Р Е Ш Е Н И Е
№ 862/16.11.2022г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД - ПАЗАРДЖИК, IV-ти състав, в открито заседание на двадесети
октомври две хиляди двадесет и втора година в състав:
СЪДИЯ: ДИЯНА ЗЛАТЕВА – НАЙДЕНОВА
при участието на секретаря
Тодорка Стойнова, като разгледа докладваното от съдията адм. дело №
788 по описа за 2022 г., за да се произнесе взе предвид
следното:
Производството е по реда на чл. 145 и
сл. от Административнопроцесуалния кодекс
(АПК) във вр. с чл. 74, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и е
образувано по жалба на “Mногопрофилна болница за активно лечение - Уни Хоспитал” ООД,
ЕИК ********* против Заповед за налагане на санкции № РД – 253С-287/15.07.2022
г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса, с която на МБАЛ „Уни
Хоспитал“ ООД е наложена санкция в размер на 23 000 лева.
Заповедта е оспорена като материално незаконосъобразна и постановена при
съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Твърди се че заповедта
е издадена в нарушение на чл. 59, ал. 2 от АПК в частта по раздел II, т. 1 до
42 включително. Посочва се, че неправилно е прието, че е налице нарушение на
чл. 30, т. 5 и чл. 288, ал. 1, чл. 344, ал. 1, т. 1, б. а и б от НРД за МД за
2020-2022 г. като е изисквано заплащане за допълнителна услуга. Според
жалбоподателя в актуалния ценоразпис на дружеството е посочена допълнителна
медицинска услуга „Комплексна медицинска оценка“, която съдържа конкретни
дейности. Счита, че ответникът погрешно е приел, че посочените дейности в
допълнителната медицинска услуга „Комплексна медицинска оценка“ били такива
включени в забраната здравно осигурените лица да не заплащат или да доплащат
медицинска помощ, която се заплаща от НЗОК. Твърди се, че дейностите били
предоставяни като комплексна медицинска услуга, която представлявала съвкупност
от допълнителни услуги от групата на допълнително обслужване, свързано с
престоя на пациента в лечебното заведение, извън осигурените здравни и общи
грижи - допълнителен помощен персонал, меню за хранене по избор, съобразено със
съответния лечебно-диетичен режим. Моли се заповедта да бъде отменена,
алтернативно всяка санкция да бъде намалена до предвидения минимум.
В съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован, не се явява и не се
представлява. С молба с вх. № 8314/19.10.2022 г. се поддържа жалбата. Заявено
е, че жалбоподателят няма да сочи доказателства и няма доказателствени искания.
Моли да се отмени обжалваната заповед на основанията, посочени в жалбата.
Претендира присъждане на направените разноски в размер на платената държавна
такса за разглеждане на делото.
Ответникът - Управителят на Националната здравноосигурителна каса в съдебно заседание, редовно призован, не се
явява, чрез процесуален представител юрк. Д. – Г. оспорва жалбата. Моли да бъде отхвърлена жалбата като
неоснователна и да бъде постановено решение, с което да бъде потвърден
индивидуалния административен акт, издаден от управителя на НЗОК като правилен
и законосъобразен. Претендира разноски. Представя писмени бележки по същество
на спора с вх. № 8577/27.10.2022 г.
Административен съд – Пазарджик, като прецени събраните по делото
доказателства в тяхната съвкупност и обсъди доводите на страните, приема за
установено следното от фактическа страна:
Между МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД и Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/
е сключен Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване
на амбулаторни процедури с НЗОК и извършване на клинични процедури с НЗОК, рег.
№ 13/РД-29-411/05.03.2020 г. Договорът е представен по делото.
Със Заповед № РД-25-334 от 07.06.2022 г., издадена от Управителя на НЗОК, е
разпоредена проверка на МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД по изпълнението на сключения
със здравната каса договор за оказване на болнична медицинска помощ /БМП/,
която да бъде осъществена от служители на НЗОК, посочени в заповедта. Задача на
проверката е контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за
оказване на болнична помощ в съответствие с НРД за медицински дейности за
2020-2022 г. и във връзка с писмо вх. № 19-01-218 от 18.05.2022 г. на НЗОК.
Определен е срок за извършване на проверката: 13.06.2022 г. - 17.06.2022 г.
В посоченото писмо № 19-01-218 от 18.05.2022 г. на НЗОК, изпратено от
физическо лице, което е било пациент на МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД се излага
история на заболяването му, с изразено от него становище, че му е извършена
операция, която не е била нужна и която е заплатена от НЗОК, като моли за
проверка по случая.
В хода на проверката са констатирани нарушения, за което е съставен Протокол
№ РД-25-334-1/27.06.2022 г. Протоколът е връчен на изпълнителния директор МБАЛ
„Уни Хоспитал“ ООД – г-н Я.Н.Д.на 28.06.2022
г., чрез Системата за сигурно електронно връчване /ССЕВ/, като в указания срок
не се установява да е постъпило възражение срещу направените констатации от
страна на МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД до Управителя на НЗОК. От страна на МБАЛ „Уни
Хоспитал“ ООД не се твърди да е подавано възражение, не е и цитирано в
процесната заповед или в друг документ по делото.
Констатираните с Протокол № РД-25-334-1/27.06.2022 г. нарушения са
разделени в два раздела. Раздел I касае проследяване заболяването и лечението
на подателя на писмо № 19-01-218 от 18.05.2022 г., по повод на което са констатирани
четири нарушения (три нарушения на чл. 385, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. вр.
с чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО и едно нарушение на чл. 30, т. 1, т. 2 и т. 5 на
НРД за МД 2020-2022 г.). Раздел II касае констатации по 42 ИЗ със сходни
случаи, като в 41 от случаите (т. 1 до т. 41) ЗОЛ са заплащали суми за
„комплексна медицинска оценка“, срещу издадена фактура, в размер между 50 лв. и
200 лв., за което в протокола са констатирани нарушения на чл.30, т. 5, чл.
288, ал.1 във връзка с чл. 344, ал. 1, т. 1, буква „а“ и буква „б“ от НРД за МД
2020-2022 г., а за 42-рия е случай е констатирано заплащане на лекарствени
продукти по време на болничния престой, за което също е констатирано нарушение
на чл. 30, т. 5, чл. 288, ал.1 във връзка с чл. 344, ал. 1, т. 1, буква „а“ и
буква „б“ от НРД за МД 2020-2022 г.
По делото са представени ИЗ на ЗОЛ, заедно с фактури за заплатените суми,
както и пълното ИЗ на пациента отправил писмо № 19-01-218 от 18.05.2022 г.
Представена е и справка от страна на жалбоподателя относно извършени плащания
от пациенти на МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД за периода 01.12.2021 г. – 31.05.2022
г., от която е видно, че 45 пациента са заплащали различни суми за медицински
изделия и комплексна медицинска оценка, а в някои от тези случаи и за
потребителска такса. Представен е и ценоразписът на болницата, от който е видно
(л. 824 – гръб от делото), че е предвидена допълнителна услуга „комплексна
медицинска оценка“ по различни кодове – 74492 „В терапевтични и хирургични
структури – за всички пациенти с изключение на пациентите в Онкологичен център
и отделение по педиатрия“ на стойност 100 лв., с код 74493 „В терапевтични и
хирургични структури – за всички пенсионери, пациенти с решение на ТЕЛК с над
50 % намалена работоспособност“ на стойност 50 лв. и с код 74496 „В хирургични
структури при операции с малка сложност“ на стойност 200 лв.
Административното производство е продължило с издаването на Заповед за
налагане на санкции № РД - 253С - 287/15.07.2022 г. за установените при
проверката нарушения. Заповедта е издадена с посочено правно основание чл. 74,
ал. 5 от ЗЗО и чл. 412, ал. 1, т. 1 и ал. 2, чл. 413 и чл. 422, ал. 1 от НРД за
МД за 2020-2022 г. Същата съдържа правни и фактически констатации касаещи общо
четиридесет и шест нарушения, разделени в два раздела, съответстващи като
констатации на възприетото с Протокол № РД-25-334-1/27.06.2022 г., с
разпоредителна част за наложена санкция по всяко от общо четиридесет и шестте
нарушения.
Заповедта за налагане на санкции е изпратена също чрез ССЕВ до
жалбоподателя, като видно от отбелязването на оформеното връчване (л. 68),
същата е достигнала до МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД на 19.07.2022 г.
Право на жалба е упражнено от страна на МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД, като на 01.08.2022
г., с вх. № 11-02-1420#9 от 01.08.2022 г. на НЗОК и вх. № 13/29-02-1601 от
01.08.2022 г. на РЗОК – Пазарджик, е подадена жалба срещу Заповед за налагане
на санкции № № РД – 253С-287/15.07.2022
г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса.
При така установената фактическа обстановка съдът намира от правна страна
следното:
Настоящият състав приема, че е сезиран с жалба срещу Заповед за налагане на
санкции № РД – 253С-287/15.07.2022 г. на Управителя на Националната
здравноосигурителна каса в нейната цялост, с оглед посоченото в титулната част
на жалбата, че е насочена срещу заповедта, без посочване на отделна нейна част,
както и в петитума на жалбата е поискано отмяната ѝ, алтернативно
намаляване на санкциите, въпреки че са изложени основания за оспорване по
същество единствено на санкциите по т. 1-42 от Раздел II
от заповедта. Аналогично е искането в молба вх. №
8314/19.10.2022 г. за отмяна на заповедта, а не на заповедта в определена нейна
част.
Жалбата е процесуално допустима, като подадена в законоустановения срок и
от лице имащо правен интерес от обжалването.
Разгледана по същество жалбата е неоснователна.
Съгласно разпоредбата на чл. 168 от АПК, съдът преценява
законосъобразността на административния акт, като проверява дали е издаден от
компетентен за това орган и в съответната форма, спазени ли са
процесуалноправните и материалноправните разпоредби по издаването му и
съобразен ли е с целта, която преследва закона.
Съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, контролът по изпълнение на договорите с НЗОК
за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки,
извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на
управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни
лица от РЗОК - контрольори. Съгласно ал. 3 на чл. 72 от ЗЗО служителите на НЗОК
по ал. 2 могат да извършват проверки на територията на цялата страна по заповед
на управителя на НЗОК.
В настоящия случай проверката е започнала съобразно Заповед № РД-25-334 от
07.06.2022 г. на Управителя на НЗОК, с която е разпоредено на служители на НЗОК
да извършат проверка на МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД по изпълнението на сключения
със здравната каса договор за оказване на болнична медицинска помощ. Заповедта
е издадена от компетентния орган – Управителя на НЗОК, с оглед обхвата на проверката
и правомощията по чл. 72, ал. 2 и ал. 3 от ЗЗО.
Нещо повече, съгласно чл. 72, ал. 6 от ЗЗО контролът по ал. 2 може да се
извършва и чрез проверки по постъпили жалби от здравноосигурени лица в случаите
по чл. 35, ал. 2, като в настоящия случай писмо № 19-01-218 от 18.05.2022 г. е
възприето за основание за иницииране на проверката. По аргумент от чл. 72, ал.
8 от ЗЗО, проверките по жалби се извършват в срок до два месеца от постъпване
на съответната жалба, като в настоящия случай НЗОК е сезирана с жалба на
18.05.2022 г., а проверката е разпоредена и извършена в периода 13-17.06.2022
г.
Съгласно чл. 74, ал. 3 от ЗЗО, при установяване на нарушение по чл. 73, ал.
1 съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 съставя и подписва протокол, в
който описва установените факти. Такъв е съставен - Протокол №
РД-25-334-1/27.06.2022 г., като е редовно връчен на проверяваното лице.
Съгласно чл. 74, ал. 4 от ЗЗО, лицето - обект на проверката, има право да даде
писмено становище пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК, с
когото е сключило договор по направените от длъжностното лице по ал. 3
констатации в 7-дневен срок от връчването на протокола.
Възражение срещу констатациите в Протокол № РД-25-334-1/27.06.2022 г. не се
твърди да е подавано от страна на МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД, не е и цитирано в
процесната заповед или друг документ по делото. Предвид горните, следва да се
приеме, че липсва надлежно възражение по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО за направените
констатации в протокола за извършена проверка.
Съобразно чл. 74, ал. 5 от ЗЗО, когато лицето - обект на проверката, не
изрази становище по ал. 4 или изразеното от него становище не съдържа
възражения по направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации управителят
на НЗОК, издава заповед, с която налага санкция.
В случая са били налице предпоставките за налагане на санкция. Управителят
на НЗОК е разполагал с компетентност да наложи такава, тъй като дейността на
дружеството, предмет на проверката, попада в хипотезата на чл. 73, ал.1 от ЗЗО
във връзка с чл. 74, ал. 3 от ЗЗО. В случая се касае и до неизпълнение на
разпоредби от НРД за 2020-2022г. След като констатациите от проверката не са
оспорени, Управителят на НЗОК е задължен да наложи съответната санкция съгласно
разпоредбата на чл. 74, ал. 5 от ЗЗО. В този смисъл Решение № 4025 от
27.04.2022 г. по адм. д. № 348/2022 на Върховния административен съд.
В процесната заповед за налагане на санкция е описано всяко едно от общо
46-те нарушения, вкл. за кое ЗОЛ се отнася, по кое ИЗ, при установяване на какви
факти и обстоятелства и с посочване на нарушена конкретна разпоредба от ЗЗО,
респ. НРД за МД 2020-2022 г., като в диспозитивната част на заповедта е посочен
конкретна размер на санкция за всяко нарушение с посочена правна норма за
налагането ѝ, изложени са мотиви за определяне размера на санкциите с
оглед факта, че същите не са приложени по установения в НРД за МД 2020-2022
минимум.
С оглед горните, настоящият състав приема, че не са налице отменителните
основания по чл. 146, т. 1, т. 2 и т. 3 от АПК. Процесната заповед е издадена
от компетентния орган по чл. 74, ал. 5 от ЗЗО – Управителят на НЗОК. Заповедта
е издадена в писмена форма, като съдържа правните и фактически основания за
издаването ѝ, съдържа разпоредителна част, посочено е лицето – издател на
заповедта и същата е подписана от него, като от разпоредителната част са видни
задълженията на адресата на акта. Спазена е предвидената процедура по чл. 74,
ал. 2 - ал. 5 от ЗЗО за издаване на заповед за налагане на санкция по
проверяваното лице.
При проверка за съответствие с материалния закон, съдът установи следното:
Първите четири финансови неустойки касаят ИЗ на подателя на писмо №
19-01-218 от 18.05.2022 г.
За първата финансова неустойка е прието, че по безспорен и категоричен
начин е установено, че лекарствен продукт BLEOCYN, приложен за лечението на
пациента, не е осигурен по надлежния ред от лечебното заведение, като лечебното
заведение е приложило осигурен от пациента лекарствен продукт BLEOCYN, с което
е нарушило изискване, заложено в НРД за МД 2020-2022 г. и са нарушени
изискванията на чл. 30, т. 1, т. 2 и т. 5 във връзка с чл. 344, ал. 1, т. 1,
б.“б“ от НРД за МД 2020-2022 г. във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО. Това е
установено от температурен лист, в който е отразено прилагането на 03.08.2021г.
на собствен „Блеоцин“.
В съдебната фаза на процеса жалбоподателят не е оборил констатираните с
протокола за извършена проверка нарушения, не е ангажирал каквито и да е
доказателства и доказателствени искания, които да опровергаят този извод.
Съгласно чл. 30, т. 1, т. 2 и т. 5 от НРД за МД 2020-2022 Изпълнителите на
медицинска помощ се задължават да: 1. осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска
помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията
на НРД; 2. предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща
на договорената; 5. не изискват плащане
или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена
от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на медицински изделия за
определени КП/АПр/КПр, в които изрично е посочено. Съответно в чл. 344, ал. 1,
т. 1, буква „б“ от БРД за МД 2020-2022 е предвидено, че Националната
здравноосигурителна каса закупува договорената и извършената дейност от
изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9 от 2019 г., за дейностите по КП, които
включват медицински дейности и здравни грижи по КП, в стойността на които се
включват и необходимите за дейността лекарствени продукти. В този смисъл и
правилно административният орган се е позовал и на чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО,
съобразно който Националните рамкови договори съдържат отделните видове
медицинска помощ по чл. 45, т.е. тези които се заплащат от НЗОК, каквато е и
предоставената медицинска помощ в този случай.
С оглед горните, настоящият състав намира, че санкцията „финансова
неустойка“ по т. 1, Раздел I е наложената при правилно приложение на материалния
закон.
За наложените санкции по т. 2 – 4 от Раздел I са констатирани еднотипни
нарушения, а именно, че в „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури” (бл.
МЗ-НЗОК № 7), в част ІV „Данни, попълвани при изписване на преминал през
стационара пациент“, Блок „Преминал през лечебното заведение пациент”, не е
отразен задължителен реквизит „болничен лист“, съответно номера № Е2021304772,
№ Е2021304857 и № Е20220266854 за хоспитализации на следните дати: 28.10.2021 г., 15.11.2021 г. и 14.01.2022 г.
Прието е, че са нарушени разпоредбите на чл. 385,
ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 г. във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО.
Съгласно чл. 385, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022, „Направление
за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7),
„Медицинско направление за клинични процедури/амбулаторни процедури" (бл.
МЗ-НЗОК № 8) и „Медицинско направление за провеждане на клинични
процедури/амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 8А) се изготвят съгласно
изискванията и реквизитите, посочени в приложение № 2б. При приложението на чл.
55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, следва, че Националните рамкови договори съдържат
задължителни изисквания към съдържанието на документацията и воденето на
документооборота при осъществяването на медицински дейности. В този смисъл, от
съдържанието на цитираното Приложение № 2б, образец на Направление за
хоспитализация и указания за попълването му, става видно, че действително при
попълване на същото следва да бъде отбелязан номерът на болничния лист. За
посочените три приема в болничното заведение (на 28.10.2021 г., 15.11.2021 г. и 14.01.2022 г.) с направления за хоспитализация, това формално
изискване не е изпълнено. Същото се установява от представените и приети
Направления за хоспитализация с административната преписка на л. 109, 146 и
175, том I от делото. Посоченото нарушение е с
формален характер, не е резултативно и в този смисъл не е необходимо
настъпването на конкретни последици за установяване на нарушението. Достатъчно
е единствено неговото формално реализиране. Нарушението се установява от
представените по делото писмени доказателства, а и не се оспорва от страна на
жалбоподателя нито в рамките на административния процес, нито при съдебното
оспорване.
С оглед горните, настоящият състав намира, че санкциите „финансова
неустойка“ по т. 2, т. 3 и т. 4 от Раздел I са наложени при правилно приложение
на материалния закон.
Констатираните нарушения, за които са наложени санкции „финансова
неустойка“ в Раздел II от оспорената заповед касаят извършената проверка по контрол по изпълнение
на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в
съответствие с НРД за медицински дейности за 2020-2022 г.
Нарушенията по т. 1 – т. 41, вкл. касаят еднотипни установявания, а именно,
че на 41 ЗОЛ с посочени три имена и идентифицирани чрез първи шест цифри от
ЕГН, отговарящи на датата на раждане на лицата, е издадена фактура на различна
стойност между 50 и 200 лева за „комплексна медицинска услуга“, съгласно
ценоразписа на болницата, при престоя им за лечение в болничното заведение,
както следва:
По т. 1 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатила 50.00лв. по време на
болничния си престой за „Комплексна медицинска оценка в терапевтични и
хирургични структури – за всички пенсионери, пациенти с решение на ТЕЛК с над
50% намалена работоспособност“, за което е издадена фактура с №
**********/03.02.22г. на стойност 50.00 лв.
По т. 2 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатил 200 лв. по време на болничния си престой за „Комплексна медицинска
оценка в хирургични структури при операции с малка сложност“, за което е
издадена фактура с № **********/07.03.22г. на стойност 200.00лв.
По т. 3 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатила 200 лв. по време на болничния си престой за „Комплексна
медицинска оценка в хирургични структури при операции с малка сложност“, за
което е издадена фактура с № **********/29.03.22г. на стойност 200.00лв.
По т. 4 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатила 50 лв. по време на
болничния си престой за „Комплексна медицинска оценка в терапевтични и
хирургични структури – за всички пенсионери, пациенти с решение на ТЕЛК с над
50% намалена работоспособност“, за което е издадена фактура с №
**********/24.02.22 г. на стойност 50.00лв
По т. 5 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатила 50 лв. по време на
болничния си престой за „Комплексна медицинска оценка в терапевтични и
хирургични структури – за всички пенсионери, пациенти с решение на ТЕЛК с над
50% намалена работоспособност“, за което е издадена фактура с №
**********/11.04.22г. на стойност 50.00лв.
По т. 6 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатила 200 лв. по време на болничния си престой за „Комплексна
медицинска оценка в хирургични структури при операции с малка сложност“, за
което е издадена фактура с № **********/15.03.22г. на стойност 200.00лв.
По т. 7 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатила 200 лв. по време на
болничния си престой за „Комплексна медицинска оценка в хирургични структури
при операции с малка сложност“, за което е издадена фактура с №
**********/28.02.22г. на стойност 200.00лв.
По т. 8 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатила 50 лв. по време на
болничния си престой за „Комплексна медицинска оценка в терапевтични и
хирургични структури – за всички пенсионери, пациенти с решение на ТЕЛК с над
50% намалена работоспособност“, за което е издадена фактура с №
**********/21.04.22г. на стойност 50.00лв.
По т. 9 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатила 200 лв. по време на болничния си престой за „Комплексна
медицинска оценка в хирургични структури при операции с малка сложност“, за
което е издадена фактура с № **********/24.02.22г. на стойност 200.00лв.
По т. 10 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатил 150 лв. по време на болничния си
престой за „Комплексна медицинска оценка в хирургични структури при операции с
малка сложност“, за което е издадена фактура с № **********/31.12.21г. на
стойност 150.00лв.
По т. 11 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатила 50
лв. по време на болничния си престой за „Комплексна медицинска оценка в
терапевтични и хирургични структури – за всички пенсионери, пациенти с решение
на ТЕЛК с над 50% намалена работоспособност“, за което е издадена фактура с №
**********/19.03.22г. на стойност 50.00лв.
По т. 12 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатил 50
лв. по време на болничния си престой за „Комплексна медицинска оценка в
терапевтични и хирургични структури – за всички пенсионери, пациенти с решение
на ТЕЛК с над 50% намалена работоспособност“, за което е издадена фактура с №
**********/20.04.22г. на стойност 50.00лв.
По т. 13 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатил 100
лв. по време на болничния си престой за „Комплексна медицинска оценка в
терапевтични и хирургични структури – за всички пациенти, с изключение на
пациентите в Онкологичен център и отделение по педиатрия“, за което е издадена
фактура с № **********/22.05.22г. на стойност 100.00лв.
По т. 14 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатила 100
лв. по време на болничния си престой за „Комплексна медицинска оценка в
терапевтични и хирургични структури – за всички пациенти, с изключение на
пациентите в Онкологичен център и отделение по педиатрия“, за което е издадена
фактура с № **********/13.05.22г. на стойност 100.00лв.
По т. 15 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатила
100 лв. по време на болничния си престой за „Комплексна медицинска оценка в
терапевтични и хирургични структури – за всички пациенти, с изключение на
пациентите в Онкологичен център и отделение по педиатрия“, за което е издадена
фактура с № **********/15.03.22г. на стойност 100.00лв.
По т. 16 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатил 100
лв. по време на болничния си престой за „Комплексна медицинска оценка в
терапевтични и хирургични структури – за всички пациенти, с изключение на
пациентите в Онкологичен център и отделение по педиатрия“, за което е издадена
фактура с № **********/28.03.22г. на стойност 100.00лв.
По т. 17 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатила 50 лв. по време на болничния си
престой за „Комплексна медицинска оценка в терапевтични и хирургични структури
– за всички пенсионери, пациенти с решение на ТЕЛК с над 50% намалена
работоспособност“, за което е издадена фактура с № **********/19.04.22г. на
стойност 50.00лв.
По т. 18 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатил 50
лв. по време на болничния си престой за „Комплексна медицинска оценка в
терапевтични и хирургични структури – за всички пенсионери, пациенти с решение
на ТЕЛК с над 50% намалена работоспособност“, за което е издадена фактура с №
**********/02.04.22г. на стойност 50.00лв.
По т. 19 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатила 50
лв. по време на болничния си престой за „Комплексна медицинска оценка в
терапевтични и хирургични структури – за всички пенсионери, пациенти с решение
на ТЕЛК с над 50% намалена работоспособност“, за което е издадена фактура с №
**********/14.04.22г. на стойност 50.00лв.
По т. 20 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатил 100
лв. по време на болничния си престой за „Комплексна медицинска оценка в
терапевтични и хирургични структури – за всички пациенти, с изключение на
пациентите в Онкологичен център и отделение по педиатрия“, за което е издадена
фактура с № **********/17.02.22г. на стойност 100.00лв.
По т. 21 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатил 100
лв. по време на болничния си престой за „Комплексна медицинска оценка в
терапевтични и хирургични структури – за всички пациенти, с изключение на
пациентите в Онкологичен център и отделение по педиатрия“, за което е издадена
фактура с № **********/10.02.22г. на стойност 100.00лв.
По т. 22 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатила 100
лв. по време на болничният си престой за „Комплексна медицинска оценка в
терапевтични и хирургични структури – за всички пациенти, с изключение на
пациентите в Онкологичен център и отделение по педиатрия“, за което е издадена
фактура с № **********/16.03.22г. на стойност 100.00лв.
По т. 23 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатил 100
лв. по време на болничния си престой за „Комплексна медицинска оценка в
терапевтични и хирургични структури – за всички пациенти, с изключение на
пациентите в Онкологичен център и отделение по педиатрия“, за което е издадена
фактура с № **********/16.03.22г. на стойност 100.00лв.
По т. 24 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатила 50
лв. по време на болничния си престой за „Комплексна медицинска оценка в
терапевтични и хирургични структури – за всички пенсионери, пациенти с решение
на ТЕЛК с над 50% намалена работоспособност“, за което е издадена фактура с №
**********/14.04.22г. на стойност 50.00лв.
По т. 25 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатила 50
лв. по време на болничния си престой за „Комплексна медицинска оценка в
терапевтични и хирургични структури – за всички пенсионери, пациенти с решение
на ТЕЛК с над 50% намалена работоспособност“, за което е издадена фактура с №
**********/12.05.22г. на стойност 50.00лв
По т. 26 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатила 50
лв. по време на болничния си престой за „Комплексна медицинска оценка в
терапевтични и хирургични структури – за всички пенсионери, пациенти с решение
на ТЕЛК с над 50% намалена работоспособност“, за което е издадена фактура с №
**********/27.04.22г. на стойност 50.00лв.
По т. 27 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатила 50
лв. по време на болничния си престой за „Комплексна медицинска оценка в
терапевтични и хирургични структури – за всички пенсионери, пациенти с решение
на ТЕЛК с над 50% намалена работоспособност“, за което е издадена фактура с №
**********/11.05.22г. на стойност 50.00лв.
По т. 28 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатила 50
лв. по време на болничния си престой за „Комплексна медицинска оценка в
терапевтични и хирургични структури – за всички пенсионери, пациенти с решение
на ТЕЛК с над 50% намалена работоспособност“, за което е издадена фактура с №
**********/13.05.22г. на стойност 50.00лв.
По т. 29 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатила 50
лв. по време на болничния си престой за „Комплексна медицинска оценка в
терапевтични и хирургични структури – за всички пенсионери, пациенти с решение
на ТЕЛК с над 50% намалена работоспособност“, за което е издадена фактура с №
**********/29.04.22г. на стойност 50.00лв.
По т. 30 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатил 50
лв. по време на болничния си престой за „Комплексна медицинска оценка в
терапевтични и хирургични структури – за всички пенсионери, пациенти с решение
на ТЕЛК с над 50% намалена работоспособност“, за което е издадена фактура с №
**********/26.04.22г. на стойност 50.00лв.
По т. 31 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатила 50
лв. по време на болничния си престой за „Комплексна медицинска оценка в
терапевтични и хирургични структури – за всички пенсионери, пациенти с решение
на ТЕЛК с над 50% намалена работоспособност“, за което е издадена фактура с №
**********/13.05.22г. на стойност 50.00лв
По т. 32 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатила 50
лв. по време на болничния си престой за „Комплексна медицинска оценка в терапевтични
и хирургични структури – за всички пенсионери, пациенти с решение на ТЕЛК с над
50% намалена работоспособност“, за което е издадена фактура с №
**********/21.05.22г. на стойност 50.00лв.
По т. 33 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатил 100
лв. по време на болничния си престой за „Комплексна медицинска оценка в
терапевтични и хирургични структури – за всички пациенти, с изключение на
пациентите в Онкологичен център и отделение по педиатрия“, за което е издадена
фактура с № **********/19.04.22г. на стойност 100.00лв.
По т. 34 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатила 50
лв. по време на болничния си престой за „Комплексна медицинска оценка в
терапевтични и хирургични структури – за всички пенсионери, пациенти с решение
на ТЕЛК с над 50% намалена работоспособност“, за което е издадена фактура с №
**********/18.04.22г. на стойност 50.00лв.
По т. 35 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатила 50
лв. по време на болничния си престой за „Комплексна медицинска оценка в
терапевтични и хирургични структури – за всички пенсионери, пациенти с решение
на ТЕЛК с над 50% намалена работоспособност“, за което е издадена фактура с №
**********/27.04.22г. на стойност 50.00лв.
По т. 36 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатила 100
лв. по време на болничния си престой за „Комплексна медицинска оценка в
терапевтични и хирургични структури – за всички пациенти, с изключение на
пациентите в Онкологичен център и отделение по педиатрия“, за което е издадена
фактура с № **********/10.03.22г. на стойност 100.00лв.
По т. 37 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатила 50
лв. по време на болничния си престой за „Комплексна медицинска оценка в
терапевтични и хирургични структури – за всички пенсионери, пациенти с решение
на ТЕЛК с над 50% намалена работоспособност“, за което е издадена фактура с №
**********/14.03.22г. на стойност 50.00лв.
По т. 38 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатила 50
лв. по време на болничния си престой за „Комплексна медицинска оценка в
терапевтични и хирургични структури – за всички пенсионери, пациенти с решение
на ТЕЛК с над 50% намалена работоспособност“, за което е издадена фактура с №
**********/05.04.22 г. на стойност 50.00лв.
По т. 39 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатила
200 лв. по време на болничния си престой за „Комплексна медицинска оценка в
хирургични структури при операции с малка сложност“, за което е издадена
фактура с № **********/21.02.22г. на стойност 200.00лв.
По т. 40 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатил 200
лв. по време на дехоспитализация от болничния си престой за „Комплексна
медицинска оценка в хирургични структури при операции с малка сложност“, за
което е издадена фактура с № **********/17.01.22г. на стойност 200.00лв.
По т. 41 от Раздел II от заповедта е констатирано, че ЗОЛ е заплатил 100
лв. по време на болничния си престой за „Комплексна медицинска оценка в
терапевтични и хирургични структури – за всички пациенти, с изключение на
пациентите в Онкологичен център и отделение по педиатрия“, за което е издадена
фактура с № **********/17.01.22г. на стойност 100.00лв.
Всички описани случаи по т. 1-41, вкл. от Раздел II на заповедта за налагане на санкции касаят
хоспитализация в лечебното заведение по Клинична пътека /КП/ 218 „Оперативни
процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става“, алгоритъмът по която е
представен и приет по делото.
За всяко от посочените 41 нарушения са изложени аналогични, еднотипни
мотиви, съобразно които административният орган е приел, че в действащата
нормативна уредба е заложено, че изпълнителите на медицинска помощ се
задължават да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове
медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с
изключение на медицински изделия за определени КП/АПр/КПр, в които изрично е
посочено. Прието е, че Националната здравноосигурителна каса закупува
договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета
от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9 от
2019 г., както следва:
а) необходимите медико-диагностични изследвания, медицински процедури,
прегледи и консултации, удостоверяващи хоспитализацията;
б) медицински дейности и здравни грижи по КП, в стойността на които се
включват: необходимите прегледи и консултации за осъществяване на
диагностично-лечебния процес;“.
Изтъкнато е и, че в Договор № 13/РД-29-411/05.03.2020 г. за оказване на БП
по КП, АПР и КПр. на лечебното заведение с НЗОК/РЗОК, в чл. 5, т. 10 е
регламентирано следното: „Изпълнителят, респективно лекарят работещ в лечебното
заведение в изпълнение на този договор се задължава да не изисква заплащане или
доплащане от ЗОЛ за дейност – предмет на настоящият договор…“.
Съобразно горното, за изброените 41 ЗОЛ е прието, че заплатената сума от
всяко от тези лица не попада като изключение, за което лечебното заведение би
следвало да изисква плащане/доплащане от ЗОЛ по време на болничния му престой
по КП/АПр./КПр. Прието е, че са реализирани 41 аналогични нарушение на чл. 30
т. 5, чл. 288, ал.1 във връзка с чл. 344, ал. 1, т.1 буква „а“ и буква „б“ от
НРД за МД 2020-2022 г.
Предвид изложеното настоящият състав намира, че съгласно чл. 344, ал. 1,
т.1, буква „а“ и буква „б“ от НРД за МД 2020-2022 г., Националната
здравноосигурителна каса закупува договорената и извършената дейност от
изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9 от 2019 г., както следва: 1. за дейностите по КП, които включват: а) необходимите медико-диагностични
изследвания, медицински процедури, прегледи и консултации, удостоверяващи
хоспитализацията; б) медицински дейности и здравни грижи по КП, в стойността на
които се включват: необходимите прегледи и консултации за осъществяване на
диагностично-лечебния процес; две ежедневни визитации от лекуващия и/или
дежурния лекар (при липса на промяна в състоянието на пациента се записва
„статус идем"); необходимите за дейността лекарствени продукти (извън тези
по чл. 329, ал. 1, т. 1 и 2); основни лекарствени продукти (есенциална листа на
Световната здравна организация (СЗО) за осъществяване на анестезия и седация;
основни контрастни вещества (с изключение на тези за ЯМР) съгласно есенциална
листа на СЗО; медицински изделия (извън тези в списъците по чл. 13, ал. 2, т. 2
от Наредба № 10 от 2009 г., както и извън тези, за които изрично в ДЛА е
посочено, че НЗОК не заплаща за тях); услуги, включващи професионални здравни
грижи, съгласно Наредба № 1 от 8.02.2011 г. за професионалните дейности, които
медицинските сестри, акушерките, асоциираните медицински специалисти и
здравните асистенти могат да извършват по назначение или самостоятелно (Наредба
№ 1 от 2011 г.); минимум трикратно диетично хранене, предоставено на пациентите
по време на тяхната хоспитализация.
В този контекста, чл. 30, т. 5 от НРД за МД 2020-2022 предвижда изрично, че
Изпълнителите на медицинска помощ се задължават да не изискват плащане или
доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена
от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на медицински изделия за
определени КП/АПр/КПр, в които изрично е посочено.
Съгласно чл. 288, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022, клинична пътека е система
от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти
при изпълнението на определени по вид и обхват дейност по отношение на пациенти
със заболявания изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не
по-кратък от 48 часа. Съгласно Раздел II „индикации за хоспитализация и лечение“ от КП
218, т. 2 „Диагностично – лечебен алгоритъм“ е посочено изрично, в какво се
състои лечебно – диагностичният алгоритъм и какво следва да включва като обхват
здравните грижи, като това включва съгласно алгоритъма и услуги, включващи
професионални здравни грижи, съгласно Наредба № 1 от 08.02.2011 г. Освен това в
т. 2 от Раздел I на КП 218 изрично е предвидено, че: „НЗОК заплаща напълно или частично
протези за тазобедрена и колянна става. Неразделна част към ИЗ на пациента
става “Формуляр за вложени медицински изделия”. Клиничната пътека се отчита с
Направлението за хоспитализация и надлежно попълнен „Формуляр за вложени
медицински изделия“.
От посочените разпоредби става видно, че НЗОК заплаща предоставената
болнична помощ за здравноосигурените лице в обем включващ дейностите по КП,
които включват необходимите медико-диагностични изследвания, медицински
процедури, прегледи и консултации, удостоверяващи хоспитализацията, медицински
дейности и здравни грижи по КП, в стойността на които се включват: необходимите
прегледи и консултации за осъществяване на диагностично-лечебния процес; две
ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар; необходимите за
дейността лекарствени продукти, услуги, включващи професионални здравни грижи,
съгласно Наредба № 1 от 8.02.2011 г. и минимум трикратно диетично хранене,
предоставено на пациентите по време на тяхната хоспитализация.
С оглед горните и изложеното в жалбата на МБАЛ „Уни Хоспитал“ООД, не се
установява за какви дейности, именувани комплексна медицински оценки са
заплащали пациентите по време на болничния си престой и какво се е включвало в
тези стойности, респ. дали са получили някаква насрещна престация за
заплатените суми по ценоразписа по кодове 74492, 74493 и 74496. С оглед
забраната на здравноосигурените лица да бъде изисквано заплащане на суми при
провеждане на лечение, което се закупува от НЗОК, е следвало жалбоподателят да
представи доказателства за основанието за фактуриране на суми към
здравноосигурените лица по време на болничния им престой. Доколкото обаче в
жалбата се излагат съображения единствено в насока, че сумите са фактурирани за
дейности различни от включените в обхвата на КП и закупуваните от НЗОК, с
определението за насрочване на делото е разпределена доказателствената тежест в
процеса, като на жалбоподателя е указано, че носи доказателствена тежест за
установяване на съществуването на фактите и обстоятелствата, посочени в
жалбата, от които черпи благоприятни за себе си правни последици. Т.е.
жалбоподателят е следвало да ангажира доказателства в насока на изложеното в
жалбата му, че комплексната медицинска оценка е със съдържание различно от
обхвата на КП и закупуваната медицинска дейност от НЗОК. Това не е сторено,
като не са ангажирани каквито и да е доказателства в подкрепа на твърденията,
че фактурираните суми са за допълнително представени дейности извън включеното
в КП. В този смисъл в съдебната фаза на процеса жалбоподателят не е оборил
констатираните с протокола за извършена проверка нарушения, не е ангажирал
каквито и да е доказателства и доказателствени искания, които да опровергаят
извода за заплащане на суми в нарушение на разпоредбите на чл. 30, т. 5, чл.
288, ал. 1 във връзка с чл. 344, ал. 1, т. 1 буква „а“ и буква „б“ от НРД за МД
2020-2022 г. Нещо повече, фактът на заплащане на сумите от изброените в
заповедта ЗОЛ следва да бъде приет за безспорно доказан, поради представянето
на издадените фактури с цитираните основания по-горе, които са и част от
ценоразписа на болницата и наличието на справка изходяща от жалбоподателя, в
която е представена обобщена информация за 45 случая на заплащане на комплексна
медицинска оценка. Освен това и с процесната жалба не се оспорва фактът на
извършеното фактуриране и заплащане. С оглед изложените, правилно
административният орган е установил нарушение на стандартите на условията и
редът за оказване на медицинска помощ изрично посочени в чл. 55, ал. 2, т. 2,
във вр. с чл. 45 от ЗЗО.
Предвид изложените, настоящият състав намира, че санкциите „финансова
неустойка“ по т. 1-41, включително от Раздел II от оспорената заповед са наложени при правилно приложение на материалния
закон.
По отношение на последната санкция – по т. 42 от Раздел II от процесната заповед,
е констатирано, че на 04.05.2022 г. е осъществено приложението на лекарствени
продукти: Дексаметазон, Доцетаксел, Ексджива и Лонкуекс, отбелязани в „Терапевтичен
фиш по протокол № 19” на ЗОЛ. В частта „Анамнеза“ в Епикризата е отразено:
„…постъпва в отделението за провеждане на шести курс с Доцетаксел собствени
Трастузумаб и Пертузумаб. В комбинация с остеомодулатор – Денозумаб“. В
издадената при дехоспитализацията на пациента
„Епикриза” е отразено в частта Изход от хоспитализацията „……след
проведен курс № 5 по протокол Доцетаксел, Трастузумаб, Пертузумаб и
Денозумаб…..“.
На 04.05.2022 г. е осъществено отчитането на следните отпуснати и
приложени лекарствени продукти: Доцетаксел,
Ексджива и Лонкуекс, отбелязани в „Отчет за приложените лекарствени продукти по
клинични пътеки и амбулаторни процедури”.
В изискана справка от болничната аптека на лечебното заведение и
предоставена от ЛЗ, касаеща лечението на пациента, липсват данни за отпускането
на лекарствени продукти Трастузумаб и Пертузумаб за пациента.
В случая е установено, че лекарствени продукти Трастузумаб и Пертузумаб,
приложени за лечение на ЗОЛ, не са осигурени по надлежния ред от лечебното
заведение. Пациентът е бил приет и лекуван съгласно КП 240. Прието е, че
лечебното заведение е приложило осигурен от пациента лекарствени продукти за
таргетна терапия, Трастузумаб и Пертузумаб, чиято стойност се заплаща напълно
от НЗОК, извън цената на КП/АПр, с което е нарушило изискване, заложено в НРД
за МД 2020-2022 г., а именно: на чл. 30,
т. 1, т. 2 и т. 5, във връзка с чл. 329, ал. 1, т. 1 от НРД за МД 2020-2022 г.
и чл. 45, ал. 20 от ЗЗО.
В жалбата не се излагат доводи оборващи или оспорващи констатацията на
проверяващите. В съдебната фаза на процеса жалбоподателят не е оборил
констатираните с протокола за извършена проверка нарушения, не е ангажирал
каквито и да е доказателства и доказателствени искания, които да опровергаят
този извод.
Предвид горните, следва да се посочи, че съгласно чл. 329, ал. 1, т. 1 от
НРД за МД 2020-2022, Националната
здравноосигурителна каса заплаща извън цената на КП и/или АПр лекарствени
продукти, които на основание чл. 45, ал. 20 ЗЗО са включени в пакета, определен
с Наредба № 9 от 2019 г., както следва: противотуморните лекарствени продукти,
осигуряващи основното лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични
заболявания (в съответствие с утвърдените фармако-терапевтични ръководства) по
КП № 240, 242, 243, 245, 246, 248, 249, 250, 251 и 252 на необходимите еритро-,
тромбо- и гранулоцитни колонистимулиращи фактори, бифосфонати и други
лекарствени продукти, повлияващи костната структура и минерализация за
състояния/усложнения, произтичащи от основното заболяване и лечение. От
представените по делото писмени доказателства се установява, че пациентът е
настанен за лечение по КП 240, която е включена в обхвата на чл. 329, ал. 1, т.
1 от НРД за МД 2020-2022, като съгласно горецитирания чл. 30, т. 1, т. 2 и т. 5
от НРД за МД 2020-2022 изпълнителят на медицинска помощ е бил длъжен да осигури
лечението без да изисква плащане или доплащане от ЗОЛ на лекарствени продукти,
които по аргумент от чл. 45, ал. 20 от ЗЗО е следвало да бъдат поети от НЗОК.
Предвид изложените, настоящият състав намира, че санкцията „финансова
неустойка“ по т. 42 от Раздел II от оспорената заповед е наложената при правилно приложение на материалния
закон.
Що се касае до определения със заповедта размер на наложените финансови
неустойки, административният орган е изложил подробни съображения на стр. 51-53
от заповедта. Общо четиридесет и три санкции са наложени на основание чл. 414,
ал. 3 от НРД за МД 2020-2022, а именно финансовата неустойка по т. 1 от Раздел I от заповедта и
четиридесет и двете санкции по Раздел II от заповедта. Останалите три санкции „финансова
неустойка“ по т. 2-4 от Раздел I са наложени на основание чл. 416, ал. 3 от НРД за
МД 2020-2022 г.
На първо място, съгласно чл. 412 от НРД за МД 2020-2022 г., санкциите по този НРД са: 1. финансова
неустойка; 2. прекратяване на договор,
като за всяко констатирано нарушение се прилага съответна по вид и размер
санкция. В този смисъл, Управителят на НЗОК е наложил предвидена в НРД санкция
за установените нарушения, а именно финансова неустойка.
Съобразно чл. 414, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022, когато изпълнител на
болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска
помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на
НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в
размер от 200 до 500 лв. В чл. 416, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 г., пък е
предвидено когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши установените
изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на
случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК, съответно директорът
на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв.
Санкциите за всяко от нарушенията са наложени в максимален размер.
За налагането на финансовите неустойки в максимален размер,
административният орган се е мотивирал в насока, че предвид хоспитализацията на
ЗОЛ по КП, заплащани напълно от НЗОК е неправомерно ЗОЛ да заплаща комплексна
медицинска оценка по време на болничния си престой по КП, както и е неправомерно закупуването на лекарствени
продукти от страна на ЗОЛ по време на болничен престой по КП. Здравноосигурените
лица участват чрез внасянето на задължителни здравноосигурителни вноски във
формирането на Бюджета на НЗОК. Срещу това тяхно задължение стои правото им да
получат безплатно от лечебното заведение медицинска помощ, лекарствени продукти
и необходимите за извършване на медицинската дейност консултации, включени в
пакета медицински дейности, закупувани от НЗОК. Предвид горното, установените, административният
орган е приел, че описаните в обстоятелствената част на заповедта в Раздел I т.
1 и Раздел II т. 1 до т. 42, нарушения засягат здравноосигурителните права на
ЗОЛ - общественото благо, стоящо в центъра на здравноосигурителната ни система,
което следва да бъде защитено чрез налагане на санкции в максимален размер,
които следва да осъществят възпиращата си функция срещу подобен вид нарушения,
като лицата, извършващи дейности в лечебното заведение, следва да придържат
своето поведение към изискванията на императивните норми, охраняващи
обществения ред, свързан със здравноосигурителните отношения.
По случите отразени в Раздел I т. 2, т. 3 и т. 4 касаещи ненадлежното
документиране, е прието, че ненадлежното отразяване в медицинската документация
на обстоятелства, свързани с лечението на пациентите, води до засягане на
здравноосигурителните им права - благото, в охрана на което е предоставеното на
административния орган публично субективно право за осъществяване на
установения в закона интерес, като неотразяването на задължителни реквизити в
медицинските документи е свързано с невъзможността за упражняване на контрол от
административния орган. Отразената в медицинската документация информация
следва да бъде истинна и достоверна.
Съдът намира изложените мотиви в оспорената заповед за налагане на
санкциите в максимален размер за ясни, пълни и съответстващи на целта на
закона, особено в контекста на броя на констатираните нарушения и тяхната
тежест, като солидаризира с извода, че е недопустимо от страна на
здравноосигурените лица да бъде изисквано нито заплащането на лекарства, които
следва да бъдат закупени от страна на НЗОК за лечението на лицата, нито за
заплащането на допълнителни суми за медицински дейности и услуги, които са
включени в дейностите по клиничните пътеки.
С оглед горните, настоящият съдебен състав, намира че оспорената заповед е
издадена от компетентен орган, в рамките на правомощията му, в предписаната от
закона форма и при липса на съществени нарушения на административно- производствените
правила, при спазване на материалните разпоредби и целта на закона, поради
което жалбата се явява неоснователна.
Предвид изхода от спора и своевременното искане за разноски от страна на
ответника, на същия следва да се присъдят разноски в размер на 100 лв. юрисконсултско
възнаграждение съобразно чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ.
По изложените съображения и на основание чл. 172, ал. 2, предл. второ от АПК, Административен съд – Пазарджик,
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на “Mногопрофилна болница за активно лечение - Уни
Хоспитал” ООД, ЕИК ********* против Заповед за налагане на санкции № РД –
253С-287/15.07.2022 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса,
с която на „МБАЛ Уни Хоспитал“ ООД е наложена санкция в размер на 23 000 лева.
ОСЪЖДА “Mногопрофилна болница за активно лечение - Уни Хоспитал” ООД, ЕИК ********* да заплати на Националната здравноосигурителна каса сумата в размер на 100 /сто/ лева, представляващи разноски по делото.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховен
административен съд на Република България в 14-дневен срок от съобщението на
страните.
СЪДИЯ:
/П/