№ 260020
гр. Силистра, 20.10.2020г.
Силистренски окръжен
съд, гражданско отделение в
открито съдебно заседание проведено на
двадесет и трети септември две хиляди и двадесета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: Пламен Неделчев
при участието на секретаря
Ели Николова, като разгледа докладваното от съдията – докладчик търговско дело
№ 22/2020 год. по описа на СОС и за да се произнесе, взе предвид следното:
Ищецът – МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА
ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ- СИЛИСТРА” АД със седалище и адрес на управление гр.
ГР.СИЛИСТРА УЛ."ПЕТЬР МУТАФЧИЕВ" № 80, ЕИК *********, представлявано
от Д-Р ДАНИЕЛА КОСТАДИНОВА- ИЗПЪЛНИТЕЛЕН ДИРЕКТОР, моли съда да осъди НЗОК да
заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение” АД, град Силистра, сумата
27 451.00 лева /двадесет и седем хиляди четиристотин петдесет и един лева/- главница
представляваща стойността на извършената медицинска дейност по клинични пътеки
за м. февруари 2017г.
Да
осъди НЗОК да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение” АД град
Силистра мораторна лихва за забава в размер на 8 128.55 /осем хиляди сто
двадесет и осем лева и петдесет и пет стотинки/ за периода от 30.03.2017г. до
28.02.2020г. за неразплатена дейност за месец февруари 2017 година, върху
главница в размер на 27 451.00/ двадесет и седем хиляди четиристотин петдесет и
един/ лева.
На
осн. чл. 214, ал. 2 от ГПК, вр. чл. 86 от ЗЗД, съда да осъди НЗОК да заплати на
„Многопрофилна болница за активно лечение” АД град Силистра и законната лихва,
считано от датата на предявяване на иска до изплащането й.
Претендира
съда да осъди НЗОК да заплати на „Многопрофилна болница за активно лечение” АД
град Силистра и направените в хода на производството разноски, и юрисконсултско
възнаграждение съгласно чл.78, ал.8 от ГПК
Ищцовите претенции се
основават на сключения с ответника на 23.02.2015г. договор за оказване на
болнична медицинска помощ на основание чл. 59 ал. 1 от 330 и в съответствие с
Националния рамков договор за 2017г., изменян и допълван с допълнителни
споразумения- № А1905-47/ 30.05.2016г.; № А-1906-12/ 24.01.2017г.; № А
1906-29/10.02.2017г. в сила до 01.04.2017г.
Съгласно договора и
нормативната уредба, НЗОК възлага на МБАЛ-Силистра АД, извършване на медицинска
дейност на здравноосигурени лица, а с допълнителни споразумения за всеки месец
определя месечни лимити, ограничаващи броя на медицинските услуги, извършвани
през определения период, при липса на поставено ограничение на приема и
изпълнението на дейностите, предмет на договора, нито ограничение на приема на
здравноосигурени лица съобразно лимита на договорените средства.
РЗОК с писмо изх. № 29-02-182/08.06.2017г.
във връзка с чл. 217, ал. 10 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016г. отказала
да заплати изработената надлимитната дейност в размер на 27
451.00 лева / двадесет и седем хиляди четиристотин петдесет и един лева/ -
Главница,, представляваща стойността на извършената медицинска дейност по
клинични пътеки за м. февруари 2017г.
Ищецът счита, че
отказът да се извърши плащане на посочената сума е неоснователен като изтъква
множество съображения. След първоначалната размяна на книжата между страните
акцентира върху следните основни моменти:
Съгласно сключения договор между
страните и споразумения към него, ищецът е длъжен да оказва помощ на
здравноосигурени лица, хоспитализирани с планов прием или по спешност.
В конкретния случай МБАЛ-Силистра АД претендира заплащане на оказана
медицинска помощ, както следва:
1.
Само на здравноосигурени лица, с непрекъснато здравно
осигуряване, факт, който не се оспорва от ответника, и който отговаря на чл. 1
от договора
2.
Само за лица
приети по спешност, което не се оспорва от ответника, а в отговора му на
исковата молба не се заявява становище за тази категория здравноосигурени лица,
а законодателят е въвел задължение на изпълнителя на медицински дейности да
осъществява диагностика и лечение при спешност на случаите и с правото на
гражданите на предоставяне на помощ при спешни състояния - чл. 7 от 3НI3, чл. 100, ал. 2 33,
чл. 59в, т. 3 330 , чл. 35 от 330. Отделно - съгласно разпоредбата на чл. 82,
ал. 1, т. 1 от Закона за здравето извън обхвата на задължителното здравно
осигуряване на българските граждани се предоставят медицински услуги, които са
свързани с медицинска помощ при спешни състояния. Това му дава основание да
смита, че лечебното заведение няма право да ги препраща в други лечебни
заведения, така както твърди ответната страна.
3.
МБАЛ Силистра е оказала медицинска помощ в рамките на
определените по вид, обхват и обем пакети от здравна помощ, определени със
сключения индивидуален договор между страните, факт, който не се оспорва от
ответника.
4.
В договора не е предвидена възможност след изчерпване на
предварително определени стойности лечебното заведение да прекрати извършването
на определените по договора дейности.
5.
Не се оспорва от
ответника, че сумата е заявена от ищеца за заплащане в сроковете, определени от
330 и сключения договор.
6.
Разпоредбата на
чл. 4 от 330, гарантира на здравноосигурените лица не само свободен достъп до
медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности,
но и свободен избор на изпълнител, сключил договор с районна
здравноосигурителна каса. Правото на избор е валидно за цялата територия на
страната и не може да бъде ограничавано по географски и/или административни
основания.
7. Като основание за
плащане, ответникът цитира „Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4,
ал. 1,ал. 2 и ал. З от Закона за бюджета на НЗОК за 2017г., но тези правила
според ищеца определят фактическия състав на отчитането на дейността пред
касата, респективно изискванията, които следва да се настъпили, за да се
достигне до извод, че възложената работа е извършена, приета от възложителя и
плащането е станало изискуемо, поради което с изпращането на съответните отчети
за процесния месец, ищецът е изпълнил договорното си задължение, а с приемането
им от страна на възложителя - ответникът по делото, същият дължи заплащането
им, предвидено в сключения между страните договор.
За да обоснове
претенцията си за лихва за забава ищецът се позовава чл. 45, от договора
съгласно, който за извършената от ищеца медицинска дейност, ответникът дължи
съответното заплащане, което следва да се извърши до 30-то число на месеца,
следващ отчетния. Има уговорен падеж на задължението за плащане, какъвто е
настоящия случай, поради което не е необходимо отправяне на покана.
Предвид на това моли да бъдат уважени
исковете му.
Ответникът - НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНА ОСИГУРИТЕЛНА КАСА, с
Булстат ********* оспорва главния иск, като неоснователен, тъй като според него
отказът да се заплати претендираната сума се базира на законовите и договорни
разпоредби. Изтъква, че съгласно чл. 1, ал. 1 на цитирания от страните договор
в действащата му редакция към процесния период, ищецът в качеството си на
изпълнител по този договор се е задължил да оказва на здравноосигурени лица,
както и на здравно неосигурени, отговарящи на определени критерии, медицинска
помощ по КП. От своя страна НЗОК като възложител се е задължила да заплаща
дейностите по чл.1, ал. 1 съгласно раздел VI, VII и VIII от НРД за мед.дейности
за 2017г. Основателността на отказа за заплащане за месец февруари 2017г. на
ищеца за част от отчетената дейност се съдържа в следващите разпоредби от
обвързващия страните договор, който регламентира правото на изпълнителя да
получава договореното заплащане за извършената и отчетена дейност по КП при
условията, в сроковете и по реда, определени в НРД за 2017г. и самия договор,
както и да получи законна лихва за забава за просроченото време в случай, че
възложителят не заплати на изпълнителя извършената и отчетена дейност по КП в
сроковете, определени в НРД за 2017г. и договора, /чл. 4, алинеи 1 и 2/.
Ответникът намира за относими клаузите, очертаващи пределите на реализиране на
предмета на договора - чл. 19, възложителят закупува и заплаща на изпълнителя
дейности, медицински изделия и лекарства, но чл. 34 уточнява, че закупените
дейности следва да са в рамките на определени месечни стойности, които в
съответствие с разпоредбата на чл. 34, ал. З, се отразяват в част Б на
приложение № 2 към този договор. Това му дава основание да счита, че
договорното задължение за заплащане на НЗОК е само в рамките на договорените в
Приложение № 2 стойности и НЗОК няма договорени суми, включени в приложение №
2, неразплатени с ищеца. Претендираната сума е извън договорените за закупуване
дейности. По-голям обем дейност може да бъде закупен само с надлежно изменение
на договора в частта по приложение № 2, което се предхожда от подробно уредена
административна процедура и тази процедура е изчерпана в пълен обем на ниво
РЗОК. При това положение процесната надлимитна дейност е останала незакупена от
НЗОК, тя е извън предмета на договора, поради което и в полза на ищеца не се е
породило договорно вземане за нейната цена.
Ответникът не споделя
и основната теза на ищеца - за недопустимост на уговарянето в индивидуалния
договор на ограничения в обема и стойността на медицинските услуги, които
лечебното заведение предоставя на 30JI. Това според него следва от анализа на
здравноосигурителното законодателство, в контекста на което е сключен договора
между НЗОК и лечебното заведение за болнична помощ, в каквато връзка са
изложени множество доводи. Ответникът намира тезата на ищеца, че по този начин
се ограничава правото на достъп на здравноосигурени лица до медицинска помощ за
неправилна, тъй като правото на достъп не е равнозначно с правото на свободен
избор на изпълнител по чл. 4 от ЗЗД, а освен това правото на достъп на 30Л се разглежда в
национален план, а не само спрямо конкретен изпълнител на медицинска помощ -
ако е изчерпан лимитът спрямо даден изпълнител, достъпът може да се реализира
чрез насочване към друг изпълнител, предлагащ същите здравни услуги. Твърди се,
че още преди сключването на договора си с НЗОК, ищецът има яснота относно
обстоятелството, че предоставяната помощ по силата на този договор е ограничена
и въпреки, че е сключен в края на месеца, в като дейността е изработена,
лечебното заведение като изпълнител не е било в невъзможност да узнае какви ще
са клаузите, включени в него, включително и по отношение на определяните
лимити, тъй като клаузите на договора по чл. 59 от 330 са бланкетни, те
буквално възпроизвеждат текстовете на НРД, в конкретния случай това са
текстовете на Раздел IX, а НРД за МД за 2017г. е обнародван на 21 март 2017г.
Самият законодател е създал процедура, при която изпълнението по индивидуалните
договори на ИМП предшества с почти два месеца тяхното подписване.
Ответникът оспорва, като неоснователна и
претенцията за лихва за забава в размер на 8 128.55 /осем хиляди
сто двадесет и осем лева и петдесет и пет стотинки/ претендирана за периода от
30.03.2017г. до 28.02.2020г. изчислена върху главница от 27 451.00/ двадесет и
седем хиляди четиристотин петдесет и един/ лева, претендирана за неразплатена
дейност за месец февруари 2017 година, тъй като приема, че не е осъществена нито една от хипотезите на чл. 84 от ЗЗД.
Като
прецени становищата на страните и сочените писмени доказателства, съдът прие за
установено следното:
ПРЕДЯВЕНИ ИСКОВЕ С ПРАВНО ОСНОВАНИЕ чл. 79 вр. чл. 59
от ЗЗО и чл. 29, ал. 1 от Национален рамков договор за медицинските дейности
между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за
2017г. и акцесорен иск по чл. 86 от ЗЗД.
Безспорни
между страните са обстоятелствата, че са обвързани с цитирания по – горе
договор, определения лимит за м. февруари 2017г. и сумите, с които е надвишен; не
е спорно също така, че болничното заведение действително е изпълнило клиничните
пътеки, чиито стойности формират общата сума на исковата претенция. В открито
съдебно заседания и в отговора на исковата молба, не са били оспорени
твърденията на ищеца и представените от него справки, че това надвишаване на
лимита касае спешни случаи.
Спорът
касае правилното прилагане на законовите и договорни разпоредби и се свежда до
това дължи ли се на изпълнителя на болнична медицинска помощ заплащане на
реално извършени и отчетени от него медицински дейности по клинични пътеки,
изискващи незабавно лечение на пациента, в случаите когато стойността им е над
договорно определените стойности и надхвърля определената за съответното
болнично заведение бюджетна рамка.
По
делото е представен договор № 190601 от 29.05.2017г., сключен между НЗОК в
качеството на възложител и МБАЛ – Силистра АД, в качеството на изпълнител, чрез
който болницата поела задължението да оказва на здравноосигурени лица, на
здравно неосигурени лица по § 2, ал. 1 ЗБНЗОК и по §8, ал. 1 ЗБНЗОК медицинска
помощ по конкретно фиксирани в договора клинични пътеки срещу заплащане на
тяхната стойност по цени съгласно НРД за медицинските дейности за 2017г.
Изпълнителят се задължил /чл. 11, т. 1 и т. 2 от договора/ да осигурява на
пациентите непрекъснатост на болничната помощ по КП и 24 – часово непрекъснато
изпълнение на медицинска помощ при спешни състояния. Чл. 37, ал. 5 и 6 от
договора предвиждат, че потвърдените за заплащане дейности и медицински изделия
в месечните известия по чл. 31, ал. 10 са в рамките на стойностите за
съответния месец в приложения № 2 към договора като за прилагане на ал. 5 в
месечните известия възложителят посочва дейностите и медицинските изделия, отхвърлени
поради надвишаване на стойностите за съответния месец в приложение № 2 към
договора.
Според
съда, задължението на НЗОК да покрие плащането на изпълнителя възниква от
изпълнената престация в полза на осигурено лице и то следва да бъде обслужено независимо
от това дали е достигнат лимита и дали съответната медицинска дейност ще бъде
„надлимитна“. Това предвиждат чл. 52 от Конституцията на РБ и чл. 2, чл. 4 и чл. 35 от ЗЗО, а за спешните случай –
каквито са изцяло процесните, законодателят е въвел задължение на изпълнителя
на медицински дейности да осъществява диагностика и лечение дори извън обхвата
на задължителното здравно осигуряване – чл. 82, ал. 1, т. 1 от Закона на
здравето. Предвид това изтъкнатата от ответника подзаконова нормативна уредба /методики,
правила и решения на НС на НЗОК и др. / или на договорни клаузи, въвеждащи т.
нар. лимити, с оглед изключване на отговорността на НЗОК, е неоснователно - в
този смисъл е изразено следното становище - "По повод противоречията в
нормативната уредба относно правата и задълженията в здравното осигуряване в
Република България и някои въпроси, повдигнати в съдебната практика,
постановено по искове на лечебни заведения за плащане на медицинска помощ"
от проф. д-р Дарина Зиновиева, проф. д. ю. н. Иван Русчев, сп. "Търговско
право" 48/2019г. Съдът следва да даде приоритет на Конституцията и ЗЗО, а
не на бюджетния закон за съответна година, който не е приложимият закон за
условията и реда за ползване на медицинско обслужване, към който препраща чл.
52 от Конституцията на РБ. Затова и разпоредбите на чл. 37, ал. 5 от Договора, които ограничават
финансовите задължения на НЗОК до определени лимити, без да е налице реципрочно
лимитиране на възложената на изпълнителя медицинска дейност, противоречи на
императивни законови разпоредби, регламентиращи болничната медицинска дейност -
чл. 4,чл. 5, чл.45 и чл. 35 от ЗЗО и възмездния характер на сключения договор,
поради което се явява нищожна на основание чл. 26, ал. 1, т. 1 от ЗЗД.
Тълкуването на ответника на понятието „обем на медицинска помощ“ дефинирано в §
1, т. 10 от ДР на ЗЗО, приравнява допустимото според КС ограничаване със закон
на обема на здравния пакет с ограничаването чрез парични лимити на разходите за
реализация на законовоустановения здравен пакет и не се споделя от съда.
Предвид
това и с оглед установения и неоспорен размер на незаплатените дейности,
предявеният осъдителен иск за главницата е основателен и следва да бъде уважен.
Основателността
на главния иск обуславя и основателност на акцесорното вземане с правно
основание чл. 86 от ЗЗД. Неоснователни са възраженията на ответника срещу това
обезщетение, тъй като основното вземане на ищеца произтича от сключения между
страните договор за оказване на болнична медицинска помощ, който определя
сроковете за заплащането на нейната цена – до 30-о число на месеца, следващ
отчетния /чл. 45 от договора/.
При
този изход на спора в полза на ищеца следва да се присъдят разноски в размер на
1423.18 лв. /хиляда четиристотин двадесет и три лева и осемнадесет стотинки/, за
държавна такса и 200 /двеста/ лева за юрисконсултско възнаграждение определено
съобразно чл. 37 от ЗПП, във връзка с чл. 25, ал. 1 от НАРЕДБА ЗА ЗАПЛАЩАНЕТО
НА ПРАВНАТА ПОМОЩ, в сила от 01.01.2006 г., приета с ПМС № 4 от 06.01.2006г.
или общо 1623.18лв. /хиляда шестстотин двадесет и три лева и осемнадесет
стотинки/.
Мотивиран
от гореизложеното, съдът
Р Е
Ш И:
ОСЪЖДА
НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА с БУЛСТАТ ********* да заплати на „Многопрофилна
болница за активно лечение” АД, град Силистра с ЕИК *********, сумата 27 451.00
лева /двадесет и седем хиляди четиристотин петдесет и един лева/ - главница
представляваща стойността на извършената медицинска дейност по клинични пътеки
за м. февруари 2017г. ведно със законната лихва върху тази сума считано от
предявяване на иска до изплащането й.
ОСЪЖДА НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА с БУЛСТАТ
********* да заплати на „Многопрофилна болница
за активно лечение” АД, град Силистра с ЕИК *********, сумата 8 128.55 /осем
хиляди сто двадесет и осем лева и петдесет и пет стотинки/ мораторна лихва за
забава върху главницата от 27 451.00/ двадесет и седем хиляди четиристотин
петдесет и един/ лева за периода от 30.03.2017г. до 28.02.2020г.
ОСЪЖДА
НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА с БУЛСТАТ ********* да заплати на „Многопрофилна
болница за активно лечение” АД, град Силистра с ЕИК *********, 1623.18лв.
/хиляда шестстотин двадесет и три лева и осемнадесет стотинки/, деловодни
разноски.
Решението
подлежи на обжалване в двуседмичен срок от съобщаването пред АС – Варна.
Препис
от решението да се връчи на страните чрез процесуалните им представители.
ОКРЪЖЕН
СЪДИЯ: