Р Е Ш Е Н И Е

№

гр. ***, 16.10.2017 г.

 

В   И М Е Т О   Н А   Н А Р О Д А

 

*** районен съд, наказателна колегия, седми състав, в открито съдебно заседание на 18.09.2017 г., в състав :

                                              Председател : Владимир Страхилов

при секретаря П. Павлова като разгледа докладваното от съдията АНД – НАХД №1547/16 г. по описа на **РС, за да се произнесе взе предвид следното:

                   Производството е по реда на чл.59 и следващите от ЗАНН.

                   Жалбоподателката Д.Н.Г. – Р. е обжалвала НП № 20-58-2/13.06.2016 г. на изпълнителен директор на ИА „Медицински одит“ – ***, с което за нарушение по чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закон за здравето (ЗЗ) и на основание чл. 229, ал. 1 от ЗЗ й е наложено административно наказание глоба в размер на 500 лева. В съдебно заседание жалбоподателката лично и чрез процесуалните си представители поддържа жалбата си и моли съда наказателното постановление да бъде отменено като незаконосъобразно. Подкрепя правните си доводи и в писмено становище.

                    Въззиваемата страна чрез процесуалния си представител счита, че наказателното постановление следва да бъде потвърдено като законосъобразно. Подкрепя правните си доводи и в писмено становище.

       Съдът, след като обсъди и прецени събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност, приема за установено следното :

       Жалбата е основателна. При служебна проверка на АУАН № 20-58-2/18.01.2016 г. и НП № 20-58-2/13.06.2016 г. на изпълнителен директор на ИА „Медицински одит“ – *** съдът констатира нередовности по чл. 42, т. 4, пр. 1, пр. 2 и т. 5 от ЗАНН, и чл. 57, ал. 1, т. 5, пр. 1, пр. 3, и т. 6 от ЗАНН. Наличието на задължителни реквизити по чл. 57, ал. 1, т. 1-10 от ЗАНН е основание за законосъобразност на наказателното постановление от формална страна. Липсата, неточността, неправилността, непълнотата по отношение на задължителните реквизити е основание за отмяната на наказателното постановление като незаконосъобразно с оглед на строго формалния му характер.

                   Разгледано по същество, от събраните по делото писмени и гласни доказателства се установява, че жалбоподателката д-р Д.Н.Г. - Р. през месец януари 2015 г. работела  като лекар – специализант по неврохирурия в „Неврохирургично отделение“ към „МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД –  ***. На 10.01.2015 г. в отделението постъпила пациентката Ц.И.М. с диагноза „Травма на нервни коренчета в лумбалната област. Фрактура Л1". При приемането й била създадена съпътстващата пациента медицинска документация, отразена в История на заболяването (ИЗ) № 437/19 и за лекуващи лекари били посочени жалбоподателката и свидетелят П.М.Т. – лекар-неврохирург, ординатор към НХО. В медицинската документация било отразено придружаващото диагнозата заболяване – хипертонична сърдечна болест; били описани проведените изследвания и лечение в периода до изписването на пациентката – 23.01.2015 г. В ренгенологичните изследвания било отразено, че пациентката в резултат на претърпяна месец преди постъпването й на болнично лечение битова травма е получила клиновидни фрактури на първи поясен прешлен – Л1 и на тялото на поясен прешлен Л3, последният, с лека деформация на същото без компресия на медуларния канал. На 20.01.2015 г. била осъществена оперативна интервенция, за което бил съставен оперативен протокол № 3/20.01.2015 г. В същия бил посочен оперативният екип. На първо място в този екип, като оператор, било посочено името на свидетеля П.М.Т. – неврохирург, ординатор към отделението. Цялостната оперативна интервенция била осъществена от жалбоподателката в качеството й на лекар – специализант по неврохирургия към този момент в присъствието и под контрола на свидетеля П.М.Т.. Травмираният прешлен Л1 бил обработен с два сета чрез използване на вертеброцимент. Прешлен Л3 не бил подложен на оперативно лечение, тъй като било взето решение същият да не бъде интервениран. На 23.01.2015 г. пациентката била изписана от лечебното заведение като й била предписана поддържаща терапия. При изписването си получила и епикриза, която била подписана от свидетеля П. М. Т. като лекуващ лекар и в която било описано, че е проведено лечение само на поясен прешлен Л1. Пациентката Ц.И.М. останала с впечатлението, че използваните два сета вертеброцимент са за травмираните два поясни прешлена. През месец декември 2015 г. узнала за сходен на нейния случай. По същото време изпитвала болков дисконфорт и на 17.12.2015 г. си направила ново рентгеново изследване, от което станало видно, че Л3 не е опериран и е с променена структура. На 07.01.2016 г. сигнализирала наказващия орган, изказвайки неудовлетвореност от оказаната й медицинска поммощ и извършената оперативна интервенция.

                   Описаната фактическа обстановка се потвърждава от събраните по делото писмени и гласни доказателства. Видно от назначената по делото тройна съдебно-медицинска експертиза поставената диагноза касае единствено констатираната фрактура на прешлен Л1. Липсата на документирани оплаквания на пациентката към датата на постъпване – 10.01.2015 г. по отношение на констатираната микрофрактура на ниво Л3, клиничният преглед, нивото на увреда на трети поясен прешлен, са представлявали контраиндикации за оперативно лечение на този прешлен. Значително променената му структура в сравнение с първоначалната е едва в по-късен период – около десет месеца след изписването на пациентката. Лечението е проведено пълноценно и адекватно чрез запълване на фрактурирания прешлен Л1 двустранно с вертеброцимент, който е бил използван в необходимото количество от два сета.

                   Гореизложеното обосновава следните правни изводи. Разпоредбата на чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закон за здравето (ЗЗ) няма самостоятелно правно значение. Нормата представлява общо правило за поведение, несъдържащо конкретен фактически състав на административно нарушение. Регламентира принципи на правото за достъпна медицинска помощ. Не съдържа легална дефиниция на понятията „достатъчност“ и „качество“ на тази помощ. Препраща към нормата на чл. 80 от ЗЗ, която от своя страна е бланкетна за посочените в нея медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закон за лечебните заведения ЗЛЗ) и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, ал. 4 от Закон за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина (ЗСОЛЛДМ). Контролният и наказващият органи не се посочили кои от действащите към периода на претендираното нарушение конкретни медицински стандарти и/или правила за добра медицинска практика считат за нарушени, за да обосноват приложимите и относими критерии към достатъчност и качество на достъпната медицинска помощ. Дали се касае за конкретни разпоредби от Наредба №37/10 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Неврохирургия“ (отм. ДВ.бр. 58/18.07.2017г., в сила от 18.07.2017 г.; от Наредба №20/10 г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия (отм. ДЗВ.бр. 11/10.02.2015 г., в сила от 10.02.2015 г.; от Наредба № 3/15 г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия (отм. ДВ.бр. 40/19.05.2017 г., в сила от 19.05.2017 г.; от Правила за добра медицинска практика на лекарите-хирурзи в Р България; от Общи правила за добра медицинска практика; от Етични правила за добра медицинска практика; от права и задължения на лекар-специализант съгласно Договор за обучение за придобиване на специалност на място, финансирано от държавата № А 0191/01.08.2014 г.; от правила съгласно съответен Правилник за организацията, дейността и вътрешния ред на НХО. Осъществяването на строго регламентирани специфични медицински процедури, обхващащи инкриминирания период – предоперативна подготовка, неврохирургическа оперативна интервенция, следоперативно наблюдение и лечение, водене на медицинската документация ограничава обхвата на цялостната достъпна медицинска помощ в по-тесни предели, имащи специфично съдържание и насоченост към определен кръг правни субекти. Разграничението следва да бъде извършено както с оглед на изискуемо поведение, така и с оглед конкретното професионално качество на адресата на тези правила. В разглеждания казус, въпреки наличието на фактически обстоятелства за това, контролният и наказващият органи, не са индивидуализирали правилно професионалното качество на субекта на нарушението. Пренебрегнати са фактите, че в приложения оперативен протокол № 3/20.01.2015 г. за ръководител на оперативния екип е посочен свидетелят П.М.Т. – лекар-неврохирург, ординатор към отделението, а не жалбоподателката. Последната към периода на нарушението не е имала качеството на лекар-специалист по неврохирургия, а на лекар-специализант по неврохирургия. Специалността е била придобита от жалбопдателката едва на 01.06.2015 г. Извършената цялостна оперативна интервенция  от лекаря-специализант  под контрола и в присъствието на лекаря-специалист има своята правна аргументация като диференциация на отговорността в Правилата за добра медицинска практика на лекарите-хирурзи в Р България. Контролният и наказващият органи обаче не са направили фактическото и правно разграничение.

                   Приетото за установено и доказано не може да мотивира съда да приеме, че жалбоподателката е осъществила от обективна и субективна страна претендиран състав на нарушение съгласно нормата на  чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето (ЗЗ). Претендираното деяние е несъставомерно. Липсата на състав на нарушение обуславя правен извод и за липса на обективирано съставомерно поведение и на субективно отношение към него. Жалбоподателката не е нарушила дори неконкретизирано посочените принципи за „достатъчност“ и „качество“  на достъпната медицинска помощ. Проведеното лечение, включително оперативно и следболнично такова, е било в необходимата степен, съответно на диагнозата. Не е настъпило влошаване на здравословното състояние в резултат на претендирано непълноценно лечение. Пациентката е разполагала с медицинска докуметация, в която осъществената медицинска помощ е била отразена в нейния реализиран обем.  Ясно е било посочено, че не е извършена оперативна интервенция на трети поясен прешлен – Л3. Налице са и различия в структурата и състоянието на този прешлен в различните ренгенологични изследвания, извършени през значителен период от време - 10.01.2015 г. и 17.12.2015 г. Използваното медицинско изделие – вертеброцимент е било вложено в необходимото количество от два сета. Въпреки наличната медицинска документация пациентката е алармирала компетентните органи, сигнализирала ги е за непълноценно и недостатъчно според субективните и й представи лечение, едва след узнаването за сходен случай. Същата е сторила това след продължителен период от време – една година след проведеното оперативно лечение, когато рентгенологичните изследвания на прешленно ниво Л3 са били с други медицински параметри, недължащи се на неосъществената преди това болнична помощ.

                   По този начин липсата на фактическа и правна конкретика, освен констатираната несъставомерност, от една страна е довело и до допускане в АУАН и НП на формални пороци по чл. 42, т.4, пр. 1, пр. 2 и т.5 от ЗАНН и по чл. 57, ал. 1, т. 5, пр. 1, пр. 3 и т.6 от ЗАНН, визиращи съответно описание на нарушението и на неговите фактически обстоятелства, както и виновно нарушените законови разпоредби. Това обуславя правен извод за несъответствие между фактическо и юридическо формулиране на претендираното нарушение. От друга страна посоченият пропуск е довел до съществено ограничаване на процесуалните права на жалбоподателката и по-конкретно да научи в какво е обвинена, срещу какво следва да се защитава.

                   Възражението на защитата за приложимост на ТР №3/2015 г. на ОСНК е неоснователно и следва да бъде оставено без уважение. Прекратеното с Постановление на **РП от 23.12.2016 г., влязло в сила на 15.03.2017 г.,  наказателно производство по ДП №ЗМ-161/15 г. на ОДМВР – *** се е развило първо по време като същото е водено срещу неизвестен извършител за престъпление по чл. 209, ал. 1 от НК и настоящото административнонаказателно производство срещу жалбоподателката няма наказателен характер.

                   Искането на защитата за присъждане на направените по делото разноски следва да бъде оставено бе разглеждане като процесуално недопустимо. За това е предвиден друг процесуален ред – този по чл. 4 от ЗОДОВ.

                   Ето защо наказателното постановление следва да бъде отменено като незаконосъобразно.

                   Водим от горното съдът

 

Р Е Ш И :

 

                   ОТМЕНЯВА като незаконосъобразно НП № 20-58-2/13.06.2016 г. на изпълнителен директор на ИА „Медицински одит“ – ***, с което на жалбоподателката Д.Н.Г. – Р. за нарушение по чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закон за здравето (ЗЗ) и на основание чл. 229, ал. 1 от ЗЗ й е наложено административно наказание глоба в размер на 500 лева.

                   Оставя без разглеждане като процесуално недопустимо искането на защитата за присъждане на направените по делото разноски.

                   Решението подлежи на касационно обжалване пред Административен съд – *** в 14 -дневен срок от съобщението на страните.

 

 

Районен съдия: