Р Е Ш Е Н И Е
№ 298/22.03.2023 година, град
Бургас
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
Административен съд – Бургас, II-ри състав, в открито съдебно
заседание на 22.02.2023 г., в състав:
съдия: Константин Григоров
секретар: Димитрина Димитрова
като
разгледа докладваното от съдия Григоров административно дело № 57 по описа на съда за 2023 г.
и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.145-178 от АПК, във
връзка с на чл.76, ал.5 от ЗЗО.
Жалбоподателят МБАЛ д-р Маджуров
ООД, ЕИК **********, гр. Бургас, ул. Раковски №2, представляван от д-р А.М. – управител
е оспорил Заповед № РД-25-1924/29.12.2022 г., издадена от директора на РЗОК –
Бургас.
В жалбата се излагат възражения, според които в случая
констатациите по нарушения 1.1 и 1.2 били своевременно отстранени. Относно
нарушения 1.3 и 1.4 се твърди, че сумите били правомерно изискани не следвало
да се налага санкция. В заповедта не били обсъдени депозираните от дружеството
възражения, което се описва като липса на мотиви.
Иска се заповедта да бъде отменена. Претендират се
разноски.
В съдебно
заседание жалбоподателят, редовно призован, не изпраща представител.
Ответникът,
чрез представител по пълномощие – ст. юрисконсулт Й., оспорва жалбата. Представя
административната преписка и иска оспорването да бъде отхвърлено. Претендира юрисконсултско възнаграждение.
Представя
писмени бележки, в които излага аргументи относно законосъобразността на заповедта.
Факти:
Между НЗОК,
чрез директора на РЗОК Бургас и МБАЛ д-р Маджуров ООД бил сключен договор № 021158/20.02.2020 г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни
процедури с НЗОК (л.53).
Със заповед №
РД-25-1416/10.10.2022 г. на директора на РЗОК – Бургас (л.6), на основание
чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2, ал.3 от ЗЗО било наредено извършване на
проверка на МБАЛ д-р Маджуров ООД, със срок
на проверката до 15.11.2022 г., вид и обхват на проверката – тематична, със
задачи:
1. Контрол
относно спазване изискванията на НРД за медицински дейности за 2020-2022 г. и ЗЗО
по отношение на дейности м. август 2022 г. извън приложение №1.
2. Контрол по
писма от управителя на лечебното заведение.
3. Контрол
по доклади и справки от РЗОК-Бургас.
В изпълнение
на заповедта, контрольори от отдел ДИОКМДПА в РЗОК – Бургас извършили проверката,
резултатите от която описали в нарочен протокол № 1269/11.11.2022 г., който бил
връчен на представител на лечебното заведение (срещу подпис) на 18.11.2022 г.
(л.7, стр.2).
В т.1 от протокола проверяващите описали
констатирано нарушение
при работа с първичен медицински документ „История на заболяването” (бл. M3-100)
№ 1815 на ЗОЛ Б.Т.Р., хоспитализирана от 15.08.2022 г. до 17.08.2022 г. по КП №
111 „Диагностика и лечение на остри внезапно възникнали състояния в детската
възраст”. На последната страница на ИЗ в т.4 „Планирани контролни прегледи” не
били отбелязани датите и часовете на планираните от лекуващия лекар
консултации, съгласно изискванията на „Указание за попълване на История на
заболяването” – Приложение № 2б „Първични медицински документи” към НРД за
медицинските дейности за 2020 – 2022 г.
Сочи се нарушение на
чл.55, ал.2, т.5 от 330, чл.380 вр. с чл.384, ал.1,
т.8 от НРД за медицинските дейности 2020-2022 г.
В т.2 е описано
констатирано нарушение при работа с първичен медицински документ „История на
заболяването” (бл. M3-100) № 1852 на ЗОЛ С.Р.А. хоспитализирана от 18.08.2022
г. до 23.08.2022 г. по КП № 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в
детска възраст”. На последната страница на ИЗ в т.4 „Планирани контролни
прегледи” не били отбелязани датите и часовете на планираните от лекуващия
лекар консултации, съгласно изискванията на „Указание за попълване на История
на заболяването” – Приложение № 2б „Първични медицински документи” към НРД за
медицинските дейности за 2020 – 2022 г.
Сочи се нарушение на чл.55, ал.2, т.5 от 330, чл.380 вр. с чл.384, ал.1, т.8 от НРД за медицинските дейности 2020-2022
г.
В т.3 е описано
констатирано неправомерно изискано доплащане от ЗОЛ С.П.М., хоспитализирана в
лечебното заведение за периода от 22.08.2022 г. до 29.08.2022 г., с ИЗ № 1887
по КП № 137 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото
с голям обем и сложност”. Съгласно квитанция към приходен касов ордер №
**********/29.08.2022 г. пациентката заплатила сума в размер на 350 лв. = 7 дни
х 50 лв. Съгласно ценоразписа на лечебното заведение, заявена от пациента
допълнително услуга „Подобрени битови условия” е в размер от 50 лв. на ден. Към
ИЗ № 1887 били приложени подписани Заявление – Декларация и Заявление за
допълнително поискани услуги, в които с машинен текст са изброени предлаганите
от лечебното заведение допълнителни услуги и съответните цени за тях. Според
проверяващите приложените документи не удостоверявали писмен избор на
допълнително поискани услуги от страна на пациента. В ценоразписа на лечебното
заведение допълнителната услуга „Самостоятелна стая” се предлагала в размер на
150 лв. на ден. Сумата от 350 лв. била неправомерно изискана.
Сочи се нарушение на
чл.55, ал.2, т.3 и т.7 от 330, чл.30, т.5 вр. с
чл.344, ал. 1, т.1 и чл.350 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.
В т.4 е описано
констатирано неправомерно изискано доплащане от ЗОЛ М.С.Г., хоспитализиран в
лечебното заведение за периода от 09.08.2022 г. до 15.08.2022 г., с ИЗ № 1780
по КП № 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст”. Съгласно
квитанция към приходен касов ордер № 9000005198/15.08.2022 г. и документ №5
(декларация за информираност по отношение източника на плащане), пациентът платил
сума в размер на 300 лв. = 6 дни х 50 лв. Съгласно ценоразписа на лечебното
заведение, заявена от пациента допълнително услуга „Подобрени битови условия” е
в размер от 50 лв. на ден. Към ИЗ № 1780 били приложени подписани Заявление –
Декларация и Заявление за допълнително поискани услуги, в които с машинен текст
са изброени предлаганите от лечебното заведение допълнителни услуги и
съответните цени за тях. Според проверяващите приложените документи не
удостоверявали писмен избор на допълнително поискани услуги от страна на
пациента. В ценоразписа на лечебното заведение допълнителната услуга
„Самостоятелна стая” се предлагала в размер на 150 лв. на ден. Сумата от 300
лв. била неправомерно изискана.
Сочи се нарушение на
чл.55, ал.2, т.3 и т.7 от 330, чл.30, т.5 вр. с
чл.344, ал. 1, т.1 и чл.350 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.
След връчването на
протокола, със становище (л.10) по т.1.3 и т.1.4 лечебното заведение посочило,
че действително цената на услугата „Самостоятелна стая” е 150 лв. на ден, но
нямало пречка, след като е налично заявление – декларация и заявление за
допълнително поискани услуги да предостави на пациента услугата включваща
подобрените битови условия, като го таксува на по-ниска цена от обявената – 50
лв. на ден. Изтъкнато е, че не е извършено плащане над обявената в ценоразписа
цена.
По повод постъпилото
възражение, директорът на РЗОК – Бургас сезирал председателя на БЛС – Бургас с
искане за определяне на членове за арбитражна комисия (л.11). По делото няма
данни за сформиране на арбитражна комисия.
Проверяващите
изготвили доклад до директора на РЗОК – Бургас, с който предложили за всяко от
установените нарушения, на лечебното заведение да бъде наложена санкция в
размер на 200 лв.
С процесната заповед, на основание чл.74, ал.4 от ЗЗО и чл.423,
ал.3 и чл.432, ал.5 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г.,
директорът на РЗОК – Бургас наложил на проверяваното лечебно заведение, както
следва:
По т.1 санкция
„финансова неустойка” в размер на 200 лв. на основание чл.416, ал.3 от НРД за
медицинските дейности за 2020 – 2022 г. В мотивите на заповедта са възприети
изцяло констатациите на проверяващите, описани в протокола и доклада относно
установеното нарушение.
По т.2
санкция „финансова неустойка” в размер на 200 лв. на основание чл.416, ал.3 от
НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. В мотивите на заповедта са
възприети изцяло констатациите на проверяващите, описани в протокола и доклада относно
установеното нарушение.
По т.3
санкция „финансова неустойка” в размер на 200 лв. на основание чл.414, ал.3 от
НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. В мотивите на заповедта са
възприети изцяло констатациите на проверяващите, описани в протокола и доклада
относно установеното нарушение.
По т.4
санкция „финансова неустойка” в размер на 200 лв. на основание чл.414, ал.3 от
НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г. В мотивите на заповедта са
възприети изцяло констатациите на проверяващите, описани в протокола и доклада относно
установеното нарушение.
Правни изводи:
Жалбата е
подадена срещу заповед, за която е предвидена възможност за съдебен контрол –
чл.76, ал.5 от ЗЗО и от лице – адресат. По делото няма данни относно датата на
връчване на заповедта, но доколкото същата е издадена на 29.12.2022 г., а
жалбата подадена чрез административния орган на 09.01.2023 г. съдът приема, че
обжалването е в срок. По тези съображения жалбата е допустима за разглеждане.
Оспореният административен акт е издаден от компетентен орган
– директор на РЗОК – Бургас. След постъпило възражение, същият сезирал
председателя на БЛС – Бургас с искане за определяне членове за арбитражна
комисия, но такива не били определени, поради което административният орган
издал заповедта в хипотезата на чл.74, ал.4 от ЗЗО. Заповедта е в писмена форма
и съдържа фактически и правни основания за издаването. Спазено е изискването
на чл.74, ал.3 от ЗЗО за съставяне на протокол за констатациите от
проверката. В протокола е указана възможността, лечебното заведение да подаде
писмено становище до директора на РЗОК – Бургас по направените констатации в
7-дневен срок от връчването.
Предвид изложеното съдът намира, че не са допуснати
съществени нарушения в производството по издаване на обжалвания акт.
1. По отношение нарушенията описани в т.1 и т.2 от заповедта:
В тази част, при идентични факти, административният орган дал
идентична правна квалификация на установените нарушения – чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО, чл.380 вр. с чл.384, ал.1, т.8 от НРД за медицинските дейности
2020-2022 г.
Съгласно чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО, националните рамкови
договори съдържат документацията и документооборота.
НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. е сключен на
23.12.2019 г., след което е бил многократно изменян. Договорът и всички
изменения са достъпни на https://www.nhif.bg/bg/nrd/2020-2022/medical#docs_section1
.
Според чл.380 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г.,
документацията,
която е длъжен да води и съхранява всеки изпълнител на БМП, включва документите
по чл.294, първични медицински документи по приложение № 2 и финансово-отчетни
документи по Закона за счетоводството.
С договор №
РД-НС-01-4-13 от 29 април 2022 г. за изменение и допълнение на НРД за 2020 –
2022 г. бил изменен чл.384 както следва: 1. Досегашният текст става ал.1 и се
създават т. 8, 9 и 10: „8. „История на заболяването“; 9. „История на
бременността и раждането“; 10. „История на новороденото“ (стр.23 от договора за
изменение и допълнение).
С посоченото
изменение, „История на заболяването“ бил установен като първичен медицински
документ, чието попълване се извършва според указанията на приложение № 2Б.
Приложението е достъпно на https://www.nhif.bg/bg/nrd/2020-2022/medical#docs_section1, като на стр.71 от същото са описани задължителните
вписвания в последната страница от „История на заболяването“ – 1. Изход
от лечението (обобщено) – описва се със свободен текст; 2. Препоръки – описват
се в свободен текст; 3. Издадена епикриза – дата и
част на връчване на пациента; 4. Планирани консултативни прегледи от лекуващия
лекар – вписват се датата, часа и консултацията, които се отразяват и в епикризата.
С административната
преписка са приложени последните страници от ИЗ на С.Р.А.(л.21) и Б.Р.(л.32),
от които е видно, че не са вписани планирани консултативни прегледи от
лекуващия лекар – датата, часа и консултацията. Такива не са вписани и в
издадените и връчени на пациентите съответно на 23.08.2022 г. и 27.08.2022 г. епикризи.
Неоснователно
е възражението, че нарушението било отстранено веднага след установяването му,
поради което санкция не следвало да се налага. Проверката е започнала на
10.10.2022 г. и приключила на 11.11.2022 г. Съставените ИЗ на пациентите са с
дати предхождащи началото на проверката, поради което именно към съответния
момент е следвало да бъдат изпълнени императивните изисквания на приложимите
правни норми от ЗЗО и разпоредбите от НРД за
медицинските дейности за 2020-2022 г. Вписването на сочените изискуеми
реквизити в ИЗ след установяване липсата им в хода проверката, единствено
потвърждава констатациите на административния орган за допуснато нарушение.
Предвид изложеното съдът намира, че в частта относно
нарушенията по т.1 и т.2 от процесната заповед,
административният орган приложил правилно относимите материалноправни разпоредби и жалбата в тази част следва да
бъде отхвърлена.
2. По отношение нарушенията описани в т.3 и т.4 от заповедта →
чл.55, ал.2, т.3 и т.7 от 330,
чл.30, т.5, вр. с чл.344,
ал.1, т.1 и чл.350 от НРД за медицинските дейности 2020-2022 г.:
Съгласно чл.55, ал.2, т.3 и т.7 от ЗЗО, националните рамкови
договори съдържат условията и реда
за оказване на помощта по т.2 (отделните видове
медицинска помощ по чл.45) и други
въпроси от значение за здравното осигуряване.
Според чл.30, т.5 от НРД за
медицинските дейности за 2020-2022 г., изпълнителите на медицинска помощ се
задължават да не изискват плащане или доплащане от осигурено лице за видове
медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с
изключение на медицински изделия за определени КП/АПр/КПр, в които изрично е посочено.
Разпоредбата на чл.344, ал.1, т.1
от НРД за медицинските дейности 2020-2022 г. указва, че НЗОК закупува
договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета
от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба №9 от 2019
г., като в т.1 са описани дейностите по клинични пътеки.
Съгласно чл.350 от НРД за медицинските дейности 2020-2022 г., НЗОК
заплаща за периода на хоспитализация само по една клинична пътека на един
пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и
усложнения.
Съгласно чл.24а, ал.1,
т.1 от Наредба за осъществяване
правото на достъп до медицинска помощ, по време на своя престой в лечебно
заведение, сключило договор с НЗОК за оказване на болнична помощ,
здравноосигурените лица имат право срещу заплащане да получат следните
допълнително поискани услуги, включващи: подобрени битови условия –
самостоятелна стая, в цената на която се включват всички допълнителни битови
условия, със или без придружител по желание на пациента. Според ал.2, лечебните заведения имат право да предоставят срещу
заплащане допълнително поискани услуги, свързани с подобрени битови условия,
само в случаите, когато болничните стаи не разполагат с еднакви битови условия
и са налице свободни стаи, предоставящи възможности за избор.
Съгласно чл.24б от Наредба за осъществяване правото на достъп до
медицинска помощ, допълнително поисканите услуги
по чл. 24а, ал. 1, т. 1 и 2 се заявяват писмено от пациента, който декларира,
че е направил своя избор след представяне на ценоразписа на услугите.
По ИЗ № 1887/2022 са
представени:
- Заявление – декларация по
чл.24б от Наредбата с дата 22.08.2022 г. (л.27), в което пациентът М. посочила,
че по време на престоя в лечебното заведение желае да получи срещу заплащане
допълнителни услуги по чл.24, ал.1, т.1 и т.2 от Наредбата, а именно: подобрени
битови условия, самостоятелен сестрински пост, допълнителен помощен персонал,
меню за хранене по избор, съобразено със съответния лечебно-диетичен режим.
Пациентът е декларирал, че изборът на допълнителните услуги е заявен след
запознаване с ценоразписа на услугите;
- Приложение №2 Заявление за
предоставяне на допълнително поискана услуга по Наредбата (л.28). В това
заявление са описани 6 бр. услуги с различни цени. Декларирано е, че изборът се
прави след запознаване с ценоразписа. Пациентът не е отбелязал нито една от описаните
услуги;
- Квитанция към приходен
касов ордер № **********/29.08.2022 г. (л.26) за платена сума в размер на 350
лв.
От така
представените доказателства, съдът формира извод, че пациентът е бил запознат с
ценоразписа на допълнително предлаганите услуги от лечебното заведение,
подписал е заявление-декларация и заявление за избор на услуга, от които обаче
не става ясно коя от всички предлагани услуги е избрал да ползва, съответно да
плати, тъй като няма изрично вписване или отбелязване срещу нито една от
посочените в заявленията услуги (л.27, 28). Искането за предоставяне на допълнителни услуги следва
да е изрично (да няма съмнение коя е заявената услуга) и изходящо от пациента, в
писмена форма. От представените по делото доказателства не може да се направи изобщо
извод, за коя допълнителна услуга е била изискана и платена сумата от 350 лв.
по ИЗ № 1887 по КП 137.
Изложеното мотивира съда да приеме, че в тази
част на оспорената заповед административният
орган приложил правилно относимите материалноправни разпоредби и жалбата в тази част следва да
бъде отхвърлена.
По ИЗ № 1780/2022 са
представени:
- Приложение №2 Заявление за
предоставяне на допълнително поискана услуга по Наредбата (л.36). В това
заявление са описани 6 бр. услуги с различни цени. Декларирано е, че изборът се
прави след запознаване с ценоразписа. Пациентът е отбелязал услуга № 4 –
подобрени битови условия/ в т.ч. меню по избор, телевизия, ползване на интернет
с ед. Цена 50 лв. за 6 дни.;
Пциентът е декларирал, че изборът на
допълнителните услуги е заявен след запознаване с ценоразписа на услугите;
- декларация за информираност
и съгласие на пациента по отношение на източника на заплащане за диагностиката и лечението на заболяването с дата 15.08.2022
г. (л.35). В т.2 от декларацията пациентката е посочила, че е информирана
относно кличничната пътека, по която е
хоспитализирана, както и че по време на престоя в лечебното заведение е
заплатила сума в размер на 300 лв., която включва подобрени битови условия в
отделение „Педиатрия” – 50 лв. за 6 дни;
- Квитанция към приходен
касов ордер № **********/15.08.2022 г. (л.34) за платена сума в размер на 300
лв.
От така
представените доказателства, съдът формира извод, че пациентът е бил запознат с
ценоразписа на допълнително предлаганите услуги от лечебното заведение,
подписал е заявление-декларация и заявление за избор на услуга, от които става
ясно коя от всички предлагани услуги е избрал да ползва, съответно да плати,
тъй като е налице изрично отбелязване срещу услуга № 4 – подобрени битови
условия/ в т.ч. меню по избор, телевизия, ползване на интернет с ед. цена 50
лв. х 6 дни = 300 лв.
Неоснователно е възражението
на ответника, че ограждането/отбелязването на допълнително заявената услуга
било извършено незнайно от кой. В подкрепа на това възражение не са ангажирани
никакви доказателства.
Изложеното мотивира съда да приеме, че в тази
част на оспорената заповед административният
орган приложил неправилно относимите материалноправни разпоредби, съответно в тази част
заповедта следва да бъде отменена.
Разноски претендират и двете
страни в процеса. С оглед изхода от спора разноски следва да бъдат присъдени,
както следва: оспорващото дружество следва да бъде осъдено да плати на РЗОК Бургас
сума в размер на 100 лв. – юрисконсултско
възнаграждение, а РЗОК Бургас следва да бъде осъдена да плати на МБАЛ д-р Маджуров
ООД разноски в размер на 50 лв. за държавна такса.
Предвид
горното и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд – Бургас, II-ри
състав
Р Е Ш И
:
ОТХВЪРЛЯ
жалбата на МБАЛ д-р Маджуров ООД, ЕИК **********, гр. Бургас, ул. Раковски №2 против
Заповед № РД-25-1924/29.12.2022 г. на директора на РЗОК – Бургас в частта по
т.1, 2 и 3.
ОТМЕНЯ Заповед № РД-25-1924/29.12.2022 г. на директора на
РЗОК – Бургас в частта по т.4.
ОСЪЖДА МБАЛ д-р Маджуров ООД, ЕИК
**********, гр. Бургас, ул. Раковски №2 да плати на
Районна здравноосигурителна каса – Бургас сума в размер на 100 лв. – юрисконсултско възнаграждение.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса – Бургас да плати на МБАЛ д-р Маджуров ООД, ЕИК
**********, гр. Бургас, ул. Раковски №2 разноски в размер на 50 лв.
Решението
може да бъде обжалвано пред ВАС в 14 – дневен срок от съобщаването.
Съдия: