Р Е Ш
Е Н И Е
Номер 270 16.09.2020 година Град Бургас
В ИМЕТО НА НАРОДА
Бургаски окръжен съд граждански състав
На двадесети август Година две хиляди и двадесета
В открито заседание в следния състав:
Председател: Симеон Михов
Членове:
Съдебни заседатели:
Секретар Жана Кметска
Прокурор
като разгледа докладваното от С.Михов
търговско дело номер 225 по описа за 2019 година.
Производството по делото е образувано по повод искова молба, подадена от „Многопрофилна болница активно лечение - Д-р Маджуров“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, ж.к. „Зорница“, срещу блок № 15, представлявано от управителя д-р Александър Георгиев Маджуров, чрез адв. Мина Дедова от АК-София, със съдебен адрес: гр. София 1000, ул. „Цар Калоян“ № 6, ет. 4, офис 413 против Национална здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ *********, с адрес: гр. София 1407, ул. „Кричим“ № 1, представлявана от управителя д-р Дечо Дечев, чрез пълномощника Петя Демирева, главен юрисконсулт в РЗОК - Бургас, със съдебен адрес: гр. Бургас, парк „Езеро“, с която се иска да бъде осъден ответникът да заплати на лечебното заведение следните суми: 7 294 лв., представляващи цената на извършена и отчетена, но незаплатена болнична медицинска помощ по амбулаторни процедури по Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 021158/ 19.02.2015 г. за периода 01.10.2016 г. - 31.10.2016 г.; 1 762,86 лв., представляващи законна лихва за забава върху главницата от 7 294 лв. за периода от 01.12.2016 г. до датата на подаване на исковата молба – 22.04.2019г.; 23 149 лв., представляващи цената на извършена и отчетена, но незаплатена болнична медицинска помощ по амбулаторни процедури по Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 021158/ 19.02.2015г. за периода 01.11.2016 г. - 30.11.2016 г.; 5 401,87 лева, представляващи законна лихва за забава върху на главницата по от 23 149 лв. за периода от 31.12.2016 г. до датата на подаване на исковата молба – 22.04.2019 г., ведно със законната лихва върху главниците от датата на предявяване на исковата молба (22.04.2019г.) до окончателното ѝ изплащане. Твърди се в исковата молба, че МБАЛ ,,Д-р Маджуров“ ООД е надлежно регистрирано лечебно заведение за болнична помощ, което като изпълнител сключило с ответника като възложител, представляван чрез директора на РЗОК-Бургас, договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 021158/ 19.02.2015г., ведно с Приложение № 1: „Списък на специалистите, оказващи медицинска помощ по КП“ и Приложение № 2: „Стойности на дейностите в болничната медицинска помощ, (БМП) медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти в БМП за лечение на злокачествени заболявания, в условията на БМП“, в сила от 01.01.2015г. Срокът на договора, съгласно чл. 57 от същия, е за срока на действие на НРД за МД за 2015 г. и е в сила до приемането на нов или при промяна на действащия НРД. Ищецът се е задължил да оказва болнична медицинска помощ по клинични пътеки на посочените в чл.1 ал.1 от договора лица, със съдържание, посочено в Приложение № 16 от НРД за МД за 2015г. и приложения № 16 и № 2 към договора, а възложителят – НЗОК, да заплаща договорената, извършена и отчетена медицинска помощ (чл.18 ал.1, т.1) по цени на клиничните пътеки съгласно Договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 г. за приемане на обеми и цени на медицинската помощ за 2015г. между НЗОК и БЛС, възпроизведени в договора. Към датата на сключване на договора не били определени стойности на БМП за цялата 2015г., а само за месеците януари и февруари. На 29.03.2016 г., НС на НЗОК приел Решение № РД-НС-04-24-1. На 19.05.2016г. към договора за КП било сключено Допълнително споразумение № 33/19.05.2016 г. с Приложение № 1 и № 2, с което е изменен чл. 18 от договора, както и редица други разпоредби. С анекси от 05.01.2016 г., 12.01.2016 г., 28.01.2016 г., 10.02.2016 г., 02.03.2016 г., 12.03.2016 г., 06.04.2016 г., 13.05.2016 г., 30.05.2016 г., 02.06.2016 г., 27.06.2016 г., 06.07.2016 г., 07.07.2016 г. 18.07.2016 г., 29.07.2016 г., 17.08.2016 г., 19.08.2016 г., 01.09.2016 г., 20.09.2016 г., 03.10.2016 г., 20.10.2016 г., 23.11.2016 г., 15.12.2016 г. и 27.12.2016 г. било изменено Приложение № 2 към договора за КП.
„Многопрофилна болница активно лечение - Д-р Маджуров“ ООД като изправна страна по договора в периода 01.10.2016 г. – 01.12.2016 г., е оказал на пациенти болнична помощ по КП, осигурил е чрез медицинския си персонал 24-часово непрекъснато изпълнение на медицинска помощ при спешни състояния и координация с лечебни заведения за извънболнична и болнична помощ (чл. 11 т. 1, т.2 и т.3 от договора). Съгласно чл.35 от договора (чл. 45 след изменението с допълнителното споразумение), ответникът заплаща чрез РЗОК до 30-то число на месеца, следващ отчетния, извършената и отчетена от ищеца дейност, предмет на процесния договор. Ищецът ежедневно отчитал оказаната от него болнична помощ по електронен път в информационна система на НЗОК, като отчетите съдържали информация за хоспитализираните и дехоспитализираните пациенти по съответните КП, включваща извършените дейности, съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП, вложените медицински изделия и лекарствени продукти, които се заплащат извън цената на съответните КП. На основание чл. 31 ал. 10 от договора след изменението с допълнителното споразумение, след окончателна обработка на календарния месец, РЗОК изпраща на ищеца месечни известия по електронен път, съдържащи отхвърлената от заплащане дейност и съответното основание за отхвърляне. За процесния период 01.10.2016 г. - 01.12.2016 г., ответникът изпратил на МБАЛ месечни известия, съдържащи отхвърлената от заплащане медицинска дейност на обща стойност 87 120 лв., както следва: за месец октомври 2016 г. – 7 294 лв., дължими за КП; за месец ноември 2016 г. – 23 149 лв., дължими за КП. Останалата извършена и отчетена дейност била заплатена на основание издадените спецификации. На основание чл. 3 ал. 2 от договора, възложителят дължи законна лихва за забава при неплащане в срок. Ответникът е изпаднал в забава след 30-то число на месеца, следващ отчетния месец (чл. 35 от договора / чл. 45 след изменението). Общо дължимото обезщетение за забава било в размер на 7 164,73 лв. Ищецът се позовава на чл. 4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2016г., съгласно който при извършени и отчетени случаи на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2 към договорите с НЗОК, изпълнителят на БМП подава в сроковете за отчитане по чл. 217 ал. 10 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК, писмено заявление до директора на РЗОК за увеличаване на месечната стойност за тези случаи, а за случаите извън случаите на спешна диагностика и лечение, в писменото уведомление се посочват причините за допускане извършването на такива хоспитализации. В чл. 39 и чл. 40 от договора след изменението изрично са предвидени ред и условия за заплащане на отчетената медицинска помощ над планираните разходи, които изискват подадено заявление до възложителя по договора за увеличаване на месечната стойност и издаването на индивидуален административен акт - решение на надзорния съвет на НЗОК, което би съставлявало изменение на договора по отношение на установените лимити, което в рамките на договорното правоотношение неведнъж било осъществявано. От друга страна, в договорите не била предвидена възможност, след изчерпване на предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати извършването на определените по договора дейности, а изрично е въведено изискване постоянно да осигурява договорената помощ и да разполага по всяко време на изпълнение на договора с медицински специалисти, да осигурява непрекъснато 24 часово изпълнение на лечебната дейност. Лимитите били определяни в края на прогнозния период – видно от датите на сключените анекси към договора, предвид което за ищеца било невъзможно да планира неспешните медицински дейности. Изводът е, че извършените дейности над договорените лимити са в изпълнение на договора.
Според „Многопрофилна болница активно лечение - Д-р Маджуров“ ООД, нищожни са договорните клаузи, предвиждащи ограничение при заплащането на извършената и отчетена дейност - чл. 20 т.6, чл.40 ал.2, чл. 42 ал.1 от договора за КП, съответно чл. 34 ал. 1 в редакцията след изменението с допълнителното споразумение, предвиждащи, че НЗОК заплаща само фактури, чиято месечна стойност не надвишава размера на определените стойности на изпълнителя, посочени в Приложение № 2. Цитираните договорни клаузи противоречат на чл.52 от Конституцията на РБ, чл.5 и чл. 35 от ЗЗО, тъй като поставят оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица в зависимост от обстоятелството, дали необходимостта е възникнала в рамките на определените от здравната каса стойностни лимити. Това от своя страна води до неравнопоставеност при третирането на лица, потърсили медицинска помощ преди или след изчерпване на тези лимитни стойности, поради което на основание чл. 26 ал. 1, пр.1 от ЗЗД, предвиждащите такива ограничения договорни клаузи са нищожни и като такива не произвеждат действие.
Ищецът се позовава на разпоредбите на чл. 59 ал. 1 от ЗЗО вр.с чл. 29 ал. 1 от НРД, съгласно които изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане за извършените дейности при условията и по реда на сключения между страните договор. Излага подробни аргументи относно правото на здравно осигуряване и съответстващото му законово задължение, НЗОК да заплати разходите за лечението на лечебното заведение, в което съответното лице е избрало да се лекува. Счита, че отношенията между страните следва да се уредят съобразно правилата на чл. 258 и чл. 266 от ЗЗД, след като болницата е извършила възложената от ответника работа, която е отчетена по надлежния ред. Липсва твърдение тази работа да е некачествена или в отклонение от медицинските стандарти, като контролът е осъществен от възложителя, поради което последният дължи заплащане на всички дейности по уговорените дейности, фактурирани съобразно стойностите, уговорени между страните. Представя доказателства и претендира заплащането на направените разноски.
Ответното
дружество с отговора на исковата молба, твърди неоснователност на исковете,
като оспорва дължимостта на претендираната от ищеца сума, тъй като НЗОК не ги дължи на основание договор № 021158/ 19.02.2015
г., след като сумата е над определените стойности на медицинските
дейности в приложение № 2 и чл.4 от ЗБНЗОК за 2015г. Алтернативно, в случай че
съдът приеме, че НЗОК дължи суми за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки над определените стойности на медицински дейности в приложение № 2 към
договор № 021158/19.02.2015 г., оспорва размера на иска поради недоказаност на
спешността на извършените хоспитализации и на спазен лечебно-диагностичен алгоритъм
по съответните КП. Процесният договор е подписан на основание чл.59 от ЗЗО, НРД
за медицински дейности за 2015 г. и ЗБНЗОК, същият е особен вид договор, за
който основните правила, принципи и условия, при които се сключват, са изрично
уредени в специален закон - раздел VIII от ЗЗО, а наличието на специални
правила изключва приложението на общите по ЗЗД. Тази теза произтича от Определение № 875/ 20.06.2012 г. на ВКС по гр.д.№
198/2012 г. III г.о, ГК на ВКС. Ответната страна счита също така, че задължението
на НЗОК е да заплаща извършването на определените с договора дейности, отчетена
по съответния ред, но в рамките на предварително определените стойности по чл.4
от ЗБНЗОК за 2016г, които ответникът е заплащал добросъвестно по договорените
стойности.
Второ, НЗОК оспорва твърдението за нищожност на посочените клаузи от процесния договор. Определянето на обема на дейност/ изработка/ доставка е част от съществените условия на договора и по-скоро липсата на обем/ количество, което трябва да се престира, влече след себе си нищожност. В тази връзка, НЗОК планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица, медицинска помощ по чл.55 ал.2, т.2 от ЗЗО в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори. През 2016 г. в актовете, определящи методиките за закупуване на видовете медицинска помощ, съгласно ЗЗО, а именно Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинска помощ по чл.55 ал.2, т.2 от ЗЗО, Решение № РД-НС-04-24-1/ 29.03.2016 г. на НС на НЗОК по чл.54 ал.9 и чл.59а ал.6 от ЗЗО на Надзорния съвет на НЗОК и НРД за медицинските дейности за 2015 г. се прилага условието, че стойностите по финансовоотчетните документи, представени от изпълнителите на болнична медицинска помощ по договор с НЗОК, не следва да надвишават размера на стойностите, определени в Приложение № 2 към индивидуалния договор на изпълнителя. Процесният договор има характера на административен договор.
Трето, подробният анализ на нормативната уредба на финансирането на болничната помощ и на нормативните изисквания относно първичните медицински и финансовоотчетни документи сочи, че при достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя на БМП за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, ищецът следва да формира листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. За случаите на спешна диагностика и лечение, изпълнителят на БМП може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите за дейностите в БМП в приложение № 2 от индивидуалния договор. Съгласно чл. 21 ал. 5 от Приложение № 2Б „Методика за заплащане на дейностите в болнична медицинска помощ“, при увеличение размера на стойността на разходите, промените в приложение № 2 към индивидуалния договор се договарят между изпълнителя и директора на РЗОК в срока за представяне в РЗОК на отчетите за съответния месец. Само по изключение, при особено тежки или сложни случаи по медицински показатели, както и случаи, свързани с форсмажорни обстоятелства, изпълнителят информира незабавно директора на съответната РЗОК с писмо, в което излагал мотиви за заплащане. Случаите се разглеждат от Надзорния съвет на НЗОК и от Управителния съвет на БЛС, като решение за заплащането им се взима при наличие на бюджетни средства.
Четвърто, по искането на ищеца с вх.№ 29-02-868/ 27.10.2016 г. за заплащане на извършените и незаплатени над договорената стойност за болнична медицинска помощ за дейности м. октомври и ноември 2016 г., директорът на РЗОК-Бургас е направил предложение до НС на НЗОК за коригиране на стойностите с писмо с изх.№ 02/35-00-1945/ 27.10.2016 г., но НС на НЗОК не се е произнесъл с решение. Освен това, за да бъде заплатена извършената от лечебното заведение дейност, всички от болнично лекуваните пациенти следва да са били в такова здравословно състояние, което квалифицира лечението им за спешно, а липсва конкретизация кои от претендираните за заплащане случаи са за оказана медицинска помощ на пациенти, хоспитализирани при планов прием. Доколкото се касае за плащания на разходи в рамките на предварително определен по месеци, тримесечия и за годината бюджет, коригиране на месечните стойности е възможно само в рамките на предварително заложените проценти и в посочените срокове - по тримесечия. Заплащането на всички извършени дейности от изпълнителите на болнична помощ от страна на касата, би довело до превишаване на разходната част на приетия бюджет. Коригиране на стойностите може да се осъществи само при писмено искане в регламентирания срок. Касае се за действия по администриране на бюджет, представляваща дейност по целесъобразност, осъществявана от органите на НЗОК и РЗОК в рамките на техните правомощия и при условията на оперативна самостоятелност. От друга страна, сумите по представените по делото фактури с номера **********/ 08.11.16г., **********/ 08.11.16г., **********/ 07.12.16г., **********/ 12.01.17г., **********/ 12.01.17г., **********/ 12.01.17г. са платени, а спецификация за клинични пътеки към фактура от 08.11.16 г. за сумата от 7 294 лв., както и спецификация за клинични пътеки към фактура с непосочена дата за сумата от 23 149 лв., не съставляват първични финансовоотчетни документи и не са основание за заплащането им.
С оглед неоснователността на главните претенции, неоснователни са и претенциите за лихва за забава. В случай, че съдът приеме сумите за дължими, възразява срещу размера на претендираните такива, като счита че на заплащане подлежат само дейностите по изпълнение в съответствие със закона Клинични пътеки по спешни хоспитализации, като изпълнението на задълженията по чл. 20 и чл. 28 от договора следва да бъде доказано от ищеца. Претендира присъждане на разноски и юрисконсултско възнаграждение.
Ищецът, с допълнителната си искова молба излага становище, че при липса на уредба за неизпълнението на договорите в ЗЗО и НРД, се прилагат общите правила на ЗЗД. Предлага подробен анализ на нормативната уредба, като заключава, че на законово равнище е заложено бюджетите на районните здравно осигурителни каси да се изразходват според нуждите на здравноосигурените лица и е предвиден механизъм за преразглеждане на заложения за конкретното лечебно заведение бюджет. Сочи, че ЗБНЗОК за 2015 г. изрично овластява Надзорния съвет на НЗОК да използва преизпълнението в приходната част на бюджета от здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи, за допълнителни здравноосигурителни плащания над утвърдените разходи, поради което разходната част на приетия бюджет не определя лимит за отговорността и на НЗОК към изпълнителите на болнична помощ. Позовава се на чл. 52 ал. 1 от КРБ. Счита, че договорът няма административен характер, а подобни договори се определят като типови, утвърждават се от управителя на НЗОК след съгласуване с председателя на УС на БЛС и лечебните заведения нямат никакви права при определяне на съдържанието на договора. Ако не бъдат подписани допълнителните споразумения, договорът може да бъде прекратен при условията на чл. 59 ал. 3 от ЗЗО. Относно възражението, че не всички хоспитализации, надхвърлящи месечния лимит са спешни, сочи че всъщност всички процесни случаи на хоспитализация са спешни. От друга страна, към момента на подаване на заявлението за преразглеждане на лимита, ответникът не е имал съмнения по този въпрос (писмо с изх. № 02/35-00-1945/ 27.10.2016 г. до Управителя на НЗОК и придружаващата го информация) - преобладаващите случаи въобще в лечебното заведение са при спешна хоспитализация.
Ответникът в
допълнителния отговор счита, че НЗОК е изправна страна, като е заплатила изцяло
дейностите до предвидените лимити. Оспорва
твърдението за нищожност на клаузите на процесния договор и счита последните за
изцяло съобразени със ЗЗО, ЗБНЗОК за 2016 г., НРД за 2015 г. и Решение №
РД-НС-04-24-1/ 29.03.2016 г. на НС на НЗОК. Освен това, при подписване на
договора и анексите към него, ищецът не е възразил в писмен вид срещу
посочените клаузи. Видно от системата ПИС, били са отразени 11 спешни случая за
м.октомври, за м.ноември - 16 спешни и 18 планови. Липсват предвидени срокове
за заплащане на надлимитната дейност извън спешната.
В съдебно заседание, пълномощникът на „Многопрофилна
болница активно лечение - Д-р Маджуров“ ООД поддържа предявения иск и счита, че
същият следва да бъде уважен изцяло. Ангажира съдебно-медицинска и
съдебно-счетоводна експертизи. В писмено становище подробно разви своята теза.
Пълномощникът на ответната страна в съдебно заседание заяви, че поддържа всички свои възражения и счита, че иска следва да бъде отхвърлен като неоснователен.
Бургаският окръжен
съд, след съвкупна преценка на доказателствата по делото, с оглед изразените
становища и съобразно закона, приема за установено от фактическа и правна
страна следното.
Предявени са обективно съединени искове с правно основание чл. 79 ал. 1 от ЗЗД, във вр. с чл. 59 от ЗЗО и чл. 86 ал. 1 от ЗЗД.
Бургаският окръжен съд след като прецени че са налице
предпоставките за допустимост на исковата претенция и не са налице пречки за
разглеждане на иска, приема предявените искове за допустими.
Няма спор, че „Многопрофилна болница активно лечение - Д-р Маджуров“ ООД в качеството си на лечебно заведение за болнична помощ, регистрирано по Закона за лечебните заведения и Търговския регистър, осъществява лечебна дейност при условията на действащото законодателство и разрешителен режим. С оглед чл.59 от Закона за здравното осигуряване и Националния рамков договор за медицински дейности 2015 (НРД за МД 2015), страните са сключили индивидуален договор № 021158/ 19.02.2015г., съгласно който ищецът като изпълнител се е задължил да оказва болнична медицинска помощ по клинични пътеки (КП) на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по пар.2 ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 г. (за акушерска помощ по чл.82 ал.1 т.2 от ЗЗ) и на лицата по пар.7 ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 г. със съдържание, посочено в Приложение № 16 от НРД за МД за 2015г. от своя страна възложителят – НЗОК, се е задължила да заплати договорената, извършена и отчетена болнична медицинска помощ по КП (чл.18) в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2 към договора (така в чл.20 т.6) в срок до 30-то число на месеца, следващ отчетния, с изключение на плащанията, за които е предвиден друг срок в чл.31 ал.3 и 4 (чл.35). В чл. 19 ал. 1 са посочени цените на клиничните пътеки. Съществена промяна в клаузите по договора, касаеща процесния период – месеци октомври и ноември 2016 г., настъпила след сключване на Допълнително споразумение № 4/ 07.04.2015г., съобразно приетото от МС Постановление № 57/ 16.03.2015г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл.55 ал.2 т. 2 от ЗЗО. В чл. 20 и сл. са уговорени условията, при които възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по клинични пътеки, като в т.5 е посочено, че извършената дейност по КП трябва да е отчетена при условията и по реда на Методиката за заплащане, а в т. 6 е поставено изискването, извършената и отчетена дейност по КП да е в рамките на стойностите, посочени в приложение № 2 към договора. Отчетните документи, които се съставят, са хартиена или електронна фактура, спецификация за извършената дейност по КП, екземпляр от направление за хоспитализация. В чл. 32 е предвидено изпълнителят ежедневно да отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната за денонощие дейност по предмета на договора и съдържанието на отчетите до 17 ч. на първия работен ден, следващ отчетния. След окончателната обработка за календарен месец, в срок до 17 ч. на седмия работен ден следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност и основанията за това. Сред основанията за отхвърляне на заплащане е и предвиденото в чл.40 ал.6, че изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности/ лекарствени продукти/ медицински изделия на стойност, надвишаваща стойностите за съответния месец в приложение № 2 към сключения договор. Съгласно чл. 40 ал.8, при достигане на съответните месечни стойности, изпълнителят формира листа на чакащите, а за случаите на спешна диагностика и лечение може да подаде към възложителя писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите за дейностите в БМП в приложения № 2 за сметка на стойностите в приложение № 2 за следващите месеци от тримесечието, в размер до 5% от стойността за съответното тримесечие, или до 5% от стойностите за следващото тримесечие, като втората възможност не се допуска през четвъртото тримесечие. В ал. 10 е предвидено задължителното спазване на този ред, като само по изключение, при особено тежки или сложни случаи по медицински показатели, както и случаи, свързани с форсмажорни обстоятелства, изпълнителят информира незабавно възложителя с писмо, в което излага мотиви за заплащане. Случаите се внасят чрез управителя на НЗОК за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК и от Управителния съвет на БЛС, като решение за заплащането им се взема при наличие на бюджетни средства. Представени са множество анекси към договора за извършване на процедури, с които се коригират стойностите на дейностите за болнична медицинска помощ, посочени в Приложение № 2 към индивидуалния договор.
Няма спор и че за процесните месеци октомври и
ноември 2016 г. ищецът в качеството си на лечебно заведение, е извършил
болнична медицинска помощ по клинични пътеки над договорените по горепосочения
договор на стойност общо 30 443 лв. Не се спори и че НЗОК не е изплатила тези суми. Спори се по
наличието на основание за плащането на сумите, като според „Многопрофилна
болница активно лечение - Д-р Маджуров“ ООД са налице основания за изплащането
на сумите от страна на НЗОК – извършените дейности са ежедневно отчитани от
страна на лечебното заведение пред РЗОК, то от ответната страна се оспорва
наличието на договорно основание за извършване на плащане. Според ответника,
ищецът се е възползвал от възможността и на основание чл. 21 ал. 4 от
Приложение 2Б на Постановление № 57/ 16.03.2015 г. на МС и е поискал увеличение
на размера на месечната стойност в приложение № 2 от индивидуалния договор, но
исканията са били отхвърлени чрез месечно известие, отправено надлежно подписано с електронен подпис чрез
електронната система ПИС до лечебното заведение.
Следва първо съдът да се занимае с твърдяната на основание чл.26 ал.1 от ЗЗД нищожност на клаузите на чл.20 т.6 и чл.40 ал.2, във връзка с чл.30 ал.2 т.1, чл.42 ал.1 и чл.34 ал.1 от договора за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 021158/ 19.02.2015 г., изменени с допълнително споразумение № 4/ 07.04.2015 г., поради противоречието им с чл.2 т.7 от Рамковия договор, чл.5 и чл.35 ал.1, т.1 от ЗЗО и чл.52 от Конституцията и поради накърняване на добрите нрави. След като се касае за клаузи от административен договор (така в Определение № 287 от 05.07.2019 г., постановено по частно т.д.№ 1252/2019 г. по описа на ВКС), то същият вече е нормативно уреден в Административно-процесуалния кодекс като писмено съглашение между административен орган и граждани или организации по въпроси от значим обществен интерес, по силата на което възникват, изменят се или се прекратяват права и задължения. Поне едната от страните е субект на публична власт, поради което неговото съдържание не се определя свободно от страните, а се подчинява на императивни правила, съдържащи се в закон. Административният орган може едностранно с писмено предизвестие да прекрати договора, за да предотврати или отстрани тежки последици за обществения интерес.
Следователно доводите на ищцовата страна за нищожност на визираните разпоредби от договора между страните, който без съмнение е административен по своя характер, на основание чл.26 ал.1 от ЗЗД поради противоречие със закона – нормите на чл.2 т.7 от Рамковия договор, чл.5 и чл.35 ал.1, т.1 от ЗЗО и чл.52 от Конституцията, както и поради накърняване добрите нрави, се явяват неоснователни. Националният рамков договор се сключва на базата на заложените параметри за бюджета на НЗОК в ЗБНЗОК за процесната 2016 г., като в чл. 11 от НРД е предвидено, че финансовата рамка на НРД съответства на годишните разходи за здравноосигурителни плащания съгласно чл. 1, ал. 2 ЗБНЗОК за 2016 г. и е на конкретно посочена обща стойност от 1 343 322 хил.лв. за 2016г., а съгласно чл. 2 т.3, Националната здравноосигурителна каса отказва сключване на договори за оказване на медицинска помощ с лечебни/ здравни заведения, които не отговарят на условията, изискванията и реда за сключване на договори, определени в Закона за здравното осигуряване, Закона за лечебните заведения, Закона за бюджета на НЗОК за 2016 г. и НРД и Решение № РД-НС-04-24-1/ 29.03.2016г. Предвид това, клаузите на чл.20 т.6 и чл.40 ал.2, чл.42 ал.1 и чл.34 ал.1 от процесния договор, не противоречат на чл. 2 т.7 от НРД за 2015 г., в която е предвидено, че Националната здравноосигурителна каса заплаща цени за извършените и отчетените медицински дейности, определени съгласно чл. 55д ЗЗО. За пълнота, разпоредбата на чл. 55д от ЗЗО, отменена с ДВ бр. 48 от 27.06.2015 г., е предвиждала, че обемите и цените на медицинската помощ по чл. 55 ал.2 т.2 се договарят ежегодно в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. Това е в противоречие с твърдяното от ищцовата страна, че касата следва да заплаща цялата отчетена дейност, независимо дали е над договорените лимити, както и че договарянето на последните противоречи на закона. Сочената разпоредба също е предвиждала заплащането на медицинската помощ да е съобразено с договорените обеми. Наред с отмяната на чл. 55д, е била приета нова разпоредба на чл. 55 ал.2, т.3а, съгласно която Националните рамкови договори съдържат обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2, както и нова разпоредба на чл. 55а, съгласно която Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55 ал.2 т.2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори. Същият извод се налага и от разпоредбата на чл. 59 от ЗЗО (в действащата към 2016 г. редакция), съгласно която договорите по чл. 20 ал. 1, т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон, се сключват между директора на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД и/или с решението по чл. 54 ал. 9 или 10, а след изменението с ДВ бр. 48 от 27.06.2015 г. и в съответствие със ЗЗО. Не е налице и соченото противоречие с чл. 52 ал. 1 от Конституцията, в който е предвидено, че редът и условията за достъп до медицинска помощ се уреждат със закон, каквото несъответствие със законите, уреждащи тази материя, не е налице.
От друга страна, средствата, които ще се разпределят по реда на правилата са определени в ЗБНЗОК, а в чл.4 се съдържат разпоредбите, съгласно които се разпределят тези средства – а именно, НС на НЗОК определя обем на финансовите средства, които ще се разпределят по реда на правилата: НЗОК определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци; РЗОК определят стойността на дейностите по тази алинея към договорите с изпълнителите на БМП, разпределени по месеци, като тези стойности се утвърждават от НС на НЗОК и изпълнението на дейностите се контролира по месеци и се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК, като НС на НЗОК приема правила за условията и реда за определяне и изменение на приетите параметри и за осъществяване на контрол и корекции. Със Закона за бюджета на НЗОК се приемат и диференцираните разходи за здравноосигурителни пращания, включително за болнична медицинска помощ. Т.е. финансовата рамка е лимитирана на законодателно ниво.
Липсва изложение на конкретни мотиви за противоречие с добрите нрави на оспорваните клаузи, касаещи предпоставките за извършване на плащане по договора и визиращи договорения в приложение № 2 обем от дейности. Уговарянето на максимален обем, който не следва да се превишава, не е в противоречие с добрите нрави, а продължение на нормативно закрепената финансова рамка на бюджета на НЗОК. Отделно, в договора са предвидени механизми, осигуряващи спазването на тази рамка, в съответствие с действащото законодателство.
Относно изясняване на релевантните по делото факти и обстоятелства, бяха приети експертни заключения по съдебно-медицинска и счетоводна експертизи. Медицинската експертиза установява, че всичките 44 случая по клинични пътеки, включени в спецификацията, са приети по спешност, като е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм и са отчетени в ежедневните електронни отчети в определените срокове. Съдебно-счетоводната експертиза, в отговор на поставената задача да се изчисли размера на отчетената, но отхвърлена от заплащане болнична медицинска дейност по клинични пътеки по договора за процесния период, сочи че отчетената дейност за периода 01.10.2016 г. до 30.11.2016 г. е в размер на общо 30 443 лв., като е отчитана ежедневно по електронен път в информационната система на НЗОК за електронно поддържане на здравна информация за пациентите. Размерът на лихвата върху сумата от 7294 лв. за периода 01.12.2016 г. – 22.04.2019 г. възлиза на 1768.79 лв., а върху сумата от 23 149 лв. за периода 31.12.2016 – 22.04.2019г. на 5420.72 лв. Заключенията не са оспорени.
Предвид установения характер на изпълнените дейности, в конкретния случай приложение следва да намери разпоредбата на чл. 40 ал. 2, 3 и 4 от договора, в редакцията ѝ приложена от ищеца към исковата молба (л.20, стр.2), в която е предвидено, че за случаите на спешна диагностика и лечение изпълнителят не може да надвишава утвърденото приложение № 2 за съотв.месец. Корекции са допустими по реда на чл.41 и сл. По отношение възможността за увеличаване размера на разходите за дейността през месеците октомври и ноември 2016 г., съдът счита, че видът и формата на Приложение № 2 към индивидуалните договори с изпълнителите за извършване на БМП е приет с Правилата, приети с Решение № РД-НС-04-24-1/ 29.03.2016г., като приложение № 2 към процесния договор и измененията му с анексите съответстват на приетата таблична форма. Видно от същата, колоните по месеци и тримесечия за 2016 г., са под общото заглавие „Месец на извършване плащането през 2016 г.“. Или така определените месеци и тримесечия са периоди за плащане, а не периоди на извършване на дейността. Тъй като извършената през месеците октомври и ноември дейност се заплаща през месец декември (чл. 35 от договора), то стойностите в колона „месец декември“ от приложение № 2 към процесния договор се отнасят за извършената през месеците октомври и ноември дейност. Или месец ноември се явява последният месец от четвъртото тримесечие и няма следващ месец от тримесечието, за сметка на който да бъдат увеличени разходите.
Изключение от сочените правила е допустимо само при обективно възникнали обстоятелства, за което РЗОК следва да бъде информирана с оглед приложението на специалния ред по чл.8 ал.5 от Правилата за условията и реда за прилагане на ЗБНЗОК, в съответствие с делегация по чл.4 ал.1 и 2 от ЗБНЗОК. Тази уредба е залегнала и в договора, като съгласно разпоредбата на чл. 42 ал. 4 това са отхвърлени от заплащане случаи по медицински показатели, като информирането следва да се извърши незабавно с писмо, в което излагат мотиви за заплащане. Случаите се внасят чрез управителя на НЗОК за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК и от Управителния съвет на БЛС, като решение за заплащането им се взема при наличие на бюджетни средства. В процесния случай такива предпоставки не се установяват. Дори и ищцовото лечебно заведение да се е възползвало от нормативно регламентираната възможност, незабавно да отправи искане да бъдат разгледани тези случаи, налице е отказ от страна на НС на НЗОК съобразно чл.16 ал.8 от Правилата, да заплати тези дейности. В допълнение, взетото на 14.08.2020г. от НС на НЗОК решение за извършване на проверки и ред за заплащане на надлимитни дейности за 2015 и 2016г. не би могло да се приеме за признание на иска, макар че ако се стигне до заплащане това би имало значение за настоящия спор, тъй като това ще стане по друг ред.
От друга страна, определянето на финансови рамки (лимити) за дължимото по договора плащане, не противоречи на императивни законови норми, напротив - ограничаването на паричната престация от възложителя на БМП е в изрично изпълнение на законовата регулаторна рамка, която императивно предвижда лимитиране на бюджетно финансиране, разпределение и плащане. С приемането на ЗБНЗОК за съответната година, се приема бюджета на касата по приходи и трансфери, по разходи и трансфери, с балансирано бюджетно салдо. Безспорно е, че с настоящата искова молба се претендира заплащане на надлимитно извършени дейности, т.е. дейности, които не са договорени. Дори да са налице доказателства за изпълнение на процедурата, съдът не следва по иска за реално изпълнение да прецени наличие на предпоставки за плащане на суми, тъй като се касае за действия по администриране на бюджет, представляваща дейност по целесъобразност, осъществявана от органите на НЗОК и РЗОК в рамките на техните правомощия и при условията на оперативна самостоятелност. Така осъществената болнична помощ подлежи на заплащане в изпълнения обем, само ако бюджетът на НЗОК в края на съответната година позволява това, при изпълнение на предвидената за това процедура и при приложение на общите принципи за изпълнение на парични задължения. При това положение, механизмите за възмездяване на сторените за това разходи не се подчиняват на реда, начинът и сроковете за плащане, уговорени в договора, чийто лимити са надвишени и претенцията не може да бъде уважена на договорно основание.
В писмените бележки на пълномощника на ищцовата страна се твърди, че предоставената медицинска помощ не може да бъде ограничавана нито от подзаконов нормативен акт, нито от индивидуалния договор или неговото изменяне. Това е вярно, но може да бъде ограничавано заплащането на предоставената медицинска помощ. И на ищеца като търговско дружество това му е било известно още при подписването на договора. Уговореният ред за заплащане на надлимитни дейности (напр.чл. 42 от договора) само указват, че се допуска такава възможност, но не съставлява задължение за НЗОК да заплаща всички извършени медицински дейности, макар за тях болничното заведение да разполага с надлежно съставена документация.
С оглед на така изложеното, съдът приема исковете
на изпълнителя на болнична помощ срещу НЗОК за заплащане на стойността на
извършено лечение на здравноосигурени пациенти надвишаваща месечната стойност
на определения в договора размер на разходите за неоснователни, поради което
същите следва да бъдат отхвърлени.
С оглед отхвърлянето на исковата претенция за
главниците, не е дължимо и акцесорното задължение за заплащане на законната
лихва върху същите до датата на подаване на исковата молба, предявени в размер
на 1762.86 лв. за периода от 01.12.2016г., съотв. в размер на 5401.87
лв. за периода от 31.12.2015г., до датата на подаване на исковата молба – 22.04.2019г.,
както и законната лихва от датата на
подаване на исковата молба – 22.04.2019г. до окончателното ѝ изплащане.
Предвид отхвърлянето на претенцията, основателно
се явява искането на ответника за присъждане на разноски в размер на 300 лв. за
юрисконсултско възнаграждение.
Мотивиран от изложените съображения, Бургаският
окръжен съд
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ исковете на „Многопрофилна болница активно
лечение - Д-р Маджуров“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление:
гр. Бургас, ж.к. „Зорница“, срещу блок № 15, представлявано от управителя д-р
Александър Георгиев Маджуров, чрез адв. Мина Дедова от АК-София, със съдебен
адрес: гр. София 1000, ул. „Цар Калоян“ № 6, ет. 4, офис 413 против Национална здравноосигурителна
каса, БУЛСТАТ *********, с адрес: гр. София 1407, ул. „Кричим“ № 1,
представлявана от управителя д-р Дечо Петров Дечев, за осъждане на ответника да заплати на лечебното
заведение следните суми: 7 294 лв. (седем хиляди двеста деветдесет и четири
лева), представляващи цената на извършена и отчетена, но незаплатена болнична
медицинска помощ по амбулаторни процедури по Договор за оказване на болнична
медицинска помощ по клинични пътеки № 021158/ 19.02.2015 г. за периода
01.10.2016 г. - 31.10.2016 г.; 1 762,86 лв. (хиляда седемстотин шестдесет
и два лева и осемдесет и шест стотинки), представляващи законна лихва за забава
върху главницата от 7 294 лв. за периода от 01.12.2016 г. до датата на подаване
на исковата молба – 22.04.2019г.; 23 149 лв. (двадесет и три хиляди сто
четиридесет и девет лева), представляващи цената на извършена и отчетена, но
незаплатена болнична медицинска помощ по амбулаторни процедури по Договор за
оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 021158/ 19.02.2015г.
за периода 01.11.2016 г. - 30.11.2016 г.; 5 401,87 лева (пет хиляди
четиристотин и един лева и осемдесет и седем стотинки), представляващи законна
лихва за забава върху на главницата по от 23 149 лв. за периода от 31.12.2016
г. до датата на подаване на исковата молба – 22.04.2019 г., ведно със законната
лихва върху главниците от датата на предявяване на исковата молба
(22.04.2019г.) до окончателното ѝ изплащане, като неоснователни.
ОСЪЖДА „Многопрофилна болница активно лечение - Д-р
Маджуров“ ООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас,
ж.к. „Зорница“, срещу блок № 15, представлявано от управителя д-р Александър
Георгиев Маджуров, чрез адв. Мина Дедова от АК-София, със съдебен адрес: гр.
София 1000, ул. „Цар Калоян“ № 6, ет. 4, офис 413 да заплати в полза на Национална
здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ *********, с адрес: гр. София 1407, ул.
„Кричим“ № 1, представлявана от управителя д-р Дечо Петров Дечев сумата от 300 (триста) лв. направени по делото разноски.
Решението подлежи на въззивно обжалване пред Апелативен съд – Бургас в двуседмичен срок от връчването му на страните.
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: