Р Е Ш Е Н И Е

 

 

Номер

Година

11.11.2022

Град

Кърджали

В ИМЕТО НА НАРОДА

Кърджалийски административен

Съд

състав

На

13.10.

Година

2022

В публично заседание и следния състав:

Председател

АНГЕЛ МОМЧИЛОВ

Членове

Съдебни заседатели

Секретар

Павлина Петрова

Прокурор

като разгледа докладваното от

Ангел Момчилов

Адм.

дело номер

264

по описа за

2022

година.

Производството е по чл. 145 и сл. от АПК във вр. с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване.

Депозирана е жалба от Т. Д. Ч., действащ в качеството си на изпълнителен директор на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ АД ***, срещу Заповед за налагане на санкции № РД-21-152/13.06.2022 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) гр.Кърджали, в частите й по т. 1, т. 2, т. 3 и т. 5, с които на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., е наложена финансова неустойка общо в размер на 800 лв., за извършени нарушения на чл. 292, т. 6, б. „а“ и чл. 275, ал. 1, т. 1 от НРД за МД за 2020 – 2022 г., чл. 13, ал. 1, т. 1 от Индивидуалния договор, чл. 280, чл. 292, т. 8 във вр. с чл. 30, т. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020-2022 г. във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 от Закона за здравното осигуряване.

Счита, че процесната заповед, в обжалваните й части, е незаконосъобразна, постановена при неправилно приложение на материалния закон и при допуснати съществени нарушения на административно производствените правила. В тази връзка сочи, че дейностите в описаните случай са действително и реално извършени, при спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., както и че са спазени изискванията за хоспитализация и дехоспитализация на пациенти, които са заложени в лечебния алгоритъм на съответните клинични пътеки.

Релевира възражения, че при извършване на проверката, въз основа на която е издадена процесната заповед административният орган е допуснал съществени нарушения на процесуалните правила, довели до опорочаване на цялото административно производство и налагат отмяна на административния акт, без съдът да се произнася по същество.

Моли съда да постанови решение, с което да отмени Заповед за налагане на санкции № РД-21-152/13.06.2022 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) гр.Кърджали, в частите й по т. 1, т. 2, т. 3 и т. 5, с които на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., е наложена финансова неустойка общо в размер на 800 лв., като присъди направените деловодни разноски.

В съдебно заседание, редовно призован, не изпраща представител. От пълномощника адв. Н. М. е депозирана молба/с вх. № 2442 от 11.10.2022 г./, с която поддържа депозираната жалба по изложените в нея съображения. Излага доводи за неоснователност на заповедта за налагане на санкции в оспорените и части. В този смисъл сочи, че от заключенията на вещите лица се установявало, че относно случаите по т. 1, т. 2, т. 3 и т. 5 се били налице индикациите за хоспитализация на съответните пациенти, както иса били изпълнение диагностично-лечебните алгоритми за съответната пътека.

Ответникът – директор на РЗОК Кърджали, чрез процесуалния си представител - юк. С., оспорва жалбата и моли за отхвърлянето й като неоснователна. Сочи, че оспорената заповед е законосъобразна, тъй като съдържа всички изискуеми от закона реквизити, издадена е от компетентен орган, и в нея са посочени точно законовите разпоредби, нарушени виновно от страна на жалбоподателя. В представеното писмено становище излага подробни съображения, че по случаите, описани в т. 1, т. 2 и т. 3 от процесната заповед за налагане на санкции изпълнителят на болнична медицинска помощ /ИБМП/ бил нарушил изискванията на чл. 292, т. 6, б. „а“ и чл. 275, ал. 1, т. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. Относно нарушението, описано в т. 5 от заповедта, релевира доводи, че ИБМП е нарушил чл. 280, чл. 292, т. 8, във вр. с  чл. 375, ал. 1, чл. 30, т. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. Оспорва изцяло заключенията на вещите лица.

Моли съда да постанови решение, с което да отхвърли подадената жалба. Претендира юрисконсултско възнаграждение.

Съдът като прецени събраните по делото доказателства в тяхната съвкупност и поотделно, намира за установено от фактическа и правна страна следното:

Със Заповед № РД-20-107/16.03.2022 г. на директора на РЗОК – Кърджали/л. 29/, е наредена проверка на лечебното заведение за болнична медицинска помощ МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ АД, ***, по изпълнение на Договор № ***/*** г. В съответствие с цитираната заповед е извършена проверка на лечебното заведение, обхващаща периода от 01.09.2021 г. – 30.11.2021 г. За резултата от проверката е изготвен Протокол № ПП-1166/29.04.2022 г. от контрольори при РЗОК – Кърджали/л. 22 – л. 34/, в който, по отношение дейността на лечебното заведение за гореописания период, са констатирани нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ, описани в т. 1.1 – т. 1.5;

Против констатациите по протокола е постъпило възражение от представляващия МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ АД, ***, материализирано в писмено становище с вх. № 29-02-303/12.05.2022 г./л. 30/. Възражението е разгледано от надлежно определена арбитражна комисия на заседание от 31.05.2022 г., при което с Решение № 4/31.05.2022 г./л. 36 – л. 37/ е потвърдила констатациите по т. 1.1. до 1.5 от Протокол № ПП-166/29.04.2022 г.;

За констатираните нарушения при проверката, служителите на РЗОК – Кърджали са изготвили и Доклад с № ДЗ-340/13.05.2022 г./л. 14 – л. 21/;  

Предвид резултатите от извършената проверка и на основание чл. 76, ал. 2, чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 и т. 6б от Закона за здравното осигуряване, чл. 424, ал. 1 и чл. 414, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., директорът на РЗОК – Кърджали е издал Заповед за налагане на санкции № РД-21-152/13.06.2020 г./л. 5 – л. 7/, предмет на настоящето производство, с която на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ АД, *** е наложена финансова неустойка общо в размер на 1 000 лв., за нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ и нарушения на установените изисквания за работа с медицинска документация, подробно описани в т. 1 – т. 5. 

При така установената фактическа обстановка, съдът намира, че процесната жалба е подадена  в срока по чл. 149, ал. 3  от АПК,  от надлежна страна и при наличен правен интерес, в предвидената от закона писмена форма, срещу административен акт, който подлежи на оспорване, т.е. на съдебен контрол за законосъобразност, поради което се явява процесуално допустима.

След извършване на проверката по чл. 168 от АПК, относно законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания по чл. 146 от АПК, съдът намира за установено, следното:

Оспорената заповед е издадена от компетентен по място, материя и степен орган в предписаната от чл. 59, ал. 2 от АПК писмена форма, съдържащ фактически и правни основания за постановяването му и при спазване на административнопроизводствените правила. Заповедта съдържа всички необходими реквизити, съобразно изискванията на горецитираната разпоредба. В този смисъл, съдът приема, че атакуваната заповед е съобразена с изискванията на закона и поражда валидно правно действие.

Във връзка с горното следва да се отбележи, че релевираното твърдение за съществено нарушение на процесуалните правила е формално и бланкетно въведено, без изложени конкретни обстоятелства и факти. Съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. По силата на ал. 3 на чл. 72 от ЗЗО, служителите на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор или на оправомощено от него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице.

Функциите, обема на компетентността, предмета и последиците при извършването на контрола е уреден в чл. 72 и сл. ЗЗО и в Инструкция № РД-16-43 от 9.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване, издадена на основание чл. 72, ал. 10 от ЗЗО.

Съгласно чл. 11, ал. 1 на действащата към момента на осъществяване на проверката Инструкция № РД-16-43 от 9.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване/изм. и доп. - Инструкция № РД-16-26 от 19.05.2021 г., в сила от 19.05.2021 г., изм. - Инструкция № РД-16-17 от 1.04.2022 г./,служителите на РЗОК - контрольори могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по заповед на нейния директор. В конкретния случай, Заповед № РД-20-107/16.03.2022 г., на директора на РЗОК – Кърджали, с която е разпоредена проверката на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ АД, вследствие на резултатите от която е издадена и оспорената заповед, съдържа изискуемите реквизити в съответствие с изискванията на Инструкцията, а именно: правните и фактическите основания за издаването й; длъжностните лица от РЗОК – Кърджали; проверяваното лечебно заведение и неговото месторазположение; види, задачата и срока на проверката. 

Процесната проверка е извършена от контрольори, служители на РЗОК – Кърджали, а именно: д-р К. Г., М. П., К. К. и А. Т. Предвид състава на проверяващия екип, в чийто състав единствено едно от длъжностните лица е с образователно-квалификационна степ магистър по медицина, евентуално възраженията на жалбоподателя се основават на разпоредбата на чл. 5, ал. 2 от Инструкцията, съгласно която норма, при осъществяване на контрол върху изпълнителите на медицинска помощ длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, които нямат образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар), нямат правомощията по чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО.

Безспорно, с оглед цитираната норма, контрольор без образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар) е лишен от правомощие да констатира факти и обстоятелства във връзка с критериите за качество и достъпност на оказаната медицинска помощ по чл. 59в от ЗЗО.

В конкретния случай обаче, не се касае за констатирани нарушения, по отношение на които административният орган е приел, че е налице несъответствие на дейността на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД в съответствие с чл. 59в.  

С оглед горното нарушението, предмет на заповедта в оспорените й части – по т. 1, т. 2, т. 3 и т. 5, издадена въз основа на констатациите в т. 1.1, т. 1.2, т. 1.3 и т. 1.5 от съставения Протокол № ПП-166/29.04.2022 г., не се отнася до качеството и достъпността на оказаната медицинска помощ, поради което проверката на процесния случай, относно спазване на изискванията на НРД и ИД, не е подчинена на изискването, същата да е осъществена от контрольори с образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар). 

 Оспореният акт е издаден от компетентен орган – директора на РЗОК Кърджали, който по силата на чл. 76, ал. 2 от ЗЗО, разполага с правомощието да издава заповед за налагане на санкция. В тази връзка, видно от материалите по административната преписка изпълнителният директор на  МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ АД е подал възражения срещу констатациите при проверката, които са били разгледани и отхвърлени като неоснователни от арбитражната комисия. Това обстоятелство не е спорно в производството.

С настоящата жалба е налице частично оспорване на издадената заповед за налагане на санкции, а именно в частите й по т. 1, т. 2, т. 3 – за нарушения на чл. 292, т. 6, б. „а“ и чл. 275, ал. 1, т. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. и т. 5 – за нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 280, чл. 292, т. 8, във вр. с  чл. 375, ал. 1, чл. 30, т. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО.

С разпоредбата на чл. 414, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020 г.-2022 г., посочена като основание за налагане на санкцията за нарушението, установена в т. 3 от заповедта, оспорени с процесната жалба, е предвидено, когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 200 до 500 лв.

Разгледана по същество жалбата се явява основателна, по следните съображения:

В т. 1, т. 2 и т. 3 от заповедта е прието, че е налице нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 292, т. 6, б. „а“ и чл. 275, ал. 1, т. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., изразяващо се в това, че и при трите отчетени случая по КП № 50.1 „***“ с основна диагноза „*** с МКБ код ***, съответно с ИЗ № *** на ЗОЛ В. П. Г., ИЗ № *** на ЗОЛ Р. О. Ш. и ИЗ № *** на ЗОЛ Ф. Д. В., не са били налице индикации за хоспитализация по КП № 50.1. Изложени са мотиви, че от извършените консултативни прегледи в извънболничната медицинска помощ преди хоспитализацията липсват медицински данни за ***, причинен от ***.Извършения ***,също не потвърждава поставената диагноза. Описаните анамнестични данни и обективно състояние от извършения амбулаторен преглед в извънболнична медицинска помощ не съответстват на описаните оплаквания и обективно състояние на ЗОЛ в ИЗ при приема в ЛЗБП и не потвърждават наличие на индикации за осъществената хоспитализация по КП № 50.1 с основна диагноза ,***“

Видно от заключението на вещото лице със специалност „***“ д-р К.И., по назначената от съда съдебно–медицинска експертиза/л. 218 - л. 219/, което съдът приема изцяло като обективно, компетентно изготвено и отговарящо на поставените въпроси по експертизата, по отношение и на трите описани случая в т. 1 – т. 3 от заповедта са били налице индикациите за хоспитализация по КП № 50.1 „***“ – ***, ***. В тази връзка е посочено, че относно ЗОЛ В. П. Г. са били налице – ***; Относно ЗОЛ Р. О. Ш. са били налице ***; Относно ЗОЛ Ф. Д. В. са били налице ***. В заключението на вещото лице изрично е отразено, че диагнозата *** е клинична, т.е. поставя се на базата на изявените *** симптоми. Отрицателният *** резултат не изключва диагнозата ***. *** изследването подпомага деференцирането на *** от други, които ***. В самата КП 50.1 е упоменато, че „*** изследване при *** може да бъде негативно”.

Според вещото лице, при всички ЗОЛ е спазен ДЛА по клиничната пътека.

На зададените въпроси в съдебно заседание д-р И. уточнява, че пациентката В. П. е постъпила в  болницата на 16.11.2021 г., в 8.30 ч., с изразена ***, а това са белези на ***. Тя е била при *** д-р Ч. на 15.11.2021 г., т.е. предния ден, и там *** не е отчела *** ***, но това е един ден преди хоспитализация. В разстояние на това време може да се е появила ***. Трябва да се има предвид, че пациентката е близо **-годишна, с *** – тя е с *** и ***. *** при нея по-трудно могат да бъдат причина за хоспитализация. За пациента Р. О. сочи, че постъпва в лечебното заведение на 23.09.2021 г., в 15.30 ч., като в случая се касае за ***. ***. На 23.09.2021 г., в 11 ч. е бил при ***, който го насочва за хоспитализация с водеща диагноза „***“, като е приет същия ден, в 15.30 ч., но при приемането му, той е бил ***, т.е. ***. Приет е с ***, ***, като това са белези за ***. Всички симптоми са настъпили ***.

На въпроса на пълномощника на ответника, че за Р. О. Ш. са били констатирани 8 хоспитализации по КП – за периода от 01.12.2013 г. до 30.09.2021 г., сочи, че практически, колкото ***, толкова ***. Теоретично е възможно е има толкова хоспитализации.

В заключение, на въпроса на съда, с категоричност заявява, че и то трите отчетени случая са били налице индикациите за хоспитализация по КП № 50.1 „***“.

При преценката на приетите по делото релевантни доказателства, респ.  приложените към ИЗ № *** на ЗОЛ В. П. Г., ИЗ № *** на ЗОЛ Р. О. Ш. и ИЗ № *** на ЗОЛ Ф. Д. В./л. 86 – л. 143/ и заключението на вещото лице д-р К.И., съдът намира, че и по отношение на трите описани в т. 1 – т. 3 от заповедта отчетени случая, за всяко едно от ЗОЛ са били налице индикации за хоспитализация по КП № 50.1, а именно: ***, то във всеки един от трите случая е била налице необходимостта от незабавен прием и изготвяне на диагностично-лечебен план по КП № 50.1. В процесната заповед за всеки един от случаите, е прието, че не са били налице индикации за хоспитализирането на ЗОЛ, мотивирани единствено с липсата на данни от консултативните прегледи в извънболничната медицинска помощ преди хоспитализацията за ***, както и с резултатите от извършения ***, които не потвърждавали поставената диагноза. Съгласно въведените изисквания по КП № 50.1., по тази клинична пътека се извършва ***. Една от основните диагностични процедури по КП е ***, каквато безспорно е извършена на всеки един от пациентите, като видно от ИЗ за резултат от разчитането е отразено: „******“ (т. 1); „***. ***“ (т. 2) и като резултат - „***. ***“ (т. 3).  Такива резултати от извършената процедура *** обаче, не биха могли да обосноват извод за липса на индикации за хоспитализация на ЗОЛ по КП № 50.1, в който смисъл е заключението на вещото лице, което съдът кредитира изцяло като компетентно и обективно изготвено. Както сочи вещото лице, а и видно от съдържанието на КП, в частта относно изискванията за завършеност на клиничната пътека изрично е отразено: „*** изследване при *** може да бъде негативно“. Предвид това и с оглед и заключението на вещото лице, че във всеки един от случаите симптомите при ЗОЛ са настъпили внезапно и са били налице индикациите за хоспитализация на пациентите по КП № 50.1, т.е. били налице внезапно настъпили *** – белези на ***, то изводите на проверяващия екип и основаните въз основа на тях мотиви в заповедта за липса на индикация за хоспитализация на ЗОЛ, описани в т. 1 – т. 3 от оспорения акт, са необосновани и некореспондиращи с доказателствата по съответното ИЗ.

Съгласно чл. 275, ал. 1, т. 1 от НРД МД за 2020 – 2022 г., за да бъде хоспитализиран/приет пациент за лечение по дадена КП, АПр и КПр, следва да е с непрекъснати здравноосигурителни права и да са налице индикациите за хоспитализация/лечение, включени КП, АПр и КПр.

По гореизложените съображения, настоящият състав намира, че в конкретния случай по делото не се установиха описаните в т. 1, т. 2 и т. 3 от оспорената заповед нарушения на чл. 292, т. 6, б. „а“ и чл. 275, ал. 1, т. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., поради което не са били налице материалноправните предпоставки за налагане на санкция по чл. 414, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г. и в тези й части/т. 1-3/ заповедта следва да бъде отменена, като незаконосъобразна;

В т. 5 от заповедта е отразено констатирано нарушение на чл. 280, чл. 292, т. 8, във вр. с  чл. 375, ал. 1, чл. 30, т. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., изразяващо се в нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, при отчетени случаи по  КП № 145. „***“ с основна диагноза „***“, ИЗ № *** на ЗОЛ Ю. А. А., изразяващо се в неспазване на критериите за дехоспитализация. Изложени са мотиви, че лицето е дехоспитализирано на 18.05.2021 г. в *** отделение на МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ *** и в срок до 30-дни от дехоспитализацията е отчетена нова хоспитализация по същата КП в друго лечебно заведение – ***, където ЗОЛ е било хоспитализирано на 21.05.2021 г. отново по КП № 145. Посочено е, че на горепосоченото основание с установена повторна хоспитализация на ЗОЛ срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента в друго ЛЗБП, проверяващия екип констатира не спазени медицински критерии за дехоспитализация.

Съгласно чл. 357, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г, когато срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

 От заключението на вещото лице д-р Д.Д. - ***/л. 222 – л. 224/, се установява, че от материалите по ИЗ № *** на ЗОЛ Ю. А. А. - т. 5 от заповедта, не е констатирал неспазване на медицинските критерии за дехоспитализация и диагностично лечебния алгоритъм по КП №145 в конкретния клиничен случай.

Хоспитализацията в *** няколко дни по-късно не е била наложителна, тъй като болната е била вън от опасност за живота с ***. Смята се, че наличието на *** е достатъчно условие ***. Докато обратно, хоспитализацията в МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ АД е била строго наложителна и е довела пряко до спасяването на живота на болната, ***.

В експертизата е посочено, че се касае за пациент, ***. Извършено е подробно описание на извършените в лечебното заведение процедури на ЗОЛ, както и на данните от *** лист, *** протокол и *** изследване. Предвид това вещото лице е приело, че пациентката ***. Посочил е, че от декурзуса се вижда, че ***, което означавало, че индикациите за дехоспитализация на ЗОЛ, лекувани по КП № 145 - *** и липса на значими субективни оплаквания, са спазени и изпълнени.

В съдебно заседание на зададените му въпроси вещото лице сочи, че ***. Пояснява, че конкретният случай е бил разгледан от него в рамките на две седмици, при което констатирал, че пациентката е била ***, тя е хоспитализирана *** и са й спасили живота.

Счита, че в случая, тъй като има повторна рехоспитализация в ***, проверяващия екип от РЗОК на практика е решил, че колегите му в гр. Кърджали, не са си свършили работата, но от съдържанието на доказателствата установил, че ЗОЛ е била в *** състояние, ***. В деня на изписването, ***. Пациентката, мисля, че е изписана с ***, което означава, че нещата не са толкова драстични и пациентът не е нужно да спазва *** режим, за да ***, сиреч, пациентката е била в едно стабилизирано състояние. Не е било необходимо след няколко дена да ходи в ***.

Излага доводи, че в *** е ***, а не ***, който е лекуван в МБАЛ „Ат. Дафовски“ – ***. Според вещото лице това не може да се приеме за излишно, но счита, че пациентката е можело да изчака още 20-30 дни, защото ***. Извършеното лечение в МБАЛ „Ат. Дафовски“ е било наложително и спешно, защото е било животоспасяващо. От документална гледна точка критериите са издържани. Причината, за да се отхвърли КП е била, че е имало повторна хоспитализация в ***.

Съдът, извършвайки анализ на доказателствата в ИЗ № *** на ЗОЛ Ю. А. А./л. 174 – л. 195/ и заключението на вещото лице Д., което кредитира напълно като компетентно и обективно изготвено, намира, че по отношение на описания в т. 5 от заповедта отчетен случай КП № 145. „***“ с основна диагноза „***“, ИЗ № *** на ЗОЛ Ю. А. А., не се установява неспазване на критериите за дехоспитализация, респ. приетото от административния орган нарушение на чл. 292, т. 8 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. е недоказано и наложената санкция се явява незаконосъобразна.

Във връзка с горното на първо място следва да бъде посочено, че от съдържанието на оспорената заповед и Протокол № 166829.04.2022 г., към който тя препраща, се установява, че органите на РЗОК – Кърджали са обосновали изводите си за неспазване на критериите за дехоспитализация по описания в т. 5 случай, единствено с откритите данни, че в срок до 30-дни от дехоспитализацията е отчетена нова хоспитализация по същата КП в друго лечебно заведение – ***, където ЗОЛ е било хоспитализирано на 21.05.2021 г. отново по КП № 145. Както в заповедта, така и в протокола от проверка липсва каквото и да друго фактическо основание, въз основа на което да е аргументиран изводът за незпазване на критериите за дехоспитализация от страна на лекуващия екип в МБАЛ „Ат. Дафовски“ . Предвид това следва да се отбележи, че цитираната норма на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. С други думи, наличието на повторна хоспитализация в 30-дневен срок от дехоспитализацията, не може да обоснове автоматично нарушение на критериите за хоспитализация или дехоспитализация по първоначалното хоспитализиране на ЗОЛ, а е идинствено основание да не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД. За приложението на тази норма следва да се извърши и проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, то се предполага, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. В връзка с последното е и трайната практика на ВАС - Решение № 9451 от 19.06.2019 г. на ВАС по адм. д. № 1809/2019 г., VI о; Решение № 7661 от 22.05.2019 г. на ВАС по адм. д. № 8632/2018 г., VI о; Решение № 7490 от 20.05.2019 г. на ВАС по адм. д. № 6285/2018 г., VI о; Решение № 15306 от 10.12.2018 г. на ВАС по адм. д. № 6655/2018 г., VI о; Решение № 14336 от 21.11.2018 г. на ВАС по адм. д. № 11269/2017 г., VI о; Решение № 8265 от 19.6.2018 г. на ВАС по адм. дело № 3587/2017 г., VI о; Решение № 13733 от 5.11.2020 г. на ВАС по адм. д. № 3825/2020 г., VI о.; Решение № 2803 от 1.03.2021 г. на ВАС по адм. д. № 11379/2020 г., VI о.; Решение № 6212 от 25.05.2021 г. на ВАС по адм. д. № 2548/2021 г., VI о.

В оспорената заповед и протокола за проверка, от една страна се твърди не се сочат доказателства за извършена проверка по отношение на втората хоспитализация, а от друга не се излагат конкретни фактически основания за неспазване на критериите за дехоспитализация по отчетения случай с ИЗ № *** на ЗОЛ Ю. А. А. в МБАЛ „Д-р Атанас Дафовски“ АД ***. Медицинските критери за дехоспитализация по КП № 145. „***“ са: ***. Едва в писмената защита на пълномощника на ответника, представена в хода на устните състезания по делото, се твърди, че в конкретния случай по т. 5 не са спазени критерите за дехоспитализация - ***. В този смисъл, е недопустимо мотивите на административния акт да се представят едва в хода на производството пред съда по оспорването му, поради което изложеното в писмената защита не може да замести мотивите на органа, издател на акта. На следващо място, въведените в писмената защита доводи за фактическите основания, с които е прието, че е налице неспазване на критериите за дехоспитализация, освен, че не намират опора в доказателства по ИЗ се опровергават напълно от заключението на вещото лице Д., което съдът кредитира в цялост като обективно и компетентно изготвено. В тази връзка в съдебно заседание вещото лице сочи конкретния запис в *** лист, въз основа на който приема, че е спазен критерият ***. Що се отнася до критерия липса на значими субективни оплаквания, то очевидно същият би бил неспазен, ако в ИЗ се съдържат данни или медицински документи за наличието на такива, каквито по преписката липсват.

В заключение, извършващите проверката контрольори на РЗОК и издателят на заповедта е следвало да извършат преценка на всички релевантни факти и съберат относимите доказателства, преди да приемат за извършено или не процесното нарушение, описано в т. 5 от оспорения акт, което не е извършено в настоящия случай и е довело до постановяването на незаконосъобразен акт в тази му част.

Предвид всичко това, съдът намира, че в процеса не е доказано описаното нарушение по т. 5 от заповедта, респ. не е налице визираното нарушение на чл. 280, чл. 292, т. 8, във вр. с  чл. 375, ал. 1, чл. 30, т. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., поради което не са били налице материалноправните предпоставки за налагане на санкция по чл. 414, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г. и в тази й част заповедта следва да бъде отменена.

При този изход на делото и своевременно направените от страните искания за присъждане на разноски, такива следва да бъдат присъдени в полза на жалбоподателя общо в размер на 1 410 лв., от които 50 лв. внесена държавна такса, 360 лв. заплатено адвокатско възнаграждение с ДДС и 1 000 лв., произтичащи от внесен депозит за вещи лица.

Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, съдът 

 

                                            Р Е Ш И  :

 

ОТМЕНЯ Заповед за налагане на санкции № РД-21-152/13.06.2022 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) гр.Кърджали, в частите й по т. 1, т. 2, т. 3 и т. 5, с които на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., е наложена финансова неустойка общо в размер на 800 лв., за извършени нарушения на чл. 292, т. 6, б. „а“ и чл. 275, ал. 1, т. 1 от НРД за МД за 2020 – 2022 г., чл. 13, ал. 1, т. 1 от Индивидуалния договор, чл. 280, чл. 292, т. 8 във вр. с чл. 30, т. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020-2022 г. във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 от Закона за здравното осигуряване.

ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/ – Кърджали, с адрес – ***, да заплати на Многопрофилна болница за активно лечение/МБАЛ/ „Д-р Атанас Дафовски”АД, със седалище и адрес на управление ***, с  ЕИК ***, деловодни разноски в размер на 1 410 лева.

Препис от решението да се връчи на страните.

Решението подлежи на касационно обжалване пред ВАС, чрез Административен съд – Кърджали, в 14 - дневен срок от деня на съобщението, че е изготвено.

                                                                              Председател: