Р Е Ш
Е Н И Е
№ 4 от 07.01.2022
г., гр. Кюстендил
В И М Е Т О
НА Н А Р О Д А
Административен
съд – Кюстендил, в открито съдебно заседание на седми декември две хиляди двадесет и първа година, в състав:
СЪДИЯ: ИВАН ДЕМИРЕВСКИ
при секретар Светла Кърлова, като разгледа
докладваното от съдията административно дело № 341 по описа за 2021 година, за
да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).
Делото
е образувано по жалба от „Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) – Д-р
Никола Василиев” АД, с ЕИК *********, срещу Заповед за налагане на санкции №
РД-253С-360/06.10.2021
г., издадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). В
жалбата са изложени доводи за незаконосъобразност на заповедта на основанието
по чл. 146, т. 4 от АПК. Иска се отмяна на заповедта.
В
съдебното заседание по
делото с писмена молба се поддържа от адвокат д.д.
– процесуален представител по пълномощие на „МБАЛ – Д-р
Никола Василиев” АД.
Ответникът – управителят
на НЗОК, чрез процесуалния си
представител по пълномощие гл. юрисконсулт Милена И., оспорва жалбата като
неоснователна. В писмена защита претендира
юрисконсултско възнаграждение;
Въз
основа на съвкупната преценка на събраните по делото доказателства съдът приема
за установено следното от фактическа страна:
Със
Заповед № РД-25-539/31.08.2021
г. управителят на НЗОК е наредил да бъде извършена проверка на „МБАЛ – Д-р
Никола Василиев” АД, гр. Кюстендил, със
задача: контрол
по изпълнение на индивидуален договор № 100376/19.02.2020 г. на лечебното заведение за оказване на
болнична медицинска помощ в съответствие с Националния рамков договор за
медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския
лекарски съюз (НРД за МД) за 2020 – 2022 г.
(oбн., ДВ, бр. 7 от
24.01.2020 г., в сила от 1.01.2020 г.).
Проверката е възложена и извършена от екип в състав: д-р Н.П.Б. и Д И. К – главни експерти
в дирекция КДЗЗО при НЗОК. Заповедта е връчена на управителя на „МБАЛ – Д-р
Никола Василиев” АД на 07.09.2021
г. За резултатите от проверката е съставен Протокол № РД-25-539-1/14.09.2021 г. (по чл. 74, ал. 3 от ЗЗО), екземпляр от
който е връчен на управителя на лечебното заведение на 20.09.2021
г. В протокола е отразено, че от проверените истории на заболяването (ИЗ) на
здравноосигурени лица (ЗОЛ), отчетени през 2020 г. по клинична пътека
(КП) № 217.1 „Оперативни процедури с
голям обем и сложност на таза и долния крайник”, по ИЗ № 5144, № 5101, № 5132, № 5017, № 4525, № 4457, № 4986,
№ 4577, № 4787, № 4535, № 4789, № 4242 е установено, че е извършена метална
остеосинтеза, за което е необходимо прилагане на медицинско изделие, но
вложените медицински изделия не са били заприходени и отпуснати от болничната
аптека (същата е в структурата на лечебното заведение, като е издадено
Разрешение за откриване на аптека № 3457-НА-1/27.03.2017 г.). Констатирано е нарушение на чл. 287 ал. 1 и ал. 3 он
НРД за МД 2020 - 2022, във вр. с чл. 55 ал. 2 т. 2 и т. 3 от ЗЗО.
В протокола също е посочено, че от проверените
ИЗ на ЗОЛ, отчетени през 2021 г. по КП № 50.1 „Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт
без тромбоза при лица над 18 години”, по ИЗ № 4954 и № 5064 е установено, че пациентът е с
придружаващи заболявания, като в приложеното „Направление за хоспитализация/
лечение по амбулаторни процедури“ не са отразени придружаващите заболявания
съгласно изискванията и реквизитите, посочени в приложение № 2 „Първични
медицински документи“ към НРД за МД за 2020 – 2022 г. Констатирано е, че при описаните
случаи не са спазени изискванията на чл. 385 ал. 1 от НРД за МД 2020 – 2022.
В протокола е посочено, че при проверените ИЗ на ЗОЛ
отчетени през 2021 г. по КП № 208 „Консервативно поведение при леки и средно
тежки черепно – мозъчни травми“, по ИЗ № 5269 е установено, че пациентът с
придружаващо заболяване, като в приложеното „Направление за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ не са отразени придружаващите
заболявания съгласно изискванията и реквизитите, посочени в приложение № 2
„Първични медицински документи“ към НРД за МД за 2020 – 2022 г. Констатирано е,
че при описаният случай не са спазени изскванията на чл. 385 ал. 1 от НРД за МД
2020 – 2022.
Посочено е и че
съгласно алгоритъма по КП № 217.1, КП № 50.1 и КП № 208 НЗОК не заплаща
медицински изделия и инструменти за фиксиращите процедури. Осигуряването на
медицинските изделия от лечебните заведения, изпълнители на КП/КПр/АПр., както
и заприходяването и отпускането на същите от болничната аптека, се доказва със
съответните документи. Сътветно не са отразени придружаващите заболявания към
КП № 50.1 И № 208. Проверяващите са обосновали извод за нарушение на чл. 287 ал.
1 и ал. 3 от НРД за МД за 2020 - 2022 г. Няма данни по
административната преписка и не се твърди „МБАЛ – Д-р
Никола Василиев” АД да е подало писмено становище по чл.
74 ал. 4 от ЗЗО. В резултат на установеното в Протокол № РД-25-539-1/14.09.2021
г. на основание чл. 74 ал. 5 от ЗЗО управителят на НЗОК е издал оспорената в
настоящото производство заповед, с която за нарушения на чл. 287, ал. 1 и ал. 3
от НРД за МД за 2020 – 2022 г. и чл. 385 ал. 1
от НРД за МД за 2020 - 2022 на дружеството жалбоподател е наложена
санкция „финансова неустойка” в общ размер на 7 500
лева, или по 500 лева за всяко от 12 - те нарушения по чл. 287 от НРД за МД за 2020 – 2022 г., и по 500 лева за всяко от трите нарушения по чл. 385 ал.1 от НРД
за МД за 2020 - 2022.
Страните не оспорват обстоятелствата, че през процесния
период „МБАЛ – Д-р Никола Василиев” АД е сключило договори по реда на Закона за обществените поръчки за доставка на консумативи от
вида на процесните, както и че консумативите по отношение на пациентите,
посочени в Заповед за налагане на санкции № РД-253С-360/06.10.2021
г. на управителя на НЗОК, не са издадени от болничната аптека.
При така
установената фактическа обстановка съдът прави следните правни изводи:
Жалбата е
процесуално допустима – подадена е срещу индивидуален административен акт, от
надлежен правен субект с право на обжалване по смисъла на чл. 147 ал. 1 от АПК,
пред компетентния за разглеждането ѝ съд, в преклузивния срок по чл. 149 ал. 1 от АПК. Разгледана по същество
на посочените в нея основания и в обхвата на служебната проверка по чл. 168 от АПК, жалбата е частично основателна по следните съображения:
Оспорената
заповед за налагане на санкции е издадена от компетентен орган по чл. 74 ал. 5 от ЗЗО, в
предвидената форма и съдържа всички реквизити по смисъла на чл. 59 ал. 2 от АПК, в
това число фактическите и правните основания за издаването ѝ. В хода на
проведеното административно производство не са допуснати съществени нарушения
на административнопроизводствените правила, водещи до отмяна на заповедта на
това основание.
Процесната
заповед е издадена в съответствие с приложимите
материалноправни разпоредби по отношение на нарушенията по КП № 50.1 и КП № 208 от същата, и в несъответствие с приложимите
материалноправни норми по отношение останалите нарушения, посочени в нея.
Съгласно
чл. 287 от НРД за МД да 2020 – 2022 г. всички медицински изделия, използвани за
осъществяването на основни диагностични и оперативни процедури, посочени в
диагностично - лечебния
алгоритъм на КП/клиничната процедура (КПр)/амбулаторната процедура (АПр),
които НЗОК не заплаща извън стойността на КП/КПр/АПр, се доставят от лечебното
заведение, заприходяват се и се отпускат от болничната аптека (ал. 1), а в
случаите, когато няма открита аптека в структурата си, лечебното заведение се
снабдява от аптека на друго лечебно заведение по чл. 222 ал. 4 от Закона за
лекарствените продукти в хуманната медицина, с което е
сключило договор, при условия и по ред, определени с Наредба № 28 от 9.12.2008 г. за устройството, реда и
организацията на работата на аптеките и номенклатурата на лекарствените
продукти (ал. 2), като осигуряването на медицинските изделия
от лечебните заведения, изпълнители на КП/КПр/АПр, както и заприходяването и
отпускането на същите от болничната аптека, се доказва със съответните
документи (ал. 3). Според чл. 281, б. „в” от НРД за МД за 2018 г. (отм.) всички
медицински изделия, използвани за осъществяването на основни диагностични и
оперативни процедури, посочени в диагностично - лечебния алгоритъм на КП/АПр, които НЗОК
не заплаща извън стойността на КП/АПр, се доставят от лечебното заведение,
заприходяват се и се отпускат от болничната аптека на същото. Нормата на § 10 от Преходните
и заключителни разпоредби на НРД за МД за
2020 – 2022 г. предвижда, че в случаите на констатирани нарушения, извършени до
31.12.2019 г. през периода на действие на предходния индивидуален договор с
изпълнител на медицинска помощ, се прилагат глобите и санкциите, предвидени за
съответното нарушение в ЗЗО и НРД за МД за 2018 г.,
като се спазва процедурата за осъществяване на контрол по ЗЗО и
този НРД.
От
събраните по делото доказателства се установява, че
ИЗ № 5144, № 5101, № 5132, № 5017,
№ 4525, № 4457, № 4986, № 4577, № 4787, № 4535, № 4789 и № 4242,
отчетени през 2021
г., са по КП № 217.1 „Оперативни процедури с голям
обем и сложност на таза и долния крайник”, а
ИЗ № 4954 и № 5064, отчетени през 2021 г., са по КП № 50.1 „Диагностика и
лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза при лица над 18 години“, а
ИЗ № 5269, отчетена през 2021 г., е по КП № 208 „Консервативно поведение при
леки и средно тежки черепно – мозъчни травми“.
Съгласно алгоритъма на приложимият в случая КП № 217.1, НЗОК не заплаща
медицински изделия и инструменти за фиксиращите процедури.
Видно
от оперативния протокол на ИЗ по КП №
217.1, за ЗОЛ – В.Г.Г., В.Й.Г., Г.А.З.,
Х.С.К., В.С.Д, Ю.Ц.С., А.И. П., В.Е.К., Р С.Т., П.К.Т., Й.С.П.и В.Й.Д.,
на пациентите са били извършени процедури -
метална остеосинтеза, за която е необходимо прилагане на медицинско изделие.
Лечебното заведение не е представило документи, от които да е видно, че
медицинското изделие е доставено по заявка с приемно - предавателен
протокол,
заприходено е и е отпуснато от болничната аптека. От справката от болничната
аптека е видно, че медицинско изделие не е било отпуснато от същата. От
лечебното заведение са представени
декларации от пациентите, че им е предложено
да закупят от „МБАЛ
– Д-р Никола Василиев” АД, гр. Кюстендил, необходимото
за металната остеосинтеза медицинско изделие,
като са уведомени и за
цената на същото, но са
отказали да го закупят, като в
декларациите е посочено, че ще закупят необходимото медицинско издели за
своя смета и от избран от тях доставчик. Предвид изложеното съдът намира, че неправилно
управителят на НЗОК е приел, че е
налице нарушение на чл. 287 от
НРД за МД за 2020 – 2022 г. и неправилно
е пристъпил към налагането на санкция на
основание чл. 414 ал. 3 от НРД за МД за 2020 –
2022 г., съгласно която, когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши
условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55 ал. 2 т. 3 от ЗЗО,
определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага
санкция „финансова неустойка” в размер от 200 до
500 лева.
Определяйки
размера на санкцията по чл. 414 ал. 3
от НРД за МД за 2020 – 2022 г., органът
следва да изложи мотиви в тази връзка. Съгласно чл. 413 от НРД
за МД за 2020 – 2022 г. видът
и размерът на санкцията се определят от управителя на НЗОК, съответно директора
на РЗОК, в зависимост от: вида и тежестта на констатираното нарушение, както и
броя на случаите по това нарушение, поредността на извършването му и от
решението на арбитражната комисия в случаите, когато същата се е произнесла с
решение. Обстоятелството, че размерът на санкцията е с долна и горна граница,
не изключва съдебния контрол за законосъобразност. Изборът, който
административният орган следва да направи в рамките на предоставената му
възможност за оперативна самостоятелност при санкциониране, следва да бъде
мотивиран съобразно законоустановените правила (вж.
в т. см. Решение № 14066/13.11.2020
г. на ВАС по адм. д. № 8108/2020 г., VI о.). В случая за всяко от нарушенията по т. 13, т. 14 и т. 15 от заповедта, касаещи КП №
50.1 и КП № 208, е наложена санкция в максималния предвиден
в съответната санкционна
разпоредба размер – 500 лева, без да са изложени мотиви
за това. Съдът намира, че санкцията за всяко от тези нарушения е
необоснована по размер
и следва да бъде намалена до предвидения минимум – 200 лева.
Неправилно
управителят на НЗОК е приел, че е налице нарушение по чл. 287 от НРД за МД за 2020 – 2022 г. по т. 1 – 12 от
заповедта, касаещи КП № 217.1. Видно от оперативните протоколи на всеки от пациентите е била извършена
метална остеосинтеза, за която е необходимо прилагане на медицинско изделие. Лечебното
заведение не е представило документи, от които да е видно, че медицинското
изделие за всеки от пациентите по
посочените ИЗ е доставено по заявка с
приемно-предавателен протокол, заприходено е и е отпуснато от болничната
аптека. От справката от болничната аптека е видно, че медицинско изделие за всеки от тези пациенти не е
било отпуснато от същата. Видно
от приложените към административната преписка декларации, подписани от всяко от ЗОЛ по горепосочени ИЗ, на тези пациенти е предложено да
закупят от „МБАЛ – Д-р Никола Василиев” АД, гр. Кюстендил,
необходимите за съответното лечение медицински изделия, като са уведомени и за
цените им, но те са отказали да ги закупят
и са декларирали, че ще закупят необходимите им медицински изделия за своя сметка
и от избран от всеки от тях доставчик.
Обстоятелството, че тези пациенти са отказали необходимите им медицински
изделия да им бъдат отпуснати от болничната аптека, води до извод за липса на
нарушения по чл.
287 от НРД за МД за 2020 – 2022 г. по отношение на т.
1 – 12 от заповедта.
Пациентът има право да му бъдат осигурени медицинските изделия, но няма
задължение да закупи точно предложените му от лечебното заведение такива,
и в случай че откаже да закупи осигурените и предложените му от лечебното
заведение медицински изделия, този отказ би следвало да бъде удостоверен с
подписа му, както е в настоящия случай. Право на пациента е да избере дали да
закупи от болничната аптека или от друго регламентирано място нужните
медицински изделия, които не са поети от средствата на НЗОК, а лечебното
заведение не би могло да откаже използването на тези изделия, ако пациентът не
се е възползвал от услугите на болничната аптека. Не съществува законова разпоредба, която да ограничава пациенат в избора му
на медицински изделия предлагани от болничното заведение. Фактът, че болницата
е осигурила необходимите медицински изделия е достатъчен, за да се приеме, че
тя е изпълнила задължението си. Обстоятелството, че пациентът не желае да купи
от предлаганите от болницата изделия не следва да се тълкува във вреда на
болницата и не обосновава наличието на цитираните нарушения. По изложените съображения оспорената заповед е незаконосъобразна, в частта
по отношение на нарушенията по т. 1 – 12, касаещи КП № 217.1, поради което
следва да бъде отменена в тази част.
Що се отнася до извършените нарушения по КП № 50.1 и КП № 208, съдът
констатира, че санкциите са наложени законосъобразно, с изключение на размерът
им, за което мотиви бяха изложени по – горе. В посочените ИЗ за ЗОЛ Тенчо
Кирилов Марковски, Любомир Василиев Любенов и Олга Крумова Сърдовска, не са
отразени придружаващите им заболявания, съгласно изискванията и реквизитите,
посочени в приложение № 2 „Първични медицински документи“ към НРД за МД за 2020
– 2022 г., което се явява нарушение на чл. 385 ал. 1 от НРД за МД 2020 – 2022,
във вр. с чл. 55 ал. 2 т. 5 от ЗЗО.
При
този изход на спора и на основание чл. 143
ал. 1 от АПК Националната здравноосигурителна каса (юридическото лице, в чиято
структура е органът ответник) следва да бъде осъдена да заплати на дружеството
жалбоподател направените от него разноски за държавна
такса
в размер на 36,66 лева (съразмерно с уважената
част от жалбата). Воден от
гореизложеното, Кюстендилският административен съд
Р
Е Ш И:
ИЗМЕНЯ Заповед
за налагане на санкции № РД-253С-360/06.10.2021
г., издадена от управителя на НЗОК, в частта относно нарушението
по т. 13, т. 14 и т. 15, касаещи нарушения по КП № 50.1 и КП № 208 от заповедта, като намалява размера на санкцията – „финансова неустойка“, наложена за всяко от тези три нарушения, от 500 лв. (петстотин лева) на
200 лв. (двеста лева).
ОТМЕНЯ Заповед
за налагане на санкции № РД-253С-360/06.10.2021
г., издадена от управителя на НЗОК, в останалата ѝ част, касаеща нарушения по КП № 217.1.
ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса, С АДРЕС: ГР. София, ул. „Кричим“ № 1, да заплати на „МБАЛ – Д-р
Никола Василиев” АД, с ЕИК *********, адрес: гр.
Кюстендил, пл. „17 януари“ № 1, сума в размер на 36,66 лв. (тридесет и шест лева и шестдесет и шест стотинки) – разноски по
делото.
Решението може да се обжалва от страните с
касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 - дневен срок от
съобщаването му.
Административен съдия: