№ 184
гр. Бургас, 14.10.2024 г.
АПЕЛАТИВЕН СЪД – БУРГАС в публично заседание на четиринадесети
октомври през две хиляди двадесет и четвърта година в следния състав:
Председател:Пламен Анг. Синков
Членове:Яни Г. Гайдурлиев
Светлин Ив. Иванов
при участието на секретаря Елена П. Георгиева
и прокурора М. Ан. Д.
Сложи за разглеждане докладваното от Светлин Ив. Иванов Въззивно
наказателно дело от общ характер № 20242000600141 по описа за 2024
година.
На именното повикване в 11:00 часа се явиха:
Жалбоподателят подсъдим Е. М. Р., редовно призован, се явява
лично и с упълномощения защитник адв. З. С. от АК – София.
Частните обвинители Ц. С. Д. и С. Ц. Д., както и З. С. Б., не се
явяват, редовно призовани. За същите се явяват съответно упълномощените
повереници адв. Г. Х. за Ц. и С. Д.и и адв. М. Й. за частния обвинител З. Б..
Вещите лица проф. д-р Д. Д. Р., проф. д-р М. А. Ц., доц. д-р А. Б.
А. и д-р Д. И. И., редовно призовани, се явяват лично.
По даване ход на делото:
ПРОКУРОРЪТ: Да се даде ход на делото.
АДВ. Х.: Моля да дадете ход на делото.
АДВ. Й.: Да се даде ход на делото.
АДВ. С.: Няма пречки, да се даде ход на делото.
Съдът като изслуша становищата на страните и съобрази, че
неявяването на частните обвинители, които са редовно призовани, не са
посочили уважителна причина за неявяването си и са надлежно
представлявани от упълномощени повереници - адвокати, не е пречка за
1
разглеждане на делото
О П Р Е Д Е Л И:
ДАВА ХОД НА ДЕЛОТО.
Съдията докладчик докладва делото.
Страните поотделно ЗАЯВИХА, че нямат искания за отводи на
състава на съда, на прокурора и на секретаря.
ДАВА ХОД на съдебното следствие.
ПРИСТЪПВА към разпит на вещите лица проф. д-р Р., проф. д-р
Ц., доц. д-р А. и д-р И., със снета самоличност пред първоинстанционния съд.
ПРОФ. Д-Р Р.: Уважаеми господа съдии, аз ще говоря от името на
четиримата вещи лица и след това ще допълваме всички.
Отговор на вашите въпроси до тук. Ние в последната седмица,
освен, че се запознахме изцяло с дадената експертиза, включително и моята
еднолична като допълнение и с изпратените материали, а именно показанията,
които е дал д-р Р. в качеството си на подсъдим пред Окръжен съд – Сливен, и
молбата му с неговата адвокатка, с допълнителните въпроси които е отправил
към вещите лица, към нас четиримата в различни области и по различни
пунктове на експертизата. Категорично можем да отговорим, че нямаме
никаква обективна причина да променяме каквато и да е част от нашето
заключение, защото на практика нови медицински данни или свидетелски,
изключвайки неговите показания, няма, за да се наложи да правим някаква
промяна или доуточняване. Разбира се, че има известни разлики, които само
съдът има право да кредитира в показанията му, в качество на свидетел и в
качество на подсъдим, това е негово право, и за да бъдем по-категорични и
всички в залата да чуят това, което ще кажа, искам да кажа, че нашите
категорични изводи по отношение на нещата се базират на няколко основни
пункта, в които няма как да имат промени, защото са се случили тогава, когато
се е случило съответното събитие. И основно мотивите на д-р Р. са за
несъществени детайли, които няма как да променят тази фактология. Това
първо.
Второ, има следните факти, които никой не може да оспори -
началото на инцидента на 3-ти август, с острата кинжална болка, в смисъл
много остра режеща болка при пострадалата М., която се е случила в
ресторанта, където те са били, до степен това да направи впечатление и да
2
притесни персонала на заведението към непознати клиенти, те да извикат
линейка. От там нататък с дъщеря й и със снаха й, те отиват в „Спешно
отделение“ на МБАЛ „Хаджи Димитър“, където тя е консултирана,
прегледана. Дежурен е бил специализант. Известно е, че не достигат лекари и
на много места в спешните кабинети дежурят специализанти, но винаги има
лекар, който има специалност, има и консултанти, който могат да бъдат
извикани. Представям Ви реалната картина малко по-подробно, за да си
представите Вие нещата. И по този повод като консултант е извикал д-р К..
Ще си позволя само да набележа някои неща без да ставам
многословна, защото на практика това е написано. Само да маркирам, че той
преглежда жената, дава си писмено заключение на консултацията и нейното
състояние от него е описано като сериозно, макар и без конкретни и
категорични данни от клиничния преглед за остър хирургичен корем, но в
самия амбулаторен лист, издаден от д-р А., д-р А., тук има две имена поради
причината, която обясних, че на практика има нормативни документи, които
забраняват самостоятелно дежурство на специализанти без специалност,
независимо каква медицинска дисциплина. На практика няма как да се спазва
това и негласно се знае, че дежурят специализанти, а те са винаги превърнати
от специалисти в консултанти.
Още тогава, това е вечерта на 3-ти, към 19.30 часа е началото, вече
към 20.30 часа състоянието на М. Д. е описано така: „Повръщане, много силна
болка в корема от днес, с повръщане 2 - 3 пъти. Болката не се повлиява от
спазмолитици и се засилва. Обективно увредено общо състояние. Коремът е
мек, палпаторно болезнен.“ Включена е банка, в която има спазмолитици, т.е.
медикаменти, които отпускат гладката мускулатура, а не обезболяващи, които
биха замъглили клиничната картина до реално преценката по-нататък.
Чест прави на консултанта, че се е свързал с колегата си в „Хаджи
Димитър“, и че са решили явно съвместно с консултанта К. да я насочат към
болницата с по-високо ниво на компетентност, за проверка на находката или
задълбочаване на диагностично търсене и уточняване. Респективно към 23.30
– 24.00 часа на 3-ти август вечерта, същата вечер пациентката е заведена в
МБАЛ „Д-р Ив. Селимински“, където отново д-р И. е дежурен и тъй като
става въпрос, принципно е ясно недвусмислено, че става въпрос за проблемен
хирургично болен пациент в тази сфера, в тази медицинска специалност,
извикват тогава д-р Р.. Тук правят лабораторните изследвания, които сме
описали. Основно патологията при тях е в увеличения брой на левкоцитите и в
повишената кръвна захар. Това като цяло. Направени са две рентгенови
снимки. След това трябва да Ви кажа, че всеки от колегите ще дава конкретни
отговори. Те са разчетени погрешно като липса на патология в коремната
кухина, а и двете направени снимки са били много ясни и категорични, че
недвусмислено доказват наличие на свободен въздух в корема. Свободен
въздух в корема може да има единствено и само при разкъсване, руптура на
коремен орган. Т.е. няма съмнение по тези факти. От там нататък д-р Р. си
3
описва находката, известно е това, да не я цитирам и казва на д-р И. по негово
усмотрение да включи система със спазмолитици. Видяхме и се запознахме с
този талон какво е изписано. Наистина три спазмолитика плюс банка, които за
около 2 часа - 2 часа и половина са влети на пациентката и тя е освободена за
домашно лечение.
Тук не е наша работа да кредитираме показания, но има сериозни
различия за това, че д-р И. твърди, че поради голямото притеснение на
близките на М., им е предложил да останат в „Спешно отделение“, където
имат право да остават и до 24 часа за активно наблюдение и тогава да се
решава. Установи се по показания на дъщеря на пострадалата, че състоянието
й определено много категорично и сериозно се влошава до степен тя да не
може да пишка и да прави дефикация, а е имала такива позиви, до степен
когато майка й колабира, т.е. припада. Тя вика бързо „Спешна помощ“, която я
завежда обратно в МБАЛ „Д-р Ив. Селимински“. Жената е с описани синкави
петна по крайниците, което е един категоричен белег, че тя вече е в
терминално състояние, което се доказва от аутопсията, защото тя е повърнала
веднъж в къщи, след това неколкократно в болницата и от там нататък следва
неуспешният рентген, т.е. те й вземат само лаборатория, за която имаме
резултати описани. Тя умира бързо от инфекторна смърт и на следващия ден
д-р Ч. прави патолого-анатомичната аутопсия.
Ако трябва да изчистим на базата на тази фактология всички
детайли, за които Вие ще задавате въпроси, както и страните, а ние много
сериозно се подготвихме, за да Ви отговорим точно. Може да се каже, че
всъщност основният проблем, който е отразен в документацията на
медицинския надзор, е това, че случаят е неглижиран, подценен, което е
довело до неправилна диагноза, и жената е изпратена в къщи вместо да бъде
приета дори за наблюдение в болницата. Никой не може да предположи или
каже с някаква степен на достоверност, че това щеше да спаси пациентката, но
на практика с отказа от хоспитализация й е отнета възможността тя да бъде
спасена, лекувана, оперирана и т.н. Това най-общо е казусът и оттам нататък
следват конкретни въпроси.
Само искам предварително да кажа от мое име и от името на
колегите ми, че идеята е ясна, да се разсейва фактологията, която е
неопровержима, както я изложихме и както е написана в експертизата, с
дребни и несъществени неща. Ние имаме едно мислене, Вие сте магистрати и
имате друго мислене. Безспорно д-р Р. е правил нова литературна справка,
разбираемо, нормално от негова гледна точка. Вижте, в спешните отделения,
независимо от нивото на компетентност, защото двете болници „Хаджи
Димитър“ и „Д-р Ив. Селимински“ са с различно ниво на компетентност,
нещата трябва да се разглеждат комплексно. Не може да се вадят от контекста
лабораторните изследвания, не може да се извади от контекста рентгеновата
снимка, не може да се извади отделно клиниката, защото в литературната
справка на доц. А. много ясно са дадени, мисля по един разбираем начин за
4
нелекари, етапите на перитонита, защото за нас е по-лесно да бъдем
категорични, работейки върху всички данни по казуса.
Когато в момента колегите са преглеждали, консултирали и
решавали за пострадалата, те не са знаели това, което ние знаем, но затова пък
диагнозата е един сложен творчески процес, в който азбучните истини са да се
гледа всичко и критично. Организацията на здравеопазването в България е
такава, че се работи по клинични пътеки, а всички болници, независимо от
това дали са държавни или частни, трябва да печелят като търговски
дружества. Общо взето неофициалното нареждане е, да – приемаме всички
заради клиничните пътеки и това върви, и това е реалността. Така, че това е
така да се каже „Гордиевият възел“ в случая, подценяването и на рентгеновата
снимка и на общата преценка на всички факти, а не на отделни извадени
детайли от тях, защото ако се съсредоточим само върху левкоцитите, само
върху кръвната захар, само върху снимката, ще се изгуби тази обща картина.
Това е много важно да Ви представим как изглежда цялата картина, която
бяхме длъжни да Ви дадем, защото за нас като хора, които много сериозно се
занимаваме с този случай, това е много важно да Ви го представим как
изглеждал и сме готови да отговаряме по-нататък.
ПРОКУРОРЪТ: След това резюме на назначената медицинска
експертиза и заявеното, че не подлежи на изменение и допълнение
становището, аз нямам други въпроси. Имах възможността в предходното
заседание да заявя, че експертизата е пълна, точна, ясна, конкретна,
безпротиворечива. Нещо повече, в заседанието пред първонистанционния съд
на вещите лица са задавани достатъчно на бой детайлизирани допълнителни
въпроси, на които те са отговаряли и смятам, че нямаме никакви основания да
търсим нито повторна, нито допълнителна експертиза и продължаване на
въпросите, защото считам, че главният доказателствен факт, който е от
значение за настоящото производство - причинно-следствената връзка, е
установена по категоричен начин и чрез съдебномедицинската експертиза, а
не само с останалия доказателствен материал. Нямам въпроси.
АДВ. Х.: Аз също се присъединявам изцяло към казаното от
представителя на прокуратурата. Считам, че експертизата е пълна, всестранна
и обективна. Освен в нейната тясна специализация медицинска, току-що в
днешно съдебно заседание се направи обстоен анализ на действително
случилото се и на поведението на подсъдимия. Нямам въпроси към
експертизата.
АДВ. Й.: Също нямам въпроси.
АДВ. С.: Аз имам няколко въпроса. При цялото ми уважение към
5
вещите лица, в първата инстанция разпитът беше много дълъг, цял ден. Сега
имам доста по-малко въпроси.
Първият ми въпрос, защото Вие казахте каква е фактическата
обстановка и казахте, че на двете рентгенови снимки очевидно се вижда
свободен въздух. Моят въпрос е - каква е била констатацията на д-р Н. -
рентгенологът разчел снимката? Имало ли е наличие на свободен въздух или
не?
Отговор на ВЕЩОТО ЛИЦЕ Д-Р И.: Констатациите са
различни.
АДВ. С.: Мен ме интересува констатацията на д-р Н., вечерта на 3-
ти август, защото тя ни е важна за делото.
Отговор на ВЕЩОТО ЛИЦЕ Д-Р И.: Това, което тя е казала по
телефона и отново има разминаване на посочената фактология, тъй като от
нейна гледна точка това, което тя твърди, че е казала по телефона е, че поставя
диагноза - страствания на белия дроб, без да е гледала снимка на корем.
Наличното разчитане, което се е представило на следващия ден, е направено
от специализанта д-р Щ., където пише, че има категорични данни за свободен
въздух.
Въпрос на АДВ. С.: Следващият въпрос е - вечерта, когато д-р Р. е
гледал пациентката, а не след това, когато е излязла.
Отговор на ВЕЩОТО ЛИЦЕ Д-Р И.: От данните, които имаме,
от една страна колегата в „Спешен център“ всъщност не й е обяснил, че
проблемът е в корема, не й е казал коя снимка да гледа. От нейна гледна точка
обяснението отново е, че е гледала снимка на бял дроб, че никой не й е казал,
че е с диагноза патология на корема.
Въпрос на АДВ. С.: Моят въпрос е понеже казахте, че безспорно е
установен свободен въздух.
Отговор на ВЕЩОТО ЛИЦЕ Д-Р И.: Да, на рентгеновите
снимки.
Въпрос на АДВ. С.: Рентгеноложката казала ли е на д-р Р., че има
свободен въздух или не?
6
ПРОКУРОРЪТ: Въпросът е недопустим.
Въпрос на АДВ. С.: В разказа на фактите, който беше направен, се
посочи, че пациентката е изписана. Кой е изписал пациентката според вас?
Отговор на ВЕЩОТО ЛИЦЕ ПРОФ. Р.: Тя не е изписана. Тя не
е хоспитализирана. Нека да бъдем точни.
АДВ. С.: Според вас тя не е хоспитализирана.
Отговор на ВЕЩОТО ЛИЦЕ ПРОФ. Р.: Да, това показва
документацията.
Въпрос на АДВ. С.: А, как е напуснала болницата? Има ли лист,
на който се е подписала, че е съгласна?
Отговор на ВЕЩОТО ЛИЦЕ ПРОФ. Р.: Няма такова правило
пациентите да подписват, че са съгласни. Има кликване, че отказват
хоспитализация, каквото в случая няма. Аз представих съвсем обективно
нещата и не мога да разбера въпроса.
Въпрос на АДВ. С.: Още два въпроса имам към Вас. Единият е
във връзка с въпроса - дали Вашето заключение са променя по отношение на
това, дали пациентката е аспирирала течност, респективно дали възможна
причина за смъртта е задушаване. На вас такъв въпрос в експертизата не Ви е
поставен. Аз поставих този въпрос без на вас да ви е поставена такава задача в
основната експертиза, т.е. вие за първи път получихте този въпрос в съдебна
зала. Тогава вие ни отговорихте, че понеже не е изследван този въпрос в
аутопсията, не може да отговорите и не сте изследвали този въпрос. Това е на
стр. 39 от протокола за разпит на вещите лица. Моят въпрос е, при тези данни,
защото казахте, че сте се запознали по-обстойно.
Отговор на ВЕЩОТО ЛИЦЕ ПРОФ. Р.: Да, запознали сме се с
обясненията на д-р Р.. Мисля, че бях много точна, много бавна и се опитвам
изцяло да отговарям.
АДВ. С.: Но, имайки предвид показанията на реанематора и
7
вписаното в реанимационния протокол, понеже това е задача, която съм
поискала да се постави към експертиза, те казаха, че са запознати с молбата.
Исках да поставя въпроса - могат ли в момента да отговорят на този въпрос?
Отговор на ВЕЩОТО ЛИЦЕ ПРОФ. Р.: Сега ще отговоря и ако
трябва, проф. Ц. ще добави. Вижте, двама различни специалиста по съдебна
медицина и по патология, при една и съща фактология могат да приемат,
първият, че се касае за интоксикационен синдром причинен от
ендоинтоксикацията от перитонита и от всички процеси патологични, които
се развиват с него. Друг може да отговори, че непосредствената причина е
аспирацията на стомашно съдържимо, която се развива и е последица на
всичко това, което току-що казах. Това е въпрос на различна терминология и
приемане. На практика означава едно и също. Аспирацията се развива тук на
практика терминално. Тя е повърнала малко вкъщи бистра жълтеникава
течност, каквато на практика я описва и реанематорът. След това вече, когато
се отпуска и завършва вече, смъртта не е към момента на дори при
рефлекторна сърдечна смърт. Тя е различно дълъг период от време. Може да е
няколко минути, може да е половин час, може да е много по-дълъг. Към
аспирацията се прибавя послесмъртна ревалификация, т.е. връщане на течност
от стомаха към хранопровода, което няма как един доцент, един аутопсиращ
лекар да направи разлика между двете. Говорим за едно и също нещо. Така, че
дали д-р Ч. е обърнал внимание, защото той описва състоянието на
дихателните пътища и не намира големи разлики и т.н. Професор Ц. може да
допълни.
Отговор на ВЕЩОТО ЛИЦЕ ПРОФ. Ц.: В аутопсионния
протокол е написано, че в бронхите има слузни материи. Никъде не описва, че
има частици храна.
АДВ. С.: Тя е повърната всъщност. Частиците храна са описани в
реанимационния протокол. Ако трябва, да го предявим на вещите лица.
Отговор на ВЕЩОТО ЛИЦЕ ПРОФ. Ц.: Терминално може да се
получи такава ревалификация. Не винаги храна, попаднала в ларинкса и в
гръкляна, трябва да се приема за аспирация. Това го пише в учебника по
„Съдебна медицина“. Трябва да има и друга морфология. Значи, ако се намери
храна в малките бронхи хистологично, ако има възпаление, ако има по-голяма
давност на процеса, може да обсъждаме дали аспирацията е пряката причина
за смърт, но при този фибринозно гноен перитонит аспирация даже и да е
имало, в което се съмнявам, няма пряко отношение към смъртта.
8
Отговор на ВЕЩОТО ЛИЦЕ ПРОФ. Р.: При такъв фибринозно
гноен перитонит, който е описан, би било непрофесионално да обсъждаме
нещо, което е станало последния половин част от смъртта на жената. Тя е била
неспасяема, когато е заварена.
Дори тогава да не беше аспирирала това количество неизвестно
точно какво, защото всички са категорични, че тя в заведението предната
вечер не е яла нищо, защото се е чувствала зле.
АДВ. С.: Няма такива доказателства по делото. Вещото лице
твърди неща, които не са верни.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ ПРОФ. Р.: Ще направя една скоба и ще обясня.
Приемаме, че тази аспирация, впоследствие и ревалификацията, не участва в
генезата на смъртта, защото, за да участва в генезата на смъртта, една
аспирацията трябва да има време да мине, часове и денонощия. Аспирацията
на стомашно съдържимо, каквото и да е, с или без храна, съдържа в себе си
солна киселина, което е най-важното нещо и най-характерното за стомаха, и
когато каквото и да е количество попадне в белите дробове, се развива така
наречения „Менделсон синдром“. Той си има клиника, рентгенова находка,
морфология. Така, че нямаме наистина никаква причина да обсъждаме. Да –
антиморфен като добавка, но не и като основна непосредствена причина.
ДОЦ. А.: Аспирацията на стомашно съдържимо води до
аспирационна химична пневмония, която се развива за няколко часа, не може
за 15 минути да доведе до смъртта. В този случай нямаме химична пневмония,
а имаме химичен перитонит, който след това прераства в бактериален
перитонит, а този перитонит рефлекторен води до паралитичен илеус с
ревалификация, т.е. връщане на течности обратно, налице е причинно-
следствената връзка.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ ПРОФ. Р.: Нека да обясня и нещо друго, за да
не се интерпретират после неправилно нещата. Когато има външна или
вътрешна нокса, т.е. причина за стрес и за промяна на хомеостазата, на
статуквото в един организъм, независимо, пак казвам, външна или вътрешна,
той спира да разгражда храна и да я придвижва по обичайния й път. Т.е. по
този начин отговарям на Вас, приемам, че свидетелските показания не са
точни или не са категорични дали пострадалата е хапвала в ресторанта или не
е хапвала. Напълно възможно е, това сме го наблюдавали и след повече от 24
часа след смъртта, в стомаха да има непроменена, непридвижена и
9
неразградена храна, а имаме свидетелски данни категорично, че починалият е
ял преди денонощие и един час. Така ,че дали е ял или не, няма абсолютно
никакво значение това, което ние го казваме и обясняваме.
Въпрос на АДВ. С.: Моят въпрос не беше за такъв тип
аспириране, което да доведе до пневмония, а за така нареченото, благодаря на
д-р Р., аз също не съм лекар, за тази дълбока аспирация, която спира
възможността за вдишване на въздух и която води до смърт. Да се е задушила
от повърнатото, защото от дихателните пътища при интубацията всъщност е
извадено това повърнато, което е било вдишано.
Отговор на ВЕЩОТО ЛИЦЕ ПРОФ. Р.: В аутопсионния
протокол няма данни.
Въпрос на АДВ. С.: Следващият ми въпрос е във връзка с
аутопсионния протокол. Пред първоинстанционния съд подробно Ви бяха
задавани въпроси. Вие сте дали отговорите. Там Вие съобщихте, че има
разминавания в аутопсионния протокол, който Вие не може да обясните и ни
насочихте да зададем въпроси на лекаря патоанатом извършил аутопсията. В
този смисъл аз искам да попитам, има връзка с казаното от Вас на лист 16 в
протокола от 21.04.2023 г., ще прочета. Дали го поддържате или не? За това,
което Вие сте казали, искам да попитам. Аз там съм попитала за причината за
смъртта. Аз съм казала така: „На стр. 20 от експертизата, последния пасаж,
сте посочили, че причината за настъпване за смъртта на пострадалата е
интоксикационният синдром, който се дължи на интоксикация на организма,
вследствие на дифузния гнойнофибринозен перитонит, който от своя страна
се дължи на голямата перфорирала хронична колозна язва на пилорния канал
на стомаха“. И професор Р. е отговорила: „Нека да уточня, за да бъдем
коректни – това е цитиран аутопсионния протокол, който е написан от д-р
Ч. и затова какво той е написал, би следвало той да отговаря“. Моят въпрос
е – предвид макроскопската картина описана от д-р Ч. и всички въпроси, на
които отговорихте за микроскопското хистологично изследване, Вие давате ли
като причина за смъртта именно това или не?
Отговор на ВЕЩОТО ЛИЦЕ ПРОФ. Ц.: Причината за смъртта е
фибринозногнойния перитонит, който се е развил във връзка с перфорацията
на язвата, в резултат на което е настъпил интоксикационен синдром. И понеже
имахме – какво значи интоксикационен синдром, това е един термин, който се
използва от различни лекари, от различни специалности и означава, че в
кръвта попадат бактериални токсини, продукти от възпалението и други
фактори, които увреждат органи и в резултат се развива така наречената
полиорганна недостатъчност, и тъй като във въпросите Ви е зададен такъв
10
въпрос - защо по описанието на д-р Ч. не се намират макроскопски промени,
ще отговоря, че смъртта е настъпила много бързо, в рамките на 13 часа и не е
могло да се разгърне цялостната морфологична картина, за да видим при
аутопсията тази характерна морфология при тази увреда.
Въпрос на АДВ. С.: Аз много се извинявам, понеже не сме
медици, всъщност възможно ли е смъртта да настъпи от интоксикация без
органите преди това да са увредени? Т.е. самата интоксикация не съдържа ли в
себе си увреждането на органите и от това да настъпи полиорганна
недостатъчност?
Отговор на ВЕЩОТО ЛИЦЕ ПРОФ. Ц.: При полиорганната
недостатъчност имаме засягане на два или повече органа. Не е необходимо
всички органи да бъдат засегнати. По описанието на протокола виждам
отреагирала слезка, значи, умерено се стърже с върха на ножа. Описанието
беше за оток на мозък и бели дробове. Не съм изследвала тъканно различни
органи, за да мога да бъда категорична.
Въпрос на ПРЕДСЕДАТЕЛЯ НА СЪСТАВА НА СЪДА: Искам
да попитам, едно е да се увредят функционално органите, друго е да се
разруши тяхната структура и да се види в аутопсията. Т.е. те могат да спрат да
функционират или да функционират грешно, защото са отровени в момента и
тяхната функция е нарушена, но няма да бъдат нарушени като външен вид и
като структура.
Отговор на ВЕЩОТО ЛИЦЕ ПРОФ. Р.: Да, точно така, без да
бъде нарушена анатомията и морфологията им, защото няма време.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ ДОЦ. А.: Има още едно нещо. Съгласно
протокола е намерена течност в свободната коремна кухина. При кръв 4-5
литра, това са 25 %, това е всъщност загуба на телесна течност в така
нареченото трето пространство и когато това настъпва бързо, заедно с
нарушенията в алкално-киселинното равновесие, заедно с нарушенията в
йонния състав от кръвта, това води и до липсата на циркулираща течност,
сърцето спира да работи.
Въпрос на ПОДСЪДИМИЯ Р.: Казваме, че органите
макроскопски не са увредени. Микроскопски търпят ли промени тези органи,
при този интоксикационен синдром? Да кажем, че бъбреците, Вие сте го
цитирали, че първо реагират те.
11
Отговор на ВЕЩОТО ЛИЦЕ ПРОФ. Ц.: Бъбреците – да, обаче
на бъбрек хистология нямаше.
Въпрос на ПОДСЪДИМИЯ Р.: Защо решихте, че не е
интоксикиран бъбрекът, т.е. не е увреден?
Отговор на ВЕЩОТО ЛИЦЕ ПРОФ. Ц.: Аз не съм казала, че не
е увреден. Лабораторните показатели показват, че има увреждане на
бъбреците, от четвърти сутринта, на креатинин.
ПОДСЪДИМИЯ Р.: Креатенинът е 152. Уреята не е достоверна.
Много по-достоверен е креатенинът при остри увреждания на бъбреците.
Обяснил съм подробно защо уреята може да бъде повишена при нормален
креатинин.
Отговор на ВЕЩОТО ЛИЦЕ ПРОФ. Р.: Аз ще отговаря, после и
колегите да отговорят от морфологична и от клинична гледна точка, защо.
Защото съдебната медицина като организатор основно за тези сложни за нас
експертизи, в които се правят много справки, гледаме холистично на нещата,
цялостно на един казус. Не може винаги конкретно да се отговори на един
детайл за това, че има нещо или че няма нещо и това да ни дава право да
променяме общата картина или да всяваме съмнения в нея. Не влияе, това
искам да кажа. Така или иначе е видян и веднага отразен и съобщен дифузен
фибринозногноен перитонит. Защо не е имало време при конкретната
пациентка да се увредят органите видимо, това е морфологично или
анатомично, едно и също е, няма как да отговорим и да убедим всички, че сме
направили, защото ние за себе си не знаем винаги защо при един човек се
получава за 12 часа, за друг се получава за 48 часа. Няма критерии в
медицината, по които да отчетем индивидуалните особености и при жив и при
починал човек. Те са много големи и различни понятията. За това стъпване на
основните, на големите факти и това, което Вие казахте – да, няма как този
детайл да ни позволи въобще да допускаме различни интерпретации, след
като имаме такива основни опити.
АДВ. С.: Моят подзащитен пак иска да зададе въпрос. Аз искам да
обясня, че ние задаваме тези въпроси, защото всички ние не сме лекари и
трябва да разберем всъщност защо е починала пациентката, при положение, че
в аутопсионния протокол органите са описани като неизменени. Няма
морфология, т.е. не е изследвана морфологията, защото не са взети частици и
алкално-киселинният баланс всъщност не е установено да е нарушен
12
сутринта.
Въпрос на ПОДСЪДИМИЯ Р.: Вие казахте, че е тежко
нарушение на алкално-киселинното равновесие с повишаване на калия. Така
ли е? Алкално-киселинното равновесие като изследване го няма.
Въпрос на АДВ. С.: Ние искаме да разберем от вещите лица на
база на какво стигат до извода за интоксикация, защото те говорят за обща
картина, а всички конкретни белези не сочат на това и не са изследвани.
Отговор на ВЕЩОТО ЛИЦЕ ПРОФ. Ц.: На базата на гнойния
перитонит. Има перитонит, има увреждане.
Въпрос на АДВ. С.: Къде е този перитонит и кое го е причинило?
Отговор на ВЕЩОТО ЛИЦЕ ПРОФ. Ц.: Язвата, която е
перфорирана.
Въпрос на АДВ. С.: Къде е тази язва?
Отговор на ВЕЩОТО ЛИЦЕ ПРОФ. Ц.: Язвата е на границата
пилор – дуоденум.
АДВ. С.: Много моля при задаване на въпроса – къде е язвата, да
прочета казаното от проф. Ц. на лист 23 от същия протокол. Вещото лице Ц. е
казала, това е третият пасаж на страница 23: „На базата на хистологичното
изследване не мога да кажа точно къде е била язвата, но не мисля, че в случая
това има значение“. По-горе в първия пасаж: „Аз не твърдя, че язвата не е на
пилора, нито на дуоденума. На базата на макроскопското описание той
твърди /патоанатомът д-р Ч./, че има язва, има перитонит“ и тук е важното
„…а аз виждам само възпаление “ сте казали Вие.
Отговор на ВЕЩОТО ЛИЦЕ ПРОФ. Ц.: Да, защото при язвен
дефект има разрушаване на цялата стена. Там на практика има една дупка и се
излива стомашен сок, а възпалението е по ръбовете. Там има фиброза, има
възпалителни клетки, включително и неутрофилни левкоцити, което говори,
че това е от ръба на язвата. Аз няма как да я видя перфорацията, дупката няма
как да се види.
13
ВЕЩОТО ЛИЦЕ ПРОФ. Р.: Господа съдии, искам да Ви кажа, че
ние няма как да обясняваме и да отговаряме за действията на д-р Ч..
ВЕЩОТО ЛИЦЕ ДОЦ. А.: Щом като е установен свободен
въздух, значи има перфорация на язвата, на кух коремен орган.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ Д-Р И.: Освен това в аутопсионния протокол
пише, че в областта на пилорния канал се установява наличие на голяма
перфорирала хронична калозна язва - 1 на 1,5 см.
Въпрос на ПРОКУРОРА: А, това от значение ли е?
ВЕЩОТО ЛИЦЕ ПРОФ. Р.: Никакво значение няма.
Въпрос на ПОДСЪДИМИЯ Р.: Въпросът ми е – има ли значение
на коя стена е перфорацията?
Отговор на ВЕЩОТО ЛИЦЕ ДОЦ. А.: Зависи от това къде ще
се открие свободен въздух, интра или ретроперитониално.
Въпрос на ПОДСЪДИМИЯ Р.: Има ли значение за клиничната
картина?
Отговор на ВЕЩОТО ЛИЦЕ ДОЦ. А.: В конкретния казус има
значение, защото перфорацията е интраперитониално, на снимката се вижда
въздух не отзад, а отпред под диафрагмата.
Отговор на ВЕЩОТО ЛИЦЕ Д-Р И.: Има разпечатани
рентгенови снимки, които бяха същите, които аз видях на диск - том 5, стр. 110
и съответно след нея. Там са разпечатани рентгеновите снимки, които са
направени на пациентката и всъщност качеството дори и на тази разпечатка е
достатъчно добро, за да може да се види този сърп, който представлява
свободния въздух. Колкото и недиагностичен да бъде един мускул, ако
находката е ясно видима на принтирана чернобяла снимка на лист, това
означава, че тя ще се вижда и на екран.
14
Въпрос на ПОДСЪДИМИЯ Р.: Имам въпрос към доцент А.. Той
каза, че повърнатото съдържимо е в резултат на паралитичния илеус, който е
бил записан. Аспирацията е в резултата на паралитичния илеус. В
аутопсионния протокол тънките черва са описани като нормални и нормално
съдържими, т.е. нито са били раздути, нито са имали някакви патологични
промени. Може ли да приемем, че е имало паралитичен илеус в момента?
Отговор на ВЕЩОТО ЛИЦЕ ДОЦ. А.: Те могат да бъдат
раздути тогава, когато има стоп на съдържимото в дискална или в по-крайната
част. Тук не са раздути, нямаме стоп. Това е пропедевтика на хирургическите
заболявания при перитонит, има рефлекторен паралитичен илеус. Илеус има с
раздуване на червата, примерно някъде в по-долната част, ако има някакъв
стоп, дали ще бъде от рак, дали да бъде притискане отвън, дали ще бъде
камък. Тогава от там обратно, ретроградно, тъй като не може да преминава
тънкочревното съдържимо, се получава раздуване.
Въпрос на ПОДСЪДИМИЯ Р.: Говорим за паралитичен илеус, не
за обструктивен илеус. Нямаме нито камък, нито пречупване. Паралитичният
илеус, ако приемем, че е имало перитонит, той би трябвало да се развие на
базата на този перитонит, на тази интоксикация, на парезата на нарушенията
на червата, но тънките черва и дебелите, са описани като нормални.
Отговор на ВЕЩОТО ЛИЦЕ ДОЦ. А.: Ние имаме перфорация
на язва. От там следва химичен перитонит, който се усложнява с бактериален
перитонит, а той рефлекторно води до паралетичния илеус. Възможно е да
има илеус и той да доведе до перитонит, има и такива заболявания, но в
случая не е така.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ ПРОФ. Р.: Перфорацията е станала в момента,
в който тази жена в болницата на 3-ти вечерта към 19.30 часа съобщава, че в
ресторанта се е превила на две и казва за тази остра болка в корема. Там тя
получава тази болка.
Отговор на ВЕЩОТО ЛИЦЕ ДОЦ. А.: В учебниците на
студентите, на дисциплина „Хирургия“, при перфорация на стомашна язва е
написана триада, т.е. три неща едновременно се случват. Първо - остра болка в
горната част на корема, второ – повръщане, трето - анамнеза за язвена болест.
ПРОКУРОРАТ: Аз предлагам да спрем до тук, защото
превърнахме вещите лица в студенти, които изпитваме, а нашият капацитет
мисля, че е далеч от това.
15
Въпрос на ПОДСЪДИМИЯ Р.: Пак бих попитал доц. А., много
многословно отклони въпроса. Въпросът ми е ясен, точен и конкретен. При
какъвто и да е илеус, в случая паралитичен, как биха изглеждали тънките
черва, те имат изява? Как биха изглеждали? Какво се получава, аз го знам. Но,
кажете макроскопски как биха изглеждали те?
ПРОКУРОРЪТ: Въпросът е извън предмета на доказване, защото
отговорът беше ясен за последователността.
ПОДСЪДИМИЯ Р.: Говорим, че има илеус, а външно не знаем
как изглежда той.
Съдът НЕ ДОПУСКА зададения от подсъдимия Р. въпрос.
Намира, че същият е извън предмета на доказване, тъй като няма връзка с
причината за смъртта, за която отговориха вещите лица.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ ПРОФ. Р.: Господа съдии, аз бих искала само
нещо да цитирам. На стр. 17 от експертизата, № 12 от предварителните
медицински данни. Нека да поясня за всички, за да не спорим за дребни неща,
че това са неща точно преписвани от мен лично, от това, което ни е
предоставено. Т.е. аз нямам една причина да неглижирам нещо. Тук във фиша
от 04.08., 08.35–09.28 ч. е описано „Анамнеза“ - /Вещото лице проф. Р.
цитира дословно/. Това означава, че коремът вече е блокиран и че приживе
клинично колегите са установили този илеус, за който говорим.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ ДОЦ. А.: Няма движение на тънкочревно
съдържимо в тънките черва и за това е тимпаничен звукът и няма
перисталтика. Това са едни периодични вълни, които се предизвикват от един
специален нерв, който в този случай не работи, и затова червата не могат да
придвижат. Това е пералитичният илеус.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ ПРОФ. Р.: Клинично в МБАЛ „Д-р Ив.
Селимински“, във времето, описано в този медицински документ, между
08.35 ч.-09.28 ч. Това всичко казано на въпроса на д-р Р., клинично е
установен паралетичен илеус, липса на перисталтика. Какво и как се променя,
аз не случайно казах толкова важни факти. Жената е с настъпила клинична
смърт в девет и половина, минутите нямат значение. Жега е, август месец.
Аутопсията е правена на другия ден. Кое и как се променя след това и
индивидуално и по принцип, няма как да знаем и да бъдем категорични в
16
изводите. Стъпваме на това, което ни е дадено и написано от д-р Ч., а да
отговаряме защо, какво е видял и какво е описал, нали е ясно на всички в
залата, че няма как да отговорим.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ ДОЦ. А.: Ние го казахме, може да се повторя
още веднъж. Във всички студентски учебници е описано трите стадия на това
изключително неприятно заболяване. Първо - остро настъпилата болка, за
която говорим, второ - фазата на мнимото благополучие, когато тя е
постъпила в съответното лечебно заведение и в цял свят много лекари са се
заблуждавали от това мнимо благополучие. Това трае до 12-тия час, средно
статистически и след 12-тия част – крайният терминален стадий, до който се
стига. И пак цитат от някакъв учебник, сега не мога да кажа името на
професора - при така развити обстоятелства, дори приета в лечебно заведение,
още повече, че се касае за една типична, някъде атипична перфорация на язва,
смъртността е над 50 %, въпреки дори приемането в болница. Така че да беше
приета, не се знае, но ако не е приета, смъртта би настъпила със сигурност.
Това е цитат по български учебник.
АДВ. С.: Ако допуснете да задам няколко въпроса, които са
формулирани в молбата ми, на които не отговориха вещите лица.
Въпрос № 2. Допуснала ли е рентгеноложката д-р Н. грешка в
диагностиката на М. Д.? Аз попитах друго, не дали е допуснала грешка, а
какво е разчела. Сега искам експертното Ви мнение, при положение, че й е
дадена за разчитане снимката и от това е зависело по-нататък лечението,
какво е разчела?
Допуснал ли е д-р И. грешки и правилно ли е освободена
пациентката М. Д. от Спешното отделение на болница „Д-р Ив. Селимински“
през нощта на 3-ти срещу 4-ти август?
ПРОКУРОРЪТ: Възразявам срещу задаването на тези въпроси.
Отговорите са били изчерпани още на първоинстанционния съд. Списъкът с
въпроси е бил представен на вещите лица, те са запознати и още в самото
начало на техния разпит те започнаха с това, че нищо от това, с което са се
запознали като въпроси и като допълнителни данни и обясненията на
подсъдимия, не променят техните заключения. Така че както и да въртим
нещата, опираме до първото им изявление.
АДВ. Х.: Освен това, ако ми позволите, всички посочени лица,
чието поведение експертите трябва да индивидуализират като правилно или
не в медицински аспект, са лично изслушани в съдебно заседание. В този
смисъл ако защитата смята, че следва да бъде привлечен и друг към
17
наказателна отговорност, по същество може да направи искане за това.
ПРОКУРОРЪТ: Ще бъде правно ирелевантно такова искане по
това дело, защото основният въпрос е виновно ли е поведението на
подсъдимия, а не на други лица.
След проведеното изслушване на вещите лица в съдебно
заседание, съдът
О П Р Е Д Е Л И:
ДА СЕ ИЗПЛАТИ на вещите лица проф. д-р Р., проф. д-р Ц., доц.
д-р А. и д-р И. възнаграждение за явяване и изслушване в съдебно заседание,
както и пътни разноски, след представяне на съответните справки-декларации
и разходооправдателни документи.
Съдът обяви почивка от 5 минути в 12.10 часа.
Съдебното заседание продължава в 12.15 часа, в присъствието на
явилите се страни по делото – подсъдимия Р., неговия защитник адв. С.,
поверениците на частните обвинители адв. Х. и адв. Й., и прокурор Д..
АДВ. С.: Моят подзащитен желае да даде кратки обяснения. Други
доказателствени искания нямаме. Всъщност ще поддържаме искането за
експертиза.
Съдът ДАВА ВЪЗМОЖНОСТ на подсъдимия Р. да упражни
правото си на обяснения.
ОБЯСНЕНИЯ НА ПОДСЪДИМИЯ Е. Р.: Уважаеми господа
съдии, съвсем накратко ще се опитам да пресъздам това, което се случи на 3-
ти срещу 4-ти август.
По време на дежурството ми като дежурен в „Хирургично
отделение“, бях повикан от дежурния в „Спешен център“ по повод пациентка,
насочена от МБАЛ „Хаджи Димитър“, с болки в корема. Изрично казвам
болки в корема, защото никъде не е съобщено за остри болки в корема.
Колегата каза, че е назначил необходимите изследвания и аз му отговорих, че
до 10-15 минути ще сляза да я видя. Каза, че не е нещо супер наложително.
18
Може би след около 10-15 минути слязох в „Бърза помощ“. Колегата беше
там. Представи ми пациентката, като представи накратко случая - какво се е
случило, от къде е приведена и накратко нейните оплаквания. Това, което
констатирах в момента, пациентката лежеше на леглото видимо спокойно.
Накратко, при анамнезата ми съобщи, че по време на рожден ден е получила
болки в корема. Болката е била с непостоянен характер. Казвам го така,
защото се оказа, че тя е медицинско лице, с медицинска насоченост.
Повърнала е еднократно с известно облекчение. На въпроса ми имала ли е
предходни оплаквания, пациентката категорично отрече. При прегледа
установих, че има умерена палпаторно болезненост в средния етаж на корема,
но категорично без данни за перитониално дразнене. Описал съм го съответно
като „симптом на Блумберг“. На слушалка установих, че има перисталтика.
Тогава отидох вече в другия кабинет и рентгеновата снимка беше направена.
Колегата успя да отвори рентгеновата снимка на съвсем малък участък от
екрана. Не можах да кажа, че екраните, тогава мониторите бяха изключително
стари, с лошо качество, те са използвани само да пишем листи с тях.
Разгледахме и двете снимки, като аз лично не харесах качеството на графиите,
на изображението. Не мога да преценя качеството на снимката на какво се
дължи, но така или иначе това, което виждаме, е изключително лошо качество.
Коментира се, че на ксерокопията са идеални графиите, но те се различават от
тези в рентгена, които са точно за тази цел, с висока резолюция. И тогава казах
да се обадим на дежурния рентгенолог. Колегата звънна. Свързахме се с нея.
Продиктува имената, продиктува ЕГН-то. Имаше разминаване в името, но
ЕГН-то абсолютно е едно и също и казахме какво търсим. Търсим или
свободен газ или хидроаерични нива. Колежката д-р Н. – рентгеноложката,
отговори, че няма категорично данни нито за хидроаерични нива, нито за
свободен газ. Отговорът й бе - адхезия в дясна белодробна основа, което е
срастване и ни говори за някаква настояща патология. Обсъдихме случая с д-р
И., разгледахме и изследванията.
Бих искал да добавя за външния вид на пациентката. Видимо
пациентката изглеждане в добро състояние, много добра охраненост, без
някакви промени по видими лигавици, което за нас е важно. При направените
изследвания действително имаше една левкоцитоза около 20 - 20 цяло и нещо.
Една завишена кръвна захар - 11 и нещо, и леко завишена урея - 9.2. По памет
цитирам стойностите, но така или иначе те са с леки завишения. При липсата
на клинична картина, негативният резултат на разчитането на тази графия от
рентгеновото изследване, приех, че в момента не се касае за остро хирургично
заболяване и за това предложих на колегата да включи банка със
спазмолитици, по негова преценка. Държа да кажа, колегата е четвърти курс
специализант по нефрология и би било унизително да му казвам точно какво
да включи, защото те ги знаят по-добре.
Много на кратко, ако ми дадете възможност, ще се спра на
конкретните изследвания, които са държали много да извърша, но не съм го
извършил. Защо не съм го направил?
19
От много години има един дежурен рентгенов специалист, който
никога не е в болницата, той работи дистанционно. В случая е била в Ц., но те
не идват в рентгеновото отделение, за да извършват каквото и да е изследване.
Снимките се разчитат онлайн.
По отношение на обвинението, че не съм извършал
пневмогастроскопия. Това е едно от обвиненията за това, че не съм го
извършил. Това е изследване от преди 80 години и то никога не се е прилагало
в клиничната практика. Няма описани случаи в световната периодика за
извършване на това изследване поради неговата изключителна драстичност и
възможността пациентът да почине още по време на изследването. Ако
разрешите, мога да го кажа, много е драстично. С един маркуч се вкарва
въздух в стомаха около 600-800 милилитра и се очаква, ако има някъде
перфорация, този въздух да излезе в корема. През носа се вкарва тази сонда и
наведнъж се напомпва около литър въздух и обикновено пациентът умира от
ритъмна смърт, защото болката е ужасна. Така, че то никога не се е
практикувало. Самата рентгеноложка каза, че никога не го е правила, не го е и
чувала това изследване.
По отношение на ехографията, не съм имал физическата
възможност да я извърша поради липса на рентгенолог. Да, наистина имам
сертификат за първо ниво за ехография, но никога не съм я практикувал, а
дори и да мога да я правя, нямаме наличен такъв апарат. Т.е. ние нямаме
достъп до ехографа нито на рентгеновото отделение, нито на кое да е друго
отделение.
По отношение на ректалното туширане, повече от 10 години
цитирам, се води като „високо селективно изследване“, т.е. специфично само
при определен тип заболявания и те са карцином - рак на ректума, рак на
ануса, карцином на простатата и кървене от стомашночревния тракт.
Процентно отнесено дискомфортът, който предизвиква това изследване, към
неговата диагностична стойност, отдавна не се приеме като метод за
изследване. В конкретния случай дори и да търсим някакъв процес в малкия
таз, пациентката не е имала такива оплаквания, което не е наложило
причиняването на този дискомфорт, меко казано.
По отношение на левкоцитозата. Във водещи литературни
медицински издания, ще цитирам „Диференциала диагноза на вътрешните
болести“, която е стожерът на медицината не само на вътрешни болести, на
хирургия, на абсолютно всякаква специалност, е ясно посочено, че
левкоцитозата, мога да го представя и като налична литература в оригинал,
никога не трябва да се приема като патология на възпалителен процес, като
маркер на възпалителен процес.
Стотици, ако не и хиляди са заболяванията, които протичат с
повишени левкоцити, и много по-малко от тях са от възпалителен характер.
Казал съм го, във вестника за спешна хирургия има отношение, което се
ползва от дълги години и е доказало своята стойност. Това е отношение между
20
определен брой кръвни клетки, в случая гранолуцити, към левкоцити, което е
много по-чувствителен маркер за налично заболяване, в случая на
възпалително, като нормата основно се приема от 1 до 4. При нея беше от 1 до
5, което не говори за наличието на сериозна патология.
Коментирал съм и завишеното ниво на кръвна захар. На първо
място, пациентката постъпва с неясен гликемичен статус, т.е. ние не знаем
какво е нейното състояние на кръвната захар преди това. Предполага се, че на
базата на наднорменото тегло вливките, които са били вливани, е възможно да
е била със скрит, латентен диабет. В ендокринологията се приеме, че кръвна
захар, двукратно измерена в рамките на 12 часа, с показатели над 11.1
минимола на литър, се приема за захарен диабет, докато се изключи някаква
друга причина.
По отношение на завишените стойности на урея и креатинин,
говорят до голяма степен за състоянието на бъбречните функции. При нея
уреята е леко завишена – 9.5 при норма 8.2, креатининът е нормален. Точно
стойностите не мога да си спомня, но беше в норма. Така, че не можем да
говорим в случая за някакво остро нарушение на бъбречната функция.
Стойностите на уреята са пряко свързани с метаболитни и анаболитни
процеси, с начина на хранене, начина на движение. Едно физическо усилие
може да доведе до засилено разграждане на белтъци, съответно до моментно
завишаване на тези стойностни нива. С всичко това искам да кажа, че те не
могат бъдат диагностичен маркер за възпаление.
Защо пациентката не е била хоспитализирана в „Хирургично
отделение“. Самите вещи лица казаха, че болниците работят по клинични
пътеки. Лично аз не мога да се съглася с това, че пациент, неналагащ
хоспитализация, трябва да бъде вкаран в каква да е клинична пътека, защото
по този начин смятам, че болницата и съответно истински нуждаещите се
пациенти ще бъдат лишени от качествена медицинска помощ и не мисля, че
това е начин и критерий за хоспитализация. В хирургията нямаше действащ
медицински стандарт. Преценката за хоспитализация на един пациент до
голяма част се определя от клиничните пътеки. В случая наличните пътеки са
№ 197 - лечение на остър перитонит, където са посочени индикациите за
хоспитализация и оперативно лечение. Следващата пътека е № 197 -
консервативно лечение на остри хирургични състояния. Имам ги като
наличност. Там също няма индикации за тази хоспитализация.
Само да поясня. „Спешно отделение“ е част от болницата, то е към
МБАЛ „Д-р Иван Селимински“. Така, че хоспитализацията в конкретното
отделение, не е точно правилната терминология, защото тя може да бъде
хоспитализирана в „Хирургия“, „АГ“ и т.н., но тя е в „Спешно отделение“,
където имат право на 24 часово наблюдение и съответно медицински триаж,
кой да бъде приет и т. н.
На фиша на пациентката от „Спешно отделение“ е записано, че
пациентката се изписва с „colica abdominalis“ и е цитирано моето име. Това не
21
е моя диагноза. Тази диагноза аз не съм поставял, нито подписът е мой и не аз
съм изписвал пациентката.
Това, че аз не съм повикан втори път, това ми е работата като
консултант. Ако това, че не съм бил повикан втори път за консултация в
„Спешно отделение“, за това аз не мога да отговарям. Ако се е наложило,
колегата може би е щял да ме извика, но така или иначе тя си е тръгнала
доброволно.
Тук многократно беше цитирано, че пациентката била с язвена
анамнеза и т.н. Държа да кажа, че аз съм разговарял единствено и само с
пациентката. Всички тези данни са по нейни думи. Не съм разговарял нито с
близки, нито с който и да било. Нямаше никой. В момента на прегледа, нито
след това някой ме е потърсил, не сме разговаряли абсолютно за нищо. Тя не е
съобщавала за язвена анамнеза, още повече тези подробности, които
изплуваха от нейния личен лекар и т.н.
Цитираха се неща от вещите лица, за тежко киселинно-алкално
равновесие, състояние и т.н. Такова изследване не е правено. Така, че самите
те казаха, че всичко е строго индивидуално и от общия случай няма как да
вадим в случая за конкретния, какво е настъпило и какво не е. Но
твърдението, че има тежки нарушения, няма лабораторни потвърждения. За
високото ниво на калия, калият в случая е съвсем нормален. Т.е. не можем да
кажем, че е хипо или хиперкалиемията, т.е. намаленото или увеличено ниво е
причината за това нещо.
ПРОКУРОРЪТ: Нямам въпроси.
АДВ. Х.: Нямам въпроси.
АДВ. Й.: Нямам въпроси.
АДВ. С.: В случай, че д-р Н. беше посочила, че има свободен
въздух в коремната кухина, как бихте постъпили от там нататък?
ПОДСЪДИМИЯТ Е. Р.: Задължителна хоспитализация и
операция при условие, че рентгенологът беше посочил наличието на свободен
въздух в корема. Случвало се е технически грешки и т.н., случвало се е много
пъти пациенти без клиники. Описват свободен газ, отваряме ги, свободен газ
няма. Случвало се е.
Държа да кажа, самата професор Р., макар и не клиницист, успя да
укаже, че действително диагнозата е един симптомокомплекс от статуси с
анамнеза според преглед на пациент, физикални изследвания, всичко това се
обединява и се поставя работната диагноза. В много случаи това за нас е
работна диагноза. Т.е. има перитонит, ние не търсим причината за перитонита.
Фактът е, че го има, налага оперативно лечение. Това, да е поставена
типичната диагноза, цинично казано, да се правим на голяма работа. Не
поставяме типичната диагноза, но при рентгенови данни за този свободен газ,
22
налагат спешно оперативно лечение. Не сме го обсъждали по никакъв начин в
конкретния случай. Но, при липса на клинична картина, на рентгеново
изследване, държа да кажа, в случая това е най-достоверното изследване.
Обзорната графия на корем е най-достоверното и така, както е извършено –
изправена, въздухът отива нагоре. Това е най-показателният принцип за
наличието на свободен газ. При липса на клинична картина и при липса на
рентгенов образ нямам основание да я хоспитализирам в „Хирургично
отделение“. Левкоцитозата отдавна е отхвърлена като диагностичен метод.
АДВ. С.: Нямам въпроси.
ПРОКУРОРЪТ: Нямам искания по доказателствата.
АДВ. Х.: Нямам искания по доказателствата.
АДВ. Й.: Нямам искания по доказателствата.
АДВ. С.: Въпреки всичко, аз поддържам молбата с искане за
допускане на повторна експертиза, с поставените в нея задачи. Друго нямам.
ПРОКУРОРЪТ: Взела съм становище в предходното заседание,
което поддържам същото. Противопоставям се на направеното искане.
АДВ. Х.: Противопоставям се на направеното искане.
АДВ. Й.: Противопоставям се на направеното искане.
Съдът се оттегли на тайно съвещание в 12.40 часа, по направеното
доказателствено искане от адв. С..
Съдебното заседание продължава в 12.45 часа, в присъствието на
явилите се страни по делото – подсъдимия Р., неговия защитник адв. С.,
поверениците на частните обвинители адв. Х. и адв. Й., и прокурор Д..
Съдът след проведено тайно съвещание, като съобрази
направените от адв. С. искания за назначаване на повторна
съдебномедицинска експертиза, изслуша становищата на страните по делото и
съобрази включително разпита на вещите лица в настоящото съдебно
заседание, намира, че за изясняване на делото от фактическа страна не се
налага назначаването на повторна съдебномедицинска експертиза, тъй като не
са налице основанията на чл. 153 от НПК.
Ето защо
23
О П Р Е Д Е Л И:
ОСТАВЯ БЕЗ УВАЖЕНИЕ искането на адв. С. за назначаване на
повторна съдебномедицинска експертиза от друг състав вещи лица.
ПРОЧИТА събраните по делото доказателства.
ПРИКЛЮЧВА събирането им и съдебното следствие.
В 12.45 часа съдът обяви 30 минути почивка.
Съдебното заседание продължава в 13.15 часа, с участието на
явилите се страни по делото – подсъдимия Р., неговия защитник адв. С.,
поверениците на частните обвинители адв. Х. и адв. Й., и прокурор Д..
Съдът ДАВА ХОД на съдебните прения.
Предоставя думата за пледоарии на прокурора.
ПРОКУРОРЪТ: Първото, по което ще взема отношение, защото е
преюдициално по отношение на съществото на спора, е твърдението за
нарушено правило non bis in idem. Обосноваването на подобна претенция е
некоректно по отношение на наличния по делото доказателствен материал и
фактите по процесуалната история на делото, а тя е следната:
Делото е образувано на 06.12.2019 г. В хода на разследването се
установява, че за поведението на д-р Р. при и по повод заболяването и
леталния изход от него на М. Д., е било образувано
административнонаказтелно производство, за което е бил съставен акт за
установяване на административно нарушение /АУАН/ от 03.12.2019 г., въз
основа на който е било издадено наказателно постановление и наложено
административно наказание „глоба“. По жалба на д-р Р. е било образувано
АНД № 475/2020 г., приключило с решение от 01.12.2020 г. на Районен съд -
Сливен, с което наказателното постановление е било оставено в сила.
Първинстанционният съдебен акт е бил проверен по касационен ред, при
който с решение от 25.03.2021 г. по КАНД № 25/2021 г. на Административен
съд – Сливен, решението е било оставено в сила. В хода на разследването по
настоящето дело, когато се е стигнало до етапа на събиране на достатъчно
доказателства за виновно поведение и преди повдигане на обвинението,
наблюдаващият прокурор, като е установил факта на влязлото в сила
24
административно решение по същия предмет, с постановление от 25.06.2021 г.
е спрял наказателното производство и е предприел мерки за възобновяване на
административнонаказателното производство. На 25.06.2021 г. е изготвено
предложение на основание чл. 70, б.“д“ от ЗАНН, което е било уважено с
решение от 05.10.2021 г. по КАНД № 111/2021 г. на Административен съд -
Сливен, след което с постановление на наблюдаващия прокурор от 15.10.2021
г. наказателното производство по делото е възобновено и е пристъпено към
повдигане на обвинение и привличане на обвиняемо лице, а след това до
внасяне на делото за разглеждане в съда с обвинителен акт и постановяване на
осъдителна присъда. Очевидно е, че принципът non bis in idem не е нарушен и
очевидно е, че не са налице условията на чл. 24, ал. 1, т. 8а от НПК.
Жалбата е неоснователна и в останалата си част. Постановената
осъдителна присъда е обстоятелствено мотивирана, правилна и
законосъобразна. Проведеното съдебно следствие и издаденият съдебен акт не
страдат от приписваните им пороци. Напротив, проведено е обективно,
всестранно и пълно съдебно следствие, в резултат на което са били установени
всички обстоятелства от обективна и субективна страна, предмет на доказване
по делото. Назначените по делото и изпълнени експертизи са пълни, ясни,
конкретни и категорични, с мотивирани отговори на всички поставени им
въпроси, които се отличават със задълбоченост и конкретика по отношение
предмета на доказване.
Изключително подробни и обосновани са обвинителният акт и
прокурорската пледоария пред първоинстанционния съд. Считам
първоинстанционният съдебен процес за задълбочен, както и постановеният
съдебен акт осъдителен, за обстоятелствено мотивиран. Няма какво ново да
бъде добавено към тях, освен изцяло и без изменение да бъдат припознати и
приобщени към настоящето произнасяне по въпроса.
Основният въпрос, предмет на доказване в настоящето
производство, е как така, след като пострадалата е постъпила за първи път в
болница с анамнеза за остра коремна болка и е консултирана с хирург и е
препратена в друга болница поради по-големия й капацитет, отново с акцент
за остър корем, не са предприети адекватни действия за правилното й
диагностициране, хоспитализиране и лечение? Отговорът на този въпрос е
даден по делото ясно и категорично и той се крие в поведението, носещо
правната квалификация „немарливо“ - на специалиста хирург д-р Р.. На
практика, при първия досег с пострадалата подсъдимият не е отделил
дължимото внимание на находките в кръвните изследвания, а се е фиксирал
върху рентгенографското изследване, и по-точно неговото неправилно
разчитане, което обаче категорично и обосновано е отхвърлено да е в
съотношение на корелация с настъпилия вредоносен резултат. Подминато е
важното обстоятелство на така наречените манифестни данни, определени от
кръвните изследвания, които са задължавали д-р Р. да предприеме дори най-
елементарното действие, а именно да хоспитализира пострадалата и да я
25
постави под наблюдение. Вместо това тя е била насочена за домашно лечение
и консултация с личния си лекар. Независимо от ясната картина - видимо
влошено състояние, влошени кръвни показатели, рентгенография, които
изискват прилагане на компетентността на д-р Р., той се е дистанцирал от
случая и го е неглижирал до престъпна степен. Клиничната картина,
неповлияваща се от приложените спазмолитици, високата левкоцитоза и
манифестните рентгенови данни за перфорация на кух коремен орган и
наличието на хидроаерична сянка, са останали недооценени и така се е
стигнало до липса на адекватни и последователни медицински мерки спрямо
пострадалата. Пациентката не е била хоспитализирана за наблюдение с
диагностично уточняване и евентуално оперативно лечение и това е довело до
настъпването на нейния фатален край. Проведеният от подсъдимия
диагностичен процес е непълен, неточен и недостатъчен. Вината му е
безспорно, недвусмислено и категорично доказана, предвид цялостната
доказателствена съвкупност и експертни заключения, представени в писмен
вид и развити непосредствено в съдебно заседание както пред решаващия съд,
така и пред настоящата въззивна инстанция. Пряката и непосредствена
причина за смъртта на пострадалата М. Д. е интоксикация на организма,
вследствие на дифузния гнойно фибринозен перитонит, който пък е
последица от перфорирана хронична колозна язва на стомаха. Тежките
възпалителни изменения на коремницата, са довели до тежкото влошаване на
състоянието й с нарушаване на функциите на сърдечно-съдовата система,
централната нервна система, отделителната и храносмилателната системи и на
останалите органи и системи и в крайна сметка до нейния леталния изход.
Иронията в настоящия случай се състои във факта, че в първата
болница, в която е постъпила пострадалата МБАЛ „Хаджи Димитър“, е била
поставена правилната диагноза, но тъй като е счетено, че случаят е спешен и
сложен, е насочен към втората болница - МБАЛ „Д-р Иван Селимински“,
която разполага с по-голям капацитет на компетентност и възможности, но
именно там, въпреки професионалното поведение на дежурния приемащ
лекар д-р И., който е насочил пострадалата към консултация с хирург, този
хирург - подсъдимият Р., е подценил случая и обективните факти, неглижирал
ги е, не е диагностицирал случая правилно и в крайна сметка е взел
погрешното от медицинска гледна точка решение да отпрати пострадалата
вкъщи. Налице е съществено противоречие между обективно предприетите от
него действия и дължимите от гледна точка на диагностичния и лечебен
процес действия. Не са били използвани всички възможности, пострадалата не
е била оставена за наблюдение в хирургичното отделение, не са повторени
направените изследвания, не са проведени консултации с други специалисти в
областта на хирургията.
Безспорно и категорично случаят изисква специални знания от
областта на медицината, които няма по какъв друг начин да бъдат придобити,
освен чрез приобщаване към доказателствения материал на аутопсионния
протокол, свидетелските показания на лекари-специалисти с отношение към
26
цялостния процес на случая и разбира се, на съдебномедицинска експертиза,
която в настоящия случай е изпълнена от висококвалифицирани медицински
лица с изключителна степен на компетентност. За разлика от други подобни
случаи, в този експертните заключения са ясни, категорични и недвусмислени.
Те не създават основания за объркване или двусмислие, липсва противоречие
вътрешно или между тях и са изградени в последователност и
взаимосвързаност. Експертизата е заключила, че всички съждения,
заключения и анализи направени с нея, налагат един безспорен извод за
наличието на пряка причинно-следствена връзка между заболяването на
пациентката и неговото проявление с отказа да бъде приета в болницата и
поставената погрешна, неправилна диагноза, което пък съответно е
обусловило и забавянето на оперативното й лечение. Нито в странични
фактори, нито в поведението на други медицински лица може и следва да се
търси необходимата пряка причинно-следствена връзка с настъпилия
престъпен резултат - смъртта на пострадалата Д.а. Тази връзка е единствено и
само отнесена към бездействието и неправилните действия на подсъдимия Р.,
които са в разрез с действащите към инкриминирания период норми на Закона
за здравето, Общи правила за добра медицинска практика на лекарите в
Република България и на Българския лекарски съюз - чл. 9 и чл. 10 и Кодекс за
професионална етика на лекарите в България.
Затова и осъждането му за извършено престъпление по чл. 123 от
НК, като обективно и субективно обусловено трябва да бъде потвърдено
изцяло и без изменение. Наложеното му наказание „лишаване от свобода“ от 1
година при условията на условно осъждане, е изцяло съобразено със
смекчаващите отговорността обстоятелства и предвид отсъствието и на
наложено наказание „лишаване от права“, е повече от справедливо и считам,
че също не търпи изменение и в тази посока.
АДВ. Х.: Уважаеми апелативни съдии, аз считам, че въззивната
жалба е неоснователна. Подробен анализ на събрания доказателствен
материал всъщност съм направила в пледоарията си пред
първоинстанционния съд, така че няма да го повтарям. Придържам се към
казаното тогава и сега. Единствено бих насочила настоящия съдебен състав
към това, че неглижирането от страна на д-р Р. към пациентката се доказва от
поведението му, изразяващо се в следното:
Същият преглежда с поставена диагноза - остър хирург корем от д-
р А., и дори образната диагностика, разчетена от д-р Н., да е касаела снимката
отразяваща бял дроб, то подсъдимият е бил длъжен да насочи специалиста по
рентгенология, че се касае за пациент със съмнения за подобна диагноза. В
тази връзка, а и с оглед изслушаната д-р Н. пред първата инстанция изрично
заяви, че подсъдимият е изключил тази диагноза и наличието на свободен газ в
корема. Именно подсъдимият насочва д-р Н. към рентгенологията с бял дроб.
Не отговаря на обективната истина изложеното пред Вас от
27
подсъдимия в днешно съдебно заседание, че в отделението по хирургия не
разполагат с ехограф за наблюдение на коремни органи или други органи,
чиято оперативна интервенция би следвало да бъде предприета. Не следва да
установявам и доказвам този факт пред Вас, тъй като в сайта на МБАЛ „Д-р
Иван Селимински“ е отразено колко отделения съществуват. Има на втория
етаж в болничното заведение „Отделение по образна диагностика“, което е с
работно време до 19 часа. След 19 часа, на 24-часово разположение има лекар
рентгенолог, с лаборант такъв. Дори и лекарят да е дистанционно ангажиран с
разчитането, лаборантът е винаги наличен 24 часа и хирургът – специалист,
извикан за консултация в „Спешно отделение“, има достъп до въпросната
техника. В този смисъл считам, че не може и не следва да давате вяра на
обясненията, че не разполага с достъп до диагностична техника оператор на
такова ниво. Не следва да се прикрива небрежността на подсъдимия именно с
дежурната рентгеноложка.
Моля да кредитирате изцяло представената по делото експертиза и
да кредитирате категоричността на вещите лица, изслушани в днешното
съдебно заседание именно за причинно-следствената връзка между
поведението на подсъдимия и настъпилата смърт.
Считам, че от събрания доказателствен материал действително от
обективна и субективна страна се доказа вината на подсъдимия. В този
смисъл, моля да потвърдите изцяло първоинстанционния съдебен акт, като
законосъобразен, правилен и обоснован.
АДВ. Й.: Уважаеми господин председател, уважаеми апелативни
съдии, изцяло се присъединявам към становището на колегите. Също считам
първоинстанционната присъда за правилна и постановена в един процес,
проведен по процесуалните правила и постановена в съответствие с
материалния закон. Колегите подробно се спряха на признаците от субективна
и обективна страна на деянието, в което е обвинен подсъдимият Р. и аз няма да
се спирам спрямо тях.
Считам, че независимо, че в настоящата фаза на процеса беше
проведено съдебно следствие, то не се установиха нови факти и
обстоятелства, които да водят до изменение или отмяна на
първоинстанционния акт. Вещите лица бяха категорични в заключението си и
го потвърдиха, дори след като се запознаха с материалите и дадените
обяснения от подсъдимия Р., събрани по делото след изготвяне на тяхното
заключение в първоинстанционната фаза.
В този смисъл считам, че заключението на вещите лица е
обективно, всестранно и тяхното заключение като един категоричен акт
следва да бъде кредитиран изцяло. В тази връзка Ви моля да потвърдите
първоинстанционната присъда.
28
АДВ. С.: Уважаеми апелативни съдии, аз съм представила много
подробно допълнение към въззивната жалба. Няма да го чета пред Вас. Ще
обърна внимание на някой основни въпроси, както и на възраженията от
страна на представителя на прокуратурата.
Първо, по преюдициалния въпрос, дали е нарушено правилото non
bis in idem. Аз твърдя, че е нарушено, защото то включва два елемента - никой
да не бъде съден два пъти и да не бъде осъждан два пъти. Действително в
случая има възобновено административнонаказателно производство. Аз
твърдя обаче, че то е било възобновено в нарушение на задължителната
практика на ВКС. Посочила съм в допълнението две тълкувателни решения –
ТР № 4/2018 г. и ТР № 3/2015 г., които пък са постановени във връзка с ЕКПЧ
- чл. 4, пар. 2 на Протокол № 7. Според тълкувателните решения и според
ЕКПЧ, е възможно възобновяване на един вид наказателно производство да се
понесе по-тежката отговорност. Другата наказателна, наказателната
наказателна, в три случая - при наличие на нови факти, на второ място - при
новооткрити обстоятелства и на трето място - при сериозен порок на процеса.
В случая, за да възобнови производството, административният съд е приел
наличие на нови факти. Такива обаче няма, защото
административнонаказателното производство е било образувано на 03.12.2019
г. Наказателното производство няколко дни по-късно, на 06.12.2019 г.
Прокуратурата е изпращала до Районния съд, който е разглеждал жалбата на
д-р Р. срещу наказателното постановление, искания за информация за
движение на това производство, т.е. тя е знаела. Т.е. когато прокуратурата е
поискала възобновяване на делото, за нея това не е било новооткрито
обстоятелство. Доколкото наказателният съд е длъжен да преценява всички
обстоятелства, включително и според тълкувателното решение, мисля че беше
на състава на ВКС и ВАС по контрола ad hoc на административните
нарушения в наказателното производство, то Вие сте призвани, независимо, че
има решение на Административния съд, да прецените дали в случая има второ
производство наказателно от такова естество срещу д-р Р.. И именно това Ви
моля да направите, защото това наказателно производство се явява второ по
ред, в която се разглежда неговата отговорност за същите факти, за същия
случай, както е твърдял и представителят на Окръжна прокуратура – Сливен
пред Административния съд, още повече, че там наложеното наказание
„глоба“ по административното производство е изпълнено и съответно глобата
не е върната. Т.е. там имаме едно изпълнено наказание.
Сега по съществото на делото.
Уважаеми апелативни съдии, съмнението за причината за смъртта,
както съм твърдяла и пред първоинстанционния съд и съм изложила писмено,
идва от там, че в аутопсионния протокол има множество противоречия и
неясноти. Аз съм си позволила и съм цитирала в допълнението към жалбата
изявленията на вещите лица пред първоинстанционния съд там, където те
отказват да застанат зад изводите на вещото лице Ч., т.е. на патоанатома Ч.,
29
включително и поради причината, че той в единия от аутопсионните
протоколи, те са два, не знаем защо, така и не се установи, е посочил, че това,
което открива при аутопсията, е с давност 2–3 дни, това е записано, а пък
смъртта е настъпила в рамките на по-малко от 12 часа. Затова именно д-р Р. и
аз задаваме въпроси, за да установим каква е онази причина, която води до
така бързо настъпване на смъртта, без да са увредени органи. За мен и към
настоящия момент продължава да има такова съмнение.
Защитата поиска повторна експертиза и поради обстоятелството,
че възможността пациентката да се е задушила на фона на развиваща се
спукана язва и перитонит, и това да е непосредствена причина за смъртта, е
посочено от няколко от свидетелите в първата инстанция. Свидетелят, който е
реанимирал пациентката, е казал, че това е възможно да е непосредствена
причина за смъртта, но не може да се ангажира. Същото е казала и д-р Х. –
лекарят в “Спешна помощ“, който сутринта е приел пациента. И това е на
фона на разказано от снахата на починалата, че свекърва й е била легнала по
гръб, видяла я да повръща. Никой не я е обърнал на страна. За това са я
свалили от рентгена и не са могли да направят рентген. И при започналата
интубация е установено, че в дихателните пътища има частици. Всичко това
обаче Ви моля да имате предвид, че се развива сутринта на 4-ти август, когато
пациентката за втори път е закарана в болницата. Действията на д-р Р. следва
да бъдат преценявани вечерта на 3-ти срещу 4-ти, когато пациентката е
откарана и той е извикан да й направи консултация.
Първо, не е вярно това, което казаха вещите лица, че в заведение
пациентката е извикала „Бърза помощ“. Няма такова нещо в материалите по
делото. Роднина е закарала пациентката в първата болница. В първата
болница, от показанията на д-р А., който е бил дежурен, става ясно, че това е
първият му случай на остър корем. Той е бил млад лекар специализант. Той е
извикал д-р К., който е разпитан пред първата инстанция и който обяснява
защо не е констатирал остър хирургичен корем.Той също казва, че болната е
следвало да се проследи заради болките, но категорично заяви, че няма остър
хирургичен корем. Д-р А. каза, че понеже това е първи такъв негов случай, е
изпратил пациентката. Т.е. тук не говорим за правилно поставена диагноза, а
говорим за презастраховане негово, което е чудесно, няма лошо, но от тук не
може да се изведе извод, че неговите изводи при прегледа и неговия страх, са
основа за преценка дали са качествени или не действията по прегледите на д-р
Р.. Това, което е казал д-р К., напълно съвпада с обясненията на д-р Р..
Защо твърдя, че първоинстанционната присъда е постановена в
нарушение на процесуалните правила. Защото първоинстанционният съд е
изключил от доказателствената съвкупност показанията на д-р К. по
медицинските въпрос. Т.е. всичко, което той е обяснил, че е видял и как е
действал, като е казал, че той не е вещо лице по делото. Да, не е вещо лице, но
той е свидетел за обективното състояние на пациентката към онзи момент.
Когато д-р Р. е извикан да консултира пациентката, е констатирал нещата,
30
които заяви пред Вас. Ако д-р Н. беше дала правилно разчитане на
рентгенографията, нямаше да сме днес тук. Д-р Р. обаче първо, няма законово
задължение да разчита рентгенографии. Това е потвърдено и от вещите лица в
разпита им пред първата инстанция на лист 13. Професор Р. е казала: „Той
няма законово задължение да гледа и да разбира рентгенографии“. Там те са
обяснили и как се взима специалност „Образна диагностика“, учи се четири
години.
Кое трябва да накара д-р Р. да не се довери на преценката на
рентгенолога, ето това остава неясно в цялото дело, защото се твърди, че
снимката била ясна и той трябвало да разбере. Когато специалист в
конкретната област със специалност даде становище, защо да не се е довери.
Доверил се е и обясни защо. Имал е съмнение, искали са експертно
становище, тя го е дала. Всички действия от там нататък са продиктувани от
решенията на д-р Н.. Опровергават се показанията на д-р Н., какво й е казано
да гледа в тези снимки. Първо, има фиш към рентгеновите снимки, в които
пише рентгенография на какво се назначава и на какво се взима. Той й е бил
достъпен в системата. Второ, всички лекари от болницата в Сливен,
рентгенолози, д-р Г., който е участвал в медицинския одит, всички казаха, че
на тези снимки виждат свободен въздух. Говорим, виждат го на снимките,
които са дадени по делото и са извадени от компютрите в отделението по
„Образна диагностика“, а не на малкия екран в „Спешна помощ“. Т.е.
проблемът е при разчитане на рентгенографията. И тук аз твърдя, че се
прекъсва причинната връзка на смъртта на пациентката, с поведението на моя
подзащитен, с всичко дължимо от него.
Единият от по верениците посочи, че д-р Р. е трябвало да направи
ехография, защото е имал достъп. Нямал е достъп до отделението по „Образна
диагностика“. Д-р С. – завеждащ отделението, е разпитан като свидетел и е
казал, че през нощта и в почивни дни никой от тези, които не работят в
отделението нямат достъп вътре, освен рентгеновия лаборант, който прави
снимките.
Но дори и да допуснем, че д-р Р. е направил грешка, като не е
видял свободния въздух, което аз твърдя, че не може да се направи, защото е
предположение и той няма такова задължение по закон, идваме до следващия
момент. Пациентката е била в „Спешно отделение“. Съществува стандарт за
спешна медицина, той е нормативен. По стандарта за спешна медицина,
лекарят на смяна в „Спешно отделение“ може да остави за наблюдение
пациента до 24 часа, а може да го освободи. В медицинската документация е
видно, че именно д-р И. е преценил и е освободил пациентката да си ходи
въпросната нощ. След консултацията д-р Р. се е върнал горе в отделението и е
бил на разположение цялата нощ. Така, че ако пациентката беше оставена от
д-р И., който между другото в показанията си пред първоинстанционния съд
изразява съжаление, казва: „Да, аз можех да я оставя, но бях млад и
неопитен. Тя настояваше да си ходи и я освободих“. Т.е. обвинението, че д-р
31
Р. не хоспитализирал пациентката, е някакъв нонсенс, защото тя е можела да
остане в болницата и това не е било по негова воля, нито оставането, нито
освобождаването. Към онзи момент, стандарт „Хирургия“ утвърден няма. Т.е.
нямало е нормативна база, нормативна уредба, която да регламентира
задълженията на лекаря хирург.
Какво се е получило в първоинстанционната присъда.
Първоинстанционният съд е приел, че д-р Р. е допуснал нарушения, които се
твърдят от вещите лица. Т.е. вещите лица казват: „Това е трябвало да се
направи и понеже не го е направил, имаме нарушение“. Практиката на ВКС е
константна и еднопосочна, аз съм цитирала решения към въззивната жалба,
за това, че не е възможно едни вещи лица постфактум да казват кои са
правилните действия и обвиняемият да бъде осъден за тях. Напротив, трябва
да са нарушени конкретни нормативни разпоредби. В случая нормативните
разпоредби, които са инкриминирани, аз също съм ги обсъдила подробно една
по една, са две разпоредби от Закона за здравето, които дават права на
пациента, без да възлагат задължения за конкретен лекар или за конкретна
специалност лекар. Посочена е „качествена помощ“, без да е определено
понятието „качествена“ към дейността, работата на конкретен медицински
специалист. Другите правила, които се твърди, че са нарушени, са правила от
Етичния кодекс. Направила съм анализ какво представлява Етичният кодекс.
Това са етични правила за поведение, които никога не могат да доведат до
смърт. Нарушаването на етични правила не могат да доведат до смърт.
Аз Ви моля да дадете вяра на обясненията на д-р Р. по отношение
на това, което е констатирал и по отношение на това, защо не е извършил
диагностични манипулации, които според вещите лица е следвало да извърши
- ректално туширане, пневмогастроскопия, ехография. Те са били или
невъзможни, или без възможност да допринесат за изясняване на диагнозата,
както например ехографското изследване. Пред първата инстанция вещите
лица са обяснили разликата между рентгенография и ехографско изследване,
че принципът е различен, че за изследване на кух орган най-добра
диагностична техника е рентгенът и ехографията не може да даде нищо
повече като информация.
Аз Ви моля да съобразите всички други изложени от мен в
допълнението съществени процесуални нарушения допуснати от
първонистанционния съд, които биха наложили връщане на делото за ново
разглеждане пред първата съдебна инстанция, доколкото правото на защита е
нарушено там. В случай, че Вие прецените да оправдаете подзащитният ми,
тези процесуални нарушения не биха имали смисъл, защото целта на защитата
- пълно оправдаване на подсъдимия, в случая би заличила тези нарушения.
Посочила съм, че присъдата почива на предположения. Посочила
съм защо съдът е дал отнапред предварително определена сила на
заключението на вещите лица, като е тълкувал всички свидетелски показания
спрямо него и е приемал, че те не са достоверни или трябва да бъдат
32
изключени, защото противоречат на експертното заключение, а подходът е
следвало да е обратен. Подходът е следвало да е обратен, доколкото
експертизата не е нито доказателство, нито доказателствено средство сама по
себе си, а тя само спомага за изясняване на вече събраните по делото
доказателства.
И на последно място искам да посоча, че подзащитният ми е
осъден и свръхпетитум по неповдигнато и непредявено обвинение, защото
първоинстанционният съд на страница 25 от мотивите е приел, че
непредприемането на нещо, цитирам: „… в конкретния случай операция, със
сигурност е лишило пострадалата от възможността да се стигне до
благоприятен изход за нея“. Подзащитният ми не е обвинен, че не е оперирал
пациентката и затова е признат за виновен свръхпетитум.
Предвид тези съображения, аз Ви моля да оправдаете д-р Р. да е
извършил престъпление.
Реплика на АДВ. Х.: Уважаеми апелативни съдии, с оглед
изложеното от защитата, че няма данни и находки в кориците на делото, които
да указват къде се е намирала, или че въобще се е намирала на заведение
пострадалата, включително и за липсата на прием на храна, както заявиха и
вещите лица в днешното съдебно заседание. Същите се позовават на
събраните гласни доказателства в хода на досъдебното производство от
дъщерята на пострадалата З. Б.. Същата ясно заявява, че пострадалата се е
намирала в заведение. В 18.30 часа на 3-ти август се влошава състоянието й,
свързано с остри болки в стомаха, почти свързано с припадане. Всички
присъстващи са настоявали за извикване на медици от „Спешна медицинска
помощ“. По настояване на съпруга на Б., за да стане своевременно и бързо
същата е отведена с личния му автомобил до МБАЛ „Хаджи Димитър“. В
същите показания на Б. се съдържат и твърдения за това, че майка й не е
приемала никаква храна цялата вечер и е пила само една вода.
По отношение на неправилно формулиране на обвинението и на
несъществуващите правила като такива, определящи немарливото изпълнение
на медицински задължения, в частност в конкретния казус, мотивирайки се от
защитата, че чл. 86, ал. 1, т. 3 от Закона за здравето създава права за пациента.
Аз моля уважаемия съдебен състав, както и цялата правна гилдия, да я
тълкува, че правата, нарушавайки и недължимото им даване, предопределя
поведение на медика, който следва да даде именно своевременност,
достатъчност и качествено медицинската помощ. Това определя правилото на
поведение на специалиста, за да получи правоимащият пациент това, което му
се дължи от специалиста.
Дуплика на АДВ. С.: Уважаеми съдии, аз Ви моля да не
обсъждате показания на З. Б. – дъщерята на починалата. З. Б. е разпитана на
33
досъдебното производство. Прокуратурата не я е поискала като свидетел.
Същата не е разпитана като свидетел в съдебното производство. Т.е. сред
материалите, които Вие следва да преценявате, няма такива свидетелски
показания.
Още един аргумент за съмнение в експертизата обаче е това, че тя
се позовава на данни, които не са доказателство по делото. Т.е. изводите на
вещите лица се правят и от материали извън доказателствената съвкупност.
И на последно място, по повод репликата, че спрямо правата
винаги съответстват задължения. Това е точно така теоретично, но когато има
наказателно обвинение, тези задължения трябва да са ясно и точно
формулирани, за да може да бъде осъществена защита срещу тях. В случая
такива няма.
Реплика на ПРОКУРОРЪТ: Ако разрешите, само едно
изречение във връзка с така наречения свръхпетитум. Пред мен е
обвинителният акт, с който е образувано първоинстанционното съдебно
производство. Освен в обстоятелствената част, в диспозитивната наред с
всички действия и бездействия, за които се обвинява д-р Р., е записано: „За
диагностично уточняване и евентуално оперативно лечение“.
Съдът ПРЕДОСТАВЯ възможност на подсъдимия Р. да
упражни правото си на лична защита.
ЛИЧНА ЗАЩИТА НА ПОДСЪДИМИЯ Е. М. Р.: Отново ще се
върна на репликата на адв. Х. за ехографията. Обясних за ехографията и
вещите лица са го потвърдили, че в конкретния случай тя няма никаква
диагностична стойност. Адвокат С. посочи, че според свидетелските
показания на тогавашният завеждащ „Рентгеново отделение“, никой лекар
освен работещите лекари в това отделение нямат достъп до този апарат. Не
знам дали е известна технологията, казах, че изследванията се правят с
ехограф. Да, в „Хирургично отделение“ има ехограф, до който ние също
нямаме достъп. Достъпът може да бъде ползван в рамките на работен ден и то
от специалисти основно от други отделения, за пациенти, които са
нетранспонтабилни към рентгена и се използва този апарат, но самите лекари,
няма да уточнявам, нямаме достъп до този апарат.
По отношение на това, че прегледът е бил недостатъчен и непълен,
всичко ясно съм го описал в моята консултация. Няма друг преглед, няма друг
статус освен моя и на д-р К., който да е описал обективното състояние.
Твърдението, че пациентът е имал придружаващи заболявания, са дадени от
лица, с които аз не съм разговарял, не съм имал никакви лични контакти.
Това, което съм отразил е анамнезата, моментното състояние на
34
пациентката и съм използвал методи, които в случая имат най-голямата
диагностична стойност. По същата логика могат да бъда обвинен, че не съм
използвал ядрено-магнитен резонанс и там други, каквито и да е изследвания,
но това са методи. За конкретния случай не можем да разглеждаме пациента
като това. Това се казва дефанзивна медицина, т.е. правим неща, които нямат
никакъв смисъл, с цел след това да докажем, че ето види ли, сме ги направили,
но те са абсолютно безсмислени. Правим това, което е най-необходимо, с най-
голяма диагностична стойност. И пак поясних, дори пациентката да не е имала
никакви клинични данни за остро хирургично заболяване, не за остър
хирургичен корем, за остро хирургично заболяване като цяло, при наличието
на индикация за хоспитализация и спешно оперативно лечение. Но пациент
без тези показания, операцията не е нещо безвредно. Все пак това не е цип, с
който да го отвори и затворим. Това са анестезии, това са усложнения по
време на рисковите операции. Така, че отразил съм моментното състояние.
Твърденията на вещото лице, че тя се е намирала в периода на мнимо
благополучие, също не е вярно. Периодът е съвсем различен. Мога да кажа и
литературата, която е използвал, това е един учебник от 1993 г., в което всичко
е написано така, без да бъде адаптирано към случая. Колкото и да е
консервативна хирургията, тя също е наука, която търпи динамично развитие.
Ние се водим по новостите. Това, което сме научили, както и по новостите.
По отношение на прегледа, който се твърди, че не е бил
пълноценен. Какво трябва да включва един преглед - това е общото състояние
на пациентката и локалният статус за конкретното заболяване. Ясно и точно
съм ги описал в моята консултация. Дори съм описал повече от това, което е
дадено в официалния документ Ако някой каже - това е стандартът за добър
медицински преглед, моля Ви да предостави.
Съдът ПРИКЛЮЧВА съдебните прения.
ДАВА ПРАВОТО НА ПОСЛЕДНА ДУМА НА ПОДСЪДИМИЯ
Е. М. Р.: Моля съдът да ме оправдае по отправените обвинения.
Съдът се оттегля на тайно съвещание.
Съдът след тайно съвещание, счете делото за изяснено и обяви на
страните, че ще произнесе решението си в предвидения от закона срок, за
което съгласно чл. 340, ал. 2 от НПК, ще се съобщи писмено на страните.
Протоколът е изготвен в съдебно заседание.
Заседанието приключи в 14.10 часа.
35
Председател: _______________________
Секретар: _______________________
36