.112, ал.1, т.4 от Закон за здравето, обжалванията и възраженията от страна на заинтересованите лица и органи (освидетелстваните, осигурителите, НОИ, Агенцията за социално подпомагане, Агенцията за хората с увреждания и органите на медицинската експертиза на работоспособността) се правят – срещу решенията на НЕЛК – пред административния съд, в чийто район се намира постоянният или настоящият адрес на жалбоподателя по реда на Административнопроцесуалния кодекс.

Съгласно чл.149, ал.1 от АПК, административните актове могат да се оспорят в 14-дневен срок от съобщаването им.

В конкретния случай, ЕР № 91524/13.08.2024 г. на НЕЛК е съобщено на жалбоподателя на 23.08.2024 г., а жалбата е изпратена с пощенски оператор на 05.09.2024 г. (л.52) – в срок. Подадена е от лице – адресат, за което е налице правен интерес от обжалване.

Поради изложеното жалбата е допустима.

Компетентност и форма

Оспореното решение на НЕЛК е издадено от компетентен орган в рамките на неговите правомощия, съгласно императивната разпоредба на чл.49, ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ – Специализиран състав по нервни, очни болести и ССЗ, определен с оглед диагнозата на М. А..

Обжалваното решение е издадено в предвидената от закона писмена форма и съдържа фактически и правни основания, обосновали издаването му. Изложени са конкретни съображения на органа за потвърждаване на ЕР № 90781/01.04.2024 г. на ТЕЛК към УМБАЛ Бургас. Описана е, възприетата от съдържащите се в МЕД медицински документи, фактическа обстановка. Посредством тези медицински документи органът обосновава извод, че катарактата е оперативно лечимо заболяване, което не води до трайно намалена работоспособност.

Административнопроизводствени правила

Административният акт е издаден при спазване на административнопроизводствените правила.

Съгласно чл.43, т.1 от ПУОРОМЕРКМЕ специализираните състави на НЕЛК разглеждат и се произнасят по обжалваните решения на ТЕЛК, въз основа на медицинската документация към момента на постановяване на обжалваното решение. Задължението НЕЛК да се произнесе въз основа на медицинската и друга документация е регламентирано и в чл.50, ал.1 от същия правилник. В настоящия случай специализираният състав на НЕЛК се е произнесъл именно след анализ на наличната медицинска документация, съобразно разпоредбите на чл.43, т.1 и чл.50, ал.1 от ПУОРОМЕРКМЕ.

Материалноправни разпоредби

Съгласно § 1, т.35 от ДР на ЗЗ, трайно намалена работоспособност е състояние, при което поради хронично травматично или нетравматично увреждане (болест) лицето е с ограничена работоспособност във връзка с траен функционален дефицит на съответен увреден орган или система.

В глава IV Експертиза на трайно намалената работоспособност от Наредба за медицинската експертиза са уредени условията и редът за определяне на степента на трайно намалената работоспособност в проценти.

Съгласно чл.62, изр. първо от Наредбата, видът и степента на увреждането/степента на трайно намалената работоспособност се определят въз основа на представената медицинска документация, обективизираща степента на увреждане и функционален дефицит на заболелия орган и/или система. Настоящият състав намира, че специализираният състав на НЕЛК подробно е описал и обсъдил медицинските документи дали основание за издаване на оспореното решение.

На следващо място съдът изцяло възприема заключението на вещото лице – лекар, офталмолог, според което М. А. има остатъчна зрителна функция, макар и малка и няма абсолютна слепота. Катарактата, вродена или не, е причина за обратима слепота и зрението на двете очи може да бъде подобрено оперативно. Заключението е изготвено след извършен преглед на жалбоподателя, обосновано е с оглед останалите доказателства по делото и не им противоречи. Въз основа на това експертно заключение, съдът намира за правилен извода на НЕЛК, Специализиран състав, изложен в ЕР № 91524/13.08.2024 г., според който „катарактата е оперативно лечимо заболяване, което не води до трайно намалена работоспособност” и правилно с този акт е потвърдено ЕР № 90781/01.04.2024 г. на ТЕЛК към УМБАЛ Бургас.

Предвид изложеното жалбата е неоснователна и следва да бъде отхвърлена.

При този изход на спора, на основание чл.27в от Наредба за заплащане на правната помощ, в полза на ответника следва да се заплати юрисконсултско възнаграждение в размер на 130 лв.

Мотивиран от горното и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд –Бургас, втори състав

 

Р Е Ш И :

 

ОТХВЪРЛЯ жалбата на М. А. А., [ЕГН], [населено място], общ. С., срещу ЕР № 91524/13.08.2024 г. на НЕЛК, Специализиран състав по нервни, очни болести и ССЗ, с което е потвърдено ЕР № 90781/01.04.2024 г. на ТЕЛК към УМБАЛ Бургас.

ОСЪЖДА М. А. А., [ЕГН] да заплати на Националната експертна лекарска комисия разноски в размер на 130 лв.

Решението може да бъде обжалвано пред ВАС в 14-дневен срок от съобщаването.