Решение по дело №104/2023 на Административен съд - Хасково

Производството е по реда на чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във вр. с чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на „Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ – Кофарм – д-р Д. Ш.“ ЕООД, със седалище и адрес на управление в ***, представлявано от управителя Д. С. Ш., подадена чрез пълномощника му адв.Ж.Д., с посочен по делото съдебен адрес:***, против Заповед за налагане на санкции №РД-08-1366#6 от 09.01.2023 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Хасково.

Жалбоподателят твърди, че обжалваната заповед за налагане на санкции била издадена в нарушение на материалния закон и необоснована. Сочи, че констатациите на проверяващия екип, че лечебното завадени е извършило нарушения по т.1.1; 1.2 и 1.3, отчитайки диспансерни прегледи над определената пропорционално изчислена годишна честота, били маловажни случаи по смисъла на §1, т.4 от Допълнителните разпоредби на НРД за МД 2020-2022 г., за което лечебното заведение не следвало да бъде санкционирано. Възможно било при натовареността на работния процес общопрактикуващият лекар да извърши прегледи, които не следва да бъдат заплащани от НЗОК, но жалбоподателят считал, че това не можело да се третира като нарушение, предвид факта, че не следвало да се отказва на ЗЗОЛ да му бъде извършен преглед. Друг бил въпросът, касаещ плащането на извършените в повече прегледи, като нямало пречка РЗОК – Хасково при извършване на предварителния контрол, и след като установи отчетени в повече прегледи, да откаже заплащането им.

В жалбата се твърди, че констатацията на контролния екип, посочена в т.1.4 била неправилна, тъй като в информационната система на лечебното заведение ЗОЛ Е. Н. Т. била диспансеризирана само за заболяванията с код по МКБ Е03.8 и с код по МКБ I10. Не отговаряло на обективната истина, че това лице е диспансеризирано и с код по МКБ Е05. В разпечатаните амбулаторни листи, цитирани в протокола, била допусната фактическа грешка.

Претендира оспорената Заповед да бъде отменена изцяло.

Ответникът, Директор на РЗОК – Хасково, чрез пълномощника си в съдебно заседание и в писмени бележки, излага становище за неоснователност и недоказаност на жалбата, и претендира същата да бъде отхвърлена.

Административен съд – Хасково, като прецени доказателствата по делото, приема за установено от фактическа страна следното:

Няма спор между страните, че жалбоподателят „Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ (АИППМП) – Кофарм – д-р Д. Ш.“ ЕООД, представлявано от д-р Д. С. Ш., в качеството на изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ (ИБМП), с месторазположение на лечебното заведение: 1. ЗС гр.М., 2. гр.Д., ***, к-т №***, ***, *** и *** общ.Димитровград, 3. ЗС с.К., общ.Димитровград, 4. ЗС с.Б. общ.Димитровград, 5. гр.Х., ***, има сключен с възложителя НЗОК гр.София, представлявана от директора на РЗОК – гр.Хасково, Договор №260408/07.02.2020 г., на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022 г., обн.ДВ бр.7 от 24.01.2020 г., в сила от 01.01.2020 г. (по-нататък само НРД за МД 2020-2022 г.), понастоящем отменен ДВ бр.77 от 2023 г., в сила от 01.09.2023 г.

Със Заповед №РД-08-1366/28.11.2022 г. (л.34) на Директора на РЗОК – Хасково, на основание чл.20, ал.1 от ЗЗО, чл.72, ал.2, ал.3 и чл.73, ал.1 от ЗЗО, чл.397 от НРД за МД 2020-2022 г. и чл.11 от Инструкция №РД-16-43/09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО на Управителя на НЗОК, е наредено извършването на извънпланова, тематична проверка от РЗОК – Хасково на изпълнителя на медицинска помощ „АИППМП – Кофарм – д-р Д. Ш.“ ЕООД, с място на извършване: по документи в РЗОК – Хасково, и поименно са определени служители – контрольори при РЗОК – Хасково, които да я извършат.

В заповедта са посочени задачите на проверката: проверка на дейността на изпълнителя на медицинска помощ по изпълнение на сключения договор по НРД за медицински дейности 2020-2022 г., ЗЗО, ИД и §10 от ПЗР от НРД за медицински дейности 2020-2022 г., и е определен срока за извършването й: от 28.11.2022 г. до 02.12.2022 г.

На гърба на заповедта е удостоверено със саморъчен подпис получаването на същата на 02.12.2022 г. от Д. Ш., в качеството му на управител.

За резултатите от извършената на основание Заповед №РД-08-1366/28.11.2022 г. проверка, от определените служители е съставен Протокол №РД-08-1366#1/29.11.2022 г. (л.35-36), в който е посочено, че при извършената на „АИППМП – Кофарм – д-р Д. Ш.“ ЕООД проверка по документи в РЗОК – Хасково

1. относно условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.3 от ЗЗО и разпоредбите на НРД за МД 2020-2022 г. по диспансеризация и Приложение №8 и №8а към него, ЗЗО и Наредба 39, Наредба №2 на МЗ, са констатирани следните нарушения:

т.1.1 На ЗОЛ Я. Д. Ч., диспансеризирана с диагноза „Есенциална хипертония“ с код по МКБ I10, е извършена първоначална диспансеризация на 01.04.2022 г. от д-р Д. Ш., с отчетен диспансерен преглед, отразен в АЛ №003684/01.04.2022 г. За същото ЗОЛ е отчетен втори диспансерен преглед, описан в АЛ №004711/05.05.2022 г. За същото ЗОЛ е отчетен трети диспансерен преглед, описан в АЛ №222009003017/19.07.2022 г. За същото ЗОЛ е отчетен четвърти диспансерен преглед, описан в АЛ №22293С0042DC/20.10.2022 г.

т.1.2 На ЗОЛ Ц. Я. М., диспансеризиран с диагноза „Хипертонично сърце със (застойна) сърдечна недостатъчност“ с код по МКБ I11.0, е извършена първоначална диспансеризация на 26.04.2022 г. от д-р Д. Ш., с отчетен диспансерен преглед, отразен в АЛ №004496/26.04.2022 г. За същото ЗОЛ е отчетен втори диспансерен преглед, описан в АЛ №221736037А7А/22.06.2022 г. За същото ЗОЛ е отчетен трети диспансерен преглед, описан в АЛ №22227802ВЕ20/15.08.2022 г. За същото ЗОЛ е отчетен четвърти диспансерен преглед, описан в АЛ №22258С014В64/15.09.2022 г.

т.1.3 На ЗОЛ Г. К. К., диспансеризиран с диагноза „Есенциална хипертония“ с код по МКБ I10, е извършена първоначална диспансеризация на 19.04.2022 г. от д-р Д. Ш., с отчетен диспансерен преглед, отразен в АЛ №004313/19.04.2022 г. За същото ЗОЛ е отчетен втори диспансерен преглед, описан в АЛ №005190/18.05.2022 г. За същото ЗОЛ е отчетен трети диспансерен преглед, описан в АЛ №222442039418/01.09.2022 г. За същото ЗОЛ е отчетен четвърти диспансерен преглед, описан в АЛ №2292000F71С/19.10.2022 г.

По отношение и на трите точки поотделно в Протокола е вписано, че съгласно Приложение №8 и №8а „Пакет дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от ОПЛ“ към НРД за МД 2020-2022 г., общият брой диспансерни прегледи за календарната година при диспансеризиращия ОПЛ за диагнозата „Есенциална хипертония“ с код по МКБ I10, съответно за диагнозата „Хипертонично сърце със (застойна) сърдечна недостатъчност“ с код по МКБ I11.0, следва да бъде до 4 пъти годишно. Посочено е, че съгласно чл.135, ал.3 от НРД за МД 2020-2022 г., при първоначална диспансеризация за дадено заболяване, общият брой прегледи, изследвания и консултации на пациента за съответната календарна година се определя пропорционално на оставащите месеци до края на годината. Според Протокола, прегледите, описани в амбулаторни листи АЛ №22293С0042DC/20.10.2022 г.; АЛ №22258С014В64/15.09.2022 г. и АЛ №2292000F71С/19.10.2022 г. са над определената пропорционално изчислена честота за съответната диагноза, и констатираното е в нарушение на чл.135, ал.3 от НРД за МД 2020-2022 г. и Приложение №8 и №8А към него.

т.1.4 На 06.07.2011 г. д-р Д. Ш. е извършил първоначална диспансеризация на ЗОЛ Е. Н. Т., диспансеризирано с диагноза „Есенциална (първична) хипертония“ с код по МКБ I10. На 05.05.2017 г. д-р Ш. включва ЗОЛ Е. Н. Т. в регистър Диспансерно наблюдение с втора диспансерна диагноза: „Други видове хипотиреоидизъм“ с код по МКБ Е03.8. На 07.12.2020 г. д-р Ш. отново включва ЗОЛ Е. Н. Т. в регистър Диспансерно наблюдение с трета диспансерна диагноза: „Тиреотоксикоза с дифузна гуша“ с код по МКБ Е05.0. През 2022 г. ЗОЛ Е. Н. Т. има извършени и отчетени в РЗОК – Хасково 4 (четири) диспансерни прегледа, отразени в АЛ №1963/11.02.2022 г.; АЛ №003991/14.02.2022 г.; АЛ №221896000А30/08.07.2022 г. и АЛ №2229850005CD/25.10.2022 г. Във всеки един от описаните амбулаторни листове са отразени като допълнителни заболявания и диагнозите „Други уточнени видове хипотиреоидизъм“ с код по МКБ Е03.8 и „Тиреотоксикоза с дифузна гуша“ с код по МКБ Е05.0.

В Протокола е посочено, че медицински невъзможно е едно ЗОЛ да има едновременно заболяванията „Други уточнени видове хипотиреоидизъм“ с код по МКБ Е03.8 и „Тиреотоксикоза с дифузна гуша“ с код по МКБ Е05.0. Според Указание №РД-16-14/16.05.2018 г., Е03.8 и Е05.0 са несъвместими МКБ кодове на заболявания за диспансерно наблюдение на ЗОЛ над 18 години, и констатираното е в нарушение на чл.136, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г. и Приложение №8 и №8А към него.

Протоколът е подписан от съставилите го служители, и видно от разписката под него, на 02.12.2022 г. екземпляр от същия е връчен срещу подпис на д-р Д. Ш., който е декларирал, че е запозната с констатациите на протокола.

Съставен е и Протокол за неоснователно получени суми №РД-08-1366#2/29.11.2022 г. (л.37-38), според който на основание чл.76б, ал.1 от ЗЗО изпълнителят на медицинска помощ е длъжен да възстанови неправомерно получени суми за по един диспансерен преглед, съответно в размер на по 18 лв. за всяко от нарушенията, описани по т.1.1 и 1.3 и на 20 лв. за нарушението по т.1.2 от предходния Протокол, или в общ размер на 56,00 лв. Екземпляр от Протокола за неоснователно получени суми е получен от д-р Д. Ш. срещу подпис на 02.12.2022 г.

Под вх.№29-05-1000/13.12.2022 г. в РЗОК – Хасково е регистрирано подаденото от „АИППМП – Кофарм – д-р Д. Ш.“ ЕООД до Директора на РЗОК – Хасково Възражение (л.30-33) против Протокол №РД-08-1366#1/29.11.2022 г.

С писмо с изх.№62-01-21/08.12.2022 г. (л.29) на основание чл.423, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г. и във връзка с постъпилото Възражение, Директорът на РЗОК – Хасково е изпратил на Председателя на РК на БЛС – Хасково спора за решаване от Арбитражната комисия, сформирана по Заповед №РД-09-106/02.07.2021 г., заедно с административната преписка по издаването на Протокол №РД-08-1366#1/29.11.2022 г.

Видно от Протокол №18/04.01.2023 г. (л.23-26) на проведеното на 04.01.2023 г. заседание на Арбитражната комисия, създадена на основание чл.425, ал.5 от НРД за МД 2020-2022 г. и по Заповед №РД-09-106/02.07.2021 г. на Директора на РЗОК – Хасково, на основание чл.426, ал.4 от НРД за МД 2020-2022 г. е било докладвано постъпилото за разглеждане Възражение вх.№29-05-1000/13.12.2022 г., извършени са разисквания по Протокол №РД-08-1366#1/29.11.2022 г. и по т.V e проведено гласуване, при което не е налице решение на Арбитражната комисия, предвид чл.432, ал.3 от НРД за МД 2020-2022 г., тъй като са отчетени 3 гласа „за“ констатациите в Протокола и 3 гласа „против“.

С Докладна записка вх.№93-00-4/04.01.2023 г. (л.18) Началникът на отдел ДИОКМДПА в РЗОК, в качеството си на член на Арбитражната комисия, представя на Директора на РОЗК – Хасково Протокол №18/04.01.2023 г., който на 04.01.2023 г. е резолиран за доклад на контрольорите по Заповед №РД-08-1366.

С писмо изх.№29-05-10/04.01.2023 г. (л.17) на Директора на РЗОК – Хасково, Протокол №18/04.01.2023 г. е изпратен на д-р Д. Ш., действащ като ЛЗ: „АИППМП – Кофарм – д-р Д. Ш.“ ЕООД.

От двамата контрольори при РЗОК – Хасково е изготвен Доклад вх.№РД-08-1366#5/09.01.2023 г. (л.12-15) до Директора на РЗОК – Хасково.

Със Заповед за налагане на санкции №РД-08-1366#6/09.01.2023 г. на Директора на РЗОК – Хасково, въз основа на изложените в Протокол №РД-08-1366#1/29.11.2022 г. констатации, са възприети като извършени и доказани четири отделни нарушения, по т.1.1, т.1.2, т.1.3 и т.1.4 от заповедта. Изложени са мотиви, че РЗОК – Хасково разходва обществен ресурс и е отговорна към задължително осигурените лица за запазването на същия, и че съгласно чл.72, ал.10 от ЗЗО условията и редът за осъществяване на контрол в системата на НЗОК се определят с Инструкция, издадена от управителя на НЗОК, а съгласно издадената Инструкция №РД-16-43/09.06.2020 г., изменена и допълнена с Инструкция №РД-16-26/19.05.2021 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2-8 вкл. от ЗЗО, ЗЗО и НРД за МД 2020-2022 г., директорът на РЗОК е в правомощията си при установено нарушение да наложи нормативно предвидените санкции, като изиска и възстановяване на неоснователно получените суми. В посочената инструкция, в ЗЗО и в НРД за МД 2020-2022 г. няма норма, която да определя на директора на РЗОК за кои констатации да не се налага санкция, а единствено покана за възстановяване на неоснователно получени суми.

В заповедта е посочено, че нарушенията са извършени за първи път в рамките на календарната година и подлежат на санкция „финансова неустойка“ на основание чл.414, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г., както и не представляват „маловажен случай“ по смисъла на чл.408, ал.4 от НРД за МД 2020-2022 г. и §1, т.4 от ДР на същия, поради което и на основание чл.413 и чл.412, ал.1, т.1 от НРД за МД 2020-2022 г., на „АИППМП – Кофарм – д-р Д. Ш.“ ЕООД се налагат четири отделни санкции – финансова неустойка, по т.1.1, т.1.2, т.1.3 и т.1.4, в размер на по 50 (петдесет) лв. всяка от тях, на основание чл.414, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г.

Съгласно представените по делото извлечения от електронна система за кореспонденция (л.10-11), Заповед за налагане на санкции №РД-08-1366#6/09.01.2023 г. е връчена на „АИППМП – Кофарм – д-р Д. Ш.“ ЕООД на 09.01.2023 г.

Жалбата срещу заповедта е подадена на 23.01.2023 г., видно от датата на пощенското клеймо на плика (л.6), с който същата е постъпила по пощата чрез РЗОК Хасково, където е регистрирана с вх.№29-05-73/25.01.2023 г.

Жалбата е процесуално допустима, като депозирана при спазване на предвидения в чл.149, ал.1 от АПК 14-дневен срок за обжалване, насочена срещу годен за съдебно оспорване индивидуален административен акт, и изхождаща от надлежна страна, адресат на акта, за която същият е неблагоприятен, и е налице правен интерес от търсената защита.

Съдът, като прецени доказателствения материал по делото, както и валидността и законосъобразността на обжалвания административен акт с оглед основанията, визирани в разпоредбата на чл.146 от АПК, счита жалбата за неоснователна.

Оспорваният акт е издаден от Директора на РЗОК – Хасково като материално и териториално компетентен орган, чиято компетентност е изрично предвидена в разпоредбата на чл.414, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г. и не се оспорва по делото.

Заповедта е обективирана в писмена форма, подписана от издателя си и съдържа изложени фактически и правни основания за издаването й.

От страна на жалбоподателя няма наведени твърдения за допуснати нарушения на чл.146, т.2 и т.3 от АПК при издаването на заповедта.

При извършената служебна проверка съдът констатира спазване изискванията на чл.59, ал.2, т.4 от АПК относно формата на оспорения административен акт. Вписаните в същия фактически обстоятелства и правни основания обективират ясно волята на административния орган, позволяват да бъде упражнено правото на защита на жалбоподателя, както и да бъде осъществен съдебен контрол за законосъобразност на административния акт.

Съдът приема производството по издаване на оспорения акт за протекло при спазване на установените в НРД за МД 2020-2022 г. административнопроизводствени правила. Преди издаването на заповедта за налагане на санкции е извършена тематична проверка на основание издадена от Директора на РЗОК – Хасково заповед и е съставен Протокол за резултатите от проверката. Екземпляр от Протокола е връчен на лицето – обект на проверката, което е упражнило правото си да изрази писмено становище по направените от длъжностните лица констатации в 7-дневения срок от връчването на протокола, съгласно предвиденото в чл.402 от НРД за МД 2020-2022 г. Съответно е спазен и редът за налагане на санкции, предвиден в Раздел III на Глава двадесет и първа от НРД за МД 2020-2022 г., към който препраща чл.403 от същия НРД, като при подадено от лицето – обект на проверката, възражение, оспорващо констатациите, Директорът на РЗОК – Хасково е изпатил спора за решаване от арбитражна комисия, в съгласно чл.423, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г. В процесния случай е налице хипотезата на чл.432, ал.3 от НРД за МД 2020-2022 г., според която в случай, че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл.75, ал.7 от ЗЗО, или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите.

Въз основа на изложеното съдът приема, че Директорът на РЗОК е издал заповедта за налагане на санкция без да е нарушил съществено административнопроизводствени правила.

При преценка материалната законосъобразност на акта, съдът съобрази следното:

Констатираните от контролните органи на РЗОК – Хасково в т.1.1, т.1.2 и т.1.3 на Протокол №РД-08-1366#1/29.11.2022 г. обстоятелства, възпроизведени в същите точки в Заповедта да налагане на санкции, са приети за отделни нарушения на чл.135, ал.3 от НРД за МД 2020-2022 г. и Приложение №8 и №8А към него.

В чл.134, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г. (в редакцията, обн.ДВ бр.7 от 2020 г., в сила от 01.01.2020 г.) е посочено, че общопрактикуващият лекар от лечебно заведение – изпълнител на ПИМП, провежда диспансеризация на ЗОЛ съгласно Наредба №9 от 2019 г. и Наредба №8 от 2016 г. за заболяванията, подлежащи на диспансеризация от ОПЛ по приложение №8 „Пакет дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от ОПЛ“.

С редакцията на нормата, изм.ДВ бр.72 от 2022 г., в сила от 09.09.2022 г., е посочено, че заболяванията, подлежащи на диспансеризация от ОПЛ, са по приложение №8а „Пакет дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от ОПЛ“.

Визираната в разпоредбата Наредба №9 от 10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (oбн.ДВ бр.98 от 13.12.2019 г.) е издадена от министъра на здравеопазването на основание чл.45, ал.2 от ЗЗО, според която медицинската помощ по ал.1, с изключение на т.11, 12 и 15, се определя като пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК, с наредба на министъра на здравеопазването. В чл.45, ал.1 от ЗЗО са изброени видовете медицинска помощ, оказването на които се заплаща от Националната здравноосигурителна каса, сред тях и (точки 1-4) медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания, за ранно откриване на заболявания; извънболнична и болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; долекуване, продължително лечение и медицинска рехабилитация.

Съгласно чл.1 от Наредба №9 от 10.12.2019 г., пакетът медицинска помощ, гарантиран от бюджета на НЗОК, съдържа здравни дейности, услуги и стоки, определени по вид и обхват, по отделни медицински специалности, по заболявания или групи заболявания, съгласно приложения №1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 и 12, като в Приложение №1 към чл.1 е включен раздел IV. Диспансеризация, съответно т.1 – Диспансеризация на лица със заболявания, наблюдавани от общопрактикуващ лекар, или със заболявания, за които съгласно наредбата по чл.30, ал.3 от Закона за здравето се допуска наблюдение от общопрактикуващия лекар или друг лекар специалист, в т.ч. по избор на пациента: 1.1. диспансеризация на лица с едно заболяване; 1.2. диспансеризация на лица с две заболявания; 1.3. диспансеризация на лица с повече от две заболявания и т.2 – Проследяване на резултатите от проведената диспансеризация за диспансеризираните от тях лица.

Наредба №8 от 03.11.2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията (обн.ДВ, бр.92 от 2016 г., в сила от 01.01.2017 г.), е издадена от министъра на здравеопазването, на основание чл.30, ал.3, чл.123, ал.2 и чл.127, ал.2, т.5 от Закона за здравето. С тази Наредба се определят условията, редът и финансирането за извършване на профилактичните прегледи и диспансеризацията, както и списъкът на заболяванията, при които се извършва диспансеризация, като в чл.3, ал.1 от същата е предвидено, че диспансеризацията се провежда от лекар в лечебни заведения за извънболнична помощ, в лечебни заведения за болнична помощ, в комплексни онкологични центрове, в центрове за психично здраве и в центрове за кожно-венерически заболявания и подробно Диспансеризацията е уредена в Раздел IV от Наредбата.

Съгласно чл.21, ал.2 от същия раздел, заболяванията при лица над 18 години, за които Националната здравноосигурителна каса заплаща дейностите по диспансеризация, са посочени в приложение №11, като е видно, че заболяванията, с които са диспансеризирани ЗОЛ, посочени в т.1.1, т.1.2 и т.1.3 от оспорената Заповед, а именно: Есенциална (първична) хипертония с Код по МКБ I10 от Рубрика по МКБ Есенциална хипертония и Хипертонично сърце със (застойна) сърдечна недостатъчност с Код по МКБ I11.0 от Рубрика по МКБ Хипертонична болест на сърцето, са включени в Приложение №11.

Съгласно чл.22, ал.1 от Наредба №8 от 03.11.2016 г., видът и периодичността на дейностите по чл.21, ал.2 се определят в националния рамков договор, доколкото не са определени в приложения №12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 и 19 на тази наредба и/или в пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.

Вид и периодичност на дейности по диспансеризация при лица над 18 години са определени в Приложение №13 към чл.22, ал.1, където за заболяванията с Код по МКБ І10 и Код по МКБ I11.0 е предвидено: диспансеризиращ лекар – ОПЛ; обща продължителност на наблюдението – до края на живота; честота на медицинските дейности в колона 5 за периода на наблюдение/за календарна година – до 4 пъти и препоръчителен период на медицинските дейности по колона 5 в рамките на общата продължителност на наблюдението – 3 месеца.

В Приложение №8 „Пакет дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от ОПЛ (Обн.ДВ бр.7 от 2020 г., в сила от 01.01.2020 г.) към НРД за МД 2020-2022 г., както и в Приложение №8а със същото заглавие (Ново – ДВ бр.72 от 2022 г., в сила от 09.09.2022 г.), в таблицата „Заболявания при ЗОЛ над 18 г.“ са посочени по отделно по Код по МКБ І10 и Код по МКБ I11.0 Медицинските дейности по диспансерно наблюдение, осъществявани от диспансеризиращия лекар; Честота на медицинските дейности в колона 7 за периода на наблюдение/за календарна година – до 4 пъти/годишно и Общ брой прегледи за календарна година при диспансеризиращия лекар – четири пъти годишно, с препоръчителен период на медицинските дейности, осъществяван по колона 7 в рамките на общата продължителност на наблюдението – 3 месеца.

В чл.135 от НРД за МД 2020-2022 г. се съдържа регламентация, според която (ал.1) В случаите по чл.134, в които за отделните заболявания е определена различна честота на диспансерните прегледи/медицинските дейности за периода на наблюдение (за календарна година), за обща честота на диспансерните прегледи/медицинските дейности се приема най-високата предвидена честота за което и да е от заболяванията на ЗОЛ, диспансеризирани от съответния лекар и (ал.2) Когато за отделните заболявания са посочени едни и същи медико-диагностични и консултативни дейности, за общ брой/честота на тези медико-диагностични и консултативни дейности се приема най-високият предвиден брой/честота за което и да е от заболяванията в рамките на периода на диспансерно наблюдение (за календарна година).

Съгласно чл.135, ал.3 от НРД за МД 2020-2022 г., при първоначална диспансеризация за дадено заболяване общият брой прегледи, изследвания и консултации за пациента за съответната календарна година се определя пропорционално на оставащите месеци до края на годината.

По делото няма спор относно фактите, установени и описани в т.1.1, т.1.2 и т.1.3 от Заповедта за налагане на санкции, които се доказват и с представените по делото писмени доказателства – издадените от д-р Д. С. Ш. амбулаторни листи:

АЛ №003684/01.04.2022 г.; АЛ №004711/05.05.2022 г.; АЛ №222009003017/19.07.2022 г. и АЛ №22293С0042DC/20.10.2022 г. (л.70-73) на ЗОЛ Я. Д. Ч.;

АЛ №004496/26.04.2022 г.; АЛ №221736037А7А/22.06.2022 г.; АЛ №22227802ВЕ20/15.08.2022 г. и АЛ №22258С014В64/15.09.2022 г. (л.79-82) на ЗОЛ Ц. Я. М. и

АЛ №004313/19.04.2022 г.; АЛ №005190/18.05.2022 г.; АЛ №222442039418/01.09.2022 г. и АЛ №22292000F71С/19.10.2022 г. (л.74-78) на ЗОЛ Г. К. К., като разликата в номера на последния АЛ (изписана с една цифра 2 по-малко в Протокола и Заповедта) съдът приема за допусната техническа грешка.

Няма спор, че първите от трите групи изброени АЛ са издадени през м.04.2022 г. и са за първоначална диспансеризация на съответното ЗОЛ, както и че за всяко от трите ЗОЛ в последния АЛ е отразен четвърти диспансерен преглед за календарната 2022 г.

Макар съгласно цитираните по-горе Приложения №8 и №8а към НРД за МД 2020-2022 г. ОПЛ да има право да извършва медицинските дейности по диспансерно наблюдение с честота до 4 пъти за календарната година, то тази честота е ограничена от правилото на чл.135, ал.3 от НРД за МД 2020-2022 г.

В процесният случай д-р Д. Ш. не е съобразил, че първоначалната диспансеризация за конкретното заболяване на всяко от трите ЗОЛ е извършена през м.04.2022 г., при което общият брой прегледи, изследвания и консултации за пациента за съответната календарна година следва да се определи пропорционално на оставащите месеци до края на годината, т.е. до три, при което четвъртите прегледи за всяко от ЗОЛ са над определената пропорционално изчислена честота за съответната диагноза.

Безспорно е доказано по делото (л.83; л.104-127), че прегледите по цитираните АЛ са отчетени от лечебно заведение „АИППМП – Кофарм – д-р Д. Ш.“ ЕООД, представлявано от д-р Д. С. Ш., по реда на чл.206 от НРД за МД 2020-2022 г. в съответния месечен отчет и са заплатени от РЗОК – Хасково по индивидуалния договор на „АИППМП – Кофарм – д-р Д. Ш.“ ЕООД през следващия месец.

При липса на спор относно извършения брой диспансерни прегледи за всяко от ЗОЛ, възраженията на жалбоподателя са от една страна, че в случая липсва допуснато нарушение, което подлежи на санкциониране, тъй като за отчетния период дейностите не са били отхвърлени от медицински и финансов контрол от РЗОК – Хасково, и на следващо място, че били маловажни случаи по смисъла на §1, т.4 от Допълнителните разпоредби на НРД за МД 2020-2022 г., за което лечебното заведение не следвало да бъде санкционирано.

Настоящият съдебен състав не споделя тези възражения като основателни.

В чл.408, ал.2 от НРД за МД 2020-2022 г. е посочено, че предвидените в тази глава (т.е. Глава двадесет и първа) санкции се прилагат при нарушение, констатирано по реда на глава двадесета, а в ал.4 – че за маловажни случаи на нарушения наказващият орган не налага наказание, като направи предписание за отстраняване на съответното нарушение и предупреди нарушителя, че при повторно извършване на нарушение ще му бъде наложена санкция.

Съответно в чл.409, ал.1 е регламентирано, че „В случаите по чл.76а от ЗЗО, когато ИМП е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО или на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.“

В процесния случай хипотезата на чл.409, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г. не намира приложение, тъй като жалбоподателят, като изпълнител на медицинска помощ, е получил сумите за извършените в повече (над определената пропорционално изчислена на оставащите месеци от календарната година годишна честота за диагнозата) диспансерни прегледи, именно поради допуснато от него нарушение на конкретна разпоредба от НРД за МД 2020-2022 г., констатирано по реда на глава десета. Ето защо правилно за изброените в т.1.1, т.1.2 и т.1.3 от процесната Заповед нарушения на същия са наложени санкции финансова неустойка на основание чл.414, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г., регламентираща, че когато изпълнител на извънболнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, определени в този НРД, му се налага санкция „финансова неустойка“ в размер от 50 до 150 лв. Без значение е в случая обстоятелството, че по АЛ (с дати от м.09 и м.10.2022 г.) за отчетените като четвърти по ред диспансерни прегледи, дейностите не са били отхвърлени от медицински и финансов контрол от РЗОК – Хасково за съответните отчетни периоди. Нарушенията са безспорно установени при последващата проверка от страна на РЗОК – Хасково, като тяхното санкциониране по никакъв начин не води до заключението, че ОПЛ следва да отказва преглед на ЗОЛ, както се твърди в жалбата, а до извода, че ОПЛ следва да съобразява отчитането на извършените диспансерни прегледи с изискванията за честота, регламентирани в нормативната уредба.

От друга страна, в легалната дефиниция за „Маловажни случаи“ по смисъла на чл.408, ал.4 от НРД за МД 2020-2022 г., дадена в §1, т.4 от ДР на същото НРД, и конкретно в т.4.1, изброяваща маловажните случаи за извънболнична медицинска помощ, липсва посочване на случай от вида на процесния, поради което неприложима е и хипотезата на чл.408, ал.4 от НРД за МД 2020-2022 г. и изброените в т.1.1, т.1.2 и т.1.3 от процесната Заповед нарушения подлежат на санкциониране.

Констатираните от контролните органи на РЗОК – Хасково в т.1.4 на Протокол №РД-08-1366#1/29.11.2022 г. обстоятелства, възпроизведени и по т.1.4 от обжалваната Заповед, са приети за нарушение на чл.136, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г. и Приложение №8 и №8А към него, като е мотивирано, че според Указание №РД-16-14/16.05.2018 г. Е03.8 и Е05.0 са несъвместими МКБ кодове на заболявания за диспансерно наблюдение на ЗОЛ над 18 години

В чл.136, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г. е посочено, че „Профилактиката и диспансеризацията на ЗОЛ се извършват в съответствие с медицинските стандарти и правилата за добра медицинска практика и включват необходимите медицински дейности на ОПЛ при осъществяването на профилактичния/диспансерния преглед, както и извършване на последваща оценка на резултатите от назначени изследвания и консултации.“

Възраженията на оспорващия по тази точка от Заповедта са противоречиви. От една страна в жалбата се твърди, че в информационната система на лечебното заведение ЗОЛ Е. Н. Т. била диспансеризирана само за заболяванията с код по МКБ Е03.8 и с код по МКБ I10, и не отговаряло на обективната истина, че това лице е диспансеризирано и с код по МКБ Е05. От друга страна в съдебно заседание пълномощникът на жалбоподателя заявява по отношение на т.1.4 за Елияна Томова, че (л.84-85) „най-вероятно в лечебното заведение, при разпечатването на Амбулаторните листи е допусната техническа грешка“ и че „при разпечатването на Амбулаторните листи е допусната фактическа грешка, и системата е посочила заболявания, които това лице няма“.

От представените по делото писмени доказателства – издадените от д-р Д. С. Ш. на ЗОЛ Е. Н. Т.: АЛ №003991/14.02.2022 г. (л.44); АЛ №221896000А30/08.07.2022 г. (л.43) и АЛ №2229850005CD/25.10.2022 г. (л.42), с вписани Водеща диагноза: МКБ I10 Есенциална (първична) хипертония и Допълнителни заболявания: МКБ Е03.8 Други уточнени видове хипотиреоидиъм и МКБ Е05.0 Тиреотоксикоза с дифузна гуша, и от разпечатките Активни регистрации в регистър Диспансерно наблюдение към дата: 30.11.2022 г. (л.40) – съдържаща дата на регистрация на МКБ код I10 – 06.07.2011 г. на пациент Е. Н. Т.; дата на регистрация на МКБ код Е03.8 – 05.05.2017 г. и дата на регистрация на МКБ код Е05.0 – 07.12.2020 г., както и разпечатка Прегледи на пациент Е. Т.(л.41), се установяват фактите така, както са изложени в Протокола и Заповедта – че през 2022 г. ЗОЛ Е. Н. Т. има извършени и отчетени в РЗОК – Хасково 4 (четири) диспансерни прегледа, отразени в цитираните АЛ, с отразени като допълнителни заболявания и диагнозите „Други уточнени видове хипотиреоидизъм“ с код по МКБ Е03.8 и „Тиреотоксикоза с дифузна гуша“ с код по МКБ Е05.0, които са несъвместими.

По искане на жалбоподателя по делото беше назначена съдебно-медицинска експертиза, със задача въз основа на запознаване с доказателствата и медицинското досие на ЗОЛ Е. Н. Т., диспансеризирана при „АИППМП – Кофарм – д-р Д. Ш.“ ЕООД, да отговори на въпроса как е диспансеризирано същото, с кои кодове на МКБ към момента на диспансеризацията и с какви заболявания.

В част III от Заключeнието на експертизата, изготвена от вещо лице д-р А.Н., със специалност медицина вътрешни болести и клинична хематология, са обсъждани и обстоятелства извън предмета на задачата, като например амбулаторните листи на лицата по точки 1.1, 1.2 и 1.3 от оспорената Заповед, поради което в тази й част експертизата не се кредитира от съда.

В относимата към поставената й задача част от Заключението, вещото лице е посочило, че според РЗОК ЗОЛ Е. Н. Т. е диспансеризирана по две диагнози, които са 2 различни заболявания на един и същ орган – щитовидна жлеза и е невъзможно да бъде диспансеризирана и по двете.

Вещото лице сочи, че „Това са две абсолютно противоположни заболявания, МКБ Е03.8 Други уточнени видове хипотиреоидиъм и МКБ Е05.0 Тиреотоксикоза с дифузна гуша“.

Сочи също, че по отношение на ендокринологичното заболяване лекуващият лекар не винаги от първия преглед може да постави точната и окончателна диагноза. Понякога същата се поставя в последствие след проведено лечение. В друг случай en juvantibus, т.е. диагнозата се поставя след проведено лечение и успешното лечение доказва диагнозата на заболяването. Според вещото лице, в конкретния случай ЗОЛ Е. Н. Т. в момента е с хипотиреоидиъм, но той е постоперативен, защото основната диагноза е Дифузна гуша с хипотиреоидиъм (тиреотоксикоза с дифузна гуша), но е оперирана и в резултат жлезата е в състояние на хипофункция, и затова (в момента) на заместително лечение. Диспансерна е само на Е03.8, Други уточнени видове хипотиреоидизъм. Другата диагноза е налична в амбулаторния лист, но по никакъв начин не е ощетила нито пациента, нито НЗОК. Вещото лице сочи, че по т.1.4 констатацията е неправилна, ЗОЛ Е. Н. Т. в системата на д-р Ш. е диспансеризирана само с код по МКБ Е03.8 Други уточнени видове хипотиреоидиъм и с код МКБ I10 Есенциална хипертония.

При изслушването на вещото лице в съдебно заседание (л.156-159) от страна на жалбоподателя се представи писмено доказателство, за което се твърди, че представлява снимков материал от монитора на ОПЛ д-р Ш.. Представената снимка (л.153) е с дата 07.12.2020 г., с данни за пациент Е. Н. Т., и вписани следните обстоятелства: Водеща диагноза – Извършена от Д. Ш. – Есенциална (първична) хипертония МКБ I10 и Придружаващи заболявания – Други уточнени видове хипотиреоидиъм МКБ Е03.8; Определяне на кръвното налягане МКБ Z01.3; Тиреотоксикоза с дифузна гуша МКБ Е05.0; Последици от неуточнена травма на долен крайник МКБ I93.9.

Така приетото доказателство беше предявено на вещото лице за изясняване, и същото посочи, че основна за диспансеризация е водещата диагноза, която е I10, „и след това набира придружаващите, които не играят роля“.

При съпоставка на събраните по делото неоспорени писмени доказателства със заключението на съдебно-медицинската експертиза, съдът кредитира последната само в частта й, в която се сочи, че освен че ЗОЛ Е. Н. Т. е диспансерна на МКБ Е03.8, Други уточнени видове хипотиреоидизъм, то и другата диагноза, т.е. МКБ код Е05.0 „е налична в амбулаторния лист“, както и направеното от вещото лице специалист заключение, че МКБ Е03.8 Други уточнени видове хипотиреоидиъм и МКБ Е05.0 Тиреотоксикоза с дифузна гуша са две абсолютно противоположни заболявания.

От събраните доказателства в тяхната съвкупност се установява по несъмнен начин, че при „АИППМП – Кофарм – д-р Д. Ш.“ ЕООД ЗОЛ Е. Н. Т. се явява диспансеризирана едновременно за заболяванията с код по МКБ I10, код по МКБ Е03.8 и код по МКБ Е05.0, като код по МКБ Е03.8 и код по МКБ Е05.0 са взаимноизключващи се, т.е. диспансеризацията на ЗОЛ не е извършена в съответствие с медицинските стандарти, и е допуснато нарушение на чл.136, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г. Без значение в случая се явява обстоятелството, дали това е станало в резултат на допусната от ОПЛ техническа грешка при попълването, и дали вписването на диагнозата МКБ Е05.0 е ощетило пациента или НЗОК. Без значение е също и обстоятелството, че заболяванията с код по МКБ Е03.8 и код по МКБ Е05.0 са вписани като Допълнителни заболявания, при Водеща диагноза: МКБ I10 Есенциална (първична) хипертония.

Всички писмени доказателства водят еднопосочно на извода, че извършването на всяко от четирите нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ, определени в НРД, е безспорно доказано, и същите правилно са санкционирани на основание чл.414, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г., с налагане на минималния предвиден в нормата размер на финансовата неустойка от 50 лева.

Като издадена от компетентен административен орган, при спазване на административнопроизводствените правила и в съответствие с материалния закон и неговата цел, оспорената заповед следва да бъде потвърдена, а подадената против нея жалба – отхвърлена като неоснователна.

С оглед изхода на делото, на основание чл.143, ал.3 от АПК, основателна е своевременно заявената претенция на ответника в негова полза да се присъди юрисконсултско възнаграждение, платимо от жалбоподателя. Съдът определя възнаграждението в размер на 150 лева, съгласно чл.24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, вр. чл.37, ал.1 от ЗПП.

Водим от изложеното и на основание чл.172, ал.2 от АПК, съдът

Р Е Ш И:

ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ – Кофарм – д-р Д. Ш.“ ЕООД, гр.Д., против Заповед за налагане на санкции №РД-08-1366#6 от 09.01.2023 г. на Директора на РЗОК – Хасково.

ОСЪЖДА „Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ – Кофарм – д-р Д. Ш.“ ЕООД, ЕИК ***********, със седалище и адрес на управление ***, да заплати на РЗОК – Хасково, ***, разноски по делото в размер на 150 (сто и петдесет) лева.

Решението подлежи на касационно обжалване пред ВАС в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

	Съдия: