Р
Е Ш Е Н И Е
№
841/2.11.2020г.
гр.
Пазарджик,
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
Административен
съд – Пазарджик, VI състав, в открито съдебно
заседание на първи октомври, две хиляди и двадесета година в състав:
Съдия:
Христина Юрукова
при
секретаря Тодорка Стойнова, като разгледа докладваното от съдия Юрукова
административно дело № 385 по описа на съда за 2020 г., за да се произнесе взе
предвид следното:
Производството по делото е по реда
на чл.
145 и сл. от Административнопроцесуалния
кодекс (АПК) във връзка с чл.
76а, ал. 4 от Закона
за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по жалба на
„МБАЛ-гр. Велинград“ ЕООД, с ЕИК *********, представлявана от управител д-р
Жеко Чешмеджиев, чрез адвокат С., против Писмена покана с изх. №
13/29-02-260/03.02.2020г. на директор на РЗОК Пазарджик. С посочената покана от дружеството е изискано да
възстанови неоснователно получена сума на обща стойност 8 072 лева. В жалбата са изложени съображения за
незаконосъобразността на писмената покана, като се представят аргументи за
всяка една клинична пътека. Оспорват се фактическите констатации. Иска се
отмяна на поканата и присъждане на деловодни разноски.
Директорът на РЗОК – Пазарджик,
чрез процесуалните си представители – юрк. М. М., юрк. М. и юрк. С., оспорват
жалбата като неоснователна и недоказана. Представя се подробни съображения в писмена защита по делото,
като се обосновава законосъобразността на оспорения административния акт. Иска
се присъждане на разноски по делото.
Административен съд – Пазарджик,
след като прецени допустимостта на жалбата и изложените в нея доводи, както и
данните по делото, приема за установено следното от фактическа и правна страна:
Жалбата е процесуално допустима,
като подадена в срок и от надлежна страна. Решението е връчено чрез
придружително писмо, получено от дружеството на 11.02.2020 г., а жабата е
депозирана пред административния орган на 25.02.2020 г.
Между
НЗОК и "Многопрофилна болница за активно лечение Велинград" ЕООД е
сключен Договори № 13/РД-29-420/28.05.2018 г. за оказване на болнична
медицинска помощ по клинични пътеки.
Със Заповед № 13/РД-09-1409 от
18.11.2019 г. на директора на РЗОК Пазарджик е наредено да бъде извършена
тематична проверка на лечебно заведение за болнична помощ „МБАЛ Велинград“
ЕООД. Със заповедта се определят и длъжностните лица, които да извършат
проверката. Резултатите от проверката са представени в Протокол за
неоснователно получени суми № 132/18.12.2019 г., подписан от двамата
контрольори по проверката. За резултатите от проверката и направените
констатации е уведомено лечебното заведение, за което е представена обратна
разписка за връчване на протокола на 19.12.2019 г. Представят се установявания за
четири случая.
Констатирано е, че Ц. Р. Б. с ИЗ
4952/2019г. е хоспитализиран за времето 08.10.2019г. - 10.10.2019г. в „МБАЛ
-Велинград" ЕООД в Отделение по анестезиология и интензивно лечение по КП
№ 115 „Интензивно лечение при комбинирани и/или съчетани травми"
/терапевтична КП/ с окончателна диагноза Т79.4 „Травматичен шок".
Проведено е консервативно лечение
и пациентът е изписан на 10.10.2019г. в 17:00ч. и е приведен в отделение по
Ортопедия и травматология на „МБАЛ - Велинград" ЕООД гр. Велинград, съгласно
епикризата. На 11.10.2019г. в 09:15 ч., Ц. Р. Б. е приет отново по спешност в
отделение по Ортопедия и травматология на „МБАЛ - Велинград" ЕООД гр.
Велинград, по КП № 217.1 „Оперативни процедури с голям обем и сложност на таза
и долния крайник" /хирургична КП/ с ИЗ № 4987/2019г. с период на
хоспитализация 11.10.2019г-17.10.2019г. и окончателна диагноза: 382.60
„Счупване на външен /латерален/ малеоус - закрито". Проверяващите са направили извод, че по
време на лечението по КП № 115 са извършени диагностично - терапевтични
процедури, които не са довели до окончателно излекуване. Наложило се е повторна
хоспитализация /при която е извършено оперативно лечение/ веднага след
предшестващата дехоспитализация. Счетено е, че при първата хоспитализация в
лечебното заведение не е оказана в оптимална и ефективна степен болнична
медицинска помощ, която да доведе до продължително подобрение на състоянието и
което да налага пациентът да бъде хоспитализаран отново за лечение в същото
лечебно заведение за болнична помощ. Тези обстоятелства са подведени в
хипотезата на чл.349 от ИРД за МД 2018г., според който в случаите на лечение по
терапевтична КП и в хода на лечението по тази КП извършените
диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза индикира оперативно лечение,
на изпълнителя на ЕП се заплаща само хирургичната КП. Поискано е възстановяване на получената
сума без правно основание за отчетения случай по КП№ 115 -И3№ 4952/2019г. на
стойност 2500.00 лв.
Констатирано е, че М. М. А. с ИЗ
4949/2019г. е хоспитализиран за времето 08.10.2019г. 10.10.2019г. в „МБАЛ
-Велинград" ЕООД в Отделение по анестезиология и интензивно лечение по КП
№ 115 „Интензивно лечение при комбинирани и/или съчетани травми"
/терапевтична КП/ с окончателна диагноза Т79.4 „Травматичен шок".
Проведено е консервативно лечение
и пациента е изписан на 10.10.2019г. в 15:30ч., съгласно епикризата. На
11.10.2019г. в 09:35 ч., М. М. А. е приет отново по спешност в отделение по
Ортопедия и травматология на „МБАЛ - Велинград" ЕООД, по КП № 217.1 „Оперативни
процедури с голям обем и сложност на таза и долния крайник" /хирургична
КП/ с ИЗ № 4988/2019г. с период на хоспитализация 11.10.2019г-17.10.2019г.
Счетено е, че при първата хоспитализация в лечебното заведение не е оказана в
оптимална и ефективна степен болнична медицинска помощ, която да доведе до
продължително подобрение на състоянието и което да налага пациентът да бъде
хоспитализаран отново/при което е извършено оперативно лечение/ в същото
лечебно заведение за болнична помощ. Тези обстоятелства са подведени в
хипотезата на чл.349 от ИРД за МД 2018г., според който в случаите на лечение по
терапевтична КП и в хода на лечението по тази КП извършените
диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза индикира оперативно
лечение, на изпълнителя на БП се заплаща само хирургичната КП. Поискано е
възстановяване на получената сума без правно основание за отчетения случай по
КП№ 115 - ИЗ № 4949/2019г. на стойност 2500 лв.
Констатирано е, че А. Д. М. с ИЗ
4584/2019г. е хоспитализиран за времето 20.09.2019г. - 23.09.2019г. в „МБАЛ
-Велинград" ЕООД в Отделение по анестезиология и интензивно лечение по КП
№ 115 „Интензивно лечение при комбинирани и/или съчетани травми"
/терапевтична КП/ с окончателна диагноза Т79.4 „Травматичен шок" и придружаващи
заболявания: Артериална хипертония. Проведено е консервативно лечение. Съгласно епикризата
пациентът е изписан на 23.09.2019г. в 10:10ч. с: „Ход на заболяването: „с
подобрение". Настъпили усложнения: не. На 24.09.2019г. в 09:00 ч., А. Д. М." е приет по
спешност в отделение по Ортопедия и травматология на „МБАЛ – Велинград“ЕООД
по КП № 217.1 „Оперативни
процедури с голям обем и сложност на таза и долния крайник" /хирургична
КП/ с ИЗ 4621/2019г. с период на хоспитализация 24.09.2019г.-30.09.2019г. и
окончателна диагноза: 372.00 „Счупване бедрената шийка - закрито".
Счетено е, че при първата
хоспитализация в лечебното заведение не е оказана в оптимална и ефективна
степен болнична медицинска помощ, която да доведе до продължително подобрение
на състоянието и което да налага пациентът да бъде хоспитализаран отново/при
което е извършено оперативно лечение/ в същото лечебно заведение за болнична
помощ. Тези обстоятелства са подведени в хипотезата на чл.349 от ИРД за МД
2018г., според който в случаите на лечение по терапевтична КП и в хода на
лечението по тази КП извършените диагностично-терапевтични процедури и
доказаната диагноза индикира оперативно лечение, на изпълнителя на БП се
заплаща само хирургичната КП. Поискано е възстановяване на получената сума без
правно основание за отчетения случай по КП № 115 -ИЗ № 4584/2019г. на стойност
2500 лв.
Четвъртата констатация е, че Х. Х.
М. с ИЗ № 4830/2019г., е хоспитализирана за времето 02.10.2019г. - 08.10.2019г.
в „МБАЛ-Велинград“ЕООД Отделение по вътрешни болести по КП № 29 „Диагностика и
лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична
вентилация". На 02.10.2019г. е приета по спешност с окончателна диагноза
„Изострена ХЗСН - III ф.к. ХИБС. ИКМП. Перманентно ПМ. АХ - II ст. МК. - II ст.
Ао М-П от.". Придружаващи заболявания: Неисулинозависим захарен диабет,
без усложнения. Проведено е консервативно лечение и пациентката е изписана на
08.10.2019г. в 10:00ч. с изход от хоспитализацията: "С подобрение".
Назначени са два контролни прегледа. На 09.10.2019г. в 09:45 ч., Хава Халилова Мръцева е
приета отново по спешност в Отделение по хирургия на ЛЗ по КП Хе 158
„Оперативни интервенции при инфекции на меките и костни тъкани" с ИЗ №
4958/2019г. с окончателна диагноза: „Целулит на пръст на ръцете и
краката". Двете
хоспитализации със спешен прием. Счетено е, че при изписването на ЗОЛ не са спазени
критериите за дехоспитализация по клинична пътека № 29, а именно овладяване, на
основните патологични симптоми в резултат на клинично наблюдение, проведените
изследвания и/или оперативно лечение. Счетено е, че при първата хоспитализация в лечебното
заведение не е оказана в оптимална и ефективна степен болнична медицинска
помощ, която да доведе до продължително подобрение на състоянието и което да
налага пациентът да бъде хоспитализаран отново за лечение в същото лечебно
заведение за болнична помощ. Тези обстоятелства са подведени в хипотезата на
чл.349 от ИРД за МД 2018г., според който в случаите на лечение по терапевтична
КП и в хода на лечението по тази КП извършените диагностично-терапевтични
процедури и доказаната диагноза индикира оперативно лечение, на изпълнителя на
ЕП се заплаща само хирургичната КП. Поискано е възстановяване на получената
сума без правно основание за отчетения случай по КП№ 29 - ИЗ № 4830/2019г. на
стойност 572.00 лв.
Подадено е възражение от директора
на „МБАЛ-Велинград“ЕООД по извършената проверка и изготвения протокол, като
същото е депозирано пред директора на РЗОК Пазарджик, с вх. № 13/29-02-2380 от
23.12.2019 г., ведно със събрани обяснения от лекари.
До директора на РЗОК Пазарджик е
изготвен доклад от длъжностните лица, извършили проверката по горецитираната
заповед, с което уведомяват директора за установеното и обосновават неприемане
на възраженията на управителя на лечебното заведение. Предлагат на основание
чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО „МБАЛ-Велинград“ЕООД да възстанови неоснователно
поучената сума в размер на 8072 лева.
Директорът на РЗОК Пазарджик е
възприел становището на длъжностните лица и е издал оспорената Писмена покана с
изх. № 13/29-02-260/03.02.2020г.,
на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО е поканил жалбоподателя
"МБАЛ-Велинград" ЕООД в 14-дневен срок от получаване на поканата да
възстанови сума в общ размер на 8702 лева в полза на РЗОК Пазарджик.
По уважено доказателствено искане
на жалбоподателя по делото е допусната съдебно-медицинска експертиза.
Вещото лице Д. подробно е описал
фактите и обстоятелствата по лечението на четирите лица, тяхната
хоспитализация, лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза,
дехоспитализация и повторен прием в „МБАЛ-Велинград“ЕООД.
Изводите на вещото лице са, че при
пациентите Ц. Б., М. А., А. М. са приети по спешност и съответно са спазени при
първото постъпване всички изисквания на действащия тогава алгоритъм.
Експертът сочи, че има частично
нарушение на диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 115: в частта при
поставяне на окончателната диагноза - няма отразена в ИЗ консултация с
ортопед-травматолог и травмите не са отразени в окончателната диагноза; в
частта дехоспиализация и определяне на следболничен режим - пациентите не са
насочени и приети непосредствено след изписването от ОАИЛ в ОТО, а е налице
интервал 17-23 часа.
При пациентката Х. М. са
изискванията за завършена клинична пътека. Вещото лице посочва, че частично е
нарушен диагностично-лечебният алгоритъм на КП № 29 - в частта дехоспитализация
и определяне на следболничния режим, а именно при Медицински критерии за
дехоспитализация - медицинско заключение за липса на медицински риск от
приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно
общо състояние.
Вещото лице пояснява, че в
медицинските документи при първото постъпване в ОАИЛ не фигурират като диагнози
наличните травми на пострадалите. В медицинските документи при първото
постъпване във ВО –кардиология на Мръцева не фигурира диагноза за инфекция на
меките тъкани. При първата хоспитализация са изпълнени предвидените по
алгоритъм медицински дейности по отношение на диагностика и лечение. Налице са
частични нарушения на диагностично-лечебния алгоритъм на КП в частта поставяне
на окончателна диагноза и дехоспитализация и определяне на следболничния режим.
Доктор Д. посочва относно алгоритъма на хирургичната пътека и съответствието й
с нормативно определеното, че са извършени необходимите диагностични и
оперативни процедури. Пациентите са приети по спешност, изпълнен е
диагностично-лечебният алгоритъм, при спазени изисквания за минимален болничен престой и завършена клинична пътека.
В съдебно заседание доктор Д.
пояснява своите изводи по заключението. Той посочва, че самата КП на ОАИЛ
сама по себе си не може да
съществува. Тя е КП, която е направена с цел подготовка на пациента за
последваща оперативна интервенция. При дадена травма в началото има травматичен шок. Това
е състояние, което е необходимо да бъде компенсирано и впоследствие да се
извърши операция. Самото счупване е причината за травматичния шок.
Той е по-спешно състояние в
сравнение със счупването, затова първо се минава през травматичния шок и
корекция на състоянието. След това се извършва операцията. По начина, по който е направена КП,
пациентите не могат да бъдат изписани, без да бъдат насочени към съответното
отделение, за да се продължи лечението. КП за травматичен шок не позволява
пациентът да бъде изписан. Той трябва да бъде настанен в съответното отделение
за лечение на основното заболяване – тоест на причината, която е довела до
травматичния шок. Това
трябва да бъде документирано в „История на заболяването“. От ОАИЛ, след като
вече се овладее състоянието и се стабилизират жизнените показатели – кръвно
налягане, пулс или други неща, трябва да се насочва в съответното отделение.
По делото е разпитан И.С.Н. – един от контрольорите,
извършил проверката на лечебното заведение. Той сочи, че са контактували с
упълномощено от директора лице, което е съдействало пълно за извършването й.
Във
връзка със становищата на страните и установеното по делото, съдът прави
следните правни изводи:
Оспореният административен акт е
издаден от компетентен орган, при спазване на специфичните
административнопроизводствени правила, и при спазване
на разпоредбата на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО. Поканата съдържа мотивна част, като същата е възприела изцяло
констатациите в Протокола от 18.12.2019г. за неоснователно получени суми.
Налице е издадена заповед за
извършване на проверка от лицата, посочени в нея. Резултатите са представени в
протокол за неоснователно получени суми, който е представен на управителя, с
възможност за възражения. Те са обсъдени в мотивите на оспорената покана.
Разпоредбата на чл. 349 от НРД за
МД за 2018 г. регламентира, че при постъпване на пациент по терапевтична КП, по
която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в
хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на
болнична помощ се заплаща само хирургичната КП. В случая и при четиримата
пациенти оперативното лечение е извършено при втората хоспитализация, която е
непосредствено след дехоспитализацията. Установява се извършено нарушение при
отчитането на терапевтичните КП, тъй като при провеждането им са налице
достатъчно индикации за провеждане на оперативно лечение. Лечебното заведение е
следвало да отчете хирургична КП, а не да отчита първо терапевтична в ОАИЛ, а
след това хирургична в Ортопедия. Доказателство за това е обстоятелството, че в
посочените случаи непосредствено след дехоспитализирането на пациентите, те
отново са постъпили за оперативно лечение, което също е платено от НЗОК.
От медицинските документи и
заключението на вещото лице се установява, че при четиримата пациенти е
проведена правилна диагностика и
лечение. Нарушение е извършено в частта на поставяне на окончателна
диагноза и дехоспитализация. Вещото лице сочи, че в частта на поставяне на
окончателна диагноза няма отразена в ИЗ консултация с ортопед-травматолог и
травмите не са отразени в окончателната диагноза. Пациентите е следвало да
бъдат непосредствено насочени след изписване в ОАИЛ в ОТО. Съдът счита, че при
провеждане на терапевтичните пътеки е следвало да
бъдат отразени коректно диагнозите, за които от знанията на вещото лице се
установява, че се изисква консултация и непосредствено следващо оперативно
лечение. Безспорно се установява необходимост от преминаване към хирургична пътека.
Нелогично е да се осъществи само медицински дейности при терапевтичната пътека
в ОАИЛ, без да се препрати към отделение по лекуване на основното заболяване,
като е предвидена възможност и така лечението да е довършено. По делото са
налице категоричните данни за необходимостта от оперативно лечение, а не
прекъсване на едната хоспитализация и дехоспитализиране на пациента, съответно
последващо спешно приемане за довършване на оперативното лечение. Изкуственото
разделяне на терапевтичната КП от хирургичната КП с дехоспитализация е в
нарушение на материалния закон и неговата цел. От медицинската документация е
видно какво последващо оперативно лечение се изисква за четиримата пациенти.
Същото е следвало да продължи при довършване на терапевтичната пътека, с
превеждане в отделението по Ортопедия и извършване на последващо хирургично
лечение.
В
нормата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО е предвидено, че когато изпълнителят на
медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не
са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е
установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е
длъжен да възстанови сумите.
Предмет
на възстановяване са сумите, които са платени от НЗОК на лечебното заведение за
изпълнение на терапевтична клинична пътека, по която са извършени
диагностично-терапевтични процедури, но в хода на лечението е доказаната
диагноза, индикираща оперативно лечение. В тези случай съгласно чл. 349 от НРД
от 2018 г. на изпълнителя на болнична помощ се заплаща само хирургичната КП. За
да е налице неоснователно заплатена сума, следва в хода на провеждане на
терапевтичното лечение да е поставена диагноза изискваща хирургична КП. В
четирите случая има две осъществени пътеки – терапевтична в ОАИЛ и хирургична в
ОТО. От медицинските документи и становище на вещото лице доктор Д., се
установява, че при първата хоспитализация на четиримата пациенти няма
предпоставки за незабавна операция. Пациентите имат счупвания, за които следва
да има корекция в състоянието на травматичен шок на база на силна болка. Те не
могат да бъдат изписани, а следва да бъдат насочени за продължаване на
лечението в ортопедията. При терапевтичната КП е установена индикация за
необходимост от преминаване към хирургична. Следователно при тези данни, става
ясно, че четирите лица са приети два пъти непосредствено една след друга
хоспитализация в болничното заведение за лечение на ортопедични заболявания. В
случая се установява, че при провеждане на терапевтичните пътеки са налице
диагнози, изискващи оперативно лечение. Като окончателни диагнози се посочени
„Терапевтичен шок“. Видно от индикациите са хоспитализиране в ОАИЛ това са
състояния на комбинирана и/или съчетана травма. Некоректното посочване на
окончателната диагноза не следва да бъде в ущърб на бюджета на НЗОК. В случая
са установени при терапевтичното лечение се установяват диагнози, които
изискват хирургично лечение и такова е осигурено чрез последващо
хоспитализиране, непосредствено извършено по спешност в порядъка на няколко часа
след изписването. Тези действия на „МБАЛ - Велинград“ЕООД са ощетили НЗОК чрез
повеждане на двоен спешен прием за всеки пациент и лечение по две пътеки, а е
следвало да бъде извършено оперативно лечение по хирургична пътека, с
провеждане на терапия.
В
хипотезата на чл. 76а ЗЗО е предвидено, че в случаите, когато изпълнителят на
медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с
извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от
контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови
сумите.
На основание чл. 349 от НРД за 2018
г., на заплащане подлежат единствено хирургичните пътеки, а заплатената
терапевтична пътека за същите пациенти представлява получени суми без правно
основание, поради което подлежат на връщане на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО
от болничното заведение.
С оглед на гореизложеното Съдът
счита, че писмена покана е законосъобразна, съобразена с материалния закон и
неговата цел.
С оглед изхода на спора и
своевременно заявеното искане за присъждане на разноски, съдът счита, че следва
да му бъде присъдено юрисконсултско възнаграждение в заявения от него размер на
100 лева, определен по реда на чл.78, ал.8 ГПК във вр. с чл.24 от Наредба за
заплащането на правната помощ.
Водим от горното и на основание чл.
172, ал. 2 от АПК, Административен съд – Пазарджик, VІ състав,
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ
жалбата на „МБАЛ-Велинград“ЕООД, с ЕИК *********, представлявана от управител
д-р Жеко Чешмеджиев, против Писмена покана с изх. № 13/29-02-260/03.02.2020г.
на директор на РЗОК Пазарджик.
ОСЪЖДА
„МБАЛ-Велинград“ЕООД, с ЕИК *********, представлявана от управител д-р Жеко
Чешмеджиев да заплати на РЗОК Пазарджик сумата от 100(сто) лева за разноски по
делото пред първа инстанция.
Решението
може да бъде обжалвано пред Върховния административен съд на Република България
в 14-дневен срок, считано от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ:/п/
РЕШЕНИЕ
№ 3547 от 17.03.2021г., по адм. дело № 372/2021г. на ВАС- Шесто отделение:
ОСТАВЯ В СИЛА решение № 841/02.11.2020 г., постановено по адм. дело №
385/2020 г. по описа на Административен съд гр. Пазарджик.
ОСЪЖДА "Многопрофилна болница за активно
лечение-Велинград" ЕООД да заплати на РЗОК – Пазарджик сумата от 100 (сто)
лева разноски по делото.
Решението е окончателно.