Р Е Ш Е Н И Е
№ 189
гр. Велико
Търново, 21.11.2022 г.
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Административен
съд – Велико Търново, касационен състав в публично заседание на двадесет и
първи октомври две хиляди и двадесет и втора година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: КОНСТАНТИН КАЛЧЕВ
ЧЛЕНОВЕ: ДИАНА
КОСТОВА
ЕВТИМ
БАНЕВ
при
секретаря М.Н.и на прокурора от Великотърновска окръжна прокуратура Светлана
Иванова, разгледа докладваното от съдия Банев касационно НАХД № 10207/ 2022 г., и за да се произнесе взе предвид
следното:
Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, вр. с чл. 63в от Закона за административните нарушения и
наказания /ЗАНН/.
Делото е образувано по касационна жалба,
подадена от изпълнителния директор на Изпълнителна агенция „Медицински надзор“
– гр. София, чрез пълномощник, срещу Решение № 307 от 13.07.2022 г.,
постановено по АНД № 20224110200205/ 2022 г. по описа на Районен съд – Велико
Търново. С обжалваното решение е отменено Наказателно постановление № НП-1/
06.01.2022 г. на изпълнителния директор на ИА „МН“ – София и изпълнителната
агенция е осъдена да заплати на Т. А. Т. ***, разноски за адвокатско
възнаграждение в размер на 300,00 лв., направени в производството пред ВТРС. С
отмененото от районния съд наказателно постановление, на Т. А. Т. с ЕГН **********,
адрес ***, в качеството му на дежурен ортопед в отделение по ортопедия и
травматология към МОБАЛ „“Д-р Стефан Черкезов“ АД – гр. Велико Търново, за
нарушение на чл. 86, ал. 1, т. 3 от Закона за здравето /ЗЗ/ и на основание чл.
229, ал. 1 от ЗЗ, е наложено наказание „глоба“ в размер на 300,00 лева.
Касаторът прави оплаквания
за неправилност на обжалвания съдебен акт, поради постановяването му в
нарушение на закона - отменително основание по чл.
348, ал. 1, т. 1 от НПК. Сочи се, че обратно на възприетото от съда,
санкционираното деяние е безспорно установено, като същото е такова на формално
извършване. Изтъква, че районният съд е извършил неправилна интерпретация на
установените в административнонаказателното и съдебното производство факти, при
което е достигал и до неправилни крайни изводи за недоказаност на съставомерно деяние, за което е ангажирана
административнонаказателната отговорност на Т.Т.,
отдавайки решаващо значение единствено на обстоятелството, че пациентът по своя
инициатива е напуснал лечебното заведение. С тези доводи от настоящата
инстанция се иска да отмени решението на районния съд и да се произнесе по
съществото на спора, като потвърди наказателното постановление, издадено от
изпълнителния директор на ИА „МН“, алтернативно делото да бъде върнато за ново
разглеждане на друг състав на ВТРС. Претендират се разноски за юрисконсултско
възнаграждение. В съдебно заседание касаторът,
редовно призован, не се явява и не изпраща представител, в писмена молба,
подадена чрез пълномощник заявява, че поддържа жалбата с направените искания.
Ответникът по касационната жалба – Т. А.
Т. ***, редовно призован за открито заседание, не се явява и не се
представлява, не ангажира становище по жалбата.
Представителят на Окръжна прокуратура –
В. Търново дава становище за неоснователност на касационната жалба и правилност
на въззивното решение. Намира за правилни изводите на
съда относно липсата на съставомерно деяние, поради
самоволното и преждевременно напускане от болния на болничното заведение и
препятствието по този начин оказването на медицинска помощ в пълен обем. Поради
това счита, че обжалваното съдебно решение е постановено при правилно
приложение на материалния закон. Предлага същото да бъде оставено в сила.
Съдът, след като се запозна с подадената
касационна жалба, представените по делото доказателства и извърши проверка на
обжалваното решение, прие за установено следното:
Касационната жалба е подадена по пощата,
в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК, от надлежна страна, съгласно чл. 210, ал. 1
от АПК и отговаря на изискванията на чл. 212 и чл. 213 от същия кодекс,
приложими по силата на чл. 63в от ЗАНН. Като такава същата е процесуално
допустима за разглеждане в настоящото производство.
При извършената на основание чл. 218,
ал. 2 от АПК, вр. с чл. 63в от ЗАНН проверка, съдът
не установи наличието на пороци, засягащи валидността на обжалвания съдебен
акт.
В производството пред него, от
фактическа страна районният съд е приел за установено следното:
Между страните не и било спорно и от
доказателствата по делото се установява, че Т. А. Т. е лекар-ортопед и началник
на Оделение по Ортопедия и травматология в МОБАЛ „Д-р
Стефан Черкезов“ АД - гр. Велико Търново, като на дата 24.05.2021 г. същият е
бил дежурен ортопед вболничното лечебно заведение. На
посочената дата З.Ж.К. с ЕГН **********, е бил транспортиран от гр. Елена в
Спешно отделение /СО/ на МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД от екип на ЦСМП -
Велико Търново, по повод силна болка в дясна тазобедрена става и ограничени
движения на крайника. Като работна диагноза във фиша за спешна медицинска помощ
е вписано ,,0bs. Luxatio тазобедрена
дясна става“. Не е спорно, че въпросният пациент е с патология: „вродени
деформации на бедрото, двустранна“. Съгласно отбелязаното в Амбулаторния
дневник на СО на МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД пациентът е регистриран под №
9556, в интервала 02:20 - 03:50 часа на 24.05.2021 г., с диагноза „***, като в
графа „Забележки“ е отбелязано „Ко; ортопед“. На пациента е извършен преглед в
КДБ/СО, за което е издане Амбулаторен лист № 009556/
24.05.2021 г. от д-р А.Л., също с отбелязан час на постъпване 02:20 часа, час
на напускане - 03:50 часа. В амбулаторния лист са вписани: основна диагноза „***“,
анамнеза: „Болка в дясна тазобедрена става“, обективно състояние „Афебрилен. Pulmo: Везикуларно дишане, без хрипова находка. Сог: ритмична
сърдечна дейност. Корем: мек, неболезнен със запазена перисталтика. Крайници:
Болка в областта на дясна тазобедрена става“, изследвания: „Графия
тазобедрена става - в две проекции; Графия на бял
дроб; Първичен преглед; Консулт със специалист“, назначени консултации - д-р Т.
– ортопед. Графа „Терапия“ в амбулаторния лист не е попълнена. В графа
„Заключение“ след прегледа/наблюдението в КДБ/СО е маркирано: „Липсва
необходимост от болнично лечение. За продължаване на диагностиката
и лечение в извънболнична помощ; Насочва се към личен
лекар“. В съдържащ се в медицинската преписка документ за резултат от образно
изследване, извършено от д-р Д.К. на 24.05.2021 г. е отбелязано: „Експанзивна, екзофитна, полициклична предимно кистична лезия в проксималната метафиза на левия фемур - аневризмална костна киста ДД?“.
При извършена в периода 21.07.2021 г. –
13.08.2021 г., проверка от служители в ИА „МН“ са били констатирани изброените
обстоятелства, както и липсата на медицински документ, удостоверяващ проведени
от д-р Т., преглед на пациента З.Ж.К. и консултация. В хода на проверката са
представени писмено становище от д-р Т. Т. и д-р А. Л., както и обяснение от
д-р Д.К.. Съгласно писменото становище, при докарването му в спешното отделение
на 24.05.2021 г., З.К. е бил с оплаквания от болки в дясна тазобедрена става,
като е споменал, че се е случвало и друг път да изпада в подобно състояние.
Направена му е била рентгенография, която показва „Експанзивна, екзофитна, полициклична предимно кистична лезия в проксималната метафиза на левия фемур - аневризмална костна киста ДД?“. Същият е очаквал незабавно
да бъде приет за болнично лечение, но поради факта, че пациента и състоянието
му са били непознати за лекарите в МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД и не се били
представени медицински документи от други лечебни заведения, е било необходимо
доуточняване на състоянието. Поради липса на рентгенологично
доказани фрактури и луксации, които да обяснят
болката, са обсъдени други методи за диагностично изясняване, напр.
извършването на КТ на лумбални прешлени и таз, както
и други консултации, напр. с невролог. Междувременно пациентът е бил настанен
на легло в амбулаторията на СО и му е предложено обезболяване. В някакъв момент
същият се изместил сам от леглото на намираща се наблизо инвалидна количка и
след обсъждане е близките си е съобщил, че отива в гр. Русе, където познават
състоянието му. Съгласно писменото обяснение на д-р Д.К., З.К. е постъпил в
отделението за образна диагностика на 24.05.2021 г., в 02:35 часа с направление
от спешно отделение. Направени са му три рентгенографии:
прицелна на дясна тазобедрена става, обзорна графия
на таз и бял дроб, като в обяснението на д-р К. е посочено, че по техническа
причина в инициалната разпечатка е отбелязана лява тазобедрена става, но реално
графията се отнася за дясна тазобедрена става. В хода
на проверката са били изискани данни и от УМБАЛ „Канев“ АД - гр. Русе, като от
това лечебно заведение е представена Епикриза № 8562/
21 г. на З.Ж.К. от Клиника по Ортопедия и травматология, за проведено лечение в
периода 24.05.2021 г. – 27.05.2021 г., от лекуващ лекар д-р Ц. В. С.. Съгласно
отразеното в епикризата, лечението е проведено по КП
219 „Оперативни процедури на таза и долния крайник със среден обем на
сложност“, окончателна диагноза „S73.0
Луксацио коксе декстра“, придружаващи заболявания - екзостози
на бедрата. Отразена е анамнеза „Страдание от преди 6 часа, когато получава
поредна луксация на дясната тазобедрена става с оток,
болка и скъсяване на крайника. Постъпва за репозиция“,
обективно състояние с локален статус „Скъсен и външно ротиран
десен долен крайник е пълна функциолеза на
движенията. Без съдова и неврологична симптомотика“.
В епикризата е отразено и проведеното лечение с
постигнат резултат – възстановяване на движенията в пълен обем, анталгична функционална позиция.
При така констатираното, от участвал в
проверката гл. инспектор в ИА „МН“ – София, е съставен АУАН № А-133/ 09.11.2021
г. на Т. А. Т., за нарушаване разпоредбата на чл. 86, ал. 1, т. 3 от ЗЗ. Актът
е връчен на соченото за нарушител лице на дата 26.11.2021 г., като в същия е
отбелязано, че подробни възражения ще бъдат подадени в законоустановения срок.
В срока по чл. 44, ал. 1 от ЗАНН са подадени писмени възражения с оплаквания,
че при издаването на АУАН не са спазени изискванията за форма и са допуснати
процесуални нарушения. По същество са направени твърдения, че соченото в акта
нарушение не е извършено, тъй като преди да е извършен преглед и осъществена
консултация от специалиста-ортопед, пациентът по собствено желание е напуснал
лечебното заведение. След обсъждането им, възраженията са били приети за
неоснователни и въз основа на установеното с АУАН, от изпълнителния директор на
ИА „МН“ – София е издадено Наказателно постановление № НП-1/ 06.01.2022 г., с
което на Т.Т., за извършено нарушение по чл. 86, ал.
1, т. 3 от ЗЗ и на основание чл. 229, ал. 1 от същия закон, му е наложено
административно наказание „глоба“ в размер на 300,00 лева. Наказателното
постановление е връчено на адресата му на дата 12.01.2022 г. и е обжалвано пред
ВТРС в срока по чл. 59, ал. 2 от ЗАНН. Горната фактическа обстановка районният
съд е установил въз основа на писмените доказателства, съдържащи се в
преписката по издаването на обжалваното пред него наказателно постановление, и
показанията на свидетелите Т.С. /актосъставител/ и С.Т..
При така
изяснените обстоятелства и след извършване на проверка по отношение формалната
законосъобразност на АУАН и НП, районният съд е формирал краен извод за основателност
на разглежданата от него жалба. Същият е приел, че издаването на АУАН и НП е
извършено в съответствие с процесуалните изисквания на ЗАНН и при изяснена
фактическа обстановка, но без да е безспорно доказано нарушението, за което е
наложено административното наказание. С тези мотиви решаващият състав е
отменил обжалваното пред него наказателно постановление.
Постановеното от Районен съд – Велико
Търново отменително решение е правилно.
При постановяване на обжалваното решение не са
допуснати нарушения на процесуални правила. Съдът е формирал изводите си, след
като е обсъдил значимите обстоятелства по делото, както и наведените от
страните доводи и възражения, излагайки мотиви, относно тяхната преценка.
Същият е изпълнил задължението си за изясняване на обективната истина, чрез
приобщаването на допустими и относими доказателства. Делото пред въззивната инстанция е било приключено и решението е било
постановено от законен състав и в границите на вменената му компетентност, като
за заседанието е съставен протокол. Не се установява при постановяването на
обжалваното решение да е била нарушена тайната на съвещанието.
Решението на въззивния съд не е постановено в
нарушение на закона.
Настоящият съдебен състав възприема като вярна установената от районния съд
фактическа обстановка. Решаващият краен извод на
въззивния съд е правилен
и се споделя от касационната инстанция.
Съгласно разпоредбата на чл. 86, ал. 1,
т. 3 от ЗЗ, като пациент всеки има право на достъпна и качествена здравна
помощ. Както е отбелязал и районният съд, нормата установява принципно правото
на пациентите на качествена здравна помощ и съответстващото насрещно задължение
на лекарите и лечебните заведения за осъществяване на диагностичните и лечебни
процедури по начин, че да осигуряват качество на медицинските грижи. Конкретните
изисквания към оказването на здравната помощ, за да бъде тя определена като
качествена обаче, са въведени чрез приемането на съответните медицински
стандарти, съдържащи подробно описание на задължения на лекуващите лекари, при
съответните диагностични и лечебни процедури. Доколкото именно неспазването на
тези алгоритми в съответните медицински стандарти, съставлява нарушение на
изискването за качествена помощ, то следва за бъде конкретно посочено при
ангажирането на отговорност по посочения по-горе текст от закона. В случая от
контролните органи на ИА „МН“ – София е извършено подробно пресъздаване на
установените при проверката факти относно посещението на З.Ж.К. в МОБАЛ „Д-р
Стефан Черкезов“ АД, но не е направено словесно описание на конкретните
действия или бездействие на дежурния ортопед, посредством които е извършено
нарушение на задължението за предоставяне на достъпна и качествена здравна
помощ, т.е. липсва описание на съставомерното деяние.
Освен това правната квалификация на деянието е дадена единствено чрез
цитираната по-горе норма, въвеждаща бланкетното
изискване за достъпност и качество на здравните грижи, без посочване нарушените
изисквания на относимия медицински стандарт /в случая
медицински стандарт „Ортопедия и травматология“, приет с Наредба № 21 от 28.06.2004
г. на МЗ/, поради което тази правна квалификация е непълна. Липсата на словесно
описание на нарушението и некоректната му правна квалификация, лишават
санкционираното лице от възможността да организира адекватно защитата си по
фактите и по правото, като освен това се препятства и съдебната проверка за
законосъобразност на наказателното постановление. Налице е неспазване на
изискванията за форма по чл. 42, т. 4 и т. 5 от ЗАНН, респ. на чл. 57, ал. 1,
т. 5 и т. 6 от ЗАНН, което едновременно с това съставлява и съществено
нарушение на процесуални правила, допуснато в административната фаза на
производството, представляващо самостоятелно основание за незаконосъобразност
на наказателното постановление.
Правилни са и изводите на решаващия съд,
за недоказано поведение на Т.Т., в качеството му на
дежурен ортопед в МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД, което от обективна и
субективна страна да изпълва състава на нарушение по чл. 86, ал. 1, т. 3 от 33.
Действително от медицинската документация не се установява д-р Т. да е извършил
преглед и консултация на пациента З.Ж.К., независимо от отбелязаното в АЛ
насочване към този лекар специалист от дежурния лекар в КДБ/СО. В случая обаче
неоказването на медицинска помощ е било в резултат на факта, че пациентът по
свое желание е напуснал лечебното заведение след извършените му рентгенографии, но преди приключването на диагностичния
процес. Това обстоятелство се установява от писменото становище на д-р Л. и д-р
Т., не е било подложено на съмнение от извършилите проверката контролните и
наказващия органи, но същевременно не е взето предвид от тях при ангажиране
отговорността на соченото за нарушител лице. Обратно на поддържаното в
касационната жалба, въпросното обстоятелство правилно е било възприето от
районния съд, като изключващо съставомерността на
деянието, доколкото дежурният ортопед в МОБАЛ „Д-р Стефан Черкезов“ АД,
обективно не е бил в състояние да извърши необходимите за диагностицирането
на пациента прегледи. Практически от проверяващите служители на ИА „МН“ не са
установени по безспорен начин отказ за достъп до медицинска помощ или
извършването на некачествена такава от страна на д-р Т.Т.
по отношение на пациента З.Ж.К., а ангажирането на административнонаказателната
отговорност на лекаря специалист, не може да се основава на предположения.
Крайният извод е за липсата на установено нарушаване на посочения от АНО текст
от Закона за здравето, от страна на ответника по касационната жалба. Като се е произнесъл в същия смисъл,
районният съд правилно е приложил закона.
Съобразно така изложеното настоящият състав намира,
че обжалваното решение не страда от пороци, представляващи касационни основания
за отмяната му. Същото е правилно и законосъобразно постановено, поради което
следва да бъде оставено в сила.
При този изход на делото неоснователно е
искането на касатора за присъждане на разноските, сторени в настоящото
производство, а и извършването на такива не е доказано. От ответника по
касационната жалба не е правено искане за присъждане на разноски, нито са
представени доказателства за такива в производството пред настоящата инстанция.
Водим от горното и на основание чл. 221,
ал. 2, предл. първо от АПК, вр.
с чл. 63, ал. 1, изр. второ от ЗАНН, съдът
Р Е Ш
И :
Оставя в сила Решение № 307 от
13.07.2022 г., постановено по АНД № 20224110200205/ 2022 г. по описа на Районен
съд – Велико Търново.
Решението е окончателно и не подлежи на
обжалване.
ПРЕДСЕДАТЕЛ
:
ЧЛЕНОВЕ : 1.
2.