Присъда по дело №228/2020 на Апелативен съд - Пловдив

   П  Р  И  С  Ъ  Д  А

 

№  260002

 

гр. Пловдив, 05.04 2021 г.

 

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

 

 

ПЛОВДИВСКИЯТ АПЕЛАТИВЕН СЪД, наказателна колегия, на пети април две хиляди двадесет и първа година в открито съдебно заседание, в състав:

 

                              ПРЕДСЕДАТЕЛ: ВАСИЛ ГАТОВ

                                        ЧЛЕНОВЕ: МИЛЕНА РАНГЕЛОВА

                                                            ДЕНИЦА СТОЙНОВА     

 

при  секретар  Мариана Апостолова

и с участието на прокурора Светлозар Лазаров

разгледа ВНОХД № 228 по описа за 2020г., докладвано от съдията ВАСИЛ ГАТОВ и на основание чл. 334, т. 2, вр. чл. 336, ал. 1, т. 3 НПК

                                              

 

                                                               П  Р  И  С  Ъ  Д  И:

 

 

         ОТМЕНЯ изцяло Присъда № 85/20.09.2019г. по нохд № 718/17г. по описа на Окръжен съд Пловдив и вместо нея ПОСТАНОВЯВА нова, с която:

ПРИЗНАВА подсъдимия Г.Ф.М., роден на *** ***, българин, български гражданин, женен, с висше образование, неосъждан, ЕГН **********, за НЕВИНОВЕН в това,  на 08.08.2009 г. в гр. П., в качеството си на дежурен лекар по клиника във Втора хирургична клиника на УМБАЛ „Св. Г.“***, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - лекарска професия и при независимо съпричиняване с Г.Е.М., П.Г.Т. и А. И. Б. /спрямо когото наказателното производство е прекратено/ да е причинил смъртта на Б. Н.А., настъпила на 13.08.2009 г., като е нарушил чл.4 т.1 и чл.5 от Наредба № 25 от 04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ /обц. ДВ бр. 98 от 12.11.1999 г., в сила от 16.11.1999 г., на министъра на здравеопазването и на основание чл.304, пр.4 НПК го ОПРАВДАВА по обвинението по чл.123, ал.1, пр. 2-ро, вр. чл.2, ал.2 НК.

ПРИЗНАВА подсъдимия Г.Е.М., роден на ***г***, българин, български гражданин, неженен, с висше образование, неосъждан, ЕГН **********, за НЕВИНОВЕН в това, на 08 - 09.08.2009 г. в гр. П., в качеството си на дежурен лекар по клиника във Втора хирургична клиника на УМБАЛ „Св. Г.“***, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - лекарска професия и при независимо съпричиняване с Г.Ф.М., П.Г.Т. и А. И. Б. /спрямо кого го наказателното производство е прекратено/ да е причинил смъртта на Б. Н.А., настъпила на 13.08.2009 г., като е нарушил чл.4 т 1 и чл.5 от Наредба № 25 от 04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ /обн. ДВ бр. 98 от 12.11.1999 г., в сила от 16.11.1999 г. на министъра на здравеопазването и на основание чл.304, пр.4 НПК го ОПРАВДАВА по обвинението по чл.123, ал.1, пр. 2-ро, вр. чл.2, ал.2 НК.

ПРИЗНАВА подсъдимия П.Г.Т., роден на *** ***, българин, български гражданин, женен, с висше образование, неосъждан, ЕГН **********, за НЕВИНОВЕН в това,  на 09.08.2009 г. в гр. П., в качеството си на дежурен лекар по клиника във Втора хирургична клиника на УМБАЛ „Св. Г.“***, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - лекарска професия и при независимо съпричиняване с Г.Ф.М., Г.Е.М. и А. И. Б. /спрямо когото наказателното производство е прекратено/ да е причинил смъртта на Б. Н.А., настъпила на 13.08.2009 г., като е нарушил чл.4 т.1 и чл.5 от Наредба № 25 от 04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ /обн. ДВ бр. 98 от 12.11.1999 г., в сила от 16.11.1999 г. на министъра на здравеопазването и на основание чл.304, пр.4 НПК го ОПРАВДАВА по обвинението по чл.123, ал.1, пр. 2-ро, вр. чл.2, ал.2 НК.

На основание чл.190, ал.1 НПК направените по делото разноски остават за сметка на Държавата.

   ПРИСЪДАТА може да бъде обжалвана и протестирана пред Върховния касационен съд на Република България в петнадесетдневен срок от днес.

 

 

      ПРЕДСЕДАТЕЛ:

 

                  

  ЧЛЕНОВЕ: 1.

 

 

                                                                                   2.

 

 

Производство по реда на глава ХХІ НПК.

 

С обжалваната присъда  състав на Пловдивския окръжен съд е признал подсъдимите Г.Ф.М., Г.Е.М. и П.Г.Т. за виновни в това, че от 08.08.2009г. до 09.08.2009г. в качеството си на дежурни лекари по клиника във Втора хирургична клиника на УМБАЛ „Св. Г.“***, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - лекарска професия в независимо съпричинителство помежду им и с А. И. Б. /спрямо когото наказателното производство е прекратено/ са причинили смъртта на Б. Н.А., настъпила на 13.08.2009 г., като са нарушили чл.4 т.1 и чл.5 от Наредба № 25 от 04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ /обц. ДВ бр. 98 от 12.11.1999 г., в сила от 16.11.1999 г., на министъра на здравеопазването и на основание чл.123, ал.1, пр. 2-ро, вр. чл. 55, ал. 1, б. „б“, пр. 1-во, вр. чл. 42а, ал.2, вр. чл.2, ал.2 НК осъдил всеки един от тях на „пробация“ с приложението на пробационните мерки по чл.42б, ал.1 НК „задължителна регистрация по настоящ адрес с явяване и подписване пред пробационен служител в периодичност не по-малко от два пъти седмично“ за срок от шест месеца и по чл.42б, ал.2 НК „задължителни периодични  срещи с пробационен служител в съответната пробационна служба два пъти седмично“ за срок от шест месеца.

Съдът се разпоредил с разноските.

Присъдата е обжалвана и от тримата подсъдими, като в жалбите са релевирани доводи за незаконосъобразност и необоснованост. Твърди се нарушение на материалния закон. Оспорват се правните изводи относно съставомерността на деянието. Сочат се съществени нарушения на процесуалните правила. Претенциите са насочени към отмяна на присъдата и постановяване на нова, с която подсъдимите да бъде признати  за невиновни и оправдани.

Подсъдимият М. и защитникът му изразяват несъгласие с изводите на съда, че подсъдимият не е положил необходимите грижи за своевременното установяване на перитонита при пострадалия А., което му поведение и станало причина за смъртта на последния. Жалбоподателите сочат, че от заключението на допълнителната арбитражна деветорна СМЕ се установява, че перитонитът е деагностициран от лекуващите лекари своевременно и действията им са били съобразени с правилата на добрата медицинска практика. Пак от същото заключение жалбоподателите черпят съображения, че не е било възможно да се предотврати перитонита поради напредналото раково заболяване при пациента и именно то е причината за смъртта. Оспорват се и показанията на свидетелите – близки на починалия, които се считат за  противоречиви относно състоянието на болния и поведението на тримата подсъдими спрямо него по време на дежурствата на всеки един от тях. С тези доводи се обосновава искането за отмяна на присъдата и постановяване на нова, с която подсъдимият М. да бъде признат за невиновен и оправдан.

С жалбата си подсъдимият М. и защитникът му считат, че съдът не е изследвал всестранно и задълбочено събраните по делото доказателства и в нарушение на чл.14, ал.1 НПК е стигнал до грешни правни изводи относно съставомерността на деянието. Твърдят, че съдът неправилно е интерпретирал заключенията на назначените СМЕ и без основания е дал пълна вяра на показанията на свидетелката А.. Оспорват наличието на причинно – следствена връзка между действията на подсъдимия М. и настъпилата смърт на пациента А., като приемат, че туморната интоксикация, другите усложнения и перитонитът  са все фактори, от които всеки сам по себе си е предпоставка за белодробната емболия, довела до смъртта на пострадалия. Изразяват открити съмнения, че по – късно последвалата смърт на пациента е пряко свързана с перитонита, защото при повторната реопареция на 12.08.2009г. той е бил овладян. Наред с това в жалбата се твърди процесуална порочност на присъдата, свързана с незаконност на съдебния състав, който я е постановил. Основавайки се на изявлението на съда, че не е необходимо да се провеждат разпити на една група свидетели, защото касаят обстоятелства, които нямат отношение към субективната страна на престъплението и няма да допринесат за разкриване на фактическата обстановка с оглед субективната страна на делото, жалбоподателите считат, че съдебния състав е демонстрирал пристрастност, с която ги е лишил от правото на справедлив процес. С тези доводи се претендира  оправдаването на подсъдимия.

Наред с жалбата, допълнително становище е изложил лично подсъдимият М., в което излага съображения за несправедливост на повдигнатите му обвинения и претендира невинност и оправдаване. Според него неоснователно се твърди, че единствената причина за смъртта на А. е перитонит с последвала полиорганна недостатъчност, като е пренебрегнато заключението по деветорната арбитражна СМЕ, от което се установява, че основната, водеща причина за смъртта е напредналото, дисеминирано, нелечимо раково заболяване с ракова интоксикация. Наред това подсъдимият счита, че по делото няма данни за спешно състояние на пациента и правилата за добра медицинска практика са спазени и изпълнени от него. В заключение се поставят въпроси, които според жалбоподателят не са намерили отговор в атакуваната присъда.

Жалбата на подсъдимият Т. е бланкетна. Сочи се неправилност и незаконосъобразност на присъдата, както и нарушение на процесуалните правила. Съображения в тази насока не са изложени. Жалбоподателят и защитникът му искат отмяната й и постановяване на нова оправдателна такава.

В съдебно заседание представителят на Апелативната прокуратура счита подадените въззивни жалби за неоснователни. Според него разследваният казус е специфичен от медицинска гледна точка, като основният за решаване въпрос е могъл ли е перитонитът да бъде диагностициран по – рано и отговорът е положителен. Наказанията намира за справедливи и предлага присъдата да бъде потвърдена.

Повереникът на частния обвинител и самият частен обвинител Н.А. пледират за потвърждаване на присъдата като правилна и законосъобразна. Според тях тримата лекари за проявили немарливост при упражняване на професията си, защото независимо, че са притежавали необходимия ценз и са били в клиниката прец цялото време не са хванали навреме развиващият се при пациента А. перитонит за да му бъде направена животоспасяваща операция.

Защитата на подсъдимия М. поддържа жалбата си. На първо място се обръща внимание, че делото започва не с оплакване за лекарска немарливост, а с претенции, че въпреки заплащането на операцията и консумативите пострадалият А. е починал. Според защитата декурзусите, медицинските документи и операционните протоколи са основни писмени доказателства, имат обективен характер и след като не са в неоспорим конфликт с останалите доказателства следва да им бъде дадена вяра, макар и съдържащата се в тях информация да е изключително оскъдна. На следващо място защитата експлоатира като основен оправдателен аргумент обстоятелството, че независимо от овладяването на перитонита при реоперацията на 12.08. пострадалият А. е починал и това изключва причинно – следствената връзка между перитонита и смъртта. На трето място се сочи тежкото раково заболяване и късно потърсената медицинска помощ. С тези съображения се претендира отмяна на присъдата и постановяване на нова, с която подсъдимият м. да бъде признат за невиновен и оправдан. Алтернативно защитата пледира за отмяна на присъдата и връщане на делото за ново разглеждане от първата инстанция. Според нея демонстрираната от съда предубеденост и пристрастност е лишила всички от правото на справедлив процес. Наред с това защитата е съзряла сериозни противоречия в мотивите на присъдата, което не позволява да бъде разбрана действителната воля на първата инстанция.

Защитата на подсъдимия М. поддържа жалбата. Поставя акцент върху заключението по назначената деветорна арбитражна СМЕ, от което става ясно, че перитонитът е диагностициран правилно и действията на лекарите са съобразени с добрата медицинска практика. Изразява несъгласие с кредитирането от съда на показанията на свидетелката А., които намира за противоречиви и недостоверни. Пледира за оправдаването на подсъдимия М..

Защитата на подсъдимия Т. се солидаризира със съображенията, изложени от защитниците на другите двама подсъдими. Счита, че първата инстанция е подценила част от обстоятелствата, а друга част е пренебрегнала и така е изградила неправилни правни изводи. Според защитата подсъдимият Т. е направил всичко, което се е изисквало от него, наблюдавал е болния А. и е провел консултация с лекар – невролог. Наред с това се застъпва тезата за липса на причинно – следствена връзка между перитонита и настъпилата смърт, която теза се извежда от заключенията на вещите лица по арбитражната експертиза. На критика се подлагат показанията на близките на починалия, които според защитата са заинтересовани от изхода на делото е не следва да бъдат кредитирани. От съда се иска присъдата да бъде отменена и постановена нова, с която подсъдимият Т. да бъде признат за невиновен и оправдан.

Тримата подсъдими считат, че са невинни и искат да бъдат оправдани.

Апелативният съд като прецени доводите на страните, провери служебно правилността на присъдата, съобразно изискванията на чл. 313 и чл. 314 НПК и за да се произнесе взе предвид следното:

В хода на първоинстанционното производство е приета за установена следната фактическа обстановка:

Подсъдимият Г.Ф.М. е роден на *** ***, жител и живущ ***, българин, български гражданин, женен, с висше образование, неосъждан и с ЕГН **********. Той  е придобил висшето си, като се е дипломирал по специалността медицина към  МУ гр. П. с квалификационна степен Магистър през 2008 г., с професионална квалификация „лекар“, съгласно  изпитен протокол от 18.09.2008г  на Държавна изпитна комисия-т.4 л. 105 от ДП. С договор за обучение за придобиване на специалност- Платено обучение №-2752 от 01.07.2009 г. между него, от една страна и от друга страна ректора на Медицински университет – П. и изпълнителния директор на УМБАЛ “Св. Г.“*** подс. М.  е започнал специализация по хирургия в УМБАЛ “Св. Г.“*** към  Втора хирургична клиника л.99-102, т.5 от ДП. Предвид поетите задължения по договора подсъдимият отпочнал обучението си за придобиване на тази специалност в предвидения пет годишен срок  на специализация, като  съгласно този договор бил назначен като лекар ординатор към клиниката. Специализацията му приключила с  проведен изпит за придобиване на специалност Хирургия на 04-05.12.2014г, който той издържал. – л. 103-150 т. 5 от ДП. Понастоящем работи като лекар-хирург в същата клиника на болницата.

Подсъдимият Г.Е.М. е роден на *** ***, жител ***, българин, български гражданин, неженен, с висше образование, неосъждан, ЕГН **********.

Той е придобил висшето си образование по медицина през 2008 г., с професионална квалификация „лекар“. С договор №- 2645 от 01.07.2009 г. между него, от една страна и от друга страна ректора на Медицински университет – П. и изпълнителния директор на УМБАЛ “Св. Г.“*** започнал специализация по висцерална хирургия в УМБАЛ “Св. Г.“***, Втора хирургична клиника. л.19-22, т.5 от ДП. Предвид поетите задължения по договора подсъдимият отпочнал обучението си за придобиване на тази специалност, като съгласно договора бил назначен като лекар ординатор в клиниката. Специализацията му приключила за периода от 01.07.2009 до 01.07.2014г, от 01.10.2013г  е заемал длъжността лекар в клиника по Специална хирургия, а понастоящем работи като хирург в Първа хирургична клиника на същата болница.- л. 23-77 т.5 от ДП.

Подсъдимият П.Г.Т. е роден на *** ***, обл. П., българин, български гражданин, женен, с виеше образование, неосъждан, ЕГН **********. Той е придобил висше  образование по медицина през 2007 г. от  МУ В., с професионална квалификация „лекар“. С договор №- 2294 от 01.10.2008 г. между него, от една страна и от друга страна ректора на Медицински университет – П. и изпълнителния директор на УМБАЛ “Св. Г.“*** започнал специализация по гръдна хирургия в УМБАЛ “Св. Г.“***, Втора хирургична клиника, като бил назначен като лекар ординатор. л.2-5, т.5 от ДП. Тази специализация продължила до 11.01.2010г, когато била прекъсната от него с подадено заявление и същата е била прекратена от 21.07.2014г.- л. 6 т.5 от ДП. Понастоящем работи като гръден хирург в Г..

В съответствие с вътрешния правилник за работа в клиника  по гръдно –коремна хирургия  към  УМБАЛ „Св. Г.“ била създадена организация на работния процес през всеки ден от конкретния месец,включително и през  почивните  дни, по  утвърден график от началника на клиниката, с който  били назначавани дежурни лекари и дежурни сестри. Тоест имало определени дневни и нощни дежурни лекари и сестри. Съответно първа смяна започвала от  07.30 до 13.30 часа,втора смяна от 13.30 до 19.30 часа и третата-нощна смяна  от 19.30 до 07.30 часа  на следващия ден. Освен това от значение се явявало обстоятелството дали през почивните дни клиниката се явявала дежурна клиника за града. В такъв случай, освен дневните двама и нощен дежурни лекари имало и дежурен екип от трима лекари, които  осъществявали спешни операции по-време на това дежурство, което също се отразявало в графика за месеца. Организацията на работата в клиниката включвала  и отразяване в този график  и на  дежурните лекари на повикване от клиниката, които  при условие, че клиниката не е дежурна през почивните дни се намирали по домовете си и  се известявали от медицинския персонал,който работи в съответната смяна, в случаи на  необходимост от спешна консултация  или необходимост от оперативна интервенция- л. 133- 135  от т.1 ДП. Тогава по спешност  и по указание на старши дежурния лекар можело да се състави екип освен от лекаря на повикване, но и от друг лекар, който да  се включи в операцията. Лекарят, който лекува конкретен пациент, пребиваващ в клиниката – лекуващ лекар имал ръководещо  положение относно наблюдението над болния, като той можел да е различен от оператора осъществил оперативната интервенция. Дежурния лекар нямал задължение да  търси оператора при влошаване състоянието на  пациент, а  следвало да търси съдействието на лекаря на повикване или шефът на екипа-по времето, когато клиниката е дежурна, тъй като обичайно това били лекари с по-дълъг стаж и по-голям опит. През делничните дни в клиниката се провеждали три задължителни визитации- две през деня- в 08.00 часа и в 16.30 часа, в които по правило за по-тежко болните вземал участие  и лекуващия лекар. Имало визитация  и вечерта, след застъпване на  дежурство от нощния дежурен лекар в 20.30 часа. За тези визитации имало утвърден график в колко часа следва да се осъществят, съгласно правилник за вътрешния ред в клиниката- л.83 , т.3 от  ДП. Предвид изложените становища на лекарите експерти, дали своите заключения по назначените на ДП и в хода на съдебното следствие  в различните  по обем СМЕ-зи е  обоснован  извода, че  медицинската практика  е доказала, че не броя на визитациите, а състоянието на пациента определя броя на лекарските посещения при конкретен болен. Ако пациента бил проблемен, лекарят можел да  го посещава на всеки час,като няма изискване тези посещенията да се отразяват документално, освен ако  е налице необходимост от промяна на терапията. Такава практика била приета и в клиниката, където  специализирали през инкриминирания период и тримата подсъдими.  Утвърдените по график визитации по време на почивните дни и нощно дежурство се извършвали от дежурния лекар и дежурна сестрата по предписаните правила за визитации в клиниката. Визитацията на  конкретен болен можело да се отрази в декурзуса или в ИЗ- историята на заболяването на болния. Нямало изрично вписано  разпореждане от  ръководителя на клиниката  и изискване лекари, които провеждали специализация в клиниката да бъдат прикрепвани към конкретен по-опитен лекар. Необходимостта от спешен преглед на болен от лекар консултант от друга клиника през почивните дни и нощни дежурства се преценявала от дежурния лекар и пред него не стояло задължението да уведомява за това дежурния на повикване лекар или  и шеф на екипа, когато клиниката била „спешна“-  дежурна. Дежурния лекар по своя преценка  и  усмотрение решавал за това. Лекарите специализанти участвали в дейността на клиниката  наравно с всички останали лекари в ежедневната работа на оперативните екипи и по време на дежурствата. Този вид тяхна практическа дейност представлявала същността на провежданата специализация в клиниката.

Пострадалият Б. Н.А. през 2009 г. бил на 75 г. Той  и неговите близки  не знаели, че страда от тежко онкологично заболяване - тумор на стомаха, поради което на 03.08.2009гг. постъпил за оперативна интервенция във Втора хирургична клиника на УМБАЛ ”Св. Г.”***, намираща се в гр. П.. Операцията била извършена на 04.08.2009 г. от св.д-р У. - хирург в клиниката- л.18 т.1 от ДП, който като оператор  вписал в оперативния протокол за отстраняване на 70 % от стомаха и лимфните възли около него, поради метастази на тумора. След двудневен престой в *** и на реанимационен режим, на  06.08.2009г  А. бил приведен за възстановяване след операцията във Втора хирургична клиника - отделение гръдно-коремна хирургия. На главната визитация на този ден било отчетено  неговото задоволително общо състояние - в съзнание, адекватен, мек и неболезнен корем с физиологична перисталтика /която диагноза за перисталтиката се отрича да е била така отчетлива при прослушване в заключенията на вещите лица по СМЕ, които съдът е кредитирал/. При престоя си в клиниката след 06.08.2009г   пострадалия А. бил придружаван постоянно от съпругата си - св. Ц.А., която преди и след извършената операция на нейния съпруг не знаела  за установеното му онкологично заболяване, което следвало, но не й  било съобщено  от оператора св. д-р  У.. Освен нея при оперирания А. идвали на посещение двамата му сина,  свидетелите Н. и Т. А., внукът му св. Ц.А., както и други негови близки - свидетелите С., К., Г., С. и В. С..

На 07.08.2009 г. /ден петък/ сутринта Б. А. бил прегледан от определения му за лекуващ лекар св. д-р Ю. И., който установил, че пациентът е субфебрилен /леко повишение на температурата/, с температура 37.5 градуса, коремът му е мек, неболезнен, с физиологична перисталтика /която диагноза за перисталтиката също е отречена да е била чута в заключенията на вещите лица по СМЕ, които съдът е кредитирал/ ,кръвното налягане е било в границите на нормата и диурезата е била в нормата, като  тези констатации свидетелят отразил в декурзуса на  ИЗ-историята на заболяването на този пациент. Освен това свидетелят  установил, че  коремните дренове  били неактивни и липсата на секреция от тях, за него  означавало, че в този момент нямало проблеми и постоперативно усложнение. Предвид ИЗ той назначил съответната терапия. След като свършил работния си ден в 13.30 часа, той излязъл в отпуск от 10.08.2009г.  

През следващите три дни: от  петък след обяд на 07.08.2009г до понеделник сутринта на 10.08.2009г лекарското наблюдение над А. се осъществило единствено от дежурните лекари в клиниката. Никой от тримата  подсъдими в този период от време  не бил предупреден изрично, че състоянието на  А. предполага необходимостта от  активно наблюдение. Така както преди обедните, но и през ранните следобедни  часове на петъчния ден състоянието на  А.  не сочело  видимо влошаване, освен установеното от св.д-р И.  повишение на  телесната му температура. Сутринта на този ден А. бил посетен от неговата позната  св.Г.. Тя посетила А. и неговата съпруга в болничната стая. А. бил видимо добре, говорили си двамата, шегували се и свидетелката го оставила в това състояние. В късните следобедни часове състоянието на А. започнало да се влошава. Дошлия по това време на свиждане св. К. установил, че А. не  е добре, защото видимо изпитвал болки и се мятал в леглото си. Попитал св. А. дали не следва някой от медицинския персонал да  го прегледа и тя му заявила, че е ходила на  три пъти при сестрите, те гледали телевизия и й казали, че ще дойде лекаря. В присъствието на св. К. св. А. отново отишла да  търси съдействие от медицинския персонал, върнала се и му заявила същото в смисъл, че  по-късно щял да дойде лекар. Докато свидетелят К.  бил в болничната стая за около половин час, не установил някой от медицинския персонал да обслужва или извършва преглед на А.. Последния стенел от болки  и непрекъснато  се местел в леглото си, което  принуждавало св. А.  и дошлия на свиждане  по това време  негов син - св. Т.А.  да го завиват непрекъснато. През този петък освен А.  в болнична стая №- 21 бил  настанен и друг лежащо болен- св.Н.Т., който лежал в клиниката до 12.08.2009. Той останал в тази стая за два дни и реално за почти денонощие имал наблюдение върху състоянието на  А.. Свидетелят Т. установил, че  първоначално, когато го настанили в стаята,  там  заварил  освен болния А. и неговата съпруга. Според свидетелят състоянието на   А. не било добро, но с настъпване на времето то видимо се влошавало. А. пъшкал цяла нощ и в един момент вече не можел да говори добре. Междувременно в този следобед при  св. Т. идвал на преглед неговия лекуващ лекар, но свидетелят твърди, че няма няма спомен  А.  да е бил преглеждан от лекар. Свидетелката А. поискала съдействие и се обърнала за това  към лекуващия лекар на св. Т.. Лекарят обективно нямал основание да върши  подобен преглед, но я успокоил, че  ще минат усложненията, които думи също били възприети и от св.  Т.А.. Освен това св.Т. слушал, че св. А. по време на визитациите се оплаквала на персонала за състоянието на своя съпруг. На тези визитации сутринта и   вечерта при оплакванията на А.  медицинския персонал  разпитвал за това как  се чувства А.  и че  неговата съпруга твърдяла, че съпруга  й има силни болки. Тогава  те й обяснявали, че това било нормално за след операция. Свидетелят Т. не констатирал по време на съвместния си престой в стаята с А., последният да е бил преглеждан от лекар по време на визитациите. Твърди, че  той също не е бил преглеждан от лекарите по време на визитациите, освен от неговия лекуващ лекар. Бил опериран и имал болки, което съобразно неговите разбирания  било нормално следоперативно състояние. Свидетелят Н.А.  освен на 06.08.2009г- ден четвъртък, посетил баща си и в петък, в късните следобедни часове. Установил, че състоянието на баща му  вече било различно от предния ден и видимо по-влошено.Той имал болки, бил раздразнен и  отпратил свидетеля  от болничната стая, а св. А. останала вечерта при  него в болницата.

Така  през петъчната вечер състоянието на Б. А. продължило да се влошава. То се дължало на започването на ранен следоперативен перитонит /възпаление на коремната кухина/, получено от малка инсуфициенция (пропускане) на аностомозата или пилоропластиката. С напредването на времето това състояние се явило изключително опасно за живота, тъй като водело до тежка интоксикация на организма, в резултат на която жизненоважните органи в човешкото тяло спират да изпълняват функциите си и при неоказване на спешна медицинска помощ неизбежно настъпва смърт. Необходимостта от адекватна диагноза относно това негово състояние възникнала същата вечер, когато  А. започнал  да вдига  температура, за което му били давани лекарства от дежурната сестра за нейното овладяване, но те не подобрили това му състояние. Той бил издръжлив човек, само пъшкал, като  придружаващата го в стаята св. А. установила, че  той започнал да диша тежко, езикът му започнал да надебелява. Помолила дежурната сестра да повика дежурния лекар, но  й било отговорено, че каквото е назначено от лекаря това се прави. Това състояние на А.  продължило цяла нощ без да може да заспят и двамата. Това състояние, според кредитираните от съда заключения на вещите лица по  назначените на  ДП и в хода на съдебното следствие  СМЕ предполагало  пристъпване  към спешна коремна операция за преустановяване на перитонита и преодоляване на последиците му.

На следващата сутрин – ден събота на 08.08.2009 г. от 07. 30 ч. дневна смяна като дежурен лекар във Втора хирургична клиника на УМБАЛ „Св. Г.“*** застъпил подс.  д-р М.. Освен него, на този ден  клиниката била  спешна-дежурна клиника. В тази връзка  в клиниката имало спешен хирургичен екип от трима лекари, между тях  и св.д-р  У., която била старши на екипа. Тримата отговаряли за новопостъпилите  пациенти по време на дежурството в клиниката, нуждаещи се от спешна операция, а съобразно  с вътрешните правила на клиниката, наред  с тези лежащи в клиниката, също нуждаещи евентуално от спешна намеса, какъвто в този момент и с оглед състоянието си  се явявал и  Б. А.. Обективно  за това състоянието на болния  подс. М.  е  следвало да  уведоми и спешния екип на повикване и най-вече старшия на екипа д-р Ч. от дежурния лекар. Но вместо това  подс. М. за периода  от 07.30 до 19.30 часа  не сторил това. Въпросната сутрин св. А. се обадила на сина си св. Т.А. да отиде в болницата, защото през нощта баща му вследствие с болките се бил  смъкнал „изсулил“ по леглото към долната му част. Свидетелят Т.А. също като св. А. установил продължаващото недоброто състояние на своя баща при все, че  когато провел разговор с оператора св. У. веднага след операцията, последният му казал, че всички органи са добре, но не им казал за наличието на карценоми и онокологично заболяване.

Малко по-късно  през деня от медицинския персонал св. А. разбрала, че  т.наречената ВИП стая в клиниката е свободна. Повикала за помощ по телефона  св. Н.А.  и  със съдействието на персонала преместили болния там. При това преместване св. А. и  св. Н.А.  забелязали, че от единия дренаж потекло голяма количество тъмночервена течност. Свидетелят  установил, че състоянието на баща му не се подобрява,имал температура,потял се и дишал тежко. Майка му се изплашила при вида на изтичащата се от дрена течност  и  отишла да търси дежурния лекар. Намерила подс. М.,който посетил стаята на  болния,при когото бил вече  и дошлия на свиждане  негов внук св. Ц. А.. Подсъдимият М. не извършил преглед на болния,за това  и не отразил нищо в ИЗ, но заявил на свидетелката,че нямало основание за притеснение от протичането на единия дренаж и напуснал стаята. Малко след това  и явно по указание на подс. М. в стаята пристигнала  лаборантка,която взела кръв от А. за изследване на хемоглобина. Подсъдимият М. не конкретизирал  на  св. А. какви са резултатите.Последвали още няколко вземания на кръв,като подс. М. заявил на св. А.,че състоянието на А. се стабилизирало. Действията и най-вече резултатите от взетите кръвни проби не били отразени от подсъдимия в ИЗ или в декурзус.  Според св.Н.А.,който  престоял в тази болнична- ВИП стая  няколко часа,през това  време освен явяването на подс. М. баща му не  бил преглеждан от лекар. Стаята посещавали медицински сестри и санитарки Свидетелят Ц. А. също пребивавал по това време за около час- час и  и половина  във ВИП-стаята при дядо си. Видял посещението на подс. М. в стаята,който бил извикан от св. А.. Също забелязал,че подсъдимият не  извършил преглед на дядо му,но заявил на св. А.,че  състоянието на  неговия дядо било нормално. При все,че състоянието на  Б. А. да не било добро,защото само лежал,не можел да говори  и бил с видимо подут език,св. Ц. А. възприел думите на подс. М. за относими към това състояние на  човек прекарал тежка операция. Освен горе-описаното посещение на подсъдимия М. за времето от около  час-час и половина св. Ц. А.  не установил друго лекарско посещение.

По това време на свиждане при тях пристигнали  свидетелите С. и  В. С..При влизането си в стаята на болницата се изненадали от състоянието му. Те имали информация, че операцията му е минала добре,но сега установили,че той е в тежко състояние.Не можел да говори,бил плувнал в пот и им махал раздразнено с ръце,показвайки им да си вървят,като св. С. забелязала,че коремът му е подут. А. им заявила,че никой от персонала не обръща внимание на  това състояние на мъжа й.На следващия ден св. Г. също получила сведение по телефона  от св. А., че състоянието на А. се влошава.

През изтичащата вечер и нощ на този ден грижите към болния от страна на медицинския персонал се изразявали в посещения на дежурната сестра,който през определени интервали идвала в стаята и сменяла системите на А.,но до приключването на смяната  на подс. М. той не посетил болния А.,на когото състоянието не се подобрявало. Свидетелката А. решила да потърси съдействието на оператора д-р У. и поискала мобилния му телефон,но получила отговор от обслужващите клиниката сестри по това време,че не е разрешено да се дава подобна информация.   

По време на този времеви период до  19 ч. 30 м. на същия ден състоянието на Б. А. продължило да се влошава.Той бил  със силни болки в корема и повишаване на телесната температура вследствие на развиващия се перитонит. От страна на подсъдимия М. не било предприето нищо за оказване на спешна медицинска помощ на Б. А., с оглед  установяване на неговото действително състояние. Назначените изследвания на  хемоглобина на болния  не  отразявали от гледна точка на добрата медицинска практика  поставянето на А.  под  активно наблюдение върху него. Подсъдимият не    извършил лични прегледи на пациента, не назначи физикални, образни и лабораторни изследвания, а с това и  и да повика консултанти - лекарите от спешния хирургически екип към клиниката, дежурния екип на повикване или  пък оператора на пациента. Подсъдимият М. приключил смяната си в 19 ч. 30 м. на 08.08.2009 г., без да извърши нищо от това.По този начин забавил необходимата спешна оперативна намеса за спасяване на живота на Б. А.. Дори в  медицинската документация по случая не отразил никакви записвания за състоянието на Б. А.,което да е установил през своето дежурство и най малко за резултатите от кръвните проби, които назначил да се вземат.

На 08.08.2009 г. /събота от 19 ч. 30 м. до 07 ч. 30 м. ден   /неделя/ нощна смяна в клиниката като дежурен лекар застъпил  подс. д-р М.. По време на неговото дежурство развитието на перитонита при Б. А. се изразявало със силни болки в корема, повишена температура, загуба на възможност на болния да контактува, тежко дишане, удебелен език и промени в изражението на лицето. За това му състояние в неделния ден св. С. се чула по телефона  със св. А. и  получила  сведение за тези признаци.

По време на дежурството на подс.  М. клиниката продължила  да осъществява дежурство и бил хирургически екип към клиниката,като старши лекар бил св. д-р Ч. и  лекарите Й. и И., които имали готовност да се намесят при необходимост от спешна интервенция,както на  приетите по време на дежурството пациенти,така и по отношение на лежащите болни в клиниката.Тази  възможност по време на дежурството на подс. д-р М. също не била използвана от него  до края на неговата смяна със следващия дежурен лекар в 07 ч. 30 м. на 09.08.2009г. Противно  на посочените факти за състоянието на Б. А., подсъдимия  М. не извършил преглед на А. и с това  и  не отразил по време на своето дежурство  никакъв декурзус в ИЗ на болния относно оплакванията на св. А.  за състоянието на нейния съпруг. По указанията от вътрешния правилник на клиниката,той следвало да извърши една визитация и да се запознае със състоянието на всички лежащо болни.Свидетелката А. твърди за липсата на спомен да е била извършвана визитация,но е категорична,че при всяка среща на  лекар,който е посетил болничната стая е отправяла  искане за съдействие,предвид тежкото състояние на нейния съпруг. В отговор е получавала успокоителни думи,че  това състояние било нормално, след такава тежка операция. Свидетелката А.  не потвърди пред съда спомена си дали през нощта на това дежурство е търсила съдействието на подс. М..

Въпреки това подсъдимият д-р М. също проявил немарливо отношение към пострадалия А.. Той не предприел нищо за оказване на спешна медицинска помощ на болния. При това състояние на А. следвало да се започне с активно наблюдение върху него,което предполагало необходимостта  да се извършват лични прегледи на пациента, да се назначат  физикални, образни и лабораторни изследвания,наред с необходимостта при видимото недобро състояние на пациента да се  повика консултант – в случая по-опитните лекари от спешния хирургически екип към клиниката, които били на дежурство или дори  да се  уведоми  и оператора св. У.. Вместо това  подс. М. приключил смяната си в 07 ч. 30 м. на 09.08.2009г г., без да извърши спешно-необходимите  и посочени по-горе действия С това той също  забавил спешната оперативна намеса за спасяване на живота на Б. А.,като в медицинската документация от ИЗ не счел за необходимо да отрази записвания за състоянието на Б. А..

На 09.08.2009 г. /неделя/ от 07 ч. 30 м. до 19 ч. 30 м. дневна смяна в клиниката като дежурен лекар застъпил подс. д-р Т.. В това време състоянието на Б. А. продължавало да се влошава, вече не можел да говори, бил постоянно в унесено състояние и много се потял. На този ден клиниката нямала присъствено дежурство на спешен хирургичен екип. На повикване при спешни ситуации на пациенти от клиниката имало график на разположение двама лекари- Ч. и Й., които по регламентация не присъствали в клиниката. Подсъдимият д-р  Т. също не проявил необходимото отношение към пострадалия А. и също като предходните двама подсъдими не предприел нищо за оказване на спешна медицинска помощ на Б. А.. Състоянието на болния  А. продължило да се влошава и св. А. в неделния ден отново потърсила дежурния лекар.Срещнала се с подс.Т.,като му заявила,че болния трудно диша,побелял му е езика,хърка и е неспокоен. Подсъдимият се заинтересувал за психическото състояние на А. и как е с нервите,на което свидетелката му  заявила,че той е много спокоен човек. След около един час в стаята на болния А. и в присъствието на свидетелите А. и Н.А.  се появил  друг лекар- консултант,явно  назначен от подс. Т.,който лекар се представил на св. А. като невролог. Той събудил унесения А.,извършил му преглед и заявил на А., че болния не е за него и не вижда каква е причината да  го изпращат за преглед на този болен.  При това  състояние на болния  следвало   да се започне активно наблюдение върху него - да извършат лични прегледи на пациента, да му се назначат  физикални, образни и лабораторни изследвания и да се повикат консултанти - дежурните лекари на повикване в клиниката или да се търси  оператора на пациента. Нищо от това надлежно необходимо не било извършено от подс.Т..

На този ден сутринта на свиждане при А.  отново дошла св. Г.. Тя установила,че след двата дни  от първото й свиждане видимо състоянието му не е добро. Бил изпотен, отпаднал,а от св.  А. разбрала,че многократно правила опити  и търси съдействие от лекарите,но не получила такава.Била отчаяна и казала,че  е търсила оператора св. У., но не успяла да се свърже с него,но разбрала, че  през почивните дни бил на лов.Свидетелката Г. престояла около един час и половина в стаята при А. и през това време стаята не била посетена  от лице от медицинския персонал. Свидетелката Г. решила да измери температурата на болния,но двете с А. не намерили термометър,а  св. Г. установила,че в болничната стая липсва температурния лист.Тогава  св. А.  и в този период от време на два пъти напускала стаята,за да търси съдействие от медицинския персонал,но се връщала и казала на св. Г.,че не може да намери никой от персонала. Подсъдимия Т. приключил смяната си в 19 ч. 30 м. на 09.08.2009 г., без да извърши нищо от спешно необходимите действия, като по този начин също забавил спешната оперативна намеса за спасяване на живота на Б. А.. В медицинската документация - ИЗ № 43719 в частта й относно престоя на Б. А. във Втора хирургична клиника, за: дата и час 09.08.2009 г. 09 ч. 30 м. подс. д-р Т. записал „задоволително общо състояние, субфебрилен, с начеваща /не се чете/...Слабо болезнен около оперативната рана. От двата дрена около 400 мл. хеморогична секреция“.

На 09.08.2009 г. от 19 ч. 30 м. неделя  до 07 ч. 30 м. на 10.08.2009 г. нощна смяна в клиниката като дежурен лекар застъпил св. д-р А. Б. /спрямо когото наказателното производство е прекратено с постановление на Окръжна прокуратура - Пловдив от 26.01.2017 г. Състоянието на болния Б. А. вече било критично. Дошлия  да смени св. А.,за да си почине св. Н.А. видял,че баща му диша тежко, изпотявал се  и езикът му бил объл. Той правил опити да  повика съдействие на персонала,многократно звънял на звънеца в стаята,но никой не се отзовал,защото по-късно разбрал,че звънеца не работел. Посъветвал по-късно  явилата се св. А. отново да търси дежурните,но такива не се отзовали. Едва преди разсъмване на следващия ден и след като дежурната сестра установила наличието на температура от 39 градуса повикала дежурния св. Б. Той не прегледал А.,но успокоил св. А., че на сутринта нещо ще се направи и подобно на предните си трима колеги и подсъдими не предприел нищо, за да се даде началото на спешни медицински действия за оказване на помощ на пострадалия А.. Междувременно  в ИЗ № 43719 за дата и час 09.08.2009 г. 24 ч. 00 м. д-р Б. записал „Оплаква се от болки в корема. Обективно: корем респираторно подвижен, палпаторно болезнен в горна половина, отслабена перисталтика, от дрена 200 мл. хеморогична секреция,“Остава под активно наблюдение“.

Действия  към спасяването на живота на А.  били започнати едва сутринта в понеделник на 10.08.2009 г., след като в клиниката пристигнал оператора св.д-р У..Той прегледал Б. А.  и установил признаците на тотален перитонит. Необходимостта от повторната операция била наложителна и такава  била  извършена от лекарите: - св. д-р У. - оператор, първи асистент - св. д-р К., втори асистент св.д-р Б. и анестезиолога  д-р А.. При операцията бил установен тотален гноен перитонит, с наличие на 1000-1500 мл. гноевиден ексудат и фибринови налепи. При тази операция бил направен лаваж /почистване на коремната кухина/ и лапаростома /извеждане края на червото извън коремната кухина/. След повторната операция Б. А. бил преведен в *** на УМБАЛ „Св. Г.“***. На 12.08.2009г г. била проведена още една операция за щателно почистване на коремната кухина. На това основание на  св. А. било казано,че  ще следва да се даде кръв за операцията  и тя   помолила двамата си сина  Т. и  Н.,както и  св. Г. да отидат до болницата и дадат кръв,което те сторили.Въпреки двете операции на 10.08. и 12.08.2009 г., Б. А. развил полиорганна недостатъчност и на 13.08.2009г. починал. Извършена била аутопсия, при която се  потвърдило наличието на фибринозно-гноен перитонит и сепсис с тежка интоксикация, довели до смъртта. Не било установено видимо изпускане на оперативните шевове на стомаха. Патоанатомът отчел,че е налице съвпадение между клиничната и патоанатомичната диагнози.- т.1 л.57-60 от ДП.

В хода на досъдебното и с дебното производство са назначени множество съдебно – медицински експертизи за установяване причината за смъртта  и отговори на въпросите  относно евентуално налични пропуски на лекари при проведеното лечение на пострадалия Б. А..

От заключението по тройната СМЕ /т.1 л.89-96 от ДП/ с вещи лица д-р  Г., д-р Л. и д-р Г. се установява, че Б. А. е починал от септичен шок и полиорганна недостатъчност, развили се от дифузен фибринозно-гноен перитонит от оперативното поле /малък теч в мястото на отстраняване на стомаха и свързването му с хранопровода/. Според вещите лица пациентът е бил наблюдаван и лекуван правилно. Пропускливостта на тъканите в оперативното поле не е резултат на лекарска небрежност или бездействие, а е поради особеностите на увредените тъкани от раковото заболяване. Приемат, че действията на дежурните лекари в периода 07.08. - 10.08.2009 г. от гледна точка на медицинската практика са правилни. При тежко болен,след голяма коремна операция болния е наблюдаван и практически своевременно е била направена  ревизия на оперативното поле.  При по–ранно отваряне на коремната кухина,смъртта на пациента също е можело да настъпи. Проведеното лечение на рака на стомаха е било съобразено с установената медицинска практика. Болния е бил под лекарско наблюдение,отразявано е било състоянието му. Не е могло  да бъде взето по-ранно решение за ревизия на оперативното поле,което било задължение на оператора. Раковото заболяване на Б. А. е било в много напреднал стадий и раковата интоксикация е довела до увеличаване на пропускливостта на тъканите,както и до общ интоксикационен синдром  на организма на болния. Поради това експертизата е дала заключение, че липсва пряка причинна връзка между лекарското поведение и смъртта на А..  Описаните симптоми на болки,подуване на корема,забавена перисталтика,задръжка на секрети в коремната кухина на дреновете са симптоми на перитонеално възпаление,но също така може и да е  ответна реакция на раковото заболяване и претърпяната голяма коремна интервенция. Установеният перитонит отговаря да е с давност от 6 до 12 часа, което според тези експерти прави невъзможно да е започнал развитието си непосредствено след приключване на операцията или да е започнал на 07.08.2009г. Стомахът е отстранен на 70%, с отстранени лимфни възли около стомаха и има наличие на метастази в тях. Това определя,че ракът е напреднал стадий и пациентът е раково интосикиран. Дори и да е била направена  по-ранна операция,то в мястото на отстраняването на стомаха,отново е можело да настъпи изливане на стомашно-чревно съдържание.

Предвид това заключение на СМЕ, на досъдебното производство наказателното производство е било прекратено с постановление на Окръжна прокуратура - гр. Пловдив от15.07.2010г. С  определение от 02.08.2010 г. по ЧНД 2407/10 г. /т.2, л.5-6/ Окръжен съд - Пловдив е отменил постановлението на прокурора от 15.07.2010 г, указвайки необходимостта от извършването на нова съдебномедицинска експертиза, като и да се проведе разследване  и за престъпление по чл.225б от НК.

От заключението по назначената повторна тройна комисионна съдебномедицинска експертиза /т.2, л.48-59 ДП/ с вещи лица д-р Л., д-р Н. и д-р П. се установило, че смъртта на Б. А. е настъпила от многоорганна недостатъчност като последствие от ендотоксичен шок, който е усложнение на сепсис от ранен следоперативен перитонит. Перитонинът най-вероятно е бил налице на 08.08.2009г и е развит на следващия ден - 09.08.2009 г., като тези неговите симптоми не са били диагностицирани. Тези симптоми са прогресирали - влошено общо състояние, тежко дишане, болки в корема, повишена температура, като в този период перитонитът не е бил диагностициран своевременно. Диагнозата е поставена едва на 10.08.2009г. сутринта, когато перитонитът и последиците от него са били значително напреднали. Вещите лица приемат, че е невъзможно да се определи с точност причината на следоперативния перитонит, но със сигурност причината не е грешка на хирурга при първата операция. Те сочат,че добрата медицинска практика изисква активно наблюдение на всички болни от дежурния лекар и при наличието на отклонения от нормалното протичане на следоперативния период,лекаря трябва да алармира на първо място оператора,а при нужда шефа на клиниката.Следоперативния перитонит е опасно за живота усложнение,което освен това се диагностицира трудно и това налага активно наблюдение,внимателно и аналитично отношение към данните от физикалния преглед и тези съобщавани от пациента или близките му. При всяко съмнение за перитонит трябва да се приемат диагностични методи и консултации,най вече с оператора,за потвърждаване или отхвърляне на диагнозата.В случая дежурните лекари не са предприели такива  мерки в насока следоперативен перитонит.

Според вещите лица следоперативния перитонит е с неотчетливо развитие и клиничната му картина е  воалирана,нетипична и размазана по някои отделни симпотми.Част от тези симпотми- болки в корема,сухота на устата,повръщане,температура,липса на перисталтика през първите 24-48 часа са белези на нормално протичащ следоперативен период. Част от тази клинична картина е била налице,а друга по- отношение на научно обяснените стадии и проявяващите се в тези стадии  симптоми на перитонита не са били констатирани. Според тези вещи лица  при налично установените обективни данни за тежестта на операцията,общото здравословно състояние и възраст на пациента  тази завоалираност на симптоматиката е  била нормална. Приемат,че след като данните от декурзусите  са отчитали  фактическите обстоятелства за следното: на 07.08.2009г св.  д-р И. е отбелязал в ИЗ,че установил температура от  37.5 градуса,при нормален коремен статус и диуреза, за 08.08.2009г няма отбелязвания в ИЗ- тоест няма декурзус. На 09.08.2009г дневния дежурен подс. Т. отбелязва „ясно съзнание,контактен„ липсват данни за остър сърдечно-съдов инцидент, има температура, корем-щади го при дишане, вяла до липсваща перисталтика, от двата дрена изтича 400 мл. хеморагична секреция. Вечерния дежурен лекар- св. Б. вече е отбелязал  за оплаквания от болки в корема,за отслабена перисталтика и изтичане на 200мл секреция, то въпреки това болния не е бил предаден за активно наблюдение. Според вещите лица показанията на близките на болния ясно  са представили симптоми,които насочват за перитонит,но според експертите, дежурните лекари през периода 07.08. - 09.08.2009 г. не са наблюдавали задълбочено пациента, не са предприели необходимите диагностични и консултативни действия за диагностициране или отхвърляне на развиващия се перитонит. Експертите  приемат, че между първата операция на 04.08.2009 г., влошаването на състоянието на Б. А. след 07.08.2009г. и смъртта на 13.08.2009 г. няма причинна връзка. Според тях, забавеното диагностициране на перитонита силно е намалило вероятността за благоприятен изход от втората операция. Извършената първа операция е била наложителна,тя е била радикална и с много висок оперативен риск. В коремната кухина на починалия е имало кървене. След като на 09.08.2009г дежурния лекар е отбелязал в ИЗ, че от дрена изтича 400 мл. хеморагична течност, а на следващия ден болния е постъпил в реанимацията с хемоглобин 75, това говори за сериозна кръвозагуба.Когато има кръв в продължение на два три дни,тя се инфектира и това е причина за инфектирането. Наличието на фибрин,което е установено на втората операция,според вещите лица определя,че най-вероятно перитонита е започнал още на 07.08.2009г,като първия симптом е била температурата от 37.5 градуса. Твърдят,че решението  за реоперацията в понеделник на 10.08.2009г по принцип се взема трудно. В случая то е било своевременно и правилно. За това се прави  консулт,предвид рискът за живота на болния. Това според вещите лица обяснява защо операцията  е започнала   на обяд- предвид питането на защитата, защо не е била извършена рано сутринта.Вещите лица  категорично изключиха при наличието на следоперативен перитонит да е налице перисталтика, което в научната теория се определя като  симптом на „гробната тишина“,което е отговор на отчетеното от тях  явно неправдоподобно  вписване в историята на заболяването  в декурзуса от 09.08.2009г  през деня,че било имало наличие на перисталтика.  

Вещите лица са посочили,че спящото състояние на лежащо болен  предполага извършващия визитация дежурен лекар първо да се запознае с отразените в декурзусите  обстоятелства. Той няма основание основание,за  да провери истинността на отразените в тази медицинска документация нормални данни за състоянието на болния, да го буди и му извършва преглед.

Съдът намира за необходимо да посочи,че отговорът на този въпрос представи целта на защитата да бъде  направен експертен извод, че  тъй като в  декурзусите  от 07.08. и 08.08. 2009г  не имало  отразени данни за влошено състояние на болния, то дежурните лекари  не е следвало  да предприемат по активни  или спешни мерки отразяващи активното наблюдение на пациент,както  твърдят в обсъжданото заключение по тази. Но според съда  вещите лица дават отговор на този въпрос по принцип,не и във връзка с конкретния случай. При обсъждане въпросите по експертизата  те изрично са отбелязали и взели предвид  показанията на част от свидетелите  по делото,наред с констатациите отразени в медицинските документи преди и след втората операция и аутопсионния протокол. На това основание  вещите лица са извели своите заключения,че дежурните лекари в периода 07.08. - 09.08.2009 г. не са наблюдавали задълбочено пациента, не са предприели необходимите диагностични и консултативни действия за диагностициране или отхвърляне на развиващия се перитонит. Отново потвърдиха пред съда,че  перитонинът най-вероятно е бил налице на 08.08.2009г и се е развил на следващия ден - 09.08.2009 г., като тези неговите симптоми не са били диагностицирани. Потвърдиха и че са констатирали  явно неправдоподобното   вписване от историята на заболяването  в декурзуса на дежурния лекар от 09.08.2009г  през деня,че било имало наличие на перисталтика.  

Експертите потвърдиха,че починалият е бил изведен от реанимация и следоперативния пероид е вървял нормално,но което не означава,че  той е трябвало да  се изключи от активно наблюдение. След такава тежка операция пациентът следва активно да бъде наблюдаван 8-9 дни,като активното наблюдение включва пулс,температура,кръвно налягане,контакт и локален статус,пуска ли газове,повръщане имали перисталтика,което следва ежедневно и няколкократно да се наблюдава.  Според тях вписванията в декурзуса през деня на  09.08.2009г вече дава ясна картина за тревожно състояние. В 09.30 часа е вписано,че е налице вяла до липсваща перисталтика, изтичане на 400мл хеморагична течност, преди това има още едно вписване,но  без посочен час на прегледа и в 24 часа през нощта още едно,така както са го отразили в своето становище.

По делото е била назначена втора повторна тройна комисионна съдебномедицинска експертиза /т.3, л.4-18 ДП/ с вещи лица д-р Р., д-р С. и д-р П.. От заключението се установява, че причина за смъртта на Б. А.  се явява многоорганната недостатъчност, като последствие от ендотоксичен шок, който е усложнение на сепсис от ранен следоперативен перитонит. Частично приемат, че перитонитът е започнал на 07.08.2009 г. /петък/, като на 08.08. и 09.08.2009 г. /събота и неделя/ тези симптоми прогресират - значително влошено общо състояние, тежко дишане, надебелен език, болки в корема, температура и изтичане на хеморогично - гноен ексудат от десния дренаж. Твърдят,че в този период перитонитът не е бил диагностициран. Това е станало чак на 10.08.2009 г. сутринта, когато възпалителният процес и неговите усложнения са били значително напреднали. Това се доказва и от находката при реоперацията - в корема са намерени над 1 л. гноевиден излив и фибринни налепи. Експертите заключават, че следоперативният перитонит не е бил диагностициран своевременно. Приемат, че дежурните лекари не са наблюдавали задълбочено пациента, не са предприели необходимите диагностични и консултативни действия за диагностициране или отхвърляне на развиващия се перитонит. Според тях пасивността на дежурните лекари през периода от 07.08.2009 г. вечерта до 10.08.2009 г. сутринта е отнело шанса на Б. А. за благоприятен изход от настъпилия следоперативен перитонит. При наличие на такава диагноза, правилното лекарско поведение е едно единствено - спешна операция с отваряне на корема.

В  хода на съдебното следствие от 13.11.2017г вещото лице д-р П.  освен поддържаното заключение по експертизата  изрази особеното си мнение по  въпроса за  причината за перитонита, като резултат от недостатъчна анастомоза. На това основание критикува избора на приложения оперативен метод осъществен на 04.08.2009г от св. У., който приема за остарял. Критикува отстраняването на слезката, довело до  допълнително отпадане на имунитета. Намира като слабост изследването само на  6 бр. лимфни възли,които са отстранени,но вместо това не са били изследвани всичките 11 бр.  Счита,че за прецизност перитонитът следва да се отчете като започнал не на 07.08, а на 08.08.2009г. За това си твърдение сочи наличните обективни данни по делото за  оплаквания от болки в корема на тази дата.  По същество потвърди заключението,че не е била налице добра връзка между  дежурните лекари и шефа на екипа,наред с липсата на вписване в ИЗ обективното състояние на болния или недостатъчно информативното вписване от дежурните лекари. В тази връзка приема,че отчетеното изтичане на кръвенист секрет от 400 мл,а след това от 200мл от дежурните лекари- подс. Т. и св. Б.   е било основание още тогава да извършат ехография на корема. Вещите лица потвърдиха,че състоянието на болния и предвид извършената му операция на 04.08.2009г е  определяла активното наблюдение върху него, което пък е задължавало лекарите през периода  от 07.08. до 10.08. сутринта да вписват общото му състояние- пулс,температура,кръвно налягане,локален статус, перисталтика,каквото не е отразявано в ИЗ. Необходимата система  за информиране и констатиране промените в състоянието на пациентите под активно наблюдение не е била налице или не е била спазена в клиниката.      

В хода на досъдебното производство е била назначена и  допълнителна петорна СМЕ с вещи лица д-р С., д-р Г., д-р И.,  д-р Ц. и д-р К. – /т.3 л. 143-155 от ДП/.  Според вещите лица смъртта на Б. А. е настъпила в резултат на многоорганна недостатъчност като последствие от ендотоксичен шок, който е усложнение на сепсис от ранен следоперативен перитонит. Те приемат,че симтомите на перитонита се изявяват на петия/шестия следоперативен ден, около полунощ на 09 срещу 10.08.2009 г., когато своевременно са идентифицирани от св. д-р Б. Веднага според тях е дадено началото на последователни и адекватни лечебни мерки - пациентът е поставен под активно наблюдение, проведено е антибиотично, антикоагулантно и аналгетично лечение, придружено с венозни вливания на въглехидратни и водно-електролитни разтвори, извършена е очистителна клизма. Това са задължителните терапевтични стъпки, позволяващи внимателно оценяване на усложненията, особено при хора в напреднала възраст, с раково заболяване, претърпели голяма реконструктивна операция.Действията на дежурните лекари между 07.08 - 10.08.2009 г. са били правилни и в съответствие със задълженията им от гледна точка на медицинската практика, като са обосновали този си извод. Липсва причинна връзка между поведението на дежурните лекари през периода 07.08 - 10.08.2009 г. с влошеното състояние на Б. А. и последвалия летален изход. Влошаването на състоянието на Б. А. е вследствие на напредналото раково заболяване с далечни метастази, предпоставящо ракова интоксикация, компрометиран имунитет и пластични свойства на тъканите, съчетано с напреднала възраст. Приемат,че кардиналните симптоми на перитонита са болка, повръщане, спиране на перисталтиката, перитонеално дразнене и рязко влошаване на общото състояние. Тази симптоматика при Б.А. е разгърната сутринта на 10.08.2009г  и до тогава, според записите на дежурните лекари, такава симптоматика липсва и това се подкрепя от данните в история на заболяването върху реанимационните и температурните журнали. Според вещите лица, през този период е констатирана стабилна хемодинамика, наличие на перисталтика, липса на перитонеално дразнене. Важен аргумент в тази насока е липсата на изтичащо чревно съдържимо от дренажните системи до 24 ч. на 09.08.2009 г, както и данните от патологоанатомичния протокол за липса на инсуфициенция сред оперираните тъкани. Потвърждават,че началото на перитонита е от ранните часове на 10.08.2009 г., когато, според данните от болничната документация, се изявяват класическите симптоми на дифузния перитонит - рязко влошаване на състоянието, силна болезненост в корема, перитонеално дразнене и изчезване на перисталтиката. Механизмът на възникване на перитонита е прогресивно настъпваща бактериална транслокация от сапрофитна чревна флора, на фона на намалените защитни сили при Б. А.. В случая, повторната операция е предприета в рамките на 6 часа след предполагаемото начало на перитонита и не повече от 2-3 часа след пълното му разгръщане, тоест, от момента на установеното влошаване на състоянието, предприетите лечебни мерки са своевременни.От гледна точка на добрата медицинска практика, не се установяват никакви нарушения относно терапевтичните, хирургически и реанимационни алгоритми на поведение.

Според вещите лица възоснова на медицинската документация по делото,историята на заболяването на А. и декурзусите  от лекарите има  фактологическа яснота. На 07.,08.  и  09.08 имало  ясно формулирани декурзуси,които кореспондират на температурните и терепевтични листове,в които няма отклонение в този  без съмнение тежък следоперационен период на  тази голяма операция. Отново потвърдиха,че  първата промяна в състоянието е регистрирана от отговорните лица на 09.08. към 23-24 часа. До този момент няма обективни данни за разгръщането на перитонит.Количеството гной било обяснимо и това е естествена реакция върху тъканите,върху които  е било манипулирано.Кулминацията е инфектирането на тази течност. Изявата на перитонита  е логична и  обективна.  Според вещите лица  обективните симптоми на перитонита са настъпили към 24 часа на 09. 08.така както са отразени в документацията. Записаното на осми август също недвусмислено сочело,че състоянието на пациента  кореспондира с температурния лист. Приемат,че  е била налична една последователна и стройна организация на наблюдение  върху А.,като на 07.,08. и 09. август през деня не открива симптоматика на перитонит, то няма основание да се приеме твърдението за перитонит в по ранен период от  този  възникнал към 24.часа на 09. август. Вещите лица приемат,че температурата от 37.5 градуса не е основание за наличие на перитонит,тъй като  има общи  и локални белези за това.Считат,че в случая тук признак е общия белег субфебрилитета и леко завишената температура,но не е имало локални симптоми,които да се следят. Случаят е свързан  и с опитността на лекарите.  Според тях между  възникващия хирургичен паралитичен иринус,при който липсва перисталтика,след което има подуване на корема с пускане на газове се припокрива със симптоматиката на постоперативния перитонит.Тоест лекаря ако констатира вяла перисталтика,може да смята,че постоперативния период върви добре,а той развива перитонит.Експертите  изключват дори  при  налично описаното в операционния протокол от втората операция на  10.08.2009г количество ескудат- 1500 мл.,мътен с много фибрин да е възникнал перитонит преди  6 до 12 часа.

 От заключението  по назначената повторна арбитражна съдебномедицинска експертиза с вещи лица д-р П., д-р Г., д-р В., д-р Т. и и д-р  П. става ясно, че причината за смъртта е ранен следоперативен тотален фибринозно-гноен перитонит, усложнен с многоорганна недостатъчност и развитие на ендотоксичен шок и сепсис. Вещите лица приемат,че  най-вероятно перитонитът е започнал на 07.08.2009г,защото  за този период са налице  и показанията на неговите близки за това проявление вечерта на тази дата. Перитонитът е бил налице вече на следващия ден,развил се е на 09.08.2009г,но не е бил диагностициран своевременно. Тази диагноза е поставена на 10.08.2009г сутринта,при вече напреднал стадий/тотален перитонит/, наред със свързаните от него усложнения,довели до смъртта на болния.Вещите лица потвърждават,че добрата медицинска практика определя правилото за динамично наблюдение при подобна тежка операция в рамките на първите 72 часа или поне до възстановяване на чревния пасаж. Това включва активни визитации при болния с отчитане статуса на коремната болка,вид на корема,перисталтика,състояние на оперативната рана,секреция от дренажите и при липса на такава необходимостта от тяхното промиване,състояние на езика,раздвижване на болния,наличие на повишена телесна температура, сърдечна честота, пулс, артериално налягане, диуреза, белодробен статус-особено при хирургична дейност в горния коремен енаж и при възрастни болни.Освен това се следи  и актуализира терапията на болния,в зависимост от загубите и общото му състояние. Всички тези данни се записват задължително в ИЗ. Изследваните от експертите декурзуси са непълни,неточни или повърхностни. При активно наблюдение лекуващите лекари - хирурзите  сами определят интервалите,през които  ще извършват прегледите на пациента,като през това време пациентът се намира под наблюдението на дежурния медицински персонал.При възникал проблем и невъзможност от справяне с него задължително се  уведомява оператора –независимо от деня и часа  или първия асистент.

 В подкрепа на заявеното непълно,неточно или повърхностно водене на декурзусите в инкримирания период вещите лица отчитат и  липсата на декурзус от 08.08.2009г. На 09.08.2009г е вписано,че „болния остава“ / тоест вероятно в смисъла остава под активно наблюдение/,но  в ИЗ не е отразено  в какво точно се изразява това  наблюдение,какво се случва с него,какво е направено и какво ще се прави . Това   наблюдение върху болния  е изразено в декурзуса от 09.08.2009г, който  е кратък и непълен,като наблюдението вечерта се е изразило  в само един  и то непълен и кратък декурзус. Освен това вещите лица отчитат и че през целия престой на болния,след настаняването му от *** в клиниката от 06.08.2009г също липсват хирургични декурзуси,наред с посочените от тях  посочени слабости на лекарите от клиниката през целия период от 06 08.2009г до началото на инкриминирания период по делото от  08.08.2009г. По отношение съставянето на медицинска  документация заключават като слабост на работата в клиниката,че и  по време на повторното пребиваване на пациента в *** от 10.08.2009г  също  няма  надлежни декурзуси от извършени прегледи, изследвания и резултати от изследвания.Относно  тези организационни слабости и проявено нехайство за липсата или непълна отчетност за състоянието на болния вещите лица  считат,че   е налице слабост  в организацията в дейността на тази клиника. Според експертите св. Ч.,като шеф на екип е бил ангажиран с екипа през единия ден от инкриминирания период  да се занимава със спешните пациенти,но не е бил търсен от дежурния лекар за консулт. Вещите лица  представят становището си че  следоперативния перитонит представлява  опасно за живота усложнение,диагностицира се трудно,което налага обективно наблюдение, внимателно и аналитично отношение към данните от физикалния преглед,лабораторни  и образни изследвания и съобщаваните от болния или негови близки за състоянието му. Според тях дежурните лекари не са предприели  диагностични и консултативни мерки и предвид  явното недооценяване на наличната симптоматика,оплаквания  от болния и неговите близки не са предприели нищо. Данните съдържащи се в показанията на близките на болния свидетелстват според  експертите за липсата на извършени прегледи от дежурните лекари или на прегледи изразили се единствено в наблюдение  над болния,без да извършват прегледи при заявените оплаквания- л. 591-592 от съдебното следствие. 

Относно причината за перитонита вещите лица приемат наличието на инсуфициенция  на анастемозата / пропускане на шевовете между  хранопровода и стомаха/ като причина за  перитонита.Обясняват, че независимо,че никой от операторите не е отчел установяването на това пропускане, то няма от медицинска гледна точка друга причина за развилия се перитонит  освен  налична малка инсуфициенция на анастемозата или евентуално на пилоропластиката.Приемат,че явно е налице малък-незабележим дефект при зашиването  и очевидно при  установения теч е последвалото  състояние на болния и констатиран тотален перитонит. Този дефект не може да  определи,че първата операция е била  не прецизна и е допусната грешка.

Вещите лица излагат общо възприетата  от медицинската наука методика,която отчита симптомите на  перитонита при  не опериран пациент и стадиите на неговото проявление. Сочат,че при  опериран болен и особено в ранния следоперативен период липсват част от типичните  и възприети от медицинската наука симптоми на перитонит при неопериран болен. Посочват  общите симптоми на такава клинична картина относно температурата,болките в корема,перисталтиката и  необходимите неотложни действия,които следва да се предприемат. Описаното състояние на болния от неговите близки  от вечерта на 07.08.2009г- ден петък,когато неговото състояние започнало да се влошава,през следващите два дни с  развитие на това влошено състояние се възприема от вещите лица като класическа картина на  следоперативен перитонит. При тези данни вещите лица приемат,че  представената по делото  и бедна по съдържание медицинска документация обективно не сочи за развитието на перитонит. Експертите приемат,че констатираната по време на реоперацията на 10.08.2009г наличност от 1000-15000 мл. гноевидна материя в болния свидетелства за болестен процес  с развит перитонит от поне три дни, като за това приемат  началото на перитонита от 07.08.2009г. Експертите сочат,че  допуснатите от дежурните лекари слабости  в периода  от 07.08.- до сутринта  на 10.08.2009г. се явяват липсата на проведено активно наблюдение над болния, необективно и недостатъчно отразяване състоянието на болния в ИЗ през този период, наред с наличието на други обективни предпоставки относно организационни слабости в работата на  хирургичната клиника. С допълнителни пояснения е изяснено какво се има предвид по отношение  на твърдението,че  давността на перитонита,установен при реопарацията е от повече от 24 часа, с оглед посоченото от св. У., за установено количество гнойна материя, както и, че началото на перитонита е от 07.08.2009г,предвид обективните находки по време на реоперацията и анатомичната експертиза. Категорично са отречени пълната истинност на декурзусите от 09.08.2009г през деня и вечерта,отразени от подс.Т. и св. Б.  относно състоянието на болния, когато е отчетено изтичането на неназовано или неуточнено по вид вещество от дренажите. Тези декурзуси в ИЗ и отразените в тях  обстоятелства не  отговаряли на действителната констатация на св. У. при реоперацията. На това основание  заключението обоснова,че от медицинска гледна точка няма как в неделния ден на 09. 08.2009г да е отразено, двукратно изтичане на кръв от дренажа,веднъж 400мл,веднъж 200мл. а на следващия ден да е налице такова голямо количество гной. Вещото лице проф. П. посочи състоянието на перисталтиката на червата като  първи основен белег за проследяване при такъв вид следоперативно болен,за да се отчете дали червата функционират нормално. Според него отразените декурзуси за установената физиологична /нормална/  перисталтика на болния  още на втория ден след операцията не отговарят на истината или поради невнимание или поради липса на опитност. Установената температура от 37.5 градуса  с отчитането,че болния е субфебрилен в декурзуса от  07.08.2009г през деня  е симптом за започването на  инфекциозен процес или  вследствие на  извършената операция или на белодробна пневмония. Дежурния лекар е следвало да  извърши  наблюдение над белия дроб- да  назначи снимка на белия дроб, за да  установи дали това не е източника на инфекция, каквото не е било направена,дори и според вещото лице при налично установеното  противопречие за тази температура,която според св. А. е била по-висока. Според вещото лице състоянието на дренажите  и констатациите за тях в  декурзусите също не е коректно от медицинска  страна, защото не е съществено толкова количеството,което се е изляло от тях,както се описва от дежурните лекари на два пъти през инкриминирания период, а  качеството и характерът на отделеното. Дори и минимално отделено количество гной,пряко сочи наличието на възпаление. Състоянието на дренажите не е наблюдавано внимателно,след като в период от два дни от тях не е изтичало нищо.За това  е следвало да се проверят и с помощта на спринцовка да се аспирират,като  е било достатъчно това да се направи само на най близката до корема дупка. Според вещите лица следоперативния перитонит е  трудно установима диагнозна,която изисква лекарски опит. В случая при обективни данни,че  пациентът „не върви“ е следвало да се  поиска  съдействието на по-опитен лекар На въпрос от защитата  и от името на  експертите проф. П. е разяснил общата и различна симптоматика между неследоперативния и следоперативния перитонит и липсата на ясно изразени фази от развитието на следоперативния перитонит,за разлика от първия вид и както е описан в медицинската литуратура. Отчел е важността на  решението за повторното отваряне  на корема на  болния  и неговото забавяне,поради липсата на  своевременно потърсена помощ от подсъдимите. Потвърдил е,че установената по делото медицинска  документация от дежурните лекари, в която е отразявано състоянието на болния в хирургичното отделение  е оскъдна,непълна и неточна. Този вид  оскъдна,непълна и неточна медицинска документация може да се  констатира,че на пациента всичко му е наред. 

Според вещите лица следоперативния период обхваща период от два  до три дни след операцията,през който рядко има усложнения,но след този период може да настъпят такива. Опитните хирурзи са установили това и  не бързат с ранното изписване на пациентите от болничното заведение.В случая при невъзстановения пасаж на перисталтиката на червата,ненастъпило раздвижване и незахранване на болния  се губи  контрол над ситуацията. Необходимо е щателно наблюдение на пациент с такава тежка операция от страна на оператора,лекуващ лекар, с по-голям опит,старши лекар или началник на клиника е следвало да се организира от последните   по начин, че да не се предостави  изцяло наблюдението върху състоянието на болния  на тримата млади лекари,които са постъпили в клиниката един месец преди инкриминираното събитие.

Според заключението работата на всички лекари в клиниките,без значение дали са хирургични или други  се възлага по график. В хирургичните клиники има лекуващи лекари,които работят от понеделник до петък в работни часове и в зависимост как е  изчислен графика и за да го допълнят с необходимия брой работни часове те дават дежурства- обикновено събота,неделя или през нощта.Броят на тези дежурни часове е в зависимост от  изработените часове през стандартната работна седмица. Обсъжданата  хирургична клиника един ден от седмицата е спешна- тоест дежурна клиника и приема  спешни пациенти,като тогава  по график има повече от един дежурен лекар. През останалите дни в клиниката има само по един дежурен лекар.  Произтичащото задължение на  оператора да следи състоянието на оперираното от него лице не  измества, отговорността на дежурния лекар,както    подс. Т. ,   св. Б.и св. И.,които са отразили в декурзуси за състоянието на болния и  е следвало дежурните лекари- в случая,в последователен ред подсъдимите М.,М. и Т.,както и св. Б. да осъществяват изцяло задълженията си на дежурни лекари по клиника. Няма грешна диагноза от оператора – св. У.,който е определил състоянието на болния в понеделник на 10.08.2009г.  непосредствено преди реоперацията като  тотален перитонит. Това твърдение според вещото лице се подкрепя с обективно констатираните находки от оперативния  и от аутопсионния протоколи,които чрез установените хистологични находки са доказали  диагнозата.

От медицинска гледна точка и добрата световна медицинска практика експертът счита,че те са определили за пациенти претърпели подобна- голяма по-обем хирургична интервенция да се оставят под активно наблюдение, не за ден или два. След  установяване липсата на реанимационни проблеми в клиниката по интензивно лечение,  болните се преместват в хирургична клиника,където  са пак под активно наблюдение,а не просто да бъдат сложени в стая и да бъдат гледани наравно с останалите пациенти. Експертът е отрекъл отстраняването на слезката още при първата операция да е основание да се появи установеното количество гной – субсудат повече от  литър при реоперацията. Отново е потвърдил, че  всички обективни находки от медицинска гледна точка,които  са обосновали диагнозата за следоперативен перитонит при релапаротомията  кореспондират с клиничната картина посочена от близките на болния, но не съвпадат с  медицинската документация на  ИЗ и  отразените обстоятелства от подс. Т. и свидетелите Б. и И. в обсъдените по-горе декурзуси. Няма как  установените паталогични процеси в корема на болния да са се развили за по-малко от 48 часа преди поставената от св. проф. У. диагноза в понеделник сутринта,който времеви период обективно  включва периода от три дни- 72 часа и повече, в който се е развивал следоперативния перитонит. Оспорил е истинността на становището  от заключение на тройната  СМЕ на вещите лица Г., Л. и С.,представена по ДП и поддържано в хода на съдебното следствие, че едва ли не всички  раково оперирани болни  развиват перитонит.

От заключението по назначената допълнителна деветорна арбитражна СМЕ става ясно,че водеща и основна причина  за смъртта на  болния е  белодробната тромбоемболия, вследствие от интоксикационния  злокачествен процес. Вещите лица допускат,че  тромбоемболията може и да е  вследствие  на тромбоза на парапростатния плексус. Не е било възможно да се предотврати възникването на усложнения след извършената първа операция.Наличната  обща ракова интосикация и множество лимфогенни метастази  е причина за развитието на следоперативния дифузен перитонит.Според тях липсват категорични пропуски при проведената  резекция на стомаха,както и че не е било установено изпускане на шевове при повторната операция. Приели са,че  винаги при такива авансирали злокачествени заболявания се очакват подобни усложнения.  Експертите са единодушни,че при този вид операция е необходимо  динамично наблюдение над болния,като при  стомашна хирургия на възрастни пациенти вероятността от усложнения е голяма,което  е налагало динамичното  активно наблюдение над болния още в ***.Ранното раздвижване на болния и дихателна гимнастика са от основно значение за предотвратяване на емболични усложнения и за каквито няма данни от медицинската документация.  

Вещите лица са категорични,че плевралния излив,вътреболнична инфекция в белите дробове,захарен диабет,самостоятелно или в комбинация, не са в пряка  причинно-следствена връзка със смъртта на А.,като обобщение по представените обяснения на подс. М..

С оглед единодушно  приетото заключение,че основната причина за смъртта на лицето е развитието на белодробна тромбоемболия,вследствие на интоксикационния злокачествен процес вещото лице П. е разяснил, че перитонитът  е основната причина за смъртта и че той може да бъде спомогнат от раковата интоксикация. Тази интоксикация е фактор, който засяга целия организъм,неговия имунитет и възстановяването на организма,но в случая тя не е  самостоятелна причина за смъртта. Крайната диагноза за белодробната емболия е в следствие перитонита, който е основната причина за  смъртта на болния. Според него белодробната емболия се проявява в промяна качествата на кръвта –нейния вискозитет и опасността от нейното съсирване. Белодробната емболия може да се яви  в резултат от множество  предпоставки- перитонит, развиващ се туморен процес, възпалителни пневмонии, плеврални изливи, които са фактори,от които всеки сам по себе си е предпоставка за белодробна емболия. Вещото лице П. е разяснило,че възприетия извод за многоорганнна недостатъчност допълнително разяснява последствията от емболията,която пък се явява част от тази недостатъчност. Отново потвърди становището,че приетата алтернативност  за причината за възникналия перитонит- или вследствие на инсуфициенция на анастемозата или на пилоропластиката е обоснована. След като  в медицинската документация  оператора е вписал това като предположение,макар,че обективно не е открил инсуфициенция, от медицинска гледна точка няма никакво друго  основание за причината за перитонита. Потвърдил е категорично,че раковата интоксикация е налична, но тя не е причината за перитонита,както и че двете имат отношение към белодробната тромбоемболия.Счита,че данните за състоянието на болния  говорят ясно  за инсуфициенция,като проявлението на това - пропускането на шевовете във времето може да бъде различно- ранно,което е часове след операцията, може и през втори,трети и до  осми ден. Според него имало куриози за такова пропускане  и на 11-12 ден,но няма друга причина за установения перитонит.

Според вещото лице д-р Г. пациентът бил имал перитонит още преди  първата хирургична намеса, като  още тогава е имало  възпалителен процес в корема, вследствие от раковото заболяване. След като в медицинските документи от втората операция  оператора не е открил,че има пропускане на шевовете,то е  бил налице перитонит още преди първата операция.

Такова е и становището на вещото лице д-р Г., че  е налице раков, небактериален перитонит и това не е нормалния инфекциозен перитонит, а се е развил перитонит от раковата болест.

От разясненията на вещото лице д-р А. се установява,че липсвали категорични данни за това,че перитонитът е започнал в петък вечерта. Имало такива съмнения за вечерта на неделния ден срещу понеделник,като  повтори  предишната тезата,тъй като не била налице медицинска документация,от която може да се  определи  наличието на  перитонит през инкриминирания период. Според  него  при всяка коремна операция има период на газова криза или следоперативна пареза на червата.Симптомите като болки в корема,подуване,завишаване на температурата е нормален следоперативен период.За това приема,че няма категорични данни за перитонит с неговите проявления в петък на третия  ден след операцията и през инкриминирания период. Установения перитонит можел да се развие за ден два. Добавя, че според него данните за перитонита за започнали 5-6 часа преди  вземане решението за втората операция на 10.08.2009г,защото тогава колегите се били усъмнили,че става нещо в корема.

Гореописаната фактическа обстановка съдът приел за установена частично от обясненията на подсъдимите, от показанията на свидетелите, от заключенията на вещите лица и от писмените доказателства по делото.

Горното довело Окръжният съд до извода, че подсъдимите Г.Ф.М., Г.Е.М. и П.Г.Т.  при независимо съпричинителство са осъществили от обективна и субективна страна състава на чл. 123 ал. 1 пр. 2-ро НК.

В голямата си част фактическата обстановка правилно е установена от първоинстанционния съд и е съответна на доказателствата по делото, но в една част фактологията, приета за релевантна за предмета на доказване, вследствие на неправилна оценка и превратно тълкуване на доказателствата е довела първата инстанция до грешни правни изводи, досежно съставомерността на деянието по чл.123, ал.1, пр.2 НК осъществено от тях.

По фактите.

За установяване на относимите към предмета на доказване факти съдът не е изследвал детайлно и пълно доказателствата по делото, действал е избирателно по отношение на част от тях, като необосновано  на една част е дадена безусловна вяра, а друга част без каквито и да било основания са били лишени от кредит на доверие. Същият подход е приложен и при анализа на експертните заключения по многобройните експертизи, назначени в хода както на досъдебното, така и на съдебното производство. Превратното тълкуване на доказателства е довело до сериозни противоречия и неясноти в мотивите на атакуваната присъда относно разследваната казуистика.

Няма спор, че казусът е изключително сложен от фактическа страна. Това ясно проличава от диаметрално противоположните заключения по назначените не малко на брой съдебномедицински експертизи, които могат да бъдат обособени в две групи.

Първата група експертни заключения, изготвени от вещите лица д-р Г., д-р Л. и д-р Г. по назначената тройна експертиза /т.1 л.89-96 ДП/ и от вещите лица д-р С., д-р Г., д-р И., д-р Ц. и д-р К. /т.3 л. 143-155 от ДП/ по същество установяват, че  действията на дежурните лекари са били правилни и не се намират в причинно - следствена връзка с достигнатия летален резултат, тъй като до нощта на 09.08. срещу 10.08.2009г. ясно изразена симптоматика на перитонита не е имало, поради което за немарливо отношение и неспазване на правилата на добратата медицинска практика при лечението на пострадалия А. от страна на тримата подсъдими не може да се говори.

Втората група заключения  на вещите лица д-р Л., д-р Н. и д-р П. по повторната тройна СМЕ, това на д-р Р., д-р С.а и д-р П. по втората повторна тройна СМЕ и заключението  на повторната петторна СМЕ с вещи лица д-р П., д-р Г., д-р В., д-р Т. и д-р П. установяват, че причина за смъртта на Б. А.  се явява многоорганната недостатъчност, като последствие от ендотоксичен шок, който е усложнение на сепсис от ранен следоперативен перитонит, като  частично приемат, че перитонитът е започнал на 07.08.2009 г. /петък/, като на 08.08. и 09.08.2009 г. /събота и неделя/ тези симптоми са прогресирали и в този период перитонитът не е бил диагностициран.

Основната причина за различията в двете групи заключения е изходната база, която вещите лица са използвали за да направят фактическите си изводи. Първата група вещи лица са дали заключенията си изхождайки основно от данните, съдържащи се в представената по делото медицинска документация /история на заболяването или т.н. ИЗ, оперативни протоколи, аутопсионен протокол и др./ Втората група вещи лица са ползвали за изходни данни показанията на близките на пострадалия А. относно състоянието му през инкриминирания период.

Тези различия в заключенията са дали основание на първата инстанция да назначи разширена деветорна експертиза, с характер на арбитраж, в която водещи специалисти в различни области на медицината със своя опит и знания да преодолеят различията в двете групи експертни заключения и да дадат еднозначен отговор на въпросите, поставени пред вещите лица от предходните експертизи.

От заключението по назначената допълнителна деветорна арбитражна СМЕ и разясненията, дадени в показанията пред настоящия състав от вещите лица доц. д-р М.Г., доц. д-р Р.Г., доц. д-р А.Г., проф. д-р Н.П., д-р П.Г., д-р И.Т.,  д-р И.П.,  д-р П.П.  и д-р В. А. се установява,  че причината за смъртта на А. е доказана тромбоемболия, което е непосредствената и основна причина за смъртта. Тя се развива на фона на авансирало раково заболяване с далечни метастази, вкл. и в дванайсетпръсното черво, с усложнение на перфорация към коремната кухина и развил се следоперативен дифузен перитонит. Такава е патогенезата на заболяването и непосредствената причина за смъртта, която се извлича от богатия хистелогичен материал, от биопсията, от аутопсията и от представените от доц. Г. изследвания и снимки.

На въпроса инфекциозния процес от перитонита ли е провокирал тромбоемболията или туморния процес, вследствие на раковото заболяване и може ли сам по себе си туморния процес да доведе до интоксикация или казано с други думи, ако се изключи перитонита и остане само онкологичното заболяване, то би ли довело до смъртта вещите лица отговорът на вещите лица е положителен. Според тях авансирал раков процес, значи, че има и далечни метастази, напреднала форма. В случая, освен че е авансирал този рак, е и усложнен, като има пробив на черво, в което има ракова метастаза, дванайсетпръстното. Така, че има предварителна преддиспозиция,  от този пробив от усложнения раков процес да се развие перитонит. Това е установено по биопсичния материал   и показва, че пациентът е бил силно интоксикиран от този авансирал усложнен карцином.

Становището на вещите лица относно началото на перитонита е, че той е започнал преди операцията за отстраняване на стомаха. Преди първата операция има перитониално възпаление още преди да се отстрани този съд. Има матестази в лимфни  възли, но има метастази и в дванайсетпръстното черво с пробив към коремната кухина и перитониална реакция на гнойно възпаление. Не случайно има понятието „ракова интоксикация“ и това е коментирано още в първото заключение, че е безперспективен този болен, именно поради раковата интоксикация. Може да има постижение при такова лечение за удължаване на живота при много специализирани грижи, но тази диагноза е без перспектива.

Вещите лица са категорични, че симптомите на перитонита са установени шест, седем часа преди втората операция, като има отчетено изтичане на кръвенисто съдържимо от коремната купиха. Има малка разлика в записите в декурзусите, в единият декурзус около 200 мл, а в  окончателния декурзос е отбелязано количество от 400 ммл. Това е нормално след такава голяма операция. Преди появата на първите симптоми на перитонита, А. е имал типичната симптоматика на раково болен с тежък болков синдром от тази тежка оперативна интервенция, при която е изрязан 70% от стомаха, махнати са цели лимфни възли, отворена е коремната стена и перитониумът е отворен. Подобни усложнения са били очаквани, още повече и на фона на диабет.

Според вещите лица тримата подсъдими неправилно са били  оставени на самостоятелни дежурства в уикенда. Независимо от техния натрупан кратък професионален опит, благодарение на теоретичната им подготовка те са действали правилно.

 В допълнителния разпит в хода на съдебното следствие във въззивната инстанция проф. П. обясни разликата в становището си относно началото на перитонита. Според него: „ може би разминаването на част от заключенията е от експертизата на доц.Г., която до този момент не беше представена, където се даваха, виждам една снимка, където вече тя дава много задълбочен анализ на препаратите, които до този момент никой не беше гледал. Никой не беше споменавал, че има промени в тънкото черво, че има микрометастази в други лимфни възли, което говори вече за едно по-сериозно авансиране на процеса, напредване на процеса. От това, което имаме като медицинска документация от болницата, има заключение, че има метастази, тоест, разсейки на тумора в стомаха само в четири или пет лимфни възела, в ограничен брой лимфни възли, които са отстранени при първата опера и те се намират само в мястото, където трябва да бъдат, и когато се прави такъв тип операция тези лимфни възли задължително се махат, защото те видимо са били метазстатични, но има други лимфни възли, които като ги погледнем макроскопски, не можем да преценим какво има в тях. Когато обаче се направи хистологичното изследване, биопсията, тогава се вижда, че на видимо „здрав“ лимфен възел има микрометастази, има ангажиране даже на капсулата на възела, което говори за съвсем друг стадий на заболяването. Това е важно да се знае, защото от това зависи как този пациент ще бъде лекуван след това - дали ще му се прави химиотерапия или няма да се прави, ако се прави химиотерапия, с какви медикаменти ще се прави, колко продължителна ще бъде. Вече модерната медицина на туморите не е само хирургичното лечение. То включва терапия, химиотерапия преди операцията, операция, химиотерапия, лъчетерапия след операцията или лъчетерапия и преди това, вече зависи от тумора.  Така, че това са много важни неща. До този момент те не ни бяха представени. От новите материали се променя стадия на заболяването на рака на стомаха, на онкологичното заболяване. То няма нищо общо с перитонита. Перитонитът си е перитонит. Тук говорим вече за новите неща, които налагат и промяната на нашето мнение в деветорната експертиза. Ако тя не беше направена, ние няма как да ги знаем тези неща.“

Вещото лице проф. П. не намира различия относно заключението, че перитонитът заедно с туморния процес са фактори, от които всеки сам по себе си е предпоставка за белодробната тромбоемболия, която е част от многоорганната недостатъчност, явяваща се непосредствена причина за смъртта. Според него има причинно-следствена връзка между рака на стомаха, неговия стадий, оперативното лечение, настъпилите усложнения, реопрерацията, апаратната вентилация и белодробната емболия. Усложненията са били перитонитът, развилият следоперативен перитонит, и от там насетне започналата каскада от фатални последици за болния.

Въпросът има ли или няма конфронтация на професионални мнения се изясни от доц. д-р Г., който не вижда конфронтация в мненията на вещите лица. Според него няма такава конфронтация, защото крайният стадий на раковото заболяване се характеризира именно с такова разпространение на туморните клетки в коремната кухина, което дава характеристика на възпаление, възпалителен отговор, каквото всъщност е перитонитът, но в този случай той не е бактериален, не е следоперативен. Говори се за него преди първата операция, защото това, че има данни за такова възпаление, което не е от бактерия, а е от самия туморен процес преди операцията, има пряка връзка с огромните рискове и предиоперативни, и следоперативни, и това е очевидна корелация между нещата. Тоест, има увреден организъм, отровен целия организъм, има и промени, които са локални в коремната кухина, вследствие на  крайния стадий на раковото заболяване и те са очевидни условия за огромен риск, който се потвърждава от фактологията и от данните по делото, това, с което вещите лица са се запознали. Изразеното от доц. д-р Г. становище безрезервно се поддържа и от останалите вещи лица.

Според д-р Г., има ли фибрин, перитонитът е от 6 до 7 часа, защото под микроскоп не се вижда гноен налеп, а само фибрин.

Интересно е и становището на вещото лице д-р А., подкрепено и от останалите вещи лица. Д-р А. ясно и точно обяснява, че: „ най-важният и крайъгълния в този процес, защото се отнася за трима души, които са обвинени за немарливост, е дали не са открили ранното проявяване на перитонита и от там възниква въпроса за прословутите часове. Значи, това е една сфера на теоретизиране на този процес на развитието на перитонита, на който никой, категорично, никой не може да каже кога е започнал той. Да, ние можем да разсъждаваме въз основа на някои данни като болки, температури, подувания на корема и т.н., но това са непреки показатели и никой, категорично, особено, когато прави анализ на документация не може да каже, че перитонитът е започнал 7 часа, 24 часа или в петък вечерта. Това е несериозно. Перитонитът по всички тези показатели, а кои са категоричните показатели в конкретния случай – в конкретния случай обективните, категорични показатели за перитонит са в понеделник на 10-ти на обяд, когато е отворен корема и се вижда, че в него има литър, литър и половина кръвонисто гноидна течност. Ето, това е обективният показател. Ние ретроградно може само да разсъждаваме и  теоретизираме, но съмненията за перитонита започват някъде през нощта на 9-ти срещу 10-ти, а има и този момент, че ако този перитонит беше така категоричен, той трябваше да влезе в операционна зала още в понеделник сутринта, а той е вкаран в операционната на обяд. Искам да отговоря, че за мен разкриването на перитонита по чисто непреки показатели, да, проф.П. говори за опит, колкото един човек по-дълго врял и кипял в тази история, натрупва по-голям опит и на върха на пръстите си може да каже има или няма перитонит, но това са отново непреки, субективни фактори, а обективният фактор щеше да бъде това, което се коментира, че от коремния дрен - искам да уточня, защото стана някакво разминаване - 400 мл са в неделя сутринта, тоест, това е събраното количество от предните 24 часа, тоест, от съботата до неделя сутринта, а за тези 200 мл, за които се спомена, са вечерта в неделя, но количеството не е много важно, защото това не е прекалено голямо количество, което да доказва, е има него, а неговият цвят, консистенция, плътност и т.н. с Говори се за кръвонисто отделимо, което показва, че тук няма гной. Да, някой би казал – „Абе, някъде в ъглите на корема би могло да се задържи някаква гной, която впоследствие да се разлее и да полее целия корем или пък дреновете са запушени“, ама, като се запушат, те не оставят вечно така. Има си елементарни неща за тяхното промиване. Ежедневно сестрите ги промиват с физиологичен серум, за да не се запушват, но така или иначе ние обективни данни до момента на операцията за наличието на перитонит нямаме, а имаме само непреки данни и от тук следва цялата тази бъркотия с часовете - един казва 7 часа, друг казва 24 часа, трети казва пет дена.   В конкретния случай искам да кажа, че до нощта на 09-ти срещу 10-ти съмнения или обективни данни за перитонит не се намират, поне в документацията, която аз прочетох по делото, основно обективно при отварянето. Очевидно е, че тези всички съмнения са се натрупали в понеделник сутринта и са накарали тогава доц.У. да го оперира втори път. Тоест, категорично съм против да се спекулира с часове и ако можем да направим някакво заключение, аз напълно се солидаризирам с това решение от предходната експертиза, че става въпрос за не повече от 6-7 часа. А по въпроса дали един перитонит може да се развие за 6-7 часа, категорично да, защото това зависи от много фактори, като се започне от видовете бактерии, а вътре може да има бактерии, които живеят при безкислородна среда и такива, които живеят при кислородна, тоест, един коктейл от многообразие от бактерии със своята агресивност. Да не говорим за гъбични и т.н., защото в корема при подобни положения, когато един болен е тежко болен, с напреднало раково заболяване, преминаването на бактериите от места, каквито са дебелите черва, където са изпражненията и където е най-богата среда от агресивни бактерии,  да проникнат по различни пътища и да влезнат вътре в корема. Тоест, моето крайно заключение е, че немарливост и несвършена работа няма. Категорично го заявявам.

По отношение на данните за състоянието на пострадалия А., съдържащи се в показанията на свидетелите – негови близки, вещото лице д-р А. обяснява: „ Аз, като съм се подписал, съм анализирал тези неща и съм ги взел предвид. Аз вече част от всичко това го казах - това са непреки показатели за перитонит. Освен това, проф.П. по едно време загатна, но понеже много информация се говори по тази теза, става въпрос за при всички оперирани коремни болни с коремни операции т.н. следоперативна чревна пареза или газова криза. Всички болни, които ние оперираме, било за по-леки, по-тежки проблеми в корема, развиват този процес. Той обикновено започва някъде на втория, третия ден след операцията и те съвпадат точно с това, което е написано от сведенията на близките, а и някои от лекуващите лекари също са го установили. Тоест, подуване на корема, болки в корема, понякога гадене, повръщане, забавяне на изхождане по голяма нужда, температура. Всичките тези показатели могат да бъдат изява на тази газова криза и това нещо съвпада точно с това време  - петъкът е третия следоперативен ден петък, събота, неделя, има основание да се счита напълно, че това е разгърната газова криза. Един от вариантите е, че според мен той е единственият, пак защото казвам - няма ги категоричните данни за перитонит. Има ги някои в непреките показатели, но това не означава, че той е имал перитонит. Това, че този болен в неделята развива някои ментални промени, заради което е консултиран с невролог, е също обичайно явление при възрастни болни след тежки операции. Те понякога изцяло загубват адекватното си поведение. Когато настъпи мозъчен инсулт, мозъчен удар, човек губи и своята съзнателност под една или друга форма. Така, че тези неща искам да кажа, че при него не се установяват, но това не означава, че при един болен на възраст с придружаващи заболявания, тежка операция, винаги се получават. Много често те направо излизат от нормално поведение и ние сме принудени да ги фиксираме по един елементарен начин, с разни каиши да ги фиксираме за леглата, защото те стават опасни за себе си и за околните. Така, че това не е нещо необичайно при такива пациенти и не е непременно показател на развиващ се перитонит. Аз казах, че тези показатели могат да бъдат и според моето мнение са белези на газова криза. В заключението пише, че отговорът е двузначен, а думата „двузначен“, според мен, означава, че могат да бъдат признаци на перитонит, а могат да бъдат признаци на газова криза, тоест, не на перитонит“.

За да се прецени степента на доказателствен интензитет на коментираното по – горе заключение настоящият състав намира, че на първо място следва да се изследва достоверността на информацията, съдържаща се в доказателствените източници относно състоянието на пострадалия А., които могат да бъдат обособени в две отделни групи.

В първата група попадат показанията на свидетелите Ц. А., Т.А., Н.А., Ц. А., Ст. С.,  В. С., Сп. С., П. Г. и Д. К., всички близки роднини и приятели на семейството на пострадалия. В тази група следва да бъдат включени и показанията на свидетелите Н.Т. и неговата майка Д.Т..

Втората група доказателствени източници, в които се съдържа информация относно състоянието на пострадалия А. в инкриминирания период са представените по делото медицински документи – история на заболяването, операционни протоколи, аутопсионния протокол.

Въззивната инстанция намира, че първият съд неоснователно е дал безрезервна вяра на първата група доказателствени източници и без каквато и да било обосновка е игнорирал втората. Не е било съобразено, че субективната преценка за състоянието на един болен на лица, които не притежават необходимите специални знания в областта на медицината не може да бъде противопоставяна и да се ползва с доказателствен приоритет пред данните, установени от лекарите - специалисти и отразени в медицинската документация, колкото и оскъдни да са те, още повече, когато тези лица очевидно са заинтересовани пряко от изхода на делото и е очевиден стремежът им за търсене на всяка цена на отговорност от лекуващите лекари за смъртта на техния близък.

Само това е достатъчно заключенията на вещите лица д-р Р., д-р С. и д-р П. по втората повторна тройна СМЕ и заключението  на повторната петторна СМЕ с вещи лица д-р П., д-р Г., д-р В., д-р Т. и д-р П. да бъдат определени като необосновани и пораждащи сериозно съмнение в правилността си и да бъдат изключени от общата доказателствена маса.

  Настоящият състав намира заключението на вещите лица д-р Л., д-р Н. и д-р П. по повторната тройна СМЕ за вътрешно противоречиво.

  От една страна вещите лица сочат, че перитонинът най-вероятно е бил налице на 08.08.2009г. и е развит на следващия ден  09.08.2009 г. и тези неговите симптоми не са били диагностицирани. Тези симптоми са прогресирали - влошено общо състояние, тежко дишане, болки в корема, повишена температура, като в този период перитонитът не е бил диагностициран своевременно. Диагнозата е поставена едва на 10.08.2009г. сутринта, когато перитонитът и последиците от него са били значително напреднали.

От друга страна, според вещите лица следоперативния перитонит е с неотчетливо развитие и клиничната му картина е  била воалирана, нетипична и размазана по някои отделни симпотми. Част от тези симпотми като болки в корема, сухота на устата, повръщане, температура, липса на перисталтика през първите 24-48 часа са белези на нормално протичащ следоперативен период и част от тази клинична картина е била налице, като при налично установените обективни данни за тежестта на операцията, общото здравословно състояние и възраст на пациента тази завоалираност на симптоматиката е  била нормална.

Така на практика вещите лица приемат, че по време на дежурството на тримата подсъдими е имало ясна симптоматика на перитонит, но тя не е била своевременно диагностицирана, а от друга страна сочат, че картината на перитонита е била завоалирана до степен да се приеме, че симптоматиката разкрива белези на нормално протичащ следоперативен период. Тези вътрешни противоречия водят до неяснота, неточност и необоснованост до степен, че не позволяват формирането на еднозначни, несъмнени и категорични изводи относно фактологията имаща значение за правилното решаване на делото и поради това заключението на вещите лица д-р Л., д-р Н. и д-р П. по повторната тройна СМЕ следва да бъде изключено от общата доказателствена маса.

Настоящата инстанция като съобрази горното, намира заключението на деветорната арбитражна съдебномедицинска експертиза за пълно, ясно, точно и обосновано, дадено от компетентни специалисти в областта на медицината. Няма съмнения в правилността му, защото вещите лица са се позовали на доказателствени източници, съдържащи обективна информация относно състоянието на пострадалия А. и същото разполага с необходимата доказателствена сила за изясняване на въпросите, свързани с предмета на доказване. Нещо повече, настоящата инстанция отдава сериозно доказателствено значение на заключението и намира, че същото  има основно место в общата доказателствена съвкупност, дотолкова, доколкото решаването на въпроса допуснали ли са тримата подсъдими т.н. „лекарска грешка“ налага отговор на въпроси, които в голямата си част са с медицинска насоченост и налагат изследването им от вещи лица - лекари, разполагащи с необходимите професионални знания в съответните области на медицината и необходимата професионална компетентност, каквито са вещите лица, изготвили заключението.

На първо място от заключението се установява, че перитонитът заедно с туморния процес са отделни фактори, от които всеки сам по себе си е предпоставка за белодробната тромбоемболия, която е част от многоорганната недостатъчност, явяваща се непосредствена причина за смъртта. Според вещите лица има причинно-следствена връзка между рака на стомаха, неговия стадий, оперативното лечение, настъпилите усложнения, реопрерацията, апаратната вентилация и белодробната емболия. Усложненията са били перитонитът, развилият следоперативен перитонит, и от там насетне започналата каскада от фатални последици за болния.  

В случая са установени множество фактори, всеки един от които поотделно би могъл да доведе до леталния изход на пострадалия. След като перитонитът не се явява „ conditio sine qua non“, т. е условието без което не може, не може да се твърди с категоричност, че  пряката причинно-следствена връзка между него и настъпилата смърт на А. е налице.

  Наред с това, от същото заключение се установява, че по време на дежурството на всеки един от тримата подсъдими обективни данни за наличие на перитонит при пострадалия А. не е имало. Състоянието му е било типично и обичайно за болен, който 4-5 дни преди това е претърпял една изключително тежка коремна операция и действията на тримата лекари по наблюдението и лечението са били съобразени именно с това му състояние. Казано с други думи, не е имало немарливост при изпълнение на техните задължения, произтичащи от осъществяване на лекарската дейност.

Тук е местото да се отбележи, че по принцип немарливостта е негативно явление, порочен момент в дейността на лицата, упражняващи правнорегламинтирани дейности, дефектно изпълнение на техните професионални задължения, липса или отклонение от дължимото и адекватно поведение на тези лица, прояви на нехайство. Конкретно за лекарската професия немарливостта може да се изрази в липса на старание, невнимание, разсеяност, незаинтересованост, незадълбоченост,  безразличие, бездушие, несъобразителност и др., казано с други думи немарливо изпълнение в състава на лекарското непредпазливо престъпление е налице, когато липсват дължимите грижи и старание, с които лекарят е длъжен да упражнява професията си. Дължимите грижи обаче не могат да се разглеждат като отвлечено понятие или абстрактен критерий, а следва да имат съвсем конкретно съдържание, което се определя от онова, което е необходимо и възможно от страна на лекаря за оптималното изпълнение на професионалното му задължение, насочено към спасяване на живота на болния, неговото излекуване и възстановяване на здравето му, все задължения, които осмислят и оправдават съществуването на лекарската професия.

   При положение, че от заключението по деветорната арбитражна СМЕ се установява, че тримата подсъдими по време на дежурствата са положили необходимите грижи, правилно и адекватно са провеждали лечението на пострадалия А., съобразно проявената от него симптоматика и действията им са били съобразени с правилата за добра медицинска практика, то тогава не може да става въпрос за прояви на немарливост при изпълнение на задълженията им като лица упражняващи лекарска професия.

    Данни за немарливо изпълнение на дейността от страна на тримата подсъдими не могат да бъдат изведени и от показанията на свидетелите.

    В тази връзка на сериозна критика следва да бъде поставена аналитичната и оценъчна дейност на първата инстанция, която без да извърши детайлен анализ е дала пълен кредит на доверие на показанията на свидетелите Ц. А., Т.А., Н.А., Ц. А., Ст. С.,  В. С., Сп. С., П. Г. и Д. К., Н.Т. и Д.Т..

Вън от вниманието й е останала вътрешната противоречивост на показанията на свидетелите Ц. А., Т.А., Н.А., Ц. А., Ст. С.,  В. С., Сп. С., П. Г. и Д. К., всички близки роднини и приятели на семейството на пострадалия относно основните за предмета на доказване обстоятелства, а именно осъществявано ли е активно наблюдение от страна на тримата подсъдими над пострадалия А. по време на дежурството на всеки един от тях. Всички посочени свидетели са категорични, че тримата лекари не са проявили никаква заинтересованост от състоянието на пострадалия, не са минавали визитация, не са му били  извършвани никакви прегледи и не са се отзовавали на призивите на съпругата Ц. А. да му се обърне внимание.

На първо място, съдът не е преценил внимателно близките роднински отношения между свидетелите Ц. А., Т.А., Н.А. и Ц. А., които наред с качеството си на свидетели, първите трима са и частни обвинители по делото и са пряко заинтересовани от неговия изход.

Не могат да бъдат приети за достоверни показанията на пострадалите Ц. А., Т.А., Н.А. и Ц. А. за липсата на визитации и прегледи на болния от тримата лекари. От доказателствата по делото е установено безспорно, че тримата подсъдими по време на дежурствата си редовно са минавали визитации и състоянието на болния е следено от тях, като са вземани необходимите мерки съобразно моментното му здравословно състояние.

В тази връзка безспорно установено по делото е, а и не спори от страните, че подсъдимият д-р М. застъпил дежурен в клиниката за времето от 07.30ч. до 19.30ч. на 08.08.2009г. /събота/. Малко след поемане на дежурството се освободила т.н. ВИП стая, в която бил преместен пострадалия А.. Само това обстоятелство дискредитира истинността на показанията на свидетелката А., че съпругът й не бил посещаван от лекари и медицински персонал. Преместването на пострадалият А. в събота във ВИП-стаята означава само едно, че съпругата му и синовете му са имали постоянна комуникация с лекарите и обслужващият медицински персонал, защото преместването не може да бъде осъществено без тяхно знание, съгласие, съдействие и помощ, изхождайки от тежкото му здравословно състояние.

Данните по делото сочат, че след преместването във ВИП-стаята болния е бил посетен от дежурния по това време д-р М., който извършил преглед на А., проверил състоянието на дренажите и  успокоил силно притеснената св. А.. Малко след това по негово нареждане в стаята дошла медицинска сестра, която взела кръв на болния за изследване. Подсъдимият М. не уведомил А. какви са резултатите от кръвните изследвания, но това му поведение не може да бъде критикувано, защото най - малкото той няма такива задължения.

Липсват и категорични данни за бездействие от страна на подсъдимия д-р М. по време на неговото дежурство. Твърдението на св. А., че по време на това дежурство д-р М. не минавал на задължителните визитации се опровергава както от останалите доказателства по делото, така и от съобщените от самата нея факти, че при всяко посещение на лекаря, който посещавал болничната стая тя е отправяла искане за съдействие, предвид субективно прецененото от нея като тежко състояние на съпруга й, в отговор на което тя е получавала успокоителни думи, че след такава тежка операция това състояние е нормално. Няма доказателства състоянието на А. през нощта на 08.08.2009г. срещу 09.08.2009г. да е било такова, че да се е налагала спешна медицинска помощ от дежурния въпросната вечер д-р М., още повече, че такава не е и търсена от св. А..

  Установено е, че на 09.08.2009 г. /неделя/ от 07,30ч. до 19,30ч. дневна смяна в клиниката като дежурен лекар застъпил подс. д-р Т.. По време на дежурството си се срещнал със св. А., която му заявила,че съпругът й трудно диша, побелял му е езика, хърка и е неспокоен. Подсъдимият се заинтересувал за психическото състояние на А. и потърсил консултация с невролог. Консултацията била проведена след около един час и А. бил прегледан от лекар – невролог, който не открил нищо смущаващо в състоянието му.

 Подсъдимия Т. преди приключване на смяната си отбелязъл в  ИЗ № 43719  „задоволително общо състояние, субфебрилен, с начеваща..... /не се чете/. Слабо болезнен около оперативната рана. От двата дрена около 400 мл. хеморагична секреция“.

Всичко това очертава фактическа картина, различна от приетата от първата инстанция, от която става ясно, че и тримата подсъдими по време на дежурствата си са извършвали необходимото наблюдение над пострадалия А. и адекватно са реагирали при промяна на неговото  здравословно състояние.

Обобщено, само показанията на тези свидетели, които очевидно са заинтересовани от изхода на делото, пради близките си роднински отношения с починалия не могат да бъдат и не са достатъчни до обосноват извод за виновно поведение на подсъдимите и по точно за немарливо отношение при изпълнение на лекарската професия, още повече, че достоверността на тези показания е сериозно разколебана от заключението по деветорната съдебно - медицинска експертиза и останалите доказателства по делото.

Настоящият състав намира, че свидетелите Ст. С.,  В. С., Сп. С., П. Г. и Д. К. са от близкия приятяелски кръг на семейство А. и показанията им относно състоянието на пострадалия са силно преувеличени и са диктувани основно от емоции и състрадателност, което създава сериозно съмнение обективнстта и истинността им, поради което същите не разполагат с необходимия доказателствен потенциал, който да обслужи обвинителната теза. Нещо повече, в голямата си част те имат производен характер, като пресъздават казаното им от св. А. и нямат характер на първични, основни доказателства. От друга страна, преките им впечатления за действията на лекарите са непълни, защото същите са пребивавали в клиниката за много кратък период от време и не са имали непрекъснато наблюдение, както върху състоянието на болния, така и за действията на тримата подсъдими лекари.

За пълното изясняване на фактическата обстановка по делото  настоящият състав намери, че следва да упражни правомощията си по чл.332 НПК и проведе въззивно съдебно следствие с разпити на свидетелите Д.Х.Т. и д-р Е.Й., с преразпит на свидетелите Н. Д. Т. и д-р В.Н.У. и допълнителен разпит на вещите лица, изготвили заключението по деветорната арбитражна СМЕ.

От показанията на св. д-р Е.Й. се установи, че през 2009 г. е работил във Втора хирургия към УМБАЛ „Св.Г.“ и е бил лекуващ лекар на св. Н.Т., който е пролежавал в една стая с подтрадалия А.. В момента, в които е бил в стаята най-вероятно състоянието на дядото не е било драстично тежко, защото ако е имало някакви оплаквания от близките на дядото към него, въпреки че не е бил негов лекуващ лекар, той щял обърнал внимание, но няма спомен за някакви оплаквания от страна на болния А. или неговите близки.

От показанията на св. д-р В.У. се установява, че в инкриминирания период визитации са минавали редовно от дежурните медицински екипи. Според нея „острия хирургичен корем“ при пациента А. се е развил за кратко време, защото по време на спешното й дежурство на 08.08.2009г. данни за перитонит при него не е имало. Тя е разбрала, че има такава сиимптоматика по време на визитацията в понеделник на 10.08.2009г., когато са взети спешни мерки и е извършена реоперацията на пациента.

От показанията на св. Н.Т. и св. Д.Т. ставя ясно, че Н.Т. е пролежал в една стая с пострадалия А. за времето от 07.08.2009г. /петък/ до предиобед на 08.08.2009г., когато А. е бил преместен във т.н. „ВИП стая“. Освен, че показанията им касаят период извън инкриминирания, то те самите не са носители на информация, която да внесе яснота в релевантната за предмета на доказване фактология. Данните на двамата свидетели, които не разполагат с необходимите специални медицински познания за здравословното състояние на А. са резултат от тяхната субективна оценка, която както беше отбелязано по-горе не може да бъде противопоставена на информацията, съдържаща се в медицинската документация и в заключенията на вещите лица по назначените СМЕ, които настоящият състав кредитира по изложените по – горе съображения. Нещо повече, показанията и на двамата свидетели са лишени от категоричност поради липса на спомени от изминалия дълъг период от време и с нищо не допринасят за изясняване на фактическата обстановка.

Така очертания обем от факти, установени в хода на настоящето въззивно производство не позволяват формирането  на категоричен и несъмнен извод относно вмененото с обвинителния акт престъпно поведение на тримата подсъдими, поради което първата инстанция е стигнала до грешни правни изводи, досежно съставомерността на деянието по чл.123, ал.1, пр.2 НК осъществено от тримата подсъдими.

Тук е местото да се отбележи, че след като лечебната дейност от лекарите, в рамките на тяхната лекарска компетентност е извършена правилно, съгласно утвърдените стандарти и практика наказателна отговорност за престъпление по чл. 123 ал.1 от НК не може да бъде ангажирана. И тримата подсъдими са приложили коректно знанията и уменията от тяхната длъжност и медицинска специалност за проследяване на състоянието и лечението с оглед приетите диагнози, поради което и не могат да им се вменят в отговорност негативните резултати, настъпили впоследствие за пострадалия Б.А.. 

В тази връзка, следва да се има предвид, че голямото разнообразие в проявленията на болестните процеси в човешкия организъм и някой особености на медицинската наука довеждат до настъпване на неблагоприятни последици и при най-добросъвестното поведение на медицинските лица спрямо професионалната им дейност. В такива случаи, какъвто е и настоящият наказателна отговорност не може да се носи.

Поради това атакуваната присъда следва да бъде отменена и постановена нова, с която тримата подсъдими да бъдат признати за невиновни и оправдани по повдигнатите им обвинения по чл.123 НК.

По възраженията на страните за допуснати процесуални нарушения.

Основното възражение на защитата и на тримата подсъдими е насочено към проявената предубеденост и пристрастие от първата инстанция за изхода на делото, намерило проявление в проведеното на 02.06.2017г. съдебно заседание.

Възражението е основателно.

След даване ход на делото и преди започване на съдебното следствие съдът е разяснил на страните възможността делото да се разгледа по реда на глава 27-ма НПК, в частност в процедурата по чл.371, т.1 НПК, като е предложил на страните 11 свидетели, чийто показания се намират от л.25 до л.39 от том 2 на ДП да не бъдат разпитвани, тъй като показанията им според съда „нямат отношение към субективната страна на престъплението и по които са повдигнати и предявени обвинения“ и „в никакъв случай няма да допринесат за разкриване на фактическата обстановка, с оглед субективната страна на делото“.

По този начин съдебният състав, постановил оспорваната присъда е материализирал по недвусмислен начин, че вътрешното му убеждение е опорочено.  

За да постанови въпросното разпореждане съдът недопустимо и в разрез с процесуалните изисквания е навлязъл по същество на делото, като е коментирал доказателствата и предварително е взел отношение по тяхната относимост към съставомерността на деянията, в които са били обвинени тримата подсъдими.

 Такъв подход на съда преди даване ход на съдебното следствие е в противоречие с изскванията на закона. Доказано ли е обвинението и от кои доказателства, има ли извършено деяние и какво престъпление съставлява са все въпроси, които могат да бъдат обсъждани от съда едва при постановяване на присъдата. Даването на отговор на тези въпроси от съда в предходни фази на процеса категорично очертава формирано вътрешно убеждение, което във всички случаи обуславя предубеденост и попада в обхвата на разпоредбата на чл. 29, ал. 2 НПК. Наличието на тези основания са породили задължения съдебния състав да се отведе от разглеждане и решаване на делото, по което е постановена атакуваната присъда, защото без съмнение демонстрираната предубеденост е рефлектирала върху независимостта, безпристрастността и законността на целия съдебен състав като колегиален орган във всичките му процесуални действия до приключване на производството.

Безпристрастността на съда и в частност на отделния магистрат е функция от неговата независимост. Личната безпристрастност на членовете на съдебния състав по принцип се презюмира, освен ако не съществуват доказателства за противното, както това е в случая. Дейността на съда и постановените от него актове трябва да вдъхват доверие не само в подсъдимите, но и в обществото. По тези причини всеки съдия и съдебен заседател, за когото съществува опасение, че не би могъл да бъде безпристрастен и независим, следва да се оттегли от делото.

Това е опорочило атакуваната присъда, до степен същата да не създава достатъчно обосновано впечатление за безпристрастност както от обективна, така и от субективна гледна точка. Затова според настоящата инстанция са нарушени процесуалните норми, охраняващи изискването за безпристрастност и независимост. Неизбежна последица от това е ограничаването на процесуалните права на подсъдимите, в т. ч. правото им, при наличието на каквото и да е наказателно обвинение срещу тях да имат право на справедливо и публично гледане на неговото дело в разумен срок от независим и безпристрастен съд, създаден в съответствие със закона, прогласено от чл. 6, ал. 1 от ЕКЗПЧОС.

Другото основно възражение на защитата и на подсъдимите касае мотивираността на обжалваната присъда, като със съображения за неясноти, сериозни вътрешни противоречия и позоваване на очевидно неверни факти се обосновава съществения процесуален порок, свързан с липса на мотиви и това възражение намира своето основание в мотивите на присъдата.

Така например по един от основните за правилното решаване на казуса въпроси, а именно имало ли е данни за налична физиологична перисталтика у пострадалия А. съдът от една страна е посочил, на л.5 от мотивите, че по време на визитацията на 06.08.2009г., когато той е бил приведен от *** във Втора хирургична клиника било отчетено  неговото задоволително общо състояние - в съзнание, адекватен, мек и неболезнен корем с физиологична перисталтика, а от друга страна приел за установено, че в този момент перисталтиката не е била отчетлива, обосновавайки се със заключенията на вещите лица по СМЕ, които е кредитирал.

Същият противоречив подход съдът е възприел и при установяване на фактите около извършения на следващият ден преглед на пострадалия. Приел е за установено, че на 07.08.2009 г. сутринта Б. А. бил прегледан от определения му за лекуващ лекар св. д-р Ю. И., който установил, че пациентът е субфебрилен с леко повишение на температурата 37.5 градуса, коремът му е мек, неболезнен, с физиологична перисталтика. Веднага след това в мотивите е отрекъл да е била налична физиологичната перисталтика, видно от заключенията на вещите лица, на които е дал вяра.

Така съдът сам е изпаднал във вътрешно противоречие по един от основните въпроси, свързани с предмета на доказване. Била ли е налична перисталтика по време на прегледите на пострадалия А. или не е имало такава е обстоятелство, имащо съществено значение за правилното решаване на делото и съдът е длъжен ясно, точно и безпротиворечиво да посочи какво е установено от фактическа страна по този въпрос, но същият не е сторил това. Така посоченото противоречие в мотивите не позволява да бъде разбрана каква е действителната му воля при решаването на този основен въпрос както от страните, така и от контролиращите го инстанции и във всички случаи представлява „липса на мотиви“, което от своя страна винаги е съществено процесуално нарушение.

Несъмнено тези нарушения на процедурата съществено засягат правната сфера на подсъдимите и рефлектират негативно върху процесуалните им права, в частност и правото им на защита.  Признаването на тримата подсъдими за невиновни и оправдаването им обаче заличава  този негативен ефект, защото правната теория и съдебната практика са категорични, че оправдателната присъда е висша форма на справедливост и тя заличава всички процесуални недостатъци или казано с други думи, санира всички процесуални пороци. Ето защо, макар и налични, тези процесуални нарушения с оглед изхода на делото и признаването на тримата подсъдими за невиновни не могат да доведат до отмяна на присъдата и връщане на делото за разглеждане от друг съдебен състав на Окръжния съд.

   На основание чл.190, ал.1 НПК направените по делото разноски следва да останат за сметка на Държавата.

Предвид горното, по вътрешно убеждение и съобразно закона, Апелативният съд постанови присъдата си.

 

 

 

  ПРЕДСЕДАТЕЛ:

 

 

 

ЧЛЕНОВЕ: 1.

 

 

 

            2.

 

 

ОСОБЕНО МНЕНИЕ

 на чл.съдията Милена Рангелова

по в.н.о.х.д. № 228 по описа на ПАС за 2020 г.

 

Разграничавам се от мнението на мнозинството по въпроса за вината на подсъдимите М., Т. и М..

Обективният прочит на гласните и писмените доказателства в аспекта на експертните изводи налага следните фактически констатации: 1. Пациентът А. е бил опериран на 04 август 2009г., последвал е двудневен престой в реанимация, а по обяд на десети август – реоперация, при които манипулации не са допуснати нарушения от медицинско естество; 2. След излизане от реанимация пациентът е развил перитонит; 3. Перитонитът е допринесъл за тромоемболията, която е способствала за непосредствената причина за смъртта – полиорганната недостатъчност; 4. Симптоматиката на перитонита е започнала да се проявява  най-малко 48 часа преди реоперацията (т.е. от обяд на осми август); 5. Като последователно дежурещи лекари по време на развитието на перитонита, считано от обяд на осми август до 19.30ч. на девети август, подсъдимите М., М. и Т. е трябвало да реагират на симптомите, като най-малко потърсят консултация с шефовете-екип, а те не са направили това; 6. Ако диагнозата „следоперативен перитонит“ е била поставена на осми август, би била извършена незабавна реоперация, която би открила и отстранила източника на инфекцията и с това би увеличила шанса на пациента за живот. Диагнозата е била поставена едва в сутрешните часове на десети август, поради което реоперацията е била забавена (и на тринадесети август е настъпила закономерната смърт).

По първата и втората от посочените констатации не се спори по делото.

Третата констатация е фиксирана в назначената от окръжния съд деветорна „арбитражна“ експертиза: „Причината за смъртта на А. е с комплексен характер. В танатогенезата са участвали …карциномната интоксикация и дифузният фибринно-гноев перитонит“. Във въззивното с.з. от 28.09.2020 г. един от нейните авторите – в.л. доц. д-р Г. – направи изненадващото твърдение, че туморният процес е бил в  толкова напреднала и усложнена форма, че би довел до смъртта и без приноса на перитонита. Обяви, че се позовава на извършените от деветорната експертиза повторни микроскопски наблюдения и ревизия на хистологични материали (вж. л. 102 от въззивното дело). Становището на този експерт влезе в необясним конфликт с цитираното по-горе писмено заключение, поради което в следващото с.з. ПАС реши да зададе същия въпрос на другиго от експертния екип – на проф. д-р П.. Той поясни, че детайлните микробиологични изследвания на биопсичен материал са набавили знание за много по-авансирал туморен процес; поради това констатацията за стадия на рака на стомаха била променена, което обаче „няма нищо общо с перитонита“ и не засяга „причинно-следствена връзка между рака, неговият стадий, оперативното лечение, настъпилите усложнения (перитонита), реоперацията, апаратната вентилация и белодробната емболия“ (вж. л. 12-14 от протокола от въззивното с.з. от пети април). Впрочем проф. д-р П. е изложил идентично изявление пред проверяваната инстанция, и то от името на деветимата експерти, т.е. включително от името на в.л. Г.: „Перитонитът може да се спомогне от раковата интоксикация, но тя самостоятелно не е причина за смъртта…не могат да се разглеждат отделно, свързани са нещата“ (вж. л. 753 от първоинст. дело).

В последна сметка нейното изолирано мнение, заявено едва пред въззивната инстанция, не породи някакъв спор между процесуалните страни, като при пренията защитата не възрази по отношение на обвинителната теза за комплексен характер на причината за смъртта. 

 

Във връзка с четвъртата констатация се оформи следния експертен спор: според три от общо петте досъдебни експертизи и според устните разяснения на проф. д-р П., който е участвал и в споменатата деветорна експертиза, перитонитът е с начало не по-малко от 48 часа преди извършената по обяд на десети август реоперация, а според останалите две досъдебни експертизи и изложените пред въззивната инстанция устни разяснения на вещите лица Г. и А., които също са участвали в деветорната експертиза, е стартирал няколко часа преди реоперацията.

В заключителната част на деветорната експертиза въпросът за началото на перитонита е поставен в зависимост от базовата информация: (1) ако се даде вяра на вписванията в медицинската документация, то тогава пациентът не е бил с перитонит до десети август (доколкото за осми липсват вписвания, а за девети има оскъдни и неинформативни записки); (2) ако се даде вяра на казаното от близките на А., е бил с класическа картина на перитонит на осми и на девети август. Вижда се, че разискваната експертиза не арбитрира противоположни експертни позиции, а единствено сочи данните, на които се основава едната и другата. Тя не мотивира коя от двете позиции следва да се счете за правилна, тъй като не се ангажира да възприеме или отхвърли твърденията на близките на А.. Иначе казано, макар и назована арбитражна, не носи подобна характеристика, доколкото „връща“ съда в процесуалната ситуация преди назначаването ѝ.

Все пак ПАС реши да изслуша лично нейните автори. Направи това в организираното за целта въззивно с.з. от 28.09.2020г. Тогава се случи нещо неочаквано – споменатата вариантност на изводите беше изоставена, като от името на всички експерти в.л. доц. Г. категорично и безусловно обяви, че перитонитът е започнал 6-7 часа преди реоперацията (каквато е била позицията на две от петте досъдебни експертизи). При така развилата се ситуация съдът прецени, че се налага изрично да запита останалите от експертния екип дали се присъединяват към мнението на колегата си. Направи това в следващо с.з. (последното, от 05.04.2021г.).

Оказа се, че проф. д-р П. не е склонен да сподели подобно мнение. Напротив, не отстъпи от тезата за продължително развитие на перитонита на пациента А. в няколко фази – локален, дифузен и тотален. И препрати към аргументацията на тази теза, изложена ясно, недвусмислено и подробно в петорната експертиза с негово участие, която е преповторила изводите на други две от досъдебните експертизи[1]. Според заключителните изводи на въпросните експертизи близките на А. описват перитонитно страдание (повишена температура, болки в корема, слабо повлиявани от постоянно правен аналгин, прогресивно влошаване на общото състояние и съзнанието, особено в последните 24 часа преди реоперацията, чревна пареза, прогресираща дехидратация – сух, обложен език, изпито лице, затруднено дишане, затруднен говор, ментални промени, съмнение за остър мозъчно-съдов инцидент, отхвърлен след консултация с невролог) и тяхното описание комуникира с обективните данни, събрани при предхождащите и следващите смъртта медицински манипулации. Споменатите три експертизи са единни в становището си, според което „от бедните по съдържание вписвания в медицинските документи не може да се направи извод за начало на развитието на перитонита, но обективната находка при реоперацията и аутопсията (1000-1500 мл. гноевидна материя) свидетелства за болестен процес поне от три дена“. Ето и част от устната защита на тази позиция, изложена от проф. д-р П. в с.з. на проверяваната инстанция: „…От това, което е написано в декурзусите, не може да се каже, че болният има перитонит. Това пък не кореспондира с находката, която е намерена…Няма как да стане, разберете го това нещо! Няма такъв микроорганизъм, който да превърне кръвта, секретите и лимфата в коремната кухина за 5-6 часа в 1000-1500 мл. гной. Аз съм по-склонен да вярвам на А. предвид общото състояние на пациента, което започва да се влошава….“ (вж. л. 291-296 от първоинст. дело). В идентичен смисъл е казаното от оператора и на двете операции проф. У. (разпитан като свидетел), че това, което лично е видял при отварянето на корема на пациента, отговаря на перитонит от поне 70 часа. Що се отнася до отбелязванията в декурзусите за отделяне на кръвенист секрет от дреновете, на които се позовават подсъдимите, за да обосноват невъзможност да доловят симптоматика на перитонит, те според проф. П. противоречат на находката от литър-литър и половина жълтозелена гной при реоперацията и поради това „не са истина“. Трябва да се цитира и част от изложението на този експерт във въззивното с.з. от 05.04.2021 г.: „…до привеждане в реанимация му няма нищо и изведнъж в петък след обяд той се влошава рязко…там е имало нещо, което впоследствие се задълбочава, развива, развива и се стига до литър и половина гной в корема…там е имало нещо, няма как перитонитът да дойде изведнъж отнякъде…не може през нощта да има кръвенисто и сутринта в 10 часа при наличието вече на клиника на перитонит да има литър гной в корема?! Няма как да стане това нещо – перитонитът започва бавно, пълзящо, постепенно…“ (вж. л. 8 първи абзац и л. 9 първи абзац от протокола от пети април).

Следва да се вметне, че според разяснението на в.л. д-р А. не било важно количеството изтекла от дреновете течност, а нейните цвят, консистенция, плътност и миризма. Тъй като точно относно тези показатели декурзусите не носят информация, считам, че не могат да се използват за обосноваване каузата на защитата в разисквания аспект.

В с.з. от 05.04.2021 г. споменатият д-р А. се присъедини към мнението на доц. Г., като също отстъпи от обявената в деветорната експертиза условност относно давността на перитонита. Направи това, като застъпи първия от посочените по-горе два варианта. Става дума за варианта, който не отчита твърденията на близките на пациента за неговите оплаквания, а с оглед неинформативните записки в декурзусите обосновава кратък срок на развитие на перитонита – 6-7 часа преди реоперацията. Що се отнася до споменатите твърдения, посочи, че не ги взема предвид, защото част от описаните от близките на А. симптоми могат да се отнесат и към разгърната газова криза. Касае се за теоретично предположение при положение че вероятността за споменатото друго страдание беше декларирана като теоретично възможна, а не разглеждана в аспекта на обективните находки, от които изхожда противното експертно становище – становището за давност на перитонита от поне 48 часа преди реоперацията.

Възниква въпросът дали вещи лица могат да игнорират част от информационната база на делото (сведенията в показанията на близките на пациента). Според мен могат, но трябва да приведат научно издържани аргументи за медицинска недостоверност на отхвърлената информация. Изказванията на вещите лица Г. и А. не съдържат удовлетворителна мотивировка в подобен смисъл. Напротив експертното становище, че твърденията на близките на А. очертават правдоподобна картина на „галопираща“ интоксикация, не само е обосновано (в трите досъдебни експертизи) с обективните находки при реоперацията и аутопсията, но и дава разбираемо обяснение за непълнотата на декурзусите – „Нашият клиничен опит показва, че тази находка от гной при реоперацията няма как да е развита за по-малко от 48 часа, което кореспондира с казаното от близките за симптоми от петък и това ме кара да мисля, че декурзусите са написани не както трябва“ (вж. изказването на в.л. П. на л. 291-296 от първоинст.дело). Така че правилата на формално-логическия анализ налагат възприемане на това именно експертно становище, т.е. втория вариант на деветорната експертиза.

 

Тясно свързана с четвъртата констатация е петата констатация – за липсващо активно наблюдение на пациента А..

Във въззивното с.з. от 05.04.2021 г. вещите лица Г. и А. направиха голословни декларации, че според тях подсъдимите са направили всичко, което добрата медицинска практика е изисквала. В същото заседание вещото лице доц. д-р Г. се присъедини към тяхното мнение със следното неконкретно и пристрастно изявление: „Не мога да видя причина толкова време тези млади хора на бъдат буквално тормозени с търсене на такива вина“ (вж. л. 24 от протокола от последното въззивно с.з.).

Тези мнения явно заобикалят факта, че в декурзусите от осми и девети август няма  сведения, че симптомите са били интерпретирани по някакъв начин, включително като показател за страдание, различно от перитонита. В декурзусите от осми август няма всъщност никакви записки. Това потвърждава наблюденията на близките на А. за липсваща професионална ангажираност с пациента от страна на всеки от подсъдимите.

Така че не виждам основание да се отхвърли позицията на петорната „арбитражна“ експертиза, която съвпада с изводите на предходните две досъдебни експертизи: „Следоперативният перитонит е опасно за живота усложнение, което освен това се диагностицира трудно и това налага по-активно наблюдение, внимателно и аналитично отношение към данните от физикален преглед, лабораторните и образните изследвания и тези, съобщавани от пациента и близките му. При всяко съмнение за следоперативни усложнения, особено за перитонит, трябва да се предприемат незабавни диагностични методи и консултации с по-старши…В случая дежурните лекари не само не са предприели диагностични и консултативни мерки с предварителна мисъл за следоперативен перитонит. Те не са предприели НИЩО!!! Трудно е според данните по делото да се посочи точната причина за това неактивно поведение. Въз основа на представената ни медицинска документация и свидетелски показания считаме, че са допуснати нарушения на добрата медицинска практика от всички, които са били дежурни в периода от седми до десети август…Лекарите не са извършвали качествено задължителните за проследяване на състоянието на „прясно“ опериран и изведен от КАРИТ болен, визитации и прегледи. Налице е явно недооценяване на състоянието на А., както и подценяване и дори игнориране на информацията от неговите близки. Това е довело до „изпускане“ на момента на поява на перитонита; не е направено нищо за диагностика, в посока каквато и да е, на следоперативно усложнение. Не е уведомен нито един от по-горе стоящите…“. Ще посоча и следното пределно ясно поради използвания разговорен стил допълнение към цитираното заключение: „Не може един лекар, независимо каква специалност има, да вижда, че пациентът „не върви“, както казваме в хирургията, че има нещо, което става в тоя корем, а всички показания говорят, че нещо става с този човек, и да не повика един по-опитен от него. Просто ей така – да дойде, да погледне…“ (вж. изявлението на проф. П. на л. 293 от първоинст.дело). На изрично поставен му от съда в последното въззивно с.з. въпрос дали поддържа това допълнение, той отговори положително (вж. л. 12 от протокола от въззивното с.з. от пети април).

Считам, че по разисквания въпрос липсва медицински аргументирано експертно мнение (писмено или поне устно), което да влезе в класическо противоречие с потвърденото от проф. д-р П. заключение на коментираните три предходни експертизи. Три експертни екипа виждат недопустима пасивност в поведението на подсъдимите – не откликвали на твърденията на близките за симптоматика, насочваща включително към перитонит, не провели чести прегледи, изследвания и консултации, за да приемат или отхвърлят правдоподобността на тези твърдения. Особено показателно е изявлението на в.л. д-р А. във въззивното с.з. от пети април. Той каза, че ако специализант му съобщи по телефона симптомите, за които говорят близките на А., би се отзовал до 20 мин., независимо че не е на смяна, за да възприеме лично състоянието на пациента и да реши дали не е за операция (вж. л. 27 от протокола).

Лансираната от доц. Г. идея, че след като декурзусите не фиксирали перитонитни симптоми, не можело да се твърди, че дежурните лекари не били проследявали пациента „активно“, не е разбираема. Обективната логика предполага точно обратното съждение – оскъдните записки и липсващото отразяване на планиране, организиране и провеждане на активно наблюдение в медицинската документация по случая бездруго доказва, че нищо не се е правело.

Създадена е ситуация с един-единствен процесуален изход – възприемане на споменатия извод като небудещ съмнение за правилност.

 

Логически се налага шестата от горепосочените констатации – констатирането на развиващия се на осми и на девети август перитонит е било забавено, което е забавило фатално лечението на пациента. Проф. д-р П. беше категоричен в последното въззивно с.з., че по-ранната операция би увеличила шансовете на А., тъй като би бил извършен етапен лаваж (вж. л. 15-17 от протокола).

Така че причинната връзка с неговата смърт след реоперацията е пряка и особено отчетлива: всеки час бездействие постъпателно е намалявал вероятността от преживяване – закъснението от 48 часа е предизвикало допълнителна увреда на всички органи и системи на пациента и е допринесло за полиорганната недостатъчност, която непосредствено е предизвикала смъртта. Подсъдимите са неглижирали симптоматиката на постепенно преминаващия през различни фази перитонит. Те са могли посредством изследвания и консултации да диагностицират перитонитното състояние, което е попадало в тяхната професионална област. Не са направили това и бездействието им е христоматиен пример за немарливост – притежавали са необходимите знания, но не са се съобразили с тях и с правилата за упражняване на медицинската дейност, подхождайки повърхностно и несериозно към случая. Вярно е, че са били „на два петъка служба“, но адв. Н. забравя, че са имали удостоверена по съответния ред способност да извършат неизвършените медицински действия. Прав е авторът на обвинителния акт да твърди несъзнавана непредпазливост – д-р М., д-р Т. и д-р М. не са предвиждали смъртта на пациента (доколкото въобще не са установили, че развива перитонит), а са били длъжни и са могли да я предвидят и предотвратят, като спазят нарушените от тях нормативни изисквания.

Според мен се явяват осъществени обективните и субективни съставомерни признаци на престъплението по чл. 123, ал. 1 НК, така че осъждането на тримата подсъдими с обжалваната присъда е правилно. 

*

Само за пълнота на изложението намирам за необходимо за вметна, че и първоинстанционният съд, и мнозинството от въззивния състав отделят ненужно внимание на причината за перитонита. Всъщност релевантна за процесния спор е не причината за перитонита, а неговата разгръщаща се симпотаматика, на която дежурните на осми и девети август лекари е трябвало да реагират, а те са бездействали: подсъдимият М. – от обяд до 19.30 ч. на осми август, подс.М. – от 19.30ч. на осми август до 07.30ч. на девети август, а подс. Т. – от 07.30ч. до 19.30ч. на девети август.

                       

                                                Член-съдия:

                     Милена Рангелова